Разработка классификации пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы на основе исследования взаимосвязи функциональных и рефракционных изменений
- Авторы: Васильева И.В.1, Костенев С.В.1, Васильев А.В.1
-
Учреждения:
- Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»
- Выпуск: Том 14, № 4 (2021)
- Страницы: 19-26
- Раздел: Оригинальные статьи
- Статья получена: 06.09.2021
- Статья одобрена: 26.01.2022
- Статья опубликована: 15.12.2021
- URL: https://journals.eco-vector.com/ov/article/view/79626
- DOI: https://doi.org/10.17816/OV79626
- ID: 79626
Цитировать
Аннотация
Актуальность. Одной из проблем в диагностике и лечении пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы является сложность систематизации её проявлений вследствие отсутствия классификации. Это обусловлено небольшой частотой пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы в структуре первичных кератэктазий, основным видом которых выступает кератоконус. Разработанные классификации кератоконуса не могут быть полноценно применимы к пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы.
Цель — разработать классификацию пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы на основе исследования взаимосвязи функциональных и рефракционных изменений.
Материалы и методы. В исследовании участвовали 42 человека (42 глаза) с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы. Проводили кератометрию и рефрактометрию, исследовали некорригируемую и максимально корригируемую остроту зрения, а также цилиндрический и сферический компоненты субъективной рефракции, определяли ретинальную остроту зрения. Первую группу составили 12 пациентов (12 глаз) с полностью корригируемой индуцированной аметропией (максимально корригируемая острота зрения ≥0,8), вторую группу — 17 человек (17 глаз) с частично корригируемой (<0,8 и ≥0,3), третью группу — 13 человек (13 глаз) с некорригируемой индуцированной аметропией (<0,3).
Результаты. Для разработки клинической классификации пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы по стадиям были выбраны показатели: величины роговичного астигматизма, максимально корригируемой остроты зрения и разницы между значениями максимальной и минимальной кератометрии (ΔK), имевшие хорошие разделения полученных данных и их разграничивающие значения в группах.
Заключение. Исследование показало наличие взаимосвязи между функциональными и рефракционными показателями глаз с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы. Ведущими параметрами рефракционного статуса, объективно определяющими величину максимально корригируемой остроты зрения, определены индуцированный роговичный астигматизм и ΔK. Разработанная классификация пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы обладает простотой применения и позволяет определить стадию эктазии даже при наличии только значения индуцированного роговичного астигматизма или ΔK.
Ключевые слова
Полный текст
АКТУАЛЬНОСТЬ
Несмотря на ряд достижений в диагностике пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы (ПМДР), одной из сёрьезных проблем остаётся невозможность полноценной интерпретации полученных данных из-за отсутствия классификации данной патологии [1, 2]. Это обстоятельство, вероятно, обусловлено небольшой частотой ПМДР в структуре первичных кератэктазий, основным видом которых выступает кератоконус (КК), однако необходимость систематизации клинико-диагностических проявлений ПМДР для лечения этой категории пациентов весьма актуальна [1–5]. В литературе имеются немногочисленные публикации, в которых авторы предпринимают попытки разделить ПМДР на стадии по величине индуцированного роговичного астигматизма (ИРА), однако никакие другие признаки во взаимосвязи с этим показателем не учитываются [1, 6].
Основным патогномоничным признаком ПМДР считается кератотопографическая картина «клешни краба», но, поскольку этот паттерн может присутствовать и при КК, его нельзя считать специфичным и для постановки диагноза следует учитывать и другие показатели, в частности кератопахиметрию, которая позволяет выявить локализацию зоны истончения (рис. 1) [1, 5, 7, 8].
Рис. 1. Кератотопографический паттерн и кератопахиметрическая карта пациента с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы на анализаторе Pentacam (OCULUS, Германия) / Fig. 1. Pentacam Map Report. Keratotopographic pattern and keratopachymetric map of a patient with pellucid marginal degeneration of the cornea
Поскольку группой ведущих мировых офтальмологов, занимающихся изучением различных вопросов диагностики и лечения первичных кератэктазий, в 2015 г. было достигнуто глобальное соглашение (Global consensus on keratoconus and ectatic diseases Cornea), в рамках которого было признано, что ПМДР и КК являются клиническими проявлениями одного и того же заболевания, возможно предположить, что для обоих видов кератэктазий применимо использование одной классификации, однако это было бы не совсем правильно [9]. Так, например, один из признаков классификации КК по Amsler – Krumeich (1998) — наличие стрий Фогта и помутнений роговицы, которые могут вызывать выраженный депривационный эффект, — не встречается при ПМДР [1, 3–5, 10, 11]. Кроме того, наши исследования показали, что при одинаковых величинах ИРА значения некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) у пациентов с ПМДР оказались выше, чем при КК [2]. Этот феномен, очевидно, обусловлен тем, что при ПМДР зона истончения располагается на крайней периферии роговицы, а при КК она находится в центральных отделах, что может приводить к более высоким аберрациям [1, 3–5].
