Информативность биометрических показателей радужки, склеры и роговицы в диагностике первичной открытоугольной глаукомы

Полный текст

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, глаукома до сих пор продолжает занимать лидирующую позицию в структуре офтальмопатологии, являясь одним из наиболее тяжёлых глазных заболеваний, нередко приводящих к слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению [5]. В настоящее время благодаря современным высокотехнологичным методам, таким как ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и исследование биомеханических свойств роговицы с помощью Ocular Response Analyzer (ORA), появились новые возможности для диагностики различных патологических состояний. При помощи ORA стало возможным оценивать вязко-упругие свойства роговичной ткани, используя принципиально новый параметр — корнеальный гистерезис (КГ).

Ультразвуковая биомикроскопия прочно вошла в клиническую практику как базовый информативный метод диагностики самой различной патологии переднего отдела глаза. Оценка угла передней камеры [3, 10, 14], а также состояния передней и задней камеры глаза методом УБМ позволила патогенетически обосновать и выработать дифференцированные подходы к диагностике и лечению различных форм глаукомы [10]. Однако возросший интерес клиницистов к этим методам диагностики, в свою очередь, обусловливает необходимость выработки определённых общих представлений о визуализируемых структурах, критериях нормы, а в дальнейшем определение признаков тех или иных патологических изменений. Особого внимания, как нам кажется, заслуживает возможность не только визуализации структур угла передней камеры, но и измерения толщины ткани корнеосклеральной и радужной оболочек глазного яблока с помощью УБМ. Работы, посвящённые исследованию толщины радужной и корнеосклеральной ткани при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) методом УБМ, насчитывают единицы. Следует отметить, что в диагностике ПОУГ особую важность приобретает степень выраженности асимметрии различных показателей [9, 11]. Поэтому практически важно выявление асимметрии УБМ-показателей парных глаз, так как это позволяет оценить патогенетическую роль изменений корнеосклеральной оболочки при ПОУГ, а также использовать эти данные в диагностике глаукомы и прогнозе степени её прогрессирования.

Известные на сегодняшний день морфологические и клинические признаки [1, 2, 4, 6–8] потери эластичности склеральной оболочки при первичной глаукоме прямо свидетельствуют о вовлечении склеры в патологический процесс. Кроме того, учитывая общее происхождение и морфологию роговицы, радужки и склеры, очевидно, что параметры, характеризующие биомеханические свойства роговицы (КГ), могут дать дополнительную информацию не только о состоянии эластичности склеральной ткани, но и об изменениях, происходящих в радужной ткани при глаукоме.

Цель исследования — визуализировать и оценить толщину ткани корнеосклеральной и радужной оболочек, определить межокулярную асимметрию УБМ-показателей и её диапазон у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ. Определить взаимосвязь изменений биомеханических свойств роговицы и толщины склеры и радужки у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ.

Материалы и методы исследования

Исследуемую группу составили 20 пациентов (40 глаз). Группа наблюдения была представлена пациентами с ПОУГ (10 пациентов — 20 глаз). Контрольную группу составили здоровые лица (10 человек — 20 глаз) без глазной патологии и с нормальными значениями внутриглазного давления (ВГД). В исследование не включались глаза, перенёсшие операции, травму, увеит, псевдоэксфолиативный синдром, а также клинически диагностируемую набухающую катаракту, что заведомо могло стать ведущей причиной изменения анатомо-топографических параметров. Средний возраст пациентов с ПОУГ составил 71 (70–72) год, в контроле — 73 (70–77) года, и достоверно не отличался между группами исследования (p > 0,05). Диагноз глаукомы в группе пациентов с ПОУГ был подтверждён с помощью стандартных методик.

Для изучения структур переднего отрезка глаза применялась ультразвуковая биомикроскопия (UBM фирмы Humphrey Instruments, Inc. (USA), модель 840) с частотой колебания датчика 50 МГц. Сканирование выполняли в четырёх меридианах на 12; 6; 3 и 9 часах с постановкой датчика перпендикулярно исследуемым структурам: роговице, углу передней камеры, радужке, корню радужки, корнеосклеральной шпоре и склере. Измерения проводили (в мм) по методике С. Pavlin et al. [12, 13]. Исследовалась толщина роговицы в 4000 мкм от шпорной борозды, толщина склеры в зоне шпорной борозды перпендикулярно поверхности склеральной оболочки, толщина радужки в прикорневой зоне, толщина радужки в 500 мкм от прикорневой зоны, толщина радужки в 1000 мкм от прикорневой зоны, толщина радужки в 1500 мкм от прикорневой зоны.

Кроме того, оценивалась асимметрия толщины исследуемых структур парных глаз в группе здоровых лиц, которая рассчитывалась простым вычитанием толщины исследуемых структур одного глаза из толщины исследуемых структур другого глаза в аналогичных точках, а в группе ПОУГ путём вычитания толщины исследуемых структур худшего глаза из лучшего. Для оценки биомеханических свойств роговичной ткани измерялся КГ с помощью аппарата Ocular Response Analyzer ORA (Reichert, США).

При обработке полученной в ходе исследования информации использовались методы описательной статистики: определение медианы (Ме), квартили первый и третий (межквартильный интервал), при этом медиана является аналогом среднего значения.

Результаты и обсуждение

Толщина роговицы, склеры и радужки в норме и при первичной открытоугольной глаукоме по данным ультразвуковой биомикроскопии

В ходе ультразвукового сканирования обнаружено уменьшение толщины роговицы в группе глаукомных пациентов по сравнению с группой контроля (табл. 1). Толщина роговицы в норме составила 0,62 (0,60–0,63) мм при размахе от 0,58 до 0,67 мм, а толщина роговицы при ПОУГ — 0,57 (0,54–0,60) мм при размахе от 0,51 до 0,66 мм, что оказалось статистически значимо (p < 0,01).

 

Таблица 1. Биометрические параметры склеры и радужки в норме и при первичной открытоугольной глаукоме, Mе (Q25 % – Q75 %)

Table 1. Biometric parameters of sclera and iris in healthy and primary open-angle glaucoma eyes, Mе (Q25 % – Q75 %)

Параметры / группы	Норма	Первичная открытоугольная глаукома
Толщина роговицы в 4000 микрон от шпорной борозды, мм	0,66 (0,60–0,63)	0,57 (0,54–0,60)1
Толщина склеры, мм	1,32 (1,29–1,350)	1,14 (1,02–1,26)2
Толщина радужки в прикорневой зоне, мм	0,39 (0,38–0,40)	0,34 (0,30–0,37)2
Толщина радужки в 500 микрон от прикорневой зоны, мм	0,44 (0,42–0,46)	0,38 (0,33–0,42)2
Толщина радужки в 1000 микрон от прикорневой зоны, мм	0,48 (0,46–0,49)	0,40 (0,38–0,4) 2
Толщина радужки в 1500 микрон от прикорневой зоны, мм	0,50 (0,48–0,52)	0,43 (0,39–0,46)2
1 р < 0,01 при сравнении нормы и глаукомы по различным точкам измерения толщины роговицы, склеры и радужной оболочки; 2 р < 0,001 при сравнении нормы и глаукомы по различным точкам измерения толщины роговицы, склеры и радужной оболочки

 

Кроме того, установлено достоверное (p < 0,001) снижение толщины склеры у пациентов с глаукомой по сравнению с группой здоровых лиц. Так, у пациентов, не имеющих офтальмогипертензии, толщина склеры по данным УБМ составила 1,32 (1,29–1,35) мм при размахе от 1,26 до 1,48 мм, а при ПОУГ равнялась 1,14 (1,02–1,26) мм при размахе от 0,80 до 1,48 мм. Обнаруженное нами изменение толщины склеры и роговицы, вероятно, отражает вовлечение корнеосклеральной оболочки в патологический процесс при первичной глаукоме. На сегодняшний день такое изменение склеры при ПОУГ подтверждается различными методиками: дифференциальной тонометрией по Фриденвальду, динамической регидрометрии [8].

