The state of conjunctival flora and its susceptibility to “Vitabakt” in cataract patients compared to other antibiotics used in ophthalmologic practice

Full Text

Актуальность

Лечение и профилактика инфекции в офтальмологической практике основаны на применении глазных капель с антимикробным эффектом. К их числу относятся антибиотики и антисептики. Антибиотики обладают способностью избирательно подавлять развитие микрофлоры и при использовании в составе глазных капель могут проникать внутрь глаза, создавая во влаге передней камеры минимальную подавляющую концентрацию для большинства встречающихся штаммов [2]. В отличие от антибиотиков, антисептики в составе глазных капель оказывают эффект на глазной поверхности. Но выбор в пользу антисептиков может быть обусловлен их расширенным спектром действия (кроме микробов, они эффективны против грибов и некоторых вирусов), а также низкой резистентностью к ним бактерий. Поэтому в иерархии противомикробных средств антисептики давно и прочно занимают достойное место. С 1996 г. в офтальмологической практике применяют глазные капли 0,05 % раствора пиклоксидина («Витабакт»). Накоплен обширный опыт его использования в лечении блефаритов, конъюнктивитов и кератитов, а также для профилактики инфекционных осложнений после оперативных вмешательств [1, 3]. Препарат нетоксичен и хорошо переносится больными, с 2011 г. решением Минздравсоцразвития России «Витабакт» допущен к применению у новорождённых.

Существует проблема нарастающей резистентности микрофлоры к антибиотикам, которая требует постоянного внимания офтальмологов. Наибольшую опасность вызывает резистентность коагулазонегативных стафилококков, в 30,9–70,0 % случаев являющихся возбудителем эндофтальмитов после хирургии катаракты в Европе и Северной Америке [4]. Несомненный интерес представляет также анализ современного состояния резистентности микрофлоры конъюнктивы к «Витабакту» и другим антибактериальным препаратам, входящим в состав глазных капель. В доступной литературе найти результаты исследований эффективности к пиклоксидину in vitro нам не удалось.

Цель — изучить современное состояние конъюнктивальной микрофлоры у пациентов перед операцией факоэмульсификации, выполнить сравнительное исследование её чувствительности к наиболее часто встречающимся в офтальмологической практике антибактериальным препаратам, а к пиклоксидину — на протяжении послеоперационного периода.

Материалы и методы

В исследование было включено 116 пациентов (117 посевов из 117 глаз), проходивших обследование перед операцией по поводу катаракты. Возраст пациентов составил от 49 до 83 лет (средний возраст — 69,6 ± 2,2 года). В исследовании участвовало 28 мужчин (28 глаз), 88 женщин (89 глаз).

Взятие посевов осуществляли во время прохождения офтальмологического обследования до инстилляции каких-либо глазных капель на транспортную систему со средой Стюарта. Бактериологическое исследование микрофлоры проводили на автоматическом бактериологическом анализаторе Vitek-II Compact. Выделенные штаммы были исследованы на чувствительность к набору, включающему действующие вещества 14 противомикробных препаратов, входящих в состав наиболее распространённых в Российской Федерации глазных лекарственных форм: хлорамфеникол, эритромицин, тетрациклин, линезолид, гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, полимиксин В, пиклоксидина дигидрохлорид («Витабакт»).

Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли также с помощью автоматического бактериологического анализатора Vitek-II Compact, а чувствительность к пиклоксидина дигидрохлориду — вручную по типу дискодиффузионного метода (определение зоны лизиса культуры в месте нанесения препарата) с использованием готовой лекарственной формы («Витабакт»).

Полирезистентными признавали штаммы, чувствительные in vitro к 5 и более антимикробным препаратам.

Из общего числа пациентов методом случайной выборки создали группу из 28 больных, у которых исследовали резистентность к пикло ксидину (29 глаз) на протяжении 1 месяца после операции факоэмульсификации. Средний возраст пациентов оказался 71,90 ± 3,8 года. В исследовании участвовало 8 мужчин (9 глаз), 20 женщин (20 глаз). Операцию факоэмульсификации с установкой гибких интраокулярных линз осуществляли по стандартной методике, которой предшествовала антисептическая обработка кожи век и конъюнктивы соответственно 10 и 5 % растворами повидон-йода.

У этих больных в послеоперационном периоде было выполнено по 4 посева с конъюнктивы: через 1 час, через 1, 7 и 31 день после операции.

Периоперационную антибиотикопрофилактику проводили на протяжении 10 дней глазными каплями, содержащими фторхинолоны. Противовоспалительная терапия включала инстилляции глазных капель 0,1 % раствора дексаметазона 4 раза в день 10 дней и 0,09 % бромфенака 1 раз в день 17 дней.

Результаты и обсуждение

Из 117 посевов, взятых в предоперационном периоде, получено 78 (66,7 %) положительных и 39 (33,3 %) отрицательных. Из 78 положительных посевов выделено 80 штаммов (в двух случаях высеяли по 2 микроорганизма). Вся микрофлора оказалась грамположительной (рис. 1). Из 80 изолятов в 63 случаях получен St. epidermidis (78,8 %), в 12 — St. aureus (15,0 %), в 4 — Str. Haemolyticus-α (5,0 %) и в 1 — Ent. faecalis (1,3 %).