В литературе есть ряд работ других авторов, предлагающих разработанные ими классификации КК, но все они вряд ли могут быть полноценно применимы к ПМДР, поскольку одни рассматривают особенности кератотопографического паттерна, который при КК очень вариабелен, а другие считают необходимым использовать в качестве критериев максимальное количество признаков, характерных именно для КК [12–16].
Очевидно, что вышеуказанное отсутствие помутнений роговицы и характерный во всех случаях кератотопографический паттерн «клешни краба» в глазах с ПМДР диктуют целесообразность использования в качестве основных признаков, характеризующих степень патологических изменений, показатели функционально-рефракционных изменений поражённых глаз.
Цель — разработать классификацию ПМДР на основе исследования взаимосвязи функциональных и рефракционных изменений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании участвовали 42 человека (42 глаза) с ПМДР. Среди обследуемых было 23 мужчины и 19 женщин. Возраст пациентов варьировал от 28 до 67 лет (в среднем 48 ± 9,2 года). Основными критериями отбора в группу наблюдения были наличие кератотопографического паттерна «клешни краба» и периферического истончения роговицы.
Всем пациентам проводили кератометрию и рефрактометрию на приборе NRK-8000 (Nikon, Япония) для определения величины ИРА и цилиндрического и сферического компонента объективной рефракции. НКОЗ, МКОЗ, цилиндрический и сферический компоненты субъективной рефракции исследовали с помощью проектора знаков R 2047 (CSO, Италия) по децимальной шкале на форопторе TAKAGI VT-5 (Япония). Кроме того, всем пациентам определяли ретинальную остроту зрения с помощью ретинометра Lambda 100 (Heine, Германия) по десятичной шкале от 0,06 до 0,8.
Все пациенты по степени коррекции индуцированной аметропии (ИА) и значению МКОЗ были разделены на три группы. В первую группу вошли 12 пациентов (12 глаз) с полностью корригируемой ИА (МКОЗ ≥0,8), во вторую — 17 человек (17 глаз) с частично корригируемой ИА (МКОЗ <0,8 и ≥0,3), третью группу составили 13 человек (13 глаз) с некорригируемой ИА (МКОЗ <0,3).
На всех глазах проводили исследование на приборе Pentacam (OCULUS, Германия) для определения кератотопографического паттерна, минимальной кератопахиметрии (КПМmin), максимальной кератометрии (Kmax) и минимальной кератометрии (Kmin), а также высчитывали разницу между ними (ΔK).
В исследование не включали пациентов с ретинальной остротой зрения <0,8, наличием катаракты и макулярной патологии, а также помутнений роговицы различного генеза.
Статистическую обработку данных проводили в программе IBM SPSS Statistics 20. Разграничивающие значения исследуемых параметров для обоснования классификации определяли с помощью ROC-анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ данных, представленных на диаграммах (рис. 2–12), показал, что межгрупповое разделение исследуемых значений и величин было различным. Хорошее разделение полученных данных, кроме МКОЗ, было отмечено у ИРА, цилиндрического компонента объективной рефракции, цилиндрического компонента субъективной рефракции и ΔK, плохое — у НКОЗ, Kmax, Kmin, КПМmin. Значения сферического компонента объективной рефракции и сферического компонента субъективной рефракции не имели межгрупповых дифференциальных различий.
Рис. 2. Значения некорригируемой остроты зрения (НКОЗ) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 2. Uncorrected visual acuity (UCVA) in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea
Рис. 3. Значения максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 3. Best corrected visual acuity (BCVA) values in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea
Рис. 4. Величина индуцированного роговичного астигматизма (ИРА) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 4. Induced corneal astigmatism in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea
Рис. 5. Величина цилиндрического компонента субъективной рефракции (ЦКСР) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 5. Cylindrical component of subjective refraction value in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea
Рис. 6. Величина сферического компонента субъективной рефракции (СКСР) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 6. Spherical component of subjective refraction value in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea
Рис. 7. Величина цилиндрического компонента объективной рефракции (ЦКОР) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 7. Cylindrical component of objective refraction in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea
Рис. 8. Величина сферического компонента объективной рефракции (СКОР) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 8. Spherical component of objective refraction in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea
Рис. 9. Значения максимальной кератометрии (Kmax) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 9. Maximum keratometry values (Kmax) in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea
Рис. 10. Значения минимальной кератометрии (Kmin) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 10. Minimum keratometry values (Kmin) in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea
Рис. 11. Разница между значениями максимальной и минимальной кератометрии (ΔK) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 11. Difference between values of maximum and minimum keratometry values (ΔK) in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea
Рис. 12. Величина минимальной кератопахиметрии (КПМmin) у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы / Fig. 12. Minimum keratopachymetry values (КПМmin) in patients with pellucid marginal degeneration of the cornea
Для разработки клинической классификации ПМДР были выбраны ИРА, МКОЗ, ΔK и их разграничивающие значения в группах (см. таблицу).
Таблица. Классификация пеллюцидной маргинальной дегенераци роговицы / Table. Classification of pellucid marginal degeneration of the cornea
Стадия | Индуцированный роговичный астигматизм, дптр | Минимально корригированная острота зрения | ΔK, дптр |
I (стадия корригируемой индуцированной аметропии) | <5,0 | ≥0,8 | <5,0 |
II (стадия частично корригируемой индуцированной аметропии) | ≥5,0 – ≤10,0 | <0,8 – ≥0,3 | ≥5,0 – ≤14,0 |
III (стадия некорригируемой индуцированной аметропии) | <10,0 | <0,3 | <14,0 |
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведённое исследование, в первую очередь, подтвердило взаимосвязь между функциональным состоянием и рефракционным статусом глаз с ПМДР. Основной патологический рефракционный показатель эктазии роговицы — ИРА — определяет остроту зрения и тяжесть процесса, вследствие чего он был принят как базовый для классификации ПМДР. Несмотря на то что цилиндрический компонент объективной рефракции и компонент субъективной рефракции также имели хорошее распределение по группам, использование их в качестве критериев разделения по стадиям, на наш взгляд, может быть затруднено при наличии сопутствующей патологии оптических сред глаза, например катаракты, или в артифакичном глазу.
Оценивая параметры остроты зрения, необходимо отметить, что значение ретинальной остроты зрения при МКОЗ менее 0,8 можно считать оправданным не только для исследования функционального статуса, но и для прогнозирования и оценки зрительных функций при имплантации интрастромальных роговичных сегментов. Кроме того, этот метод позволит определить требуемый параметр и при начальной катаракте, когда МКОЗ уже может быть достаточно снижена. Принимая во внимание вышеуказанный факт, а также то, что пациенты с ПМДР, в отличие от КК, относятся к более старшей возрастной группе, вероятность развития сопутствующей патологии не только оптических сред, но и сетчатки, у этих пациентов выше, поэтому использование МКОЗ во всех случаях может быть затруднено [2, 17].
Очевидно, что ИРА, как объективный показатель, можно считать главным параметром распределения ПМДР по стадиям. Однако в ряде случаев кератометр не способен определить ИРА высоких степеней, вследствие чего возможно отнести эктазию к III стадии или провести кератотопографию для исследования ΔK и уточнения состояния роговицы.
На наш взгляд, предлагаемая классификация позволит не только систематизировать функциональные и рефракционные проявления ПМДР, но и разработать в будущем рекомендации для целенаправленного лечения пациентов с различными стадиями этой патологии.
ВЫВОДЫ
- Результаты исследования показали наличие взаимосвязи между функциональными и рефракционными показателями глаз с ПМДР.
- Ведущими параметрами рефракционного статуса, объективно определяющими величину МКОЗ, можно считать ИРА и ΔK.
- Разработанная классификация ПМДР обладает простотой применения и позволяет определить стадию эктазии даже при наличии только значения ИРА или ΔK.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Участие авторов: И.В. Васильева — сбор и обработка материала, концепция и дизайн исследования, статистическая обработка, подготовка текста; С.В. Костенев — концепция и дизайн исследования, редактирование текста, утверждение рукописи для публикации; А.В. Васильев — редактирование текста, утверждение рукописи для публикации.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Источник финансирования. Не указан.
Об авторах
Ирина Витальевна Васильева
Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»
Автор, ответственный за переписку.
Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8226-1292
SPIN-код: 5921-0214
ResearcherId: AAK-8884-2021
врач-офтальмолог высшей квалификационной категории
Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211Сергей Владимирович Костенев
Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»
Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7387-7669
SPIN-код: 1813-0938
Scopus Author ID: 56034394400
ResearcherId: F-9091-2017
д-р мед. наук, старший научный сотрудник
Россия, МоскваАлексей Владимирович Васильев
Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»
Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9712-0276
SPIN-код: 5780-0798
ResearcherId: AAK-7971-2021
канд. мед. наук, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, заведующий отделением хирургии катаракты
Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211Список литературы
- Tsokolas G. Pellucid Marginal Degeneration (PMD): A Systematic Review // J Clin Ophthalmol Eye Disord. 2020. Vol. 4. No. 1. ID 1031.
- Васильева И.В., Костенев С.В., Егоров В.В., Васильев А.В. Исследование клинико-статистических, анатомо-оптических и функциональных характеристик первичных кератэктазий у пациентов, проживающих в Дальневосточном федеральном округе России // Офтальмохирургия. 2020. № 4. С. 30–35. doi: 10.25276/0235-4160-2020-4-30-35
- Salomão M.Q., Hofling-Lima A.L., Gomes Esporcatte L.P., et al. Ectatic diseases // Exp Eye Res. 2021. Vol. 202. ID 108347. doi: 10.1016/j.exer.2020.108347
- Бикбов М.М., Бикбова Г.М. Эктазии роговицы. Москва: Офтальмология, 2011. 164 с.
- Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б., Ситник Г.В., и др. Пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы и кератоконус: дифференциальный диагноз и тактика ведения больных // Офтальмология. 2019. Т. 16, № 4. С. 433–442. doi: 10.18008/1816-5095-2019-4-433-441
- Raizada K., Sridhar M.S. Nomogram for spherical RGP contact lens fitting in patients with pellucid marginal corneal degeneration (PMCD) // Eye Contact Lens. 2003. Vol. 29. No. 3. P. 168–172. doi: 10.1097/01.ICL.0000072828.14773.3F
- Martínez-Abad A., Piñero D.P. Pellucid marginal degeneration: Detection, discrimination from other corneal ectatic disorders and progression // Cont Lens Anterior Eye. 2019. Vol. 42. No. 4. P. 341–349. doi: 10.1016/j.clae.2018.11.010
- Koc M., Tekin K., Inanc M., et al. Crab claw pattern on corneal topography: pellucid marginal degeneration or inferior keratoconus? // Eye (Lond). 2018. Vol. 32. No. 1. P. 11–18. doi: 10.1038/eye.2017.198
- Gomes J.A., Tan D., Rapuano C.J., et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases // Cornea. 2015. Vol. 34. No. 4. P. 359–369. doi: 10.1097/ICO.0000000000000408
- Amsler M. Some data on the problem of keratoconus // Bull Soc Belge Ophtalmol. 1961. Vol. 129. P. 331–354.
- Krumeich J., Daniel J., Knulle A. Live-epikeratophakia for keratoconus // J Cataract Refract Surg. 1998. Vol. 24. No. 4. P. 456–463. doi: 10.1016/s0886-3350(98)80284-8
- Bogan S.J., Waring G.O., Ibrahim O., et al. Classification of normal corneal topography based on computer-assisted videokeratography // Arch Ophthalmol. 1990. Vol. 108. No. 7. P. 945–949. doi: 10.1001/archopht.1990.01070090047037
- Абугова Т.Д. Клиническая классификация первичного кератоконуса // Современная оптометрия. 2010. № 5. С. 17–20.
- Li X., Yang H., Rabinowitz Y.S. Keratoconus: classification scheme based on videokeratography and clinical signs // J Cataract Refract Surg. 2009. Vol. 35. No. 9. P. 1597–1603. doi: 10.1016/j.jcrs.2009.03.050
- Измайлова С.Б., Малюгин Б.Э. Новая хирургическая классификация кератэктазий различного генеза / X Съезд офтальмологов России: сборник научных материалов. Москва: Офтальмология, 2015. С. 186–187.
- Титаренко З.Д. О классификации кератоконуса // Офтальмологический журнал (Украина). 1982. № 3. С. 169–171.
- Бикбов М.М., Суркова В.К., Халимов А.Р., Усубов Э.Л. Результаты лечения пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы методом роговичного кросслинкинга // Вестник офтальмологии. 2017. Т. 133, № 3. С. 58–66. doi: 10.17116/oftalma2017133358-64
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)