С этой точки зрения, предполагая вовлечение в глаукомный процесс и других соединительнотканных структур переднего отрезка глаза, а именно ткани радужки, нам представляется немаловажной задачей оценка её состояния при ПОУГ. Так при УБМ-исследовании радужки в разных точках измерения выявлено увеличение её толщины от прикорневой зоны к зрачковому краю в обеих группах, что обусловлено её структурно-функциональными особенностями. Однако при сравнении радужки в аналогичных точках обнаружено, что её толщина при первичной глаукоме значительно меньше по сравнению с нормой (см. табл. 1).

Так, толщина радужной ткани непосредственно в прикорневой зоне у здоровых лиц в среднем составила 0,39 (0,38–0,40) мм при размахе от 0,31 до 0,44, у пациентов с ПОУГ среднее значение равнялось 0,34 (0,30–0,37) мм (p < 0,001), при этом максимальное значение было 0,41 мм, а минимальное — 0,20 мм. При сравнении толщины радужки в 500 мм от прикорневой зоны в группе глаукомы отмечено статистически значимое (p < 0,001) её снижение — в среднем 0,38 (0,33–0,42) мм при размахе от 0,24 до 0,49 мм по сравнению с нормой, при которой значение равнялось 0,44 (0,42–0,46) мм при размахе от 0,37 до 0,56 мм. Анализируя данные измерения толщины радужной ткани в других зонах, мы выявили также значимое её уменьшение в группе ПОУГ. В 1000 мм от прикорневой зоны толщина радужки при глаукоме колебалась от 0,41 до 0,51 мм и составила 0,40 (0,38–0,44) мм, а в группе нормы равнялась 0,48 (0,46–0,49) мм при размахе её толщины от 0,41 до 0,59 мм (p < 0,001). В 1500 мм от прикорневой зоны размах значений толщины радужки составил от 0,31 до 0,51 мм и равнялся 0,43 (0,39–0,46) мм у глаукомных больных и 0,50 (0,48–0,52) мм у здоровых обследованных при размахе в этой группе от 0,44 до 0,62 мм. При этом различия были статистически значимые (p < 0,001). Таким образом, результаты выполненных исследований демонстрируют влияние патологического глаукомного процесса на состояние радужной оболочки, а именно на её толщину. Негативные последствия этого процесса для биомеханических свойств радужки могут проявляться в утрате её эластичности ввиду дистрофии её ткани.

Однако широкий диапазон значений толщины роговичной, склеральной и радужной тканей в обеих группах наблюдения не позволяет определить клиническое значение этого признака для каждого конкретного индивидуума. Но есть простой способ нивелировать вариабельность признака с помощью определения асимметрии исследуемых структур парных глаз у каждого пациента.

Межокулярная асимметрия толщины роговицы, склеры и радужки в норме и при первичной открытоугольной глаукоме

Межокулярная асимметрия толщины роговицы у здоровых лиц (табл. 2) составила 0,02 (0,01–0,03) мм, асимметрия толщины роговицы парных глаз у глаукомных больных оказалась достоверно больше (p < 0,001) и составила 0,05 (0,03–0,06) мм. Асимметрия толщины склеры парных глаз у здоровых лиц составила 0,02 (0,01–0,02) мм, что достоверно (р < 0,001) отличалось от глаукомных пациентов, у которых значение межокулярной асимметрии равнялось 0,19 (0,05–0,22) мм. Очевидно, что асимметрия толщины роговицы и склеры парных глаз присутствует в норме, но её величина незначительна (см. табл. 2). У больных с первичной глаукомой межокулярная асимметрия толщины роговичной и склеральной ткани более выражена, что может быть объяснено асимметричностью течения патологического процесса при ПОУГ, когда более низкие значения толщины роговицы и склеры регистрировались в худшем глазу, а более высокие — в лучшем, более сохранном глазу.