 

Рис. 1. Структура выделенной микрофлоры

 

Из 63 штаммов St. epidermidis 15 штаммов (23,8 %) оказались полирезистентными и 5 (7,9 %) — метициллинрезистентными (MRSE). Но максимальную активность по отношению к этому возбудителю проявили моксифлоксацин, линезолид и пиклоксидин (табл. 1). К полимиксину В резистентность обнаружена у 79,4 % штаммов St. epidermidis (50 из 63).

 

Таблица 1. Устойчивость полученных штаммов к противомикробным препаратам

Table 1. Isolated cultures’ antimicrobial drugs resistance

Препараты	Штаммы (полирезистентные)
	St. epidermidis	St. aureus	Str. haemolyticus-α	Ent. faecalis	Всего
	63 (15)	12 (0)	4 (3)	1 (1)	80 (19)
Пиклоксидин	1	0	1	0	2
Оксациллин	5	0	–	0	5
Хлорамфеникол	11	1	0	0	12
Эритромицин	23	2	1	1	27
Тетрациклин	11	0	1	0	12
Гентамицин	7	4	2	1	14
Тобрамицин	8	4	4	1	17
Нетилмицин	1	0	4	1	6
Ципрофлоксацин	9	0	2	0	11
Офлоксацин	7	0	1	0	8
Левофлоксацин	7	0	1	0	8
Моксифлоксацин	0	0	0	0	0
Линезолид	0	0	0	0	0
Полимиксин В	50	11	4	1	66

 

В отношении золотистого стафилококка наиболее эффективными оказались препараты группы фторхинолонов, нетилмицин, линезолид, тетрациклин, а также пиклоксидин. К полимиксину В обнаружена устойчивость 91,7 % штаммов St. aureus (у 11 из 12 изолятов).

Штаммы Str. Haemolyticus-α проявляли резистентность к тобрамицину и нетилмицину, но оказались чувствительными к моксифлоксацину, линезолиду, хлорамфениколу, пиклоксидину.

Полирезистентный штамм Ent. faecalis продемонстрировал устойчивость к эритромицину, гентамицину, тобрамицину, нетилмицину, полимиксину В, но был чувствителен к остальным антибиотикам и пиклоксидину.

Таким образом, наибольшая резистентность микрофлоры конъюнктивы пациентов выявлена к полимиксину В. Максимальную эффективность in vitro продемонстрировали моксифлоксацин, линезолид, нетилмицин и пиклоксидин, входящий в состав антисептика «Витабакт». Резистентными к пиклоксидину оказались 1 штамм из 4 Str. Haemolyticus-α и один штамм St. epidermidis из 63 выделенных (1,6 %).

Представляет интерес динамика обнаружения микрофлоры в конъюнктивальной полости в послеоперационном периоде на фоне антибиотикопрофилактики и после её окончания (рис. 2). Через 1 час после операции было получено 27,6 % положительных посевов (8 из 29 наблюдений). Среди них в 5 случаях были обнаружены St. epidermidis, в 2 — Corynebacterium spp., в 1 — St. aureus.

 

Рис. 2. Динамика обнаружения микрофлоры в послеоперационном периоде

 

Через 1 день после факоэмульсификации положительными оказались 20,7 % посевов (6 из 29). Микрофлора была представлена штаммами St. epidermidis. Через 1 неделю положительных посевов обнаружено не было, но через 1 месяц после операции в 10,3 % случаев (3 из 29) вновь были обнаружены штаммы St. epidermidis.

Важно подчеркнуть, что на протяжении всего послеоперационного периода при исследовании чувствительности к пиклоксидину in vitro устойчивых штаммов обнаружено не было.

Выводы

1. У пациентов с катарактой микрофлора в конъюнктивальной полости высевается в 66,7 % случаев. Среди обнаруженных изолятов полирезистентными оказались 23,8 %, метициллинрезистентными — 7,9 % штаммов.
2. В целом наибольшую активность в отношении высеваемых микроорганизмов проявили моксифлоксацин, линезолид и пиклоксидин, входящий в состав антисептика «Витабакт».
3. После окончания факоэмульсификации микрофлора в конъюнктивальной полости обнаруживается уже через 1 час (в 27,6 % случаев).
4. Исследование высеваемой из конъюнктивы микрофлоры показало её чувствительность к пиклоксидину на протяжении 1 месяца послеоперационного периода.

About the authors

Yuriy I. Pirogov

“Admiralty Shipyards” Medical Center

Author for correspondence.
Email: visus1@yandex.ru

Surgeon Ophthalmologist (Highest Category), Head of Ophthalmology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Tatyana A. Shustrova

“Admiralty Shipyards” Medical Center

Email: oft@verficlinic.ru

Bacteriologist (the Highest Category), Head of Bacteriological Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Evgeniya S. Oblovatskaya

Saint Petersburg State University

Email: e.oblovatskaya@yandex.ru

6th-year Student of Medical Department.

Russian Federation, Saint Petersburg

Ekaterina S. Khromova

“Admiralty Shipyards” Medical Center

Email: gubaidullina90@mail.ru

Ophthalmologist

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files