Preliminary results of extra-scleral and vitreoretinal procedures for rhegmatogenous retinal detachment

Full Text

Введение

На сегодняшний день возможности микроинвазивной витреоретинальной хиругии позволяют добиться расправления сетчатки на операционном столе у подавляющего большинства пациентов. Классические методы экстрасклеральной хирургии до сих пор активно используются и занимают свою достойную нишу. Тем не менее проблема развития рецидивов регматогенной отслойки сетчатки (ОС) вследствие прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) остаётся нерешённой, единого алгоритма хирургического лечения отслойки сетчатки и тем более её рецидивов на данное время не существует [4–6, 9].

Использование того или иного метода лечения ОС зависит от предпочтений и опыта хирурга, степени оснащённости конкретной операционной, возможностей анестезиологического пособия.

С одной стороны, применение только экстрасклеральной хирургии ограничивается степенью выраженности ПВР, величиной, количеством и локализацией разрывов у конкретного пациента, с другой стороны, использование эндовитреальных методик, по данным разных авторов, само по себе стимулирует развитие внутриглазной пролиферации [7, 13, 14] и нередко обрекает пациента на многоэтапное лечение с малопредсказуемым анатомическим и низким функциональным результатом.

Таким образом, современный витреоретинальный хирург, владеющий как новейшими, так и традиционными техниками лечения ОС, не всегда может однозначно ответить на вопросы: применить пломбирование или первичную витр эктомию, какова будет реакция глаза данного пациента на лечение; закончится ли оно одной операцией, или потребуются ещё дополнительные вмешательства?

Частота рецидивов ОС, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах.
А.-Г.Д. Алиев, Д.Н. Шарипова и др. (2014), Д.Н. Антелава, Н.Н. Пивоваров (1986) отмечают развитие рецидивов ОС в 3–30 % случаев [1, 2]. В.Д. Захаров и др. (2012) приводят диапазон от 21,4 до 77 % для рецидивов ОС на фоне силиконовой тампонады [4]. А.Ю. Худяков и др. (2009) указывают на появление рецидива ОС у 18,5 % пациентов, оперированных различными методами [10]. Причинами, вызывающими рецидив отслоения, служат прогрессирование ПВР, формирование новых и активизация старых разрывов, количество предыдущих вмешательств [3, 8, 10, 12].

Совершенствование систем визуализации и развитие эндовитреальных технологий направляют, если не обязывают хирурга добиваться максимального анатомического результата. Однако следует отметить, что деление на успех и неудачи в хирургии ОС весьма условно. В некоторых случаях так называемое успешное прилегание отслоённой сетчатки даёт такое низкое зрение, которое при наличии здорового глаза вызывает целый ряд неудобств. В других же случаях частичное прилегание сетчатки создаёт полезное зрение и при наличии единственного глаза обеспечивает пациенту возможность самообслуживания [1].

Цель работы — оценить на обширном клиническом материале структуру оказываемой хирургической помощи пациентам с ОС в условиях современного стационара с учётом использования различных методик (витрэктомия с газовоздушной или силиконовой тампонадой, экстрасклеральная хирургия, комбинированная хирургия), частоту развития рецидивов ОС, кратность реопераций. В нашем понимании конечной целью настоящего и будущих исследований является выработка рекомендаций по применению современного арсенала средств лечения ОС и её рецидивов, которые позволили бы добиться стойкого анатомического и функционального результата при минимальном количестве реопераций, и тем самым поддерживать качество жизни пациента на приемлемом уровне.

Материалы и методы

Исследование проведено в условиях Офтальмологического центра ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга. Проанализированы данные историй болезни всех пациентов, получавших лечение на витреоретинальном отделении центра в 2015–2016 гг. Произведена выборка больных с регматогенной отслойкой сетчатки (1502 случая госпитализации и 1502 вмешательства) за указанный период. Далее, пациенты были распределены на группы по буквам алфавита, исходя из первой буквы их фамилий. Это позволило установить количество пациентов, госпитализированных повторно за 2 года, а также кратность и вид реопераций по поводу ОС у каждого конкретного больного.