 

Таблица 2. Межокулярная асимметрия биометрических параметров роговицы, склеры и радужки парных глаз в норме и при первичной открытоугольной глаукоме, Mе (Q25 % – Q75 %)

Table 2. Asymmetry in biometric parameters of cornea, sclera and iris between fellow eyes in healthy and primary open-angle glaucoma eyes, Mе (Q25 % – Q75 %)

Параметры/группы	Норма	Первичная открытоугольная глаукома
Асимметрия толщины роговицы, мм	0,02 (0,01–0,03)	0,051 (0,03–0,06)
Асимметрия толщины склеры, мм	0,02 (0,01–0,02)	0,191 (0,05–0,22)
Асимметрия толщины радужки в прикорневой зоне, мм	0,02 (0,01–0,02)	0,061 (0,04–0,08)
Асимметрия толщины радужки в 500 микрон от прикорневой зоны, мм	0,02 (0,02–0,02)	0,071 (0,02–0,10)
Асимметрия толщины радужки в 1000 микрон от прикорневой зоны, мм	0,02 (0,01–0,02)	0,061 (0,02–0,08)
Асимметрия толщины радужки в 1500 микрон от прикорневой зоны, мм	0,02 (0,01–0,03)	0,061 (0,02–0,08)
Примечание: 1 р < 0,001 при сравнении нормы и глаукомы

 

В здоровой популяции величина асимметрии толщины радужки парных глаз оказалась незначимой и не превышала 0,02 мм, а у глаукомных больных наблюдалось трёхкратное увеличение асимметрии до 0,06 мм и более. Следует отметить, что в разных зонах измерения толщины радужки при ПОУГ значения её межокулярной асимметрии находились практически в одинаковом диапазоне, что отражает сходность поражения данной структуры на всём протяжении при глаукоме.

Таким образом, асимметрия толщины тканей роговицы, склеры и радужной оболочки в парных глазах присутствует, и это нормальное физиологическое явление. На основании установленной значительной разницы межокулярной асимметрии в норме и при глаукоме мы считаем, что превышении её значений в толщине роговицы более 0,04 мм, склеры более 0,1 мм и ткани радужной оболочки более 0,05 мм выходит за пределы нормального диапазона. Асимметрия толщины роговицы, склеры и радужной оболочки в группе пациентов с ПОУГ, по нашему мнению, значительно выше, и это может быть связанно с дистрофическими процессами, которые претерпевают радужка, склера и роговица при первичной глаукоме.

Взаимосвязь биометрических показателей и биомеханических свойств роговицы

Корреляционный анализ по Спирмену полученных в ходе исследования данных показал, что имеется положительная прямая зависимость толщины роговицы и склеры, а также склеры и радужки во всех четырёх точках измерения при ПОУГ (табл. 3). В наибольшей степени корреляция присутствует между толщиной роговицы и склеры, демонстрируя умеренную, близкую к сильной положительную связь (R = 0,55; p < 0,01). Это вполне объяснимо, так как роговица и склера могут рассматриваться как часть единой корнеосклеральной оболочки. Вместе с тем мы обнаружили также умеренную положительную связь толщины склеры и радужки в различных точках измерения (см. табл. 3). Полученные результаты позволяют рассматривать собственно роговицу, склеру и радужку как единый соединительнотканный отдел глазного яблока и предположить их схожую патологическую уязвимость при первичной глаукоме.

 

Таблица 3. Корреляционный анализ по Спирмену биометрических показателей толщины роговицы, склеры и радужной оболочки в группе с первичной открытоугольной глаукомой по данным ультразвуковой биомикроскопии

Table 3. Spearman rank correlation analysis of biometric thickness parameters of cornea, sclera and iris in primary open-angle glaucoma group according to ultrasound biomicroscopy data

Параметры	R	P
Роговица и склера	0,55	< 0,01
Склера и радужка в прикорневой зоне	0,27	< 0,01
Склера и радужка в 500 микрон от прикорневой зоны	0,26	0,057
Склера и радужка в 1000 микрон от прикорневой зоны	0,23	0,052
Склера и радужка в 1500 микрон от прикорневой зоны	0,33	< 0,01

 

Результаты взаимосвязи биометрических показателей роговицы, склеры, радужки и КГ отражены в таблице 4. Мы не получили достоверных данных о взаимосвязи КГ и толщины роговицы у глаукомных пациентов. Вместе с тем между величиной КГ и толщиной склеры существует прямая умеренная взаимосвязь (R = 0,48 при p < 0,05). Несколько меньшая корреляция отмечена при сравнении КГ с толщиной радужки в прикорневой части и в 500 мм от прикорневой зоны (R = 0,36) при уровне достоверности, близком к значимому (р = 0,057 и р = 0,052 соответственно). Наибольшая степень взаимосвязи была выявлена между корнеальным гистерезисом и толщиной радужки в 1000 и 1500 мкм от прикорневой зоны, коэффициент корреляции по Спирмену составил 0,44 и 0,48 (p < 0,05 и p < 0,01 соответственно).

 

Таблица 4. Корреляционный анализ по Спирмену биометрических показателей склеры и радужки, величины корнеального гистерезиса при первичной открытоугольной глаукоме по данным ультразвуковой биомикроскопии и анализ биомеханических свойств роговицы

Table 4. Spearman rank correlation analysis of biometric parameters of sclera and iris, corneal hysteresis value in primary open-angle glaucoma according to ultrasound biomicroscopy data and the analysis of biomechanical corneal properties

Параметры	R	P
Корнеальный гистерезис и толщина склеры	0,48	< 0,05
Корнеальный гистерезис и толщина радужки в прикорневой зоне	0,36	0,057
Корнеальный гистерезис и толщина радужки в 500 микрон от прикорневой зоны	0,36	0,052
Корнеальный гистерезис и толщина радужки в 1000 микрон от прикорневой зоны	0,44	< 0,05
Корнеальный гистерезис и толщина радужки в 1500 микрон от прикорневой зоны	0,48	< 0,01

 

Таким образом, прямая зависимость параметров, отражающих состояние соединительнотканных структур переднего отрезка глаза, а именно склеры, радужки и роговицы, лишний раз подтверждает синхронную утрату этими оболочками своих свойств при глаукоматозном повреждении.

Выводы

1. При первичной открытоугольной глаукоме обнаружено снижение толщины ткани корнеосклеральной оболочки и радужки.
2. Установлена положительная прямая корреляционная связь между показателями толщины роговицы, склеры и радужки в группе ПОУГ.
3. Выявлена положительная прямая корреляционная связь между биометрическими показателями склеры и радужки с величиной корнеального гистерезиса при ПОУГ.
4. Межокулярная асимметрия толщины роговицы (не более 0,04 мм), склеры (не более 0,1 мм) и радужки (не более 0,05 мм) является нормальным физиологическим признаком. Превышение вышеуказанных значений межокулярной асимметрии выходит за пределы нормального диапазона и имеет диагностическое значение.

Дополнительная информация

Потенциальные и явные конфликты интересов у авторов отсутствуют. Источник финансирования, как научной работы, так и процесса публикации статьи, у всех авторов отсутствует.

Информация о вкладе каждого автора:

В.В. Страхов – концепция и окончательное рецензирование статьи.

В.В. Алексеев – дизайн исследования, анализ полученных данных, стилистическая и грамматическая правка окончательного текста статьи, переписка с редакцией.

Аль-Мррани Абдулгави Мохамид Али – сбор материала (корнеальный гистерезис), написание текста, статистическая обработка материала.

А.А. Попова – сбор материала (ультразвуковая биомикроскопия).

О.Н. Климова – сбор материала (стандартное офтальмологическое обследования).

Об авторах

Владимир Витальевич Страхов

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: strakhov51@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии

Россия, Ярославль

Виктор Вадимович Алексеев

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: avamga@gmail.com

канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии

Россия, Ярославль

Абдулгави Мохамид Аль-Мррани

ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница»

Email: ama.1979m@mail.ru

канд. мед. наук, врач

Россия, Ярославль

Анастасия Александровна Попова

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: anastasia.doc@mail.ru

аспирант, кафедра офтальмологии

Россия, Ярославль

Ольга Николаевна Климова

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: klimiola@mail.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии

Россия, Ярославль

Список литературы

Дополнительные файлы