Отправить статью по E-mail 
Сравнительная оценка эффективности лечения первичной и вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы методом изолированного десцеметорексиса и ускоренного коллагенового кросслинкинга
- Авторы: Астахов С.Ю.1, Рикс И.А.1, Папанян С.С.1, Новиков С.А.1, Джалиашвили Г.З.1, Бондарева И.Б.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
- Выпуск: Том 11, № 2 (2018)
- Страницы: 41-47
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 05.06.2018
- Статья опубликована: 15.06.2018
- URL: https://journals.eco-vector.com/ov/article/view/8936
- DOI: https://doi.org/10.17816/OV11241-47
- ID: 8936
Цитировать
Аннотация
В статье анализируется эффективность авторского метода лечения эндотелиальной дистрофии роговицы, включающего в себя десцеметорексис и ускоренный коллагеновый кросслинкинг. При первичной эндотелиальной дистрофии улучшение состояния роговицы и восстановление её прозрачности наблюдалось в 66,6 % случаев (за счёт миграции клеток эндотелия с периферии в центральную зону). При вторичной эндотелиальной дистрофии описанный в статье метод лечения является неэффективным, причём причины этих неудач не совсем ясны и требуют дальнейших исследований.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
По данным Е.С. Либман и Е.В. Шаховой (2005), в России более 500 тысяч слепых и слабовидящих [3], из них около 90 тысяч — это больные с патологией роговицы, около 50 тысяч из них нуждаются в кератопластике [2, 4]. По данным 2004 г., в мире выполняют около 100 тысяч пересадок роговицы, из которых в нашей стране ежегодно — не более 2 % [3]. Это связано с проблемой организации банков органов и тканей, а также с отсутствием во многих лечебных учреждениях РФ официальных разрешений для работы с трупными роговицами. Как правило, показанием к пересадке роговицы служит эндотелиальная дистрофия [14], поэтому разработка новых не трансплантационных методов лечения эндотелиальной дистрофии роговицы (ЭДР) остаётся весьма актуальной.
В последние годы появились публикации об эффективности изолированного десцеметорексиса (ДР) для лечения ЭДР [7, 8, 11–13]. Показания для данного способа лечения ЭДР остаются спорными. Многие авторы считают ДР недостаточно эффективным методом, так как необходим длительный период восстановления прозрачности роговицы (6–12 месяцев) и при этом сохраняется относительно низкая послеоперационная острота зрения [6, 9, 15].
По данным литературы, хорошо известен антигидратационный эффект коллагенового кросс линкинга (ККЛ). В результате экспериментального исследования G. Wollensak et al. (2007) была разработана рекомендация применять ККЛ для лечения дисфункции эндотелиального слоя роговицы [17]. Для сокращения времени выполнения ККЛ, возможно, целесообразно использовать модифицированные параметры ультрафиолетового излучения (УФИ). Необходимо увеличить плотность потока мощности излучения без изменения суммарной дозовой нагрузки, уменьшая тем самым общее время воздействия [10]. Наиболее востребованные для практической работы излучатели, производимые различными компаниями, имеют следующие параметры: 9 мВт/см2 и время воздействия 10 минут; 6 мВт/см2 — 15 минут; 10 мВт/см2 — 9 минут; 18 мВт/см2 — 5 минут и 30 мВт/см2 — 3 минуты [16].
На основании изучения информационных источников и собственного клинического опыта [1] коллектив авторов кафедры офтальмологии ПСПбГМУ разработал новый метод лечения ЭДР. Это комбинация изолированного ДР и ускоренного ККЛ (УККЛ) Получен патент на изобретение № 2647480 от 15 марта 2018 г.
Материалы и методы
В исследование включены 17 пациентов (18 глаз), из которых 14 женщин и 3 мужчины в возрасте от 61 года до 86 лет (в среднем 69,5 ± 7,2 года). Все пациенты были обследованы и пролечены в клинике офтальмологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Срок наблюдения составил от 3 до 12 месяцев. У пациентов была диагностирована ЭДР IIа, IIб и IIIа стадий по новой классификации, в которой учитываются данные конфосканирования [4]. В 13 случаях имелась первичная ЭДР Фукса, в 6 случаях — вторичная ЭДР после ранее проведённой факоэмульсификации. Офтальмологическое обсле дование включало определение остроты зрения, биомикроскопию переднего отрезка глазного яблока, непрямую офтальмоскопию (щелевая лампа Nidek, Япония). Проводили фото- и видеорегистрацию патологических изменений роговицы. Всем больным исследовали роговицу с помощью Confocsan-4 (Nidek, Япония); выполняли ультразвуковое исследование глаза: А- и В-сканирование, биометрию глаза, пахиметрию ультразвуковую и оптическую с помощью аппарата Tomey; тонометрию с помощью прибора i-Care или пневмотонометрию. В большинстве случаев было невозможно оценить плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) в центральной зоне роговицы до операции, но перед хирургическим лечением обязательно определяли ПЭК на периферии роговицы (на 6 ч).
В зависимости от генеза дистрофии пациенты были разделены на две группы (табл. 1).
Таблица 1. Характеристики групп пациентов
Table 1. Characteristics of patients groups
Показатели | Группа 1 | Группа 2 |
Средний возраст, лет | 68,5 ± 7,3 (от 61 до 86) | 71,5 ± 7,5 (от 61 до 79) |
Центральная толщина роговицы до лечения, мкм | 729 ± 80,6 | 684 ± 92,6 |
ПЭК на периферии до лечения, кл/мм2 | 1697 ± 316,6 (от 1192 до 2444) | 1572 ± 57 (от 1489 до 1635) |
КОЗ до лечения | 0,14 ± 0,05 | 0,03 ± 0,01 |
Примечание: ПЭК — плотность эндотелиальных клеток; КОЗ — корригированная острота зрения | ||
В первую группу вошли пациенты с первичной ЭДР Фукса (клинические примеры состояния роговицы представлены на рис. 1, 2).
Рис. 1. Больная Г., 69 лет, с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса до лечения
Рис. 2. Больная Р., 63 года, с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса до лечения
У пациентов 2-й группы имелась вторичная ЭДР (клинические примеры — рис. 3, 4).
Рис. 3. Больной Д., 64 года, со вторичной эндотелиальной дистрофией роговицы до лечения
Рис. 4. Больная К., 68 лет, со вторичной эндотелиальной дистрофией роговицы до лечения
Всем пациентам было выполнено двухэтапное лечение — изолированный ДР диаметром 5,0 мм с последующим УККЛ (плотность потока мощности ультрафиолетового излучения — 9 мВт/cм2, время излучения — 10 минут). Средний срок выполнения УККЛ после ДР составил 21,5 ± 2,9 дня.
В трёх случаях пациентам первой группы изолированный ДР был выполнен одномоментно с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ (рис. 5, а, b).
Рис. 5. Роговица с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса до лечения (a); через 2 дня после изолированного десцеметорексиса с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ (b)
Техника изолированного десцеметорексиса
После обработки операционного поля, эпибульбарной анестезии и установки блефаро стата специальным маркером диаметром 5,0 мм с эпителиальной стороны роговицы размечали зону ДР. Далее, с помощью копьевидного ножа 2,2 мм формировали роговичный тоннель на 11 ч. Десцеметову оболочку окрашивали раствором трипанового синего. Краситель вымывали, переднюю камеру заполняли комбинированным дисперсивным вискоэластиком. Десцеметорексис выполняли с помощью обратного пинцета (производитель Katena, США) по предварительной разметке. Вискоэластик вымывали из передней камеры, роговичный тоннель гидратировали. В конце операции под конъюнктиву вводили стероидный противовоспалительный препарат. В послеоперационном периоде пациентам назначали инстилляции антибиотика (по 1 капле 3 раза в день 7 дней), дексаметазона (по 1 капле 3 раза в день по убывающей схеме 3 недели), нестероид ного противовоспалительного препарата (по 1 капле 3 раза в день 3 недели), гиперосмолярного средства и слезозаместительную терапию.
Результаты и обсуждение
Пациенты были обследованы до лечения, через 2–3 недели после ДР, через 2 недели, 3, 6 и 12 месяцев после УККЛ.
У 7 пациентов (8 глаз) из первой группы с первичной ЭДР Фукса в различные сроки после комбинированного лечения наблюдали восстановление прозрачности роговицы с улучшением зрительных функций. У 5 больных — через 1,5 месяца, у двух — через 2 месяца и у одного больного — через 3 месяца. В остальных четырёх случаях через 8 месяцев после комбинированного лечения отсутствовала положительная динамика в состоянии роговицы.
Динамика показателей морфофункционального состояния роговицы и остроты зрения пациентов в послеоперационном периоде представлена в табл. 2 и 3.
Таблица 2. Динамика центральной толщины роговицы у пациентов первой группы
Table 2. Dynamics of Central cornea thickness in patients of the first group
Показатели | Перед | Перед | Через 2 нед. п/о | Через 3 мес. п/о | Через 6 мес. п/о | Через 12 мес. п/о |
ЦТР, мкм | 719,5 ± 75,9 | 757,9 ± 89,9 | 647,1 ± 91,8 | 608 ± 39,3 | 592 ± 41,6 | 562 |
Количество глаз | 8 | 8 | 8 | 8 | 4 | 1 |
ЦТР — центральная толщина роговицы; ДР — десцеметорексис; УККЛ — ускоренный коллагеновый кросслинкинг | ||||||
Таблица 3. Динамика корригированной остроты зрения у пациентов первой группы
Table 3. Dynamics of the best corrected visual acuity in patients of the first group
Показатели | Перед ДР | Перед УККЛ | Через 2 нед. п/о | Через 3 мес. п/о | Через 6 мес. п/о | Через 12 мес. п/о |
КОЗ | 0,13 ± 0,05 | 0,13 ± 0,07 | 0,39 ± 0,18 | 0,48 ± 0,09 | 0,63 ± 0,31 | 1,0 |
Количество глаз | 8 | 8 | 8 | 8 | 4 | 1 |
КОЗ — корригированная острота зрения; ДР — десцеметорексис; УККЛ — ускоренный коллагеновый кросслинкинг | ||||||
Из особенностей послеоперационного периода следует отметить прогрессирование отёка в центральной зоне роговицы, который чётко совпадал с зоной ДР; появление складок глубоких слоёв стромы. Отёк стромы увеличивался до выполнения УККЛ. После УККЛ происходило постепенное уменьшение центральной толщины роговицы с восстановлением прозрачности роговицы и улучшением зрительных функций (рис. 6). У двух пациентов с первичной ЭДР хотя и появились единичные эндотелиальные клетки в зоне ДР, но прозрачность роговицы не восстановилась, зрительные функции не улучшились. Поэтому им через 8 месяцев наблюдения была выполнена сквозная кератопластика.
Рис. 6. Роговицa после изолированного десцеметорексиса и ускоренного коллагенового кросслинкинга (стрелками указаны складки глубоких слоёв стромы)
Таким образом, в 8 случаев из 12 (66,6 %) у пациентов с первичной ЭДР Фукса мы наблюдали выраженный положительный эффект с восстановлением прозрачности роговицы (рис. 7), полной резорбцией отёка роговицы, появлением в зоне ДР эндотелиальных клеток (рис. 8) и значительным улучшением зрительных функций. Высокий процент успеха при комбинированном лечении (ДР и УККЛ) больных с первичной ЭДР, возможно, объясняется тем, что по периферии роговицы сохраняется пул здоровых эндотелиальных клеток, высокая плотность и нормальная морфология которых помогает обеспечивать миграцию в зону ДР.
Рис. 7. Восстановление прозрачности роговицы через 1,5 месяца после изолированного десцеметорексиса и ускоренного коллагенового кросслинкинга (стрелками указан край десцеметорексиса)
Рис. 8. Конфокальная микроскопия эндотелиальных клеток в центральной зоне (1503 кл/мм2) через 3 месяца после изолированного десцеметорексиса и ускоренного коллагенового кросслинкинга (a); конфокальная микроскопия эндотелиальных клеток (1693 кл/мм2) через 3,5 месяца после десцеметорексиса и ускоренного коллагенового кросс линкинга (b)
У всех пациентов второй группы (6 глаз) с вторичной ЭДР, несмотря на одинаковое исходное состояние роговицы в сравнении с первой группой, через 8 месяцев после комбинированного лечения отсутствовала положительная динамика (рис. 9, 10). В связи с чем этим больным была выполнена сквозная кератопластика.
Рис. 9. Больной С., 77 лет, со вторичной эндотелиальной дистрофией роговицы через 8 месяцев после изолированного десцеметорексиса и ускоренного коллагенового кросслинкинга с отрицательной динамикой
Рис. 10. Больная Р., 68 лет, со вторичной эндотелиальной дистрофией роговицы через 8 месяцев после изолированного десцеметорексиса и ускоренного коллагенового кросслинкинга с отрицательной динамикой
Несмотря на то что в обеих группах имелись приблизительно одинаковые данные о плотности и морфологии эндотелиальных клеток (при проведении эндотелиальной микроскопии на периферии роговицы на 6 ч), у нас возникло предположение, что у больных с вторичной ЭДР повреждённый эндотелий отмечается как в центре, так и на периферии роговицы. Для уточнения причины отсутствия «регенерации» эндотелиальных клеток при вторичной ЭДР необходимы дальнейшие исследования.
Выводы
- Изолированный ДР в комбинации с УККЛ представляет собой эффективный нетрансплантационный метод хирургического лечения первичной ЭРД.
- Анализ клинических данных показал, что стабилизация состояния роговицы и улучшение зрительных функций наступают не раньше чем через 3–4 месяца после комбинированного хирургического лечения.
- Перспективным направлением для полной реа билитации больных с первичной ЭДР и катарактой является одномоментное выполнение факоэмульсификации с изолированным ДР, через 2–3 недели после которой необходимо проведение УККЛ.
- Не рекомендуется использовать изолированный ДР в комбинации с УККЛ для лечения больных со вторичной ЭДР.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Об авторах
Сергей Юрьевич Астахов
ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: astakhov73@mail.ru
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с клиникой
Россия, Санкт-ПетербургИнна Александровна Рикс
ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Email: riks0503@yandex.ru
канд. мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии с клиникой
Россия, Санкт-ПетербургСанасар Сурикович Папанян
ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Email: dr.papanyan@yandex.ru
аспирант кафедры офтальмологии с клиникой
Россия, Санкт-ПетербургСергей Александрович Новиков
ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Email: serg2705@yandex.ru
д-р мед. наук, профессор кафедры офтальмологии с клиникой
Россия, Санкт-ПетербургГеоргий Зурабович Джалиашвили
ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Email: zurabych@yandex.ru
врач-офтальмолог высшей категории, клиника офтальмологии
Россия, Санкт-ПетербургИрина Борисовна Бондарева
ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Email: ibbondareva@rambler.ru
врач анестезиолог-реаниматолог группы анестезиологии и реанимации № 1 клиники офтальмологии
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Астахов С.Ю., Рикс И.А., Папанян С.С., и др. О новом подходе к хирургическому лечению эндотелиальной дистрофии роговицы // Офтальмологические ведомости. – 2018. – Т. 11. – № 1. – С. 78–84. [Astakhov SY, Riks IA, Papanyan SS, et al. About a new approach to surgical treatment of corneal endothelial dystrophy. Ophthalmology Journal. 2018;11(1):78-84. (In Russ.)] doi: 10.17816/OV11178-84.
- Каспаров А.А., Каспарова Е.А., Павлюк А.С. Локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (комплекс цитокинов) в лечении вирусных и невирусных поражений глаз // Вестник офтальмологии. – 2004. – Т. 120. – № 1. – С. 29–32. [Kasparov AA, Kasparova EA, Pavlyuk AS. Local express-autocytocinetherapy (a complex of cytokines) in the treatment of viral and virus-free eye lesions. Annals of Ophthalmology. 2004;120(1):29-32. (In Russ.)]
- Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // Сборник тезисов VIII съезда офтальмологов России; Москва, 1-4 июня 2005 г. – М., 2005. – С. 78–79. [Libman ES, Shakhova EV. Blindness and vision impairment in the population of Russia. In: Proceedings of the 8th congress of ophthalmologists of Russia; Moscow, 1-4 Jun 2015. Moscow; 2005. P. 78-79. (In Russ.)]
- Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю., и др. Современные аспекты кератопластики // Фёдоровские чтения – 2004. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы»; Москва, 25–26 июня 2004. – М., 2004. – С. 280–288. [Moroz ZI, Takhchidi KP, Kalinnikov YY, et al. Modern aspects of keratoplasty. In: Fedorov's readings – 2004. Proceedings of the All-Russian scientific-practical conference with international participation “New technologies in the treatment of diseases of the cornea”; Moscow, 25-26 Jun 2004. Moscow; 2004. P. 280-288. (In Russ.)]
- Рикс И.А., Папанян С.С., Астахов С.Ю., Новиков С.А. Новая клинико-морфологическая классификация эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы // Офтальмологические ведомости. – 2017. – Т. 10. – № 3. – С. 46–52. [Riks IA, Papanyan SS, Astakhov SY, Novikov SA. Novel clinico-morphological classification of the corneal endothelial-epithelial dystrophy. Ophthalmology Journal. 2017;10(3):46-52. (In Russ.)] doi: 10.17816/OV10346-52.
- Bleyen I, Saelens IE, van Dooren BT, van Rij G. Spontaneous corneal clearing after Descemet's stripping. Ophthalmology. 2013;120(1):215. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.08.037.
- Borkar DS, Veldman P, Colby KA. Treatment of Fuchs Endothelial Dystrophy by Descemet Stripping without Endothelial Keratoplasty. Cornea. 2016;35(10):1267-73. doi: 10.1097/ICO.0000000000000915.
- Davies E, Jurkunas U, Pineda R, 2nd. Predictive Factors for Corneal Clearance after Descemetorhexis without Endothelial Keratoplasty. Cornea. 2018;37(2):137-40. doi: 10.1097/ICO.0000000000001427.
- Galvis V, Tello A, Berrospi RD, et al. Descemetorhexis without Endothelial Graft in Fuchs Dystrophy. Cornea. 2016;35(9):e26-28. doi: 10.1097/ICO.0000000000000931.
- Hashemian H, Jabbarvand M, Khodaparast M, Ameli K. Evaluation of corneal changes after conventional versus accelerated corneal cross-linking: a randomized controlled trial. J Refract Surg. 2014;30(12):837-842. doi: 10.3928/1081597X-20141117-02.
- Iovieno A, Neri A, Soldani AM, et al. Descemetorhexis without Graft Placement for the Treatment of Fuchs Endothelial Dystrophy: Preliminary Results and Review of the Literature. Cornea. 2017;36(6):637-641. doi: 10.1097/ICO.0000000000001202.
- Kaufman AR, Nose RM, Lu Y, Pineda R, 2nd. Phacoemulsification with intraocular lens implantation after previous descemetorhexis without endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2017;43(11):1471-1475. doi: 10.1016/j.jcrs.2017.10.028.
- Moloney G, Petsoglou C, Ball M, et al. Descemetorhexis without Grafting for Fuchs Endothelial Dystrophy-Supplementation with Topical Ripasudil. Cornea. 2017;36(6):642-648. doi: 10.1097/ICO.0000000000001209.
- Park CY, Lee JK, Gore PK, et al. Keratoplasty in the United States: A 10-Year Review from 2005 through 2014. Ophthalmology. 2015;122(12):2432-2442. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.08.017.
- Rao R, Borkar DS, Colby KA, Veldman PB. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty After Failed Descemet Stripping Without Endothelial Keratoplasty. Cornea. 2017;36(7):763-766. doi: 10.1097/ICO.0000000000001214.
- Shetty R, Matalia H, Nuijts R, et al. Safety profile of accelerated corneal cross-linking versus conventional cross-linking: a comparative study on ex vivo-cultured limbal epithelial cells. Br J Ophthalmol. 2015;99(2):272-280. doi: 10.1136/bjophthalmol-2014-305495.
- Wollensak G, Aurich H, Pham DT, Wirbelauer C. Hydration behavior of porcine cornea crosslinked with riboflavin and ultraviolet A. J Cataract Refract Surg. 2007;33(3):516-521. doi: 10.1016/j.jcrs.2006.11.015.
Дополнительные файлы