Оперативные вмешательства выполнены одной бригадой хирургов на комбайнах Constellation (Alcon) с использованием микроскопов Lumera 700 и Lumera I (Carl Zeiss).

Результаты и обсуждение

За двухлетний период (2015–2016) в офтальмоцентре ГМПБ № 2 произведено 1502 операции 1170 пациентам с первичной регматогенной ОС.

Соотношение экстрасклеральных и эндо витреальных вмешательств

Для понимания структуры используемого комплекса хирургических пособий операции были распределены по основным видам. 1502 операции выполнены по поводу ОС (100 %).

1. Экстрасклеральные вмешательства (всего 466 — 31 %).

• Круговое пломбирование склеры (жгутом из пористой силиконовой губки), крио- или диатермокоагуляция склеры, пункция субретинальной жидкости (СРЖ) при необходимости — 344 (188 и 156 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 22,9 %.
• Циркляж силиконовой лентой в сочетании с пломбированием склеры (силиконовой шиной или пластинкой из политетрафторэтилена (ПТФЭ)), крио- или диатермокоагуляция склеры, пункция СРЖ — 93 (46 и 47 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 6,2 %.
• Дополнительное пломбирование склеры (наложение дополнительной пломбы в основном из ПТФЭ — под ранее выполненный циркляж) — 29 (14 и 15 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 1,9 %. Выполняли при неполном прилегании сетчатки, как правило, в ближайшие сроки после первого экстрасклерального вмешательства.

2. Витреоретинальные вмешательства (всего 997 — 66,3 %).

• Витрэктомия с введением газа — 465 (242 и 223 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 30,9 %.
• Витрэктомия с введением силикона — 213 (97 и 116 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 14,2 %.
• Витрэктомия + циркляж (силиконовым жгутом или силиконовой лентой) — 163 (66 и 97 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 10,8 %.
• Факоэмульсификация катаракты + ИОЛ в сочетании с витрэктомией — 30 (17 и 13 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 2 %.
• Удаление силикона — 126 (66 и 60 — в 2015 и 2016 гг.), 8,4 %.

3. Пневморетинопексия (газ С3F8) + барьерная лазерная коагуляция (БЛК) сетчатки — 39 (21 и 18 — в 2015 и 2016 гг.), 2,6 %, — выполнялась при рецидивах ОС после витрэктомии или неполном прилегании после экстрасклеральных вмешательств.

Вышеприведённые данные говорят о том, что первичная pars plana 25 Ga витрэктомия с газовой (наиболее часто) или силиконовой тампонадой занимает лидирующую позицию в лечении OC, причём комбинацию циркляжа с витрэктомией применяли лишь в 10,8 % случаев. Экстрасклеральные вмешательства производили почти в 2 раза реже эндовитреальных, причём с учётом опыта прежних лет они были существенно упрощены.

Анализ рецидивов отслойки сетчатки

Общее количество рецидивов отслойки сетчатки

Из 1170 пациентов с ОС 929 (79,4 %) перенесли лишь одно вмешательство и за отчётный период не были госпитализированы повторно в стационар.

Мы установили, что 241 пациент (20,6 %) — почти каждый пятый — после первой операции поступил на лечение вновь в связи рецидивом отслоения или неполным прилеганием сетчатки в результате первого вмешательства. Возраст пациентов с рецидивами варьировал от 20 до 89 лет, средний возраст составил 58 лет, из них было 127 мужчин (52,6 %) и 114 женщин (47,3 %). Этим больным в дальнейшем выполнено всего 332 повторные операции.

Таким образом, из 1502 вмешательств 573 операции (241 — первая операция с «неудовлетворительным» результатом + 332 повторные) выполнены пациентам из проблемной группы, что составляет 38,1 % от всех операций. Иными словами, в цепочке вмешательств по поводу ОС почти каждая третья операция приводит к рецидиву или же выполняется по поводу рецидива или неполного прилегания сетчатки.

Сравнение количества рецидивов от слойки сетчатки после экстраскле ральных и эндовитреальных вмешательств

Мы подсчитали, после применения каких методик произошёл рецидив ОС (общее количество рецидивов — 241 (100 %)), данные представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Количество эндовитреальных и экстрасклеральных операций, количество рецидивов отслойки сетчатки и их соотношение

Table 1. Number of endovitreal and extrascleral surgeries, the number of relapses of retinal detachment and their ratio

Эндовитреальные методы	Количество операций	Количество рецидивов	Соотношение количества опер./рецидивов	Процент рецидивов
Витрэктомия + газ	465	143	6,1	16,4 %
Витрэктомия + силикон	213
Витрэктомия + циркляж	163
ФЭК + ИОЛ + витрэктомия	30
Всего	871
Экстрасклеральные методы		98	4,8	21 %
Циркляж	344
Циркляж + пломбирование	93
Дополнительное пломбирование	29
Всего	466	241

 

Исходя из данных таблицы следует, что процент рецидивов ОС ниже при использовании эндовитреальных (комбинированных) методов лечения (16,4 %), то есть каждая шестая витрэктомия имеет неблагоприятный прогноз. После применения наружных методов процент рецидивов несколько выше (21 %), это значит, что почти каждая пятая экстрасклеральная операция либо заканчивается неполным прилеганием, либо приводит к рецидиву ОС.

Примечания

1. В таблицу не включены операции по удалению силикона. Необходимо учитывать, что у существенного количества больных, которым выполнена витрэктомия с силиконовой тампонадой и прилеганием сетчатки, при удалении силикона может произойти рецидив отслоения, и, таким образом, процент рецидивов в группе эндовитреальных методов должен закономерно возрасти. Подсчёт количества рецидивов ОС после выведения силикона не входил в задачи данного исследования и будет служить поводом для будущих сообщений.
2. Большинство пациентов после витрэктомии было прооперировано в течение года-двух по поводу катаракты, прогрессирование которой является ожидаемым осложнением витреальной хирургии. Об особенностях хирургического лечения катаракты у пациентов, уже оперированных по поводу ОС, мы сообщали ранее [11].

Количество реопераций

В ходе исследования нам удалось подсчитать количество реопераций, проведённых каждому пациенту из групп с рецидивами ОС (всего 241 — 100 %). 181 больной (75,1 %) перенёс 2 операции за период наблюдения, 42 пациента (17,4 %) — 3 операции, 9 пациентов (3,7 %) — 4 операции, и ещё 9 пациентов (3,7 %) — от 5 до 8 операций. В дальнейшем планируется опубликовать результаты наблюдения за пациентами, перенёсшими несколько эндовитреальных вмешательств в ходе лечения рецидивирующей ОС.

Выводы

1. На обширном клиническом материале было установлено, что рецидив ОС в результате хирургического лечения происходит у 20,6 % больных, причём витрэктомия применяется в 2 раза чаще экстрасклеральной хирургии.
2. В ходе витрэктомии у подавляющего большинства пациентов удаётся добиться прилегания сетчатки на операционном столе.
3. Применение экстрасклеральных методов хирургии ОС приводит к развитию рецидивов в 21 % случаев. В результате экстрасклеральных вмешательств чаще наблюдается (по сравнению с витрэктомией) неполное прилегание сетчатки, что требует проведения повторной той или иной операции. В то же время успешно выполненная экстрасклеральная операция имеет более стойкий эффект.
4. Использование эндовитреальных методик в целом более эффективно по сравнению с экстрасклеральными, процент рецидивов отслоения ниже (16,4 против 21 %), однако необходимость выполнения дополнительных вмешательств в дальнейшем (катарактальная хирургия, удаление силикона) должна по возможности ограничивать применение витрэктомии у молодых пациентов.
5. Частота развития рецидивов ОС у больных после удаления силикона нуждается в дополнительном изучении, так же как результаты и целесообразность выполнения многократных (три-четыре и более) реопераций при лечении рецидивирующей ОС.

About the authors

Andrei D. Shchukin

City hospital No 2

Author for correspondence.
Email: shchukin.a.d@mail.ru

PhD, Ophthalmologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Elizaveta A. Saigina

City hospital No 2

Email: saiginae@mail.ru

Ophthalmologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Yekaterina A. Litvinova

Regional diabet center

Email: evgenica159@mail.ru

Ophthalmologist

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files