Предварительные результаты экстрасклеральных и витреоретинальных вмешательств по поводу регматогенной отслойки сетчатки
- Авторы: Щукин А.Д.1, Сайгина Е.А.1, Литвинова Е.А.2
-
Учреждения:
- СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»
- Диабетологический центр Выборгского района
- Выпуск: Том 11, № 2 (2018)
- Страницы: 36-40
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 05.06.2018
- Статья опубликована: 15.06.2018
- URL: https://journals.eco-vector.com/ov/article/view/8935
- DOI: https://doi.org/10.17816/OV11236-40
- ID: 8935
Цитировать
Полный текст
Аннотация
На сегодняшний день проблема развития рецидивов регматогенной отслойки сетчатки (ОС) вследствие прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) остаётся нерешённой, единого алгоритма хирургического лечения отслойки сетчатки и тем более её рецидивов на данное время не существует. Цель — оценить на обширном клиническом материале структуру оказываемой хирургической помощи пациентам с ОС с учётом использования различных методик, частоту развития рецидивов ОС, кратность реопераций. Материалы и методы. Исследование проведено в условиях витреоретинального отделения Офтальмологического центра ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга. Проанализировано 1502 случая госпитализации по поводу регматогенной отслойки сетчатки за 2015–2016 гг., произведена оценка результатов хирургического лечения, установлены количество рецидивов и кратность реопераций. Результаты. Рецидив ОС после хирургического лечения происходит у 20,6 % больных, причём витрэктомию применяют в 2 раза чаще экстрасклеральной хирургии. Использование эндовитреальных методик в целом более эффективно по сравнению с экстрасклеральными.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
На сегодняшний день возможности микроинвазивной витреоретинальной хиругии позволяют добиться расправления сетчатки на операционном столе у подавляющего большинства пациентов. Классические методы экстрасклеральной хирургии до сих пор активно используются и занимают свою достойную нишу. Тем не менее проблема развития рецидивов регматогенной отслойки сетчатки (ОС) вследствие прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) остаётся нерешённой, единого алгоритма хирургического лечения отслойки сетчатки и тем более её рецидивов на данное время не существует [4–6, 9].
Использование того или иного метода лечения ОС зависит от предпочтений и опыта хирурга, степени оснащённости конкретной операционной, возможностей анестезиологического пособия.
С одной стороны, применение только экстрасклеральной хирургии ограничивается степенью выраженности ПВР, величиной, количеством и локализацией разрывов у конкретного пациента, с другой стороны, использование эндовитреальных методик, по данным разных авторов, само по себе стимулирует развитие внутриглазной пролиферации [7, 13, 14] и нередко обрекает пациента на многоэтапное лечение с малопредсказуемым анатомическим и низким функциональным результатом.
Таким образом, современный витреоретинальный хирург, владеющий как новейшими, так и традиционными техниками лечения ОС, не всегда может однозначно ответить на вопросы: применить пломбирование или первичную витр эктомию, какова будет реакция глаза данного пациента на лечение; закончится ли оно одной операцией, или потребуются ещё дополнительные вмешательства?
Частота рецидивов ОС, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах.
А.-Г.Д. Алиев, Д.Н. Шарипова и др. (2014), Д.Н. Антелава, Н.Н. Пивоваров (1986) отмечают развитие рецидивов ОС в 3–30 % случаев [1, 2]. В.Д. Захаров и др. (2012) приводят диапазон от 21,4 до 77 % для рецидивов ОС на фоне силиконовой тампонады [4]. А.Ю. Худяков и др. (2009) указывают на появление рецидива ОС у 18,5 % пациентов, оперированных различными методами [10]. Причинами, вызывающими рецидив отслоения, служат прогрессирование ПВР, формирование новых и активизация старых разрывов, количество предыдущих вмешательств [3, 8, 10, 12].
Совершенствование систем визуализации и развитие эндовитреальных технологий направляют, если не обязывают хирурга добиваться максимального анатомического результата. Однако следует отметить, что деление на успех и неудачи в хирургии ОС весьма условно. В некоторых случаях так называемое успешное прилегание отслоённой сетчатки даёт такое низкое зрение, которое при наличии здорового глаза вызывает целый ряд неудобств. В других же случаях частичное прилегание сетчатки создаёт полезное зрение и при наличии единственного глаза обеспечивает пациенту возможность самообслуживания [1].
Цель работы — оценить на обширном клиническом материале структуру оказываемой хирургической помощи пациентам с ОС в условиях современного стационара с учётом использования различных методик (витрэктомия с газовоздушной или силиконовой тампонадой, экстрасклеральная хирургия, комбинированная хирургия), частоту развития рецидивов ОС, кратность реопераций. В нашем понимании конечной целью настоящего и будущих исследований является выработка рекомендаций по применению современного арсенала средств лечения ОС и её рецидивов, которые позволили бы добиться стойкого анатомического и функционального результата при минимальном количестве реопераций, и тем самым поддерживать качество жизни пациента на приемлемом уровне.
Материалы и методы
Исследование проведено в условиях Офтальмологического центра ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга. Проанализированы данные историй болезни всех пациентов, получавших лечение на витреоретинальном отделении центра в 2015–2016 гг. Произведена выборка больных с регматогенной отслойкой сетчатки (1502 случая госпитализации и 1502 вмешательства) за указанный период. Далее, пациенты были распределены на группы по буквам алфавита, исходя из первой буквы их фамилий. Это позволило установить количество пациентов, госпитализированных повторно за 2 года, а также кратность и вид реопераций по поводу ОС у каждого конкретного больного.
Оперативные вмешательства выполнены одной бригадой хирургов на комбайнах Constellation (Alcon) с использованием микроскопов Lumera 700 и Lumera I (Carl Zeiss).
Результаты и обсуждение
За двухлетний период (2015–2016) в офтальмоцентре ГМПБ № 2 произведено 1502 операции 1170 пациентам с первичной регматогенной ОС.
Соотношение экстрасклеральных и эндо витреальных вмешательств
Для понимания структуры используемого комплекса хирургических пособий операции были распределены по основным видам. 1502 операции выполнены по поводу ОС (100 %).
- Экстрасклеральные вмешательства (всего 466 — 31 %).
- Круговое пломбирование склеры (жгутом из пористой силиконовой губки), крио- или диатермокоагуляция склеры, пункция субретинальной жидкости (СРЖ) при необходимости — 344 (188 и 156 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 22,9 %.
- Циркляж силиконовой лентой в сочетании с пломбированием склеры (силиконовой шиной или пластинкой из политетрафторэтилена (ПТФЭ)), крио- или диатермокоагуляция склеры, пункция СРЖ — 93 (46 и 47 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 6,2 %.
- Дополнительное пломбирование склеры (наложение дополнительной пломбы в основном из ПТФЭ — под ранее выполненный циркляж) — 29 (14 и 15 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 1,9 %. Выполняли при неполном прилегании сетчатки, как правило, в ближайшие сроки после первого экстрасклерального вмешательства.
- Витреоретинальные вмешательства (всего 997 — 66,3 %).
- Витрэктомия с введением газа — 465 (242 и 223 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 30,9 %.
- Витрэктомия с введением силикона — 213 (97 и 116 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 14,2 %.
- Витрэктомия + циркляж (силиконовым жгутом или силиконовой лентой) — 163 (66 и 97 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 10,8 %.
- Факоэмульсификация катаракты + ИОЛ в сочетании с витрэктомией — 30 (17 и 13 — в 2015 и 2016 гг. соответственно), 2 %.
- Удаление силикона — 126 (66 и 60 — в 2015 и 2016 гг.), 8,4 %.
- Пневморетинопексия (газ С3F8) + барьерная лазерная коагуляция (БЛК) сетчатки — 39 (21 и 18 — в 2015 и 2016 гг.), 2,6 %, — выполнялась при рецидивах ОС после витрэктомии или неполном прилегании после экстрасклеральных вмешательств.
Вышеприведённые данные говорят о том, что первичная pars plana 25 Ga витрэктомия с газовой (наиболее часто) или силиконовой тампонадой занимает лидирующую позицию в лечении OC, причём комбинацию циркляжа с витрэктомией применяли лишь в 10,8 % случаев. Экстрасклеральные вмешательства производили почти в 2 раза реже эндовитреальных, причём с учётом опыта прежних лет они были существенно упрощены.
Анализ рецидивов отслойки сетчатки
Общее количество рецидивов отслойки сетчатки
Из 1170 пациентов с ОС 929 (79,4 %) перенесли лишь одно вмешательство и за отчётный период не были госпитализированы повторно в стационар.
Мы установили, что 241 пациент (20,6 %) — почти каждый пятый — после первой операции поступил на лечение вновь в связи рецидивом отслоения или неполным прилеганием сетчатки в результате первого вмешательства. Возраст пациентов с рецидивами варьировал от 20 до 89 лет, средний возраст составил 58 лет, из них было 127 мужчин (52,6 %) и 114 женщин (47,3 %). Этим больным в дальнейшем выполнено всего 332 повторные операции.
Таким образом, из 1502 вмешательств 573 операции (241 — первая операция с «неудовлетворительным» результатом + 332 повторные) выполнены пациентам из проблемной группы, что составляет 38,1 % от всех операций. Иными словами, в цепочке вмешательств по поводу ОС почти каждая третья операция приводит к рецидиву или же выполняется по поводу рецидива или неполного прилегания сетчатки.
Сравнение количества рецидивов от слойки сетчатки после экстраскле ральных и эндовитреальных вмешательств
Мы подсчитали, после применения каких методик произошёл рецидив ОС (общее количество рецидивов — 241 (100 %)), данные представлены в табл. 1.
Таблица 1. Количество эндовитреальных и экстрасклеральных операций, количество рецидивов отслойки сетчатки и их соотношение
Table 1. Number of endovitreal and extrascleral surgeries, the number of relapses of retinal detachment and their ratio
Эндовитреальные | Количество | Количество рецидивов | Соотношение количества опер./рецидивов | Процент |
Витрэктомия + газ | 465 | 143 | 6,1 | 16,4 % |
Витрэктомия + силикон | 213 | |||
Витрэктомия + циркляж | 163 | |||
ФЭК + ИОЛ + витрэктомия | 30 | |||
Всего | 871 | |||
Экстрасклеральные методы |
| 98 | 4,8 | 21 % |
Циркляж | 344 | |||
Циркляж + пломбирование | 93 | |||
Дополнительное пломбирование | 29 | |||
Всего | 466 | 241 |
Исходя из данных таблицы следует, что процент рецидивов ОС ниже при использовании эндовитреальных (комбинированных) методов лечения (16,4 %), то есть каждая шестая витрэктомия имеет неблагоприятный прогноз. После применения наружных методов процент рецидивов несколько выше (21 %), это значит, что почти каждая пятая экстрасклеральная операция либо заканчивается неполным прилеганием, либо приводит к рецидиву ОС.
Примечания
- В таблицу не включены операции по удалению силикона. Необходимо учитывать, что у существенного количества больных, которым выполнена витрэктомия с силиконовой тампонадой и прилеганием сетчатки, при удалении силикона может произойти рецидив отслоения, и, таким образом, процент рецидивов в группе эндовитреальных методов должен закономерно возрасти. Подсчёт количества рецидивов ОС после выведения силикона не входил в задачи данного исследования и будет служить поводом для будущих сообщений.
- Большинство пациентов после витрэктомии было прооперировано в течение года-двух по поводу катаракты, прогрессирование которой является ожидаемым осложнением витреальной хирургии. Об особенностях хирургического лечения катаракты у пациентов, уже оперированных по поводу ОС, мы сообщали ранее [11].
Количество реопераций
В ходе исследования нам удалось подсчитать количество реопераций, проведённых каждому пациенту из групп с рецидивами ОС (всего 241 — 100 %). 181 больной (75,1 %) перенёс 2 операции за период наблюдения, 42 пациента (17,4 %) — 3 операции, 9 пациентов (3,7 %) — 4 операции, и ещё 9 пациентов (3,7 %) — от 5 до 8 операций. В дальнейшем планируется опубликовать результаты наблюдения за пациентами, перенёсшими несколько эндовитреальных вмешательств в ходе лечения рецидивирующей ОС.
Выводы
- На обширном клиническом материале было установлено, что рецидив ОС в результате хирургического лечения происходит у 20,6 % больных, причём витрэктомия применяется в 2 раза чаще экстрасклеральной хирургии.
- В ходе витрэктомии у подавляющего большинства пациентов удаётся добиться прилегания сетчатки на операционном столе.
- Применение экстрасклеральных методов хирургии ОС приводит к развитию рецидивов в 21 % случаев. В результате экстрасклеральных вмешательств чаще наблюдается (по сравнению с витрэктомией) неполное прилегание сетчатки, что требует проведения повторной той или иной операции. В то же время успешно выполненная экстрасклеральная операция имеет более стойкий эффект.
- Использование эндовитреальных методик в целом более эффективно по сравнению с экстрасклеральными, процент рецидивов отслоения ниже (16,4 против 21 %), однако необходимость выполнения дополнительных вмешательств в дальнейшем (катарактальная хирургия, удаление силикона) должна по возможности ограничивать применение витрэктомии у молодых пациентов.
- Частота развития рецидивов ОС у больных после удаления силикона нуждается в дополнительном изучении, так же как результаты и целесообразность выполнения многократных (три-четыре и более) реопераций при лечении рецидивирующей ОС.
Об авторах
Андрей Дмитриевич Щукин
СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»
Автор, ответственный за переписку.
Email: shchukin.a.d@mail.ru
канд. мед. наук, врач-офтальмолог, отделение микрохирургии глаза № 2
Россия, Санкт-ПетербургЕлизавета Александровна Сайгина
СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»
Email: saiginae@mail.ru
врач-офтальмолог, отделение микрохирургии глаза № 2
Россия, Санкт-ПетербургЕкатерина Александровна Литвинова
Диабетологический центр Выборгского района
Email: evgenica159@mail.ru
врач-офтальмолог
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Антелава Д.Н. Первичная отслойка сетчатки: Этиопатогенез, диагностика, лечение. - Тбилиси, 1986. [Antelava DN. Primary retinal detachment: Etiopathogenesis, diagnosis, treatment. Tbilisi; 1986. (In Russ.)]
- Алиев А-Г.Д., Шарипова Д.Н., Алиев А.Г., Микаилова М.М. Опыт хирургии рецидивов отслойки сетчатки после эписклеральных вмешательств // Офтальмологические ведомости. - 2014. - Т 7. - № 4. - С. 22-26. [Aliev A-GD, Sharipova DN, Aliev AG, Mikailova MM. The surgical experience in recurrent retinal detachments after episcleral procedures. Ophthalmology Journal. 2014;7(4):22-26. (In Russ.)]
- Балинская Н.Р. Комбинированные интравитреальные хирургические вмешательства при отслойке сетчатки, осложнённой витреоретинальной тракцией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1993. [Balinskaya NR. Combined Intravitreal Surgical Procedures for Retinal Detachment Complicated by Vitreoretinal Traction. [dissertation] Moscow; 1993. (In Russ.)]
- Захаров В.Д., Ходжаев Н.С., Горшков И.М., Маляцинский И.А. Современная хирургия рецидива отслойки сетчатки. Обзор литературы // Офтальмология. - 2012. - Т. 9. - № 1. - С.10-13. [Zakharov VD, Khodzhaev NS, Gorshkov IM, Malyatsinskiy IA. Current surgery of Retinal detachment recurrence. Review. Ophthalmology. 2012;9(1):10-13. (In Russ.)]
- Захаров В.Д., Шкворченко Д.О., Какунина С.А., и др. Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки с пилингом внутренней пограничной мембраны // Практическая медицина. - 2017. - T. 2. - № 9. - С. 93-95. [Zakharov VD, Shkvorchenko DO, Kakunina SA, et al. Surgical treatment of rheumatogenic retinal detachment with peeling of the internal limiting membrane. Prakticheskaya meditsina. 2017;2(9):93-95. (In Russ.)]
- Луковская Н.Г., Сайгина Е.А., Джанаева З.Н. Анализ хирургического лечения рецидивов регматогенной отслойки сетчатки после наружных этапов оперативного лечения // Офтальмологические ведомости. - 2014. - Т. 7. - № 1. - С. 8-12. [Lukovskaya NG, Saygina EA, Dzhanaeva ZN. A review of secondary surgical procedures for failed primary retinal detachment repair. Ophthalmology journal. 2014;7(1):8-12. (In Russ.)]
- Нероев В.В., Захарова Г.Ю., Слепова О.С. Пролиферативная витреоретинопатия при регматогенной отслойке сетчатки: вопросы патогенеза, лечения и профилактики / Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»; Москва, 23-24 марта 2006 г. - М., 2006. - С. 121-125. [Neroev VV, Zakharova GY, Slepova OS. Proliferative vitreoretinopathy in rheumatogenic retinal detachment: issues of pathogenesis, treatment and prevention. In: Proceedings of the scientific-practical conference "Modern technologies for the treatment of vitreoretinal pathology"; Moscow, 23-24 Mar 2006. Moscow; 2006. P. 121-125. (In Russ.)]
- Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. Силиконовая тампонада в современной хирургии отслойки сетчатки // Вестник офтальмологии. - 2004. - № 2. - С. 41-45. [Takhchidi KhP, Kazaykin VN. Silicon tamponade in modern surgery of retinal detachment. Vestn Oftalmol. 2004;(2):41-45. (In Russ.)]
- Фабрикантов О.Л., Коняев Д.А. Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки, осложненной витреоретинальной пролиферацией // Медицина. - 2017. - Т. 5. - № 3. - С. 163-170. [Fabrikantov OL, Konyaev DA. Surgical treatment of rhegmatogenous retinal detachment complicated by vitreoretinal proliferation. Meditsina. 2017;5(3):163-170. (In Russ.)]
- Худяков А.Ю., Жигулин А.В., Лебедев Я.Б., и др. Анализ причин рецидивов отслойки сетчатки / Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»; Март 19-20, 2009; М. [Khudyakov AY, Zhigulin AV, Lebedev YB, et al. Analysis of the causes of retinal detachment relapse. In: Proceedings of the scientific-practical conference. “Modern technologies for the treatment of vitreoretinal pathology”; 2009 Mar 19-29; Moscow. (In Russ.)]
- Щукин А.Д. Анализ результатов хирургического лечения катаракты у пациентов, ранее оперированных по поводу отслойки сетчатки // Офтальмологические ведомости. - 2015. - Т. 8. - № 1. - С. 18-21. [Shchukin AD. The analysis of the cataract surgery results in patients previously operated for retinal detachment. Ophthalmology journal. 2015;8(1):18-21. (In Russ.)]
- Goezinne F, La Heij EC, Berendschot TT, et al. Risk factors for redetachment and worse visual outcome after silicone oil removal in eyes with complicated retinal detachment. Eur J Ophthalmol. 2007;17(4):627-637. doi: 10.1177/112067210701700423.
- Lincoff H, Lincoff A, Stopa M, Kreissig I. Primary retinal detachment, options for repair. Berlin Heidelberg: Springer Verlag; 2005. Chapter 8. P. 164-165.
- Minihan M, Tanner V, Williamson TH. Primary rhegmatogenous retinal detachment: 20 years of change. Br J Ophthalmol. 2001;85(5):546-548. doi: 10.1136/bjo.85.5.546.