Разработка классификации пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы на основе исследования взаимосвязи функциональных и рефракционных изменений

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Несмотря на ряд достижений в диагностике пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы (ПМДР), одной из сёрьезных проблем остаётся невозможность полноценной интерпретации полученных данных из-за отсутствия классификации данной патологии [1, 2]. Это обстоятельство, вероятно, обусловлено небольшой частотой ПМДР в структуре первичных кератэктазий, основным видом которых выступает кератоконус (КК), однако необходимость систематизации клинико-диагностических проявлений ПМДР для лечения этой категории пациентов весьма актуальна [1–5]. В литературе имеются немногочисленные публикации, в которых авторы предпринимают попытки разделить ПМДР на стадии по величине индуцированного роговичного астигматизма (ИРА), однако никакие другие признаки во взаимосвязи с этим показателем не учитываются [1, 6].

Основным патогномоничным признаком ПМДР считается кератотопографическая картина «клешни краба», но, поскольку этот паттерн может присутствовать и при КК, его нельзя считать специфичным и для постановки диагноза следует учитывать и другие показатели, в частности кератопахиметрию, которая позволяет выявить локализацию зоны истончения (рис. 1) [1, 5, 7, 8].

 

Рис. 1. Кератотопографический паттерн и кератопахиметрическая карта пациента с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы на анализаторе Pentacam (OCULUS, Германия) / Fig. 1. Pentacam Map Report. Keratotopographic pattern and keratopachymetric map of a patient with pellucid marginal degeneration of the cornea

 

Поскольку группой ведущих мировых офтальмологов, занимающихся изучением различных вопросов диагностики и лечения первичных кератэктазий, в 2015 г. было достигнуто глобальное соглашение (Global consensus on keratoconus and ectatic diseases Cornea), в рамках которого было признано, что ПМДР и КК являются клиническими проявлениями одного и того же заболевания, возможно предположить, что для обоих видов кератэктазий применимо использование одной классификации, однако это было бы не совсем правильно [9]. Так, например, один из признаков классификации КК по Amsler – Krumeich (1998) — наличие стрий Фогта и помутнений роговицы, которые могут вызывать выраженный депривационный эффект, — не встречается при ПМДР [1, 3–5, 10, 11]. Кроме того, наши исследования показали, что при одинаковых величинах ИРА значения некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) у пациентов с ПМДР оказались выше, чем при КК [2]. Этот феномен, очевидно, обусловлен тем, что при ПМДР зона истончения располагается на крайней периферии роговицы, а при КК она находится в центральных отделах, что может приводить к более высоким аберрациям [1, 3–5].

В литературе есть ряд работ других авторов, предлагающих разработанные ими классификации КК, но все они вряд ли могут быть полноценно применимы к ПМДР, поскольку одни рассматривают особенности кератотопографического паттерна, который при КК очень вариабелен, а другие считают необходимым использовать в качестве критериев максимальное количество признаков, характерных именно для КК [12–16].

Очевидно, что вышеуказанное отсутствие помутнений роговицы и характерный во всех случаях кератотопографический паттерн «клешни краба» в глазах с ПМДР диктуют целесообразность использования в качестве основных признаков, характеризующих степень патологических изменений, показатели функционально-рефракционных изменений поражённых глаз.

Цель — разработать классификацию ПМДР на основе исследования взаимосвязи функциональных и рефракционных изменений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании участвовали 42 человека (42 глаза) с ПМДР. Среди обследуемых было 23 мужчины и 19 женщин. Возраст пациентов варьировал от 28 до 67 лет (в среднем 48 ± 9,2 года). Основными критериями отбора в группу наблюдения были наличие кератотопографического паттерна «клешни краба» и периферического истончения роговицы.

Всем пациентам проводили кератометрию и рефрактометрию на приборе NRK-8000 (Nikon, Япония) для определения величины ИРА и цилиндрического и сферического компонента объективной рефракции. НКОЗ, МКОЗ, цилиндрический и сферический компоненты субъективной рефракции исследовали с помощью проектора знаков R 2047 (CSO, Италия) по децимальной шкале на форопторе TAKAGI VT-5 (Япония). Кроме того, всем пациентам определяли ретинальную остроту зрения с помощью ретинометра Lambda 100 (Heine, Германия) по десятичной шкале от 0,06 до 0,8.

Все пациенты по степени коррекции индуцированной аметропии (ИА) и значению МКОЗ были разделены на три группы. В первую группу вошли 12 пациентов (12 глаз) с полностью корригируемой ИА (МКОЗ ≥0,8), во вторую — 17 человек (17 глаз) с частично корригируемой ИА (МКОЗ <0,8 и ≥0,3), третью группу составили 13 человек (13 глаз) с некорригируемой ИА (МКОЗ <0,3).

На всех глазах проводили исследование на приборе Pentacam (OCULUS, Германия) для определения кератотопографического паттерна, минимальной кератопахиметрии (КПМ_min), максимальной кератометрии (K_max) и минимальной кератометрии (K_min), а также высчитывали разницу между ними (ΔK).

В исследование не включали пациентов с ретинальной остротой зрения <0,8, наличием катаракты и макулярной патологии, а также помутнений роговицы различного генеза.

Статистическую обработку данных проводили в программе IBM SPSS Statistics 20. Разграничивающие значения исследуемых параметров для обоснования классификации определяли с помощью ROC-анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ данных, представленных на диаграммах (рис. 2–12), показал, что межгрупповое разделение исследуемых значений и величин было различным. Хорошее разделение полученных данных, кроме МКОЗ, было отмечено у ИРА, цилиндрического компонента объективной рефракции, цилиндрического компонента субъективной рефракции и ΔK, плохое — у НКОЗ, K_max, K_min, КПМ_min. Значения сферического компонента объективной рефракции и сферического компонента субъективной рефракции не имели межгрупповых дифференциальных различий.

 

 

Рис. 2. Значения некорригируемой остроты зрения (НКОЗ) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 2. Uncorrected visual acuity (UCVA) in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea

 

Рис. 3. Значения максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 3. Best corrected visual acuity (BCVA) values in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea

 

Рис. 4. Величина индуцированного роговичного астигматизма (ИРА) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 4. Induced corneal astigmatism in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea

 

Рис. 5. Величина цилиндрического компонента субъективной рефракции (ЦКСР) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 5. Cylindrical component of subjective refraction value in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea

 

Рис. 6. Величина сферического компонента субъективной рефракции (СКСР) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 6. Spherical component of subjective refraction value in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea

 

Рис. 7. Величина цилиндрического компонента объективной рефракции (ЦКОР) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 7. Cylindrical component of objective refraction in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea

 

Рис. 8. Величина сферического компонента объективной рефракции (СКОР) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 8. Spherical component of objective refraction in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea

 

Рис. 9. Значения максимальной кератометрии (K_max) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 9. Maximum keratometry values (K_max) in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea

 

Рис. 10. Значения минимальной кератометрии (K_min) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 10. Minimum keratometry values (K_min) in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea

 

Рис. 11. Разница между значениями максимальной и минимальной кератометрии (ΔK) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 11. Difference between values of maximum and minimum keratometry values (ΔK) in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea

 

Рис. 12. Величина минимальной кератопахиметрии (КПМ_min) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 12. Minimum keratopachymetry values (КПМ_min) in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea

 

Для разработки клинической классификации ПМДР были выбраны ИРА, МКОЗ, ΔK и их разграничивающие значения в группах (см. таблицу).

 

Таблица. Классификация пеллюцидной маргинальной дегенераци роговицы / Table. Classification of pellucid marginal degeneration of the cornea

Стадия	Индуцированный роговичный астигматизм, дптр	Минимально корригированная острота зрения	ΔK, дптр
I (стадия корригируемой индуцированной аметропии)	<5,0	≥0,8	<5,0
II (стадия частично корригируемой индуцированной аметропии)	≥5,0 – ≤10,0	<0,8 – ≥0,3	≥5,0 – ≤14,0
III (стадия некорригируемой индуцированной аметропии)	<10,0	<0,3	<14,0

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённое исследование, в первую очередь, подтвердило взаимосвязь между функциональным состоянием и рефракционным статусом глаз с ПМДР. Основной патологический рефракционный показатель эктазии роговицы — ИРА — определяет остроту зрения и тяжесть процесса, вследствие чего он был принят как базовый для классификации ПМДР. Несмотря на то что цилиндрический компонент объективной рефракции и компонент субъективной рефракции также имели хорошее распределение по группам, использование их в качестве критериев разделения по стадиям, на наш взгляд, может быть затруднено при наличии сопутствующей патологии оптических сред глаза, например катаракты, или в артифакичном глазу.

Оценивая параметры остроты зрения, необходимо отметить, что значение ретинальной остроты зрения при МКОЗ менее 0,8 можно считать оправданным не только для исследования функционального статуса, но и для прогнозирования и оценки зрительных функций при имплантации интрастромальных роговичных сегментов. Кроме того, этот метод позволит определить требуемый параметр и при начальной катаракте, когда МКОЗ уже может быть достаточно снижена. Принимая во внимание вышеуказанный факт, а также то, что пациенты с ПМДР, в отличие от КК, относятся к более старшей возрастной группе, вероятность развития сопутствующей патологии не только оптических сред, но и сетчатки, у этих пациентов выше, поэтому использование МКОЗ во всех случаях может быть затруднено [2, 17].

Очевидно, что ИРА, как объективный показатель, можно считать главным параметром распределения ПМДР по стадиям. Однако в ряде случаев кератометр не способен определить ИРА высоких степеней, вследствие чего возможно отнести эктазию к III стадии или провести кератотопографию для исследования ΔK и уточнения состояния роговицы.

На наш взгляд, предлагаемая классификация позволит не только систематизировать функциональные и рефракционные проявления ПМДР, но и разработать в будущем рекомендации для целенаправленного лечения пациентов с различными стадиями этой патологии.

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследования показали наличие взаимосвязи между функциональными и рефракционными показателями глаз с ПМДР.
2. Ведущими параметрами рефракционного статуса, объективно определяющими величину МКОЗ, можно считать ИРА и ΔK.
3. Разработанная классификация ПМДР обладает простотой применения и позволяет определить стадию эктазии даже при наличии только значения ИРА или ΔK.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Участие авторов: И.В. Васильева — сбор и обработка материала, концепция и дизайн исследования, статистическая обработка, подготовка текста; С.В. Костенев — концепция и дизайн исследования, редактирование текста, утверждение рукописи для публикации; А.В. Васильев — редактирование текста, утверждение рукописи для публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Не указан.

Об авторах

Ирина Витальевна Васильева

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8226-1292
SPIN-код: 5921-0214
ResearcherId: AAK-8884-2021

врач-офтальмолог высшей квалификационной категории

Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

Сергей Владимирович Костенев

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»

Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7387-7669
SPIN-код: 1813-0938
Scopus Author ID: 56034394400
ResearcherId: F-9091-2017

д-р мед. наук, старший научный сотрудник

Россия, Москва

Алексей Владимирович Васильев

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»

Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9712-0276
SPIN-код: 5780-0798
ResearcherId: AAK-7971-2021

канд. мед. наук, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, заведующий отделением хирургии катаракты

Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

Список литературы

Дополнительные файлы