PHLEBOLOGY: PRESENT AND FUTURE

Full Text

«Возможно, или даже, скорее всего наше современное знание о заболеваниях вен и их лечении хирургическим путем будет подвергнуто сомнению в ближайшие десятилетия». Michel Perrin

 

В последние десятилетия благодаря чрезвычайно бурному развитию в медицине прикладных компьютерных технологий рентгенологические инвазивные сосудистые исследования во многом были заменены другими новейшими, более «консервативными», но чрезвычайно информативными, безвредными и безболезненными видами исследований: ультразвуковая допплерография; цветовое допплеровское картирование (триплексное ангиосканирование); магнитно-резонансная томография и многие другие.

В то же время врачами-флебологами стали все чаще использоваться «безъинъ-екционные» или малоинвазивные методы лечения: компрессионное флебосклерозирование, которое является одним из эффективнейших и в то же время наименее рискованных методов лечения вен: элек-тротермокоаугуляция, эхосклеротерапия, радиочастотная аблация (РЧА), эндове-нозная лазерная коагуляция вен (ЭВЛК), криодеструкция и многие другие.

Использование этих современных методов диагностики и лечения характеризуется отсутствием или малой травматизацией тканей, а значит, ведет к значительному сокращению сроков лечения и более быстрому восстановлению после проведенных хирургических манипуляций, минимальным косметическим дефектам; возможностью проводить лечение под местной анестезией и рядом других преимуществ.

Лечение варикозной болезни. За последнее десятилетие все более широкое распространение получает безоперационная, «офисная» флебология. РЧА и ЭВЛК позволяют устранять патологический рефлюкс, не выполняя вообще никаких кожных разрезов. Результаты большого числа исследований показали высокую эффективность обоих методов в устранении венозного рефлюкса. При этом, по эффективности (5-летние отдаленные результаты) они не только не уступают, но даже превосходят традиционную флебэктомию [1].

На сегодняшний день, в разных уголках земного шара используется лазерное излучение с длиной волны от 810 нм до 1560 нм. Лазерное излучение с длиной волны 940-980 нм в основном погла-щается гемоглобином эритроцитов, трансформируется в тепло и приводит к вапоризации плазмы и форменных элементов крови, что в конечном итоге со-проваждается повреждением эндотелия венозных сосудов. Лазерные системы с длиной волны 1470-1560 нм оказывает непосредственное воздействие на эндотелий вены (рис. 1). Эффективность такого воздействия значительно выше, а болевой синдром в раннем послеоперационном периоде менее выраженный [2].

 

Рис. 1. Эндовенозная лазерная коагуляция большой подкожной вены радиальным световодом Mediola Compact [3]

 

В настоящее время для лечения варикозной болезни (ВБ) применяется РЧА с помощью технологии VNUS Closure® (VNUS Medical Technologies, San Jose, CA). Катетер Closure FAST имеет нагревающийся элемент длиной 7 см, который оказывает 20-секундное воздействие на вену при температуре 120 C [4]. Нагрев элемента контролируют специальным датчиком, регулирующим мощность. Запуск рабочего цикла осуществляется оперирующим хирургом с помощью кнопки, расположенной на стерильной ручке катетера (рис. 2).

 

Рис. 2. Радиочастотная аблация перфорантных вен

 

По данным метаанализа 2012 года 28 рандомизированных контролируемых исследований, частота рецидива варикозной болезни нижних конечностей после ЭВЛК и РЧА статистически не отличается в сравнении с результатами классического хирургического лечения [5-7].

В последние несколько лет закрытие просвета вен стали осуществлять биологическим клеем (система Vena Seal). Лечение варикозно расширенных вен биологическим (цианакрилатным) клеем проводится достаточно быстро, в амбулаторных условиях. В пораженную вену с помощью шприца и катетера вводится специальный клей, который достаточно быстро склеивает вену. Наблюдения в течение 24 месяцев показали, что облитерация большой подкожной вены наблюдалась у 92% пациентов. Болевой синдром через 6, 12 и 24 месяца купировался в 84, 78 и 64% случаях соответственно. Таким образом, применение цианакрилатного клея в лечении ВБ показало свою клиническую эффективность и безопасность [8].

Вместе с тем, наряду с использованием новых технологий в лечении ВБ применяются и традиционные хирургические методы. Подход к лечению пациентов с ВБ доложен быть дифференцированным и зависит от выявленных гемодинамических изменений. Выбор операций включает: экстравазальную и интрава-зальную коррекцию клапана бедренной вены, кроссэктомию, стриппинг, локальную флебэктомию, радиочастотную аблацию, эндовенозную лазерную коагуляцию вен, