Первый опыт применения дренажного имплантата для устранения эпифоры у пациентов с риногенной патологией

Полный текст

Введение

Важной проблемой является возникновение эпифоры вследствие патологии вертикального отдела слезоотводящих путей (СОП). Оно может быть обусловлено воспалительным процессом в слизистой оболочке слёзного мешка и носослёзного протока, наличием сужений и других анатомических изменений этой зоны [6]. В этиопатогенезе такого слезотечения особая роль принадлежит заболеваниям полости носа и околоносовых пазух (ОНП) [4]. В настоящее время вопрос о роли заболеваний полости носа в патологии СОП перестал быть предметом дискуссий. По данным литературы, наиболее часто среди риногенной патологии встречаются вазомоторный ринит (14,5 %) и искривления перегородки полости носа (7,4 %) [4]. Действительно, механическое сдавление нижнего отрезка носослёзного протока отёчной слизистой оболочкой полости носа возникает при ринитах, что возможно при окончании носослёзного протока ниже костного носослёзного канала [4, 6]. Позднее и другие авторы отмечали связь риногенной патологии со слезотечением, находя её в 60–70 % случаев [4]. В литературе имеются сообщения и о развитии эпифоры после оперативных вмешательствах на структурах полости носа и ОНП, в том числе при эндоскопических операциях. Риск травмы тесно связан с анатомическими особенностями, степенью и тяжестью заболевания, результатами предыдущих операций, а также опытом хирурга [3]. Рубцовые стриктуры и облитерации послеоперационного генеза часто формируются в носослёзном протоке, становясь впоследствии основной причиной дакриоциститов и дакриостенозов. В связи с этим поиск новых способов профилактики или устранения эпифоры, вызванной ринологической патологией (в том числе послеоперационной травмой), вполне целесообразен.

Цель — оценить эффективность дренажного имплантата HEALAFLOW фирмы Aptissen (Швейцария) у пациентов с жалобами на слезотечение и различной сопутствующей патологией полости носа.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 29 человек (50 глаз) с жалобами на постоянное (более 6 месяцев) слезотечение. Это были люди в возрасте от 20 до 63 лет; 20 — женщин и 9 — мужчин. Все обратившиеся к нам за помощью больные уже проходили длительное и разнообразное лечение слезотечения: от закапывания различных капель (антибиотики, нестероидные противовоспалительные, увлажняющие и гормональные препараты) до неоднократных промываний СОП (у двух человек было даже выполнено хирургическое расширение нижних слёзных точек). Всем 29 пациентам было проведено общепринятое офтальмологическое и дакриологическое обследование, которое включало в себя: цветную слёзно-носовую и канальцевую пробы, диагностическое промывание СОП, биомикроскопию переднего отрезка глаза, консультацию оториноларинголога с эндоскопическим осмотром полости носа.
Больным выполняли конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) с предварительным контрастированием СОП. В качестве контрастного вещества использовали препарат Ультравист. КЛКТ осуществляли на приборе Galileos Comfort (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim Germany) c программным обеспечением Galaxis. Параметры томографической съёмки: 85 kV, 4 mА, 28 mA/s, размер изотропного вокселя — 0,15 мм, эффективная доза — 70 мкЗв. Объём просмотренного окна — 15 см3. Позиционирование перед съёмкой выполняли по орбитомеатальной линии. Томограммы анализировали в режиме «MPR/рентгенологического исследования» в трёх плоскостях. Производили качественную и количественную оценку структур полости носа, ОНП и СОП.

Результаты обследования слезоотводящего аппарата у 29 больных (50 глаз) показаны в сводной табл. 1.

 

Таблица 1. Результаты проведения дакриологических проб

Table 1. The results of dacryology samples

Пробы	Результаты			Всего (глаз)
	положительная	замедленная	отрицательная
Канальцевая	44	6	–	50
Цветная слёзно-носовая	14	26	10	50
Промывание	50	–	–	50

 

Как видно из табл. 1, у всех 29 человек (50 глаз), предъявлявших жалобы на слезотечение, отмечалась нормальная пассивная проходимость СОП, но выявлялась минимальная дисфункция слезоотведения, о чём свидетельствовали замедленные или отрицательные результаты проб на активную проходимость.

Все 29 пациентов предъявляли жалобы также на затруднённость носового дыхания, снижение обоняния. По результатам их обследования у оториноларинголога была установлена следующая ринологическая патология:

• девиация перегородки полости носа (функцио нально значимая) — 5 человек (рис. 1, а);
• Swell body (принятый в оториноларингологии термин. — Прим. авт.) — набухающий корпус или отёк тканей — 4 человека (рис. 1, b);
• Соncha bullosa (буллёзные раковины) — 2 человека (рис. 1, c);
• вазомоторный ринит — 18 человек (рис. 1, d).

После устранения патологии полости носа всем больным в конце операции выполняли контрольное промывание СОП и назначали в послеоперационном периоде спрей Назонекс — по 2 впрыска в каждую половину полости носа по схеме (с уменьшением дозы введения) в течение месяца.

 

Рис. 1. Конусно-лучевая компьютерная томография больных: concha bullosa справа (a); искривление носовой перегородки полости носа вправо. Увеличение в размерах нижних носовых раковин с двух сторон. Киста правой верхнечелюстной пазухи (b); Swell body (c); увеличение в размерах нижних и средних носовых раковин с двух сторон (d)

 

Таблица 2. Выявленная патология полости носа и оперативные вмешательства, выполненные для её устранения

Table 2. Revealed pathology of the nasal cavity performed surgery to eliminate it

ЛОР-патология	Оперативное вмешательство
Девиация перегородки полости носа (функционально значимая)	Пластика перегородки полости носа
Swell body	Лазерное хирургическое вмешательство
Соncha bullosa	Частичная конхотомия средних носовых раковин
Вазомоторный ринит	Лазерная коагуляция нижних носовых раковин, подслизистая нижняя вазотомия с дезинтеграцией и латеропексией

 

Далее, всех пациентов разделили на две группы. I (основную) группу исследования составили 15 человек (28 глаз). Во II (контрольную) группу вошли 14 человек (22 глаза).

В I группе в течение первых суток после операции в СОП вводили дренажный имплантат HEALAFLOW (рис. 2, а, b) фирмы Aptissen (Швейцария).

 

Рис. 2. Дренажный имплантат HELAFLOW фирмы Aptissen (Швейцария): а — шприц с канюлей; b — введение препарата в слезоотводящие пути

 

Пациентам II группы назначали закапывание в глаз тобродекса по схеме 2 недели и далее — увлажняющие капли в течение месяца.

Результаты и обсуждения

HEALAFLOW — медленно рассасывающийся дренажный имплантат, разработанный для хирургии глаукомы. Он представляет собой изотонический гель — стерильный, апирогенный, вязкоупругий, чистый, бесцветный, прозрачный, состоящий из ретикулярного гиалуроната натрия и фосфатного буферного раствора с pH 7 [2]. Его преимущества заключаются в том, что он прост в обращении, совместим с Митомицином-С [1], является бесшовным имплантатом.

Техника введения имплантата HELAFLOW в слезоотводящие пути была следующей:

1. шприц извлекали из стерильной упаковки, на его конце плотно закрепляли канюлю из упаковки (аналогичная одноразовой канюле, используемой при промывании СОП);
2. в конъюнктивальный мешок дважды, с интервалом в 3 минуты, закапывали анестетик (Инокаин, Алкаин);
3. в положении больного сидя, взгляд кверху, подбородок прижат к груди, вводили канюлю через нижнюю слёзную точку и продвигали по нижнему слёзному канальцу до упора в боковую стенку носовой кости, далее под давлением начинали вводить гель до его появления в нижнем носовом ходе;
4. выводили канюлю из нижнего слёзного канальца, медленно продолжая вводить имплантат. В качестве контроля введения имплантата определяли заполнение гелем слёзного мешка (его уплотнение при пальпации) и со стороны слёзных точек отмечали выход геля (до возвратной капли) из нижней слёзной точки (а при общем слёзном канальце гель выходил также ретроградно из верхней слёзной точки).

Сразу после введения имплантата 9 человек в I группе отмечали усиление слезотечения в течение первых суток после процедуры. Не было отмечено ни одного случая плохой переносимости HEALAFLOW больными ни во время введения препарата, ни после.

Результаты контрольного осмотра через 3 месяца по группам иллюстрирует табл. 3.

 

Таблица 3. Результаты контрольного осмотра через 3 месяца после проведённого лечения по группам

Table 3. The results of the control examination after 3 months after treatment podgruppam

Слезотечение	I группа	II группа
Отсутствует	12	7
Уменьшилось	3	6
Не изменилось	–	1
Всего (человек)	15	14

 

Как видно из табл. 3, у пациентов обеих групп при устранении ринологической патологии наблюдалось улучшение состояния, выражающееся в отсутствии или уменьшении слезотечения. Пациенты отмечали улучшение носового дыхания и обоняния. Следует отметить, что в группе I на фоне лечения HEALAFLOW положительный эффект оказался более значимым. Слезотечение отсутствовало у 12 из 15 пациентов, уменьшилось у 3 человек. В группе II слезотечение отсутствовало у 7 человек, уменьшилось у 6 и не изменилось у 1 пациента. За счёт своих свойств HEALAFLOW, имея длительный срок нахождения в СОП, способен сохранять объём и предотвращать срастание рубцовых поверхностей.

Выводы

1. Введение дренажного имплантата HEALAFLOW в СОП после устранения ринологической патологии у пациентов с эпифорой безопасно, хорошо переносится и приводит к положительному дренажному эффекту. Уменьшаются жалобы на слезотечение, что улучшает качество жизни пациентов.
2. Преимущества метода: простота введения, доступность, отсутствие побочных эффектов.
3. Проведённые исследования позволяют рекомендовать его пациентам с нарушением слезоотведения и эпифорой с целью улучшения дренажного эффекта и для профилактики рубцовых изменений в комплексном лечении нарушений оттока слезы.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Ю. Белдовская, М.А. Шавгулидзе, С.А. Карпищенко.

Сбор и обработка материалов: Н.Ю. Белдовская, М.А. Шавгулидзе, Э.Э. Фарикова.

Анализ полученных данных и написание текста: Н.Ю. Белдовская, Э.Э. Фарикова.

Об авторах

Наталия Юрьевна Белдовская

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: beldovskay@mail.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Анатольевич Карпищенко

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: karpischencos@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Марина Анатольевна Шавгулидзе

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: soikomedplus@mail.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры оториноларингологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Эльмаз Эльдаровна Фарикова

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: Fortuna_s_krilami@mail.ru

клинический ординатор кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы