Тактика ведения пациентов с акантамёбным кератитом

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Акантамёбный кератит (АК) — паразитарное заболевание, вызванное инвазией в роговицу свободноживущих амёб. Первый случай АК был зафиксирован в Южном Техасе (США) в 1973 г. у фермера после промывания водопроводной водой травмированного глаза [2]. Патогенез заболевания включает в себя опосредуемый паразитами цитолиз и фагоцитоз эпителия роговицы, инвазию и растворение стромы роговицы [4]. Акантамёбный кератит является редкой, но потенциально разрушительной амёбной инфекцией роговицы и служит одной из главных причин инвалидности по зрению у лиц трудоспособного возраста. Связано это, во-первых, с широким распространением контактных линз (КЛ). В мире более 140 млн человек носит контактные линзы, из них в РФ — около 5 млн. Только 3 % всех носителей контактных линз соблюдают все правила пользования КЛ [1]. Во-вторых, АК — поздно диагностируемое заболевание, что связано с недостаточным знанием клинической картины болезни, которая имеет часто атипичное течение и длительный латентный период. АК на ранних стадиях, ввиду отсутствия специфических этиологических признаков, часто трактуется как герпетический кератит, аденовирусный кератоконъюнктивит или токсико-аллергическая реакция. В результате чего лечение малоэффективно или запаздывает. Кроме того, в настоящее время в РФ, как и во многих странах мира, нет официально зарегистрированных лекарственных средств для лечения АК.

Цель — оценить эффективность диагностики и лечения пациентов с акантамёбным кератитом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом для исследования послужили результаты обследования и лечения 25 пациентов (26 глаз) в возрасте от 18 до 77 лет (средний возраст — 34 года) с установленным диагнозом акантамёбного кератита, госпитализированных в отделение микрохирургии глаза № 4 ГМПБ № 2 в период с 2011 по 2016 г. При поступлении пациентам был выполнен комплекс диагностических мероприятий: визометрия, периметрия, тонометрия по Маклакову, биомикроскопия, офтальмоскопия, ОСТ роговицы (Optovue RTvue100), при необходимости В-сканирование. С целью верификации диагноза были осуществлены микробиологическое исследование соскобов и смывов с роговицы (окрашивание калькофлюором белым — флюоресцентным красителем с родством к амёбным цистам и грибам, окраска по Романовскому – Гимзе, Граму) и посев соскобов и смывов с роговицы на непитательный агар (с покрытием E. сoli), оценка результатов которых проводилась на базе клинической лаборатории ГМПБ № 2, НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина. Всем пациентам была выполнена конфокальная микроскопия роговицы (HRT 3 с роговичным модулем, Heidelberg Retina Tomograph Rostock Cornea Module). Поверхностный точечный кератит был обнаружен у 1 пациента (2-я стадия АК). Остальные пациенты были разделены на две группы. У пациентов 1-й группы (7 чел.) диагностирован стромальный кольцевидный кератит (3-я стадия АК). Во 2-ю группу вошли 17 пациентов с язвой роговицы (4-я стадия АК). Пациенты со 2-й и 3-й стадиями заболевания получали стандартную схему лечения, состоящую из амёбоцидных препаратов, антисептиков, нестероидных противовоспалительных средств, циклоплегических, гипотензивных препаратов — по показаниям. Пациентам с 4-й стадией заболевания проводились различные виды хирургического лечения, в том числе одна энуклеация.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты предъявляли жалобы на сильную боль, вызванную внедрением трофозоита в периневральное пространство стромы роговицы; выраженный роговичный синдром; снижение зрения (табл. 1). В подавляющем большинстве случаев причиной развития заболевания стали пролонгированный режим ношения КЛ и нарушение правил ухода за ними (табл. 2). Факторами, способствующими возникновению заболевания у пользователей КЛ, являются: гипоксия роговицы, микроповреждения эпителия, нарушение целостности слёзной плёнки, длительное нахождение возбудителя под контактной линзой.

 

Таблица 1. Максимально корригированная острота зрения у пациентов при поступлении

Table 1. Best-corrected visual acuity in patients on admission

Максимально корригированная острота зрения	Количество глаз
Движение руки у лица	6
0,001	1
0,01	5
0,02–0,08	6
0,1 и выше	8

 

Таблица 2. Основные факторы риска возникновения акантамёбного кератита на основании наших клинических данных

Table 2. The main risk factors for AK, based on our clinical data

Факторы риска	Количество пациентов
Использование контактных линз с нарушением срока ношения (перенашивание, сон в линзах) и ухода (промывание линз водопроводной водой, купание в линзах)	14
Травма роговицы (производственная, бытовая) с промыванием водопроводной водой	6
На фоне обострения розацеа-кератита	1
На фоне обострения герпетического кератита после промывания водопроводной водой	1
На фоне ношения контактных линз и эпизод герпетического кератита в анамнезе	1
Купание в открытом водоёме	1
Неясная причина	1

 

В нашей практике мы сталкивались чаще со стремительно быстрым течением АК. В клинической картине обращают на себя внимание: смешанная инъекция глазного яблока; грубые складки десцеметовой оболочки, веерообразно расходящиеся от зоны проекции инфильтрата; снижение чувствительности роговицы. Могут быть преципитаты на эндотелии роговицы, гипопион в передней камере. Для АК характерно возникновение радиального кератоневрита. Последний характеризуется наличием радиальных ветвистых инфильтратов, расположенных вдоль роговичных нервов в передних отделах стромы. Классический инфильтрат роговицы в форме кольца с приподнятыми краями мы наблюдали у 7 пациентов (8 глаз) при различной локализации: в оптической зоне — 36 %, в параоптической — 24 %, в оптической и параоптической — 28 %, в перилимбальной — 4 %. Прогрессирование АК сопровождалось увеличением размеров некротических зон в строме с формированием десцеметоцеле и перфорацией роговицы. Для АК характерно отсутствие неоваскуляризации роговицы даже при тяжёлом течении инфекции. Односторонний характер поражения наблюдался в 92 % случаев, билатеральное поражение — в 8 %, что соответствует данным литературы.

Смыв с роговицы оказался информативным только в 7 случаях, в одном из них, помимо акантамёбы, были обнаружены дрожжевые грибы. Соскоб с роговицы был информативен в 4 случаях (рис. 1).

 

Рис. 1. Флюоресцентная микроскопия соскоба с роговицы. Окраска калькофлюором белым. Цисты и трофозоит акантамёб (указаны стрелками)

 

По данным конфокальной микроскопии роговицы (HRT 3 с роговичным модулем, Heidelberg Retina Tomograph Rostock Cornea Module) у всех пациентов были обнаружены цисты акантамёб в слоях эпителия роговицы до средней стромы в виде ярких округлых высокорефлективных двуслойных структур (рис. 2, 3). Метод позволил отдифференцировать АК от грибкового кератита или указать на смешанный характер инфекции (рис. 4, 5), кроме того, с его помощью можно выявить важный диагностический признак АК — кератоневрит в виде утолщённых нервных стволов и белых линий вдоль нервов, связанный с нейротропностью амёб.

 

Рис. 2. Пациент В. Акантамёбные цисты в слое базального эпителия (указаны стрелками). Механизм проникновения акантамёбных цист в строму через дефект эпителия

 

Рис. 3. Пациент К. Акантамёбные цисты (указаны стрелками) в субэпителиальных слоях стромы

 

Рис. 4. Пациент Ф. В слоях средней стромы в области инфильтрата визуализируются гиперрефлективные веретеновидные частицы — псевдофиламенты Candida (указаны стрелками)

 

 

  Рис. 5. Пациент А. В проекции базального эпителия и субэпителиальных слоях стромы визуализируются многочисленные высококонтрастные гифы грибов (Fuzarium)

 

Все пациенты получали консервативную терапию по стандартной схеме. В лечении АК нами использовались два бигуанида: 0,02 % раствор хлоргексидина биглюконата (для приготовления 0,02 % раствора берут 2 мл 0,05 % раствора хлоргексидина биглюконата и 3 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или воды для инъекций — ежедневное приготовление) и 0,02 % раствор полигексаметилена бигуанида (ПГМБ, например, Baquacil). Оба препарата показали клиническую эффективность и могут быть использованы в качестве стартовой монотерапии: по 1 капле в конъюнктивальную полость ежечасно (включая ночное закапывание) в первые 3–5 дней. Затем каждые 2 часа во время бодрствования и каждые 4 часа ночью в течение 2–4 недель, далее — постепенное уменьшение кратности инстилляций до 4–6 раз в сутки на несколько месяцев (от 3 до 6 и более). Среди диамединов нами были применены 0,1 % раствор пропамидин изетионат (Brolene, Великобритания), дибромопропамидин изетионат 0,15 % (мазь Brolene), гексамидин изетионат 0,1 % (Desomedine, доступный во Франции и Бельгии). Закапывали по 1 капле в конъюнктивальную полость ежечасно (включая ночь) первые 24–48 часов, затем — 4 раза в день 2–4 месяца по переносимости. Клинически диамедины хорошо переносятся тканями глаза, хотя длительное лечение дезомедином 0,1 % может привести к токсической кератопатии. Комбинация бигуанидов и диамединов показала наилучший эффект.

У четырёх пациентов АК ассоциировался с бактериальной, грибковой или вирусной инфекцией, что потребовало дополнительного назначения противогрибковых, противовирусных и антибактериальных препаратов.

Назначение противогрибковых средств возможно только после верификации вида гриба. В РФ нет официально зарегистрированных лекарственных препаратов для лечения грибковых кератитов. При лечении нитчатых (плесневых) грибов назначали местную противомикотическую терапию с использованием 0,15–0,3 % раствора амфотерицина В, приготовленного ежедневно. Способ приготовления: амфотерицин В из флакона разбавляется 5,0 мл 5 % раствора глюкозы, затем из приготовленного раствора инсулиновым шприцом забирается 0,2 мл, к которым добавляется 0,3 мл 5 % раствора глюкозы. Таким образом достигается необходимая концентрация раствора для инстилляции в глаз. Закапываем по 1 капле в конъюнктивальную полость в течение первых 48 часов каждый час (за исключением ночного сна). Далее 4 раза в сутки, длительно. Необходимо назначение общей противомикотической терапии. Препаратом первой линии является вориконазол (Вифенд) 400–600 мг внутрь 2 раза в день. При нефиламентозных (дрожжевых) грибах хороший лечебный эффект даёт использование 2 % раствора дифлюкана в течение 10 дней с кратностью инстилляций до 4 раз в день (в РФ зарегистрированы только лекарственные формы, предназначенные для внутривенного введения; по данным зарубежных авторов, раствор для внутривенного введения можно использовать для глазных инстилляций). Системная терапия не применялась.

Среди антибактериальных средств использовались препараты из группы фторхинолонов, аминогликозидов, цефалоспоринов с кратностью инстилляций до 6 раз в сутки. В начале лечения может быть использован метронидазол в/в капельно по 100 мл 2–3 раза в день в течение 5–10 дней; противовирусные препараты — циклоферон в/м, полудан — глазные капли, с кратностью инстилляций до 6–8 раз в сутки.

Патогенетическое лечение включало применение лекарственных препаратов разных групп: антисептики (окомистин 0,01 % или витабакт 0,05 % с кратностью инстилляций до 6 раз в сутки), НПВП (броксинак 0,09 %, неванак 0,1 %, индоколлир 0,1 %, акьюлар 0,4 %), циклоплегические и гипотензивные препараты. Местное использование глюкокортикоидов в инстилляциях до 2 раз в сутки и/или в инъекциях под конъюнктиву возможно, но не в острый период. Лубриканты в терапии АК должны использоваться с осторожностью, по нашим наблюдениям, они создают дополнительную плёнку на поверхности роговицы, что затрудняет доступ лекарственных препаратов в глубжележащие слои роговицы и способствует распространению акантамёб, что, в свою очередь, приводит к перфорации роговицы.

У 5 пациентов при наличии выраженной зоны деэпителизации помимо консервативной терапии (0,02 % раствор хлоргексидина биглюконата) применялись мягкие КЛ (в качестве бандажа), что оказалось эффективным в лечении данной группы пациентов.

Пациентам 3-й группы (4-я стадия АК) при неэффективности консервативной терапии (увеличение толщины инфильтрата, его разрыхление, истончение роговицы в зоне инфильтрата, наличие микротрещин десцеметовой оболочки) проводилось хирургическое лечение.

Наиболее часто (у 7 чел.) выполняли аутоконъюнктивотенонопластику (АКТП) дефекта роговицы с интраоперационным выскабливанием инфильтрата (с целью удаления акантамёб и достижения наилучшего приживления аутотрансплантата) и обязательной временной блефароррафией. Этот метод представляется наиболее оправданным ввиду наилучшего приживления аутотрансплантата к роговице. В одном случае при наличии грубых рубцовых изменений конъюнктивы, сокращения конъюнктивы и теноновой капсулы (результат предыдущих хирургических вмешательств) для покрытия роговицы использовали амнион. Однако раннее отторжение амниотического лоскута, развитие перфорации роговицы делают данный метод малоэффективным. При выявлении дефектов десцеметовой оболочки в виде микротрещин и выраженного отёка стромы роговицы использовалась аутокровь в количестве 0,2 мл для введения в переднюю камеру, после чего пациента укладывали лицом вниз. Закрытие микротрещин и снижение отёка стромы наблюдалось уже к началу третьих суток. Одному пациенту с перилимбальным плотным инфильтратом небольшого размера и глубиной до 1/3 стромы была выполнена коагуляция язвенного дефекта роговицы по всей площади излучением диодного лазера (λ = 1,47 мкм) на аппарате «Лахта-Милон» на базе ВМА (лазерное отделение) с аутоконъюнктивотенонопластикой. Применение диодного лазера среднего ИК-диапазона показало хорошую эффективность, способствуя санации и быстрому заживлению язвы роговицы [3]. С целью улучшения оптических свойств роговицы показано выполнение сквозной кератопластика (СКП) через 4–8 мес. после купирования острого процесса. Целесообразность применения СКП на ранних стадиях АК представляется спорной.

Осмотры пациентов проводились ежедневно (несколько раз в день) до достижения существенного улучшения, затем каждые 1–3 недели. Лечение продолжалось от 6–12 мес. до нескольких лет и включало инстилляции 0,02 % раствора хлоргексидина биглюконата (как наименее токсичного для роговицы среди амёбоцидных ЛС) и наблюдение (стандартное офтальмологическое обследование, OCT роговицы на аппарате Optovue RTvue100, конфокальная микроскопия роговицы на аппарате HRT 3 c роговичным модулем, смыв с роговицы). Ранняя самовольная отмена 0,02 % раствора хлоргексидина биглюконата привела к развитию четырёх рецидивов АК. В трёх из них произошло расплавление роговицы, что потребовало дополнительного покрытия конъюнктивы аутотрансплантатом, в одном — развился эндофтальмит и был энуклеирован глаз.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее информативным методом диагностики АК является конфокальная микроскопия роговицы. На фоне консервативной терапии пациентам с 2–3-й стадиями АК удалось улучшить зрительные функции. Максимальная корригированная острота зрения большинства пациентов составила 0,5–1,0. У пациентов с 4-й стадией АК, получивших различные виды хирургической помощи, удалось стабилизировать зрительные функции (табл. 3). Несоблюдение рекомендаций, позднее обращение за медицинской помощью приводят к развитию рецидивов.

 

Таблица 3. Клинические данные пациентов

Table 3. Clinical data of patients

Группа	№ пациента	МКОЗ  при поступлении	МКОЗ  после лечения	МКОЗ к концу  1-го года наблюдения	Вид хирургического  вмешательства	Рецидив
I	1	0,95	0,95	0,95	–	–
	1	0,2	0,2	0,6	–	–
	2	0,04	0,2	0,5	–	–
		0,02	0,1	0,5	–	–
	3	Движение руки у лица	0,08	0,5	–	–
	4	0,08	0,08	0,08	–	–
	5	0,1	0,9	0,9	–	–
	6	0,1	1,0	1,0	–	–
	7	0,01	0,9	0,9	–	–
II	1	Движение руки у лица	Блефароррафия	0,5	АКТП	–
	2	0,001	Блефароррафия	Движение руки у лица	АКТП	–
	3	Движение руки у лица	0,04	0,2	–	–
	4	Движение руки у лица	0	0	Энуклеация	+
	5	0,4	0,4	0,02	–	+
	6	0,1	0,1	0,1	Диод-лазерная коагуляция роговицы + АКТП	–
	7	0,1	Блефароррафия		АКТП	–
	8	Движение руки у лица	Блефароррафия		Покрытие дефекта трансплантатом из амниотической оболочки	–
	9	0,08	0,08 (катаракта)	0,08 (катаракта)	–	–
	10	0,02	0,02		–	–
	11	0,01	Блефароррафия		2 АКТП, введение аутокрови в ПК	–
	12	Движение руки у лица	Блефароррафия	Движение руки у лица	АКТП	+
	13	0,01	Блефароррафия	0,2	АКТП	–
	14	0,01	0,01	0,01	–	–
	15	0,01	Блефароррафия	0,2	АКТП	–
	16	0,3	Блефароррафия	0,08	Введение цефуроксима в ПК	+
	17	0,08	0,08	0,08	–	–
Примечание: МКОЗ — максимально корригированная острота зрения; АКТП — аутоконъюнктивотенонопластика; ПК — передняя камера

 

ВЫВОДЫ

1. Акантамёбный кератит следует заподозрить у любого пациента:

• пользующегося КЛ любых типов с нарушением правил ношения и ухода;
• с механической травмой роговицы;
• с химическим или термическим ожогом при условии попадания загрязнённой воды или почвы в глаз.

2. Ранняя диагностика АК складывается из тщательного сбора анамнеза, анализа клинической картины. Наиболее точным диагностическим методом на сегодняшний день является конфокальная микроскопия роговицы, которая кроме обнаружения цист акантамёб позволяет провести дифференциальный диагноз с грибковым кератитом. Такие методы диагностики, как соскоб и смыв с роговицы, являются менее информативными.
3. АК требует стационарного лечения. Лечение комбинированное, включает применение двух амёбоцидных лекарственных препаратов (0,02 % раствор хлоргексидина биглюконата и 0,1 % раствора пропамидина изетионата), антисептиков, НПВП и др. Преждевременная отмена специфической терапии вызывает рецидив заболевания.
4. В настоящее время в нашей стране (РФ) не существует зарегистрированных препаратов для лечения АК. Учитывая тяжесть, как самого заболевания, так и возможных осложнений приходится использовать незарегистрированные препараты и лекарственные средства off label.
5. По нашим данным, ранняя аутоконъюнктивотенонопластика с выскабливанием поражённого участка роговицы предотвращает развитие перфорации роговицы и сокращает сроки лечения. Лечение АК требует длительного применения катионных антисептиков и тщательного наблюдения.

Конфликт интересов и финансовая заинтересованность авторов отсутствуют.

Участие авторов:

Концепция исследования — Ю.С. Астахов.

Сбор и обработка материалов — Е.В. Скрябина, Т.С. Варганова, В.П. Петухов.

Анализ полученных данных и написание текста — Я.С. Коненкова, К.В. Нохрина, К.О. Днестрянская.

Об авторах

Елена Владимировна Скрябина

Городская многопрофильная больница № 2

Автор, ответственный за переписку.
Email: Scryabelena@mail.ru

врач отделения микрохирургии глаза № 4

Россия, Санкт-Петербург

Юрий Сергеевич Астахов

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: astakhov73@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, кафедра офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Янина Станиславовна Коненкова

Городская многопрофильная больница № 2

Email: Krokon@mail.ru

заведующая отделением микрохирургии глаза № 4

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Сергеевна Варганова

Городская многопрофильная больница № 2

Email: varganova.ts@yandex.ru

канд. мед. наук, врач-офтальмолог консультативно-диагностического отделения

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Павлович Петухов

Городская многопрофильная больница № 2

Email: v.p.petukhov@gmail.com

врач-офтальмолог отделения микрохирургии глаза («лазерное»)

Россия, Санкт-Петербург

Ксения Викторовна Нохрина

ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Email: noxrinak@mail.ru

ординатор 2-го года кафедры офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Калерия Олеговна Днестрянская

ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Email: kaleria39@mail.ru

ординатор 2-го года кафедры офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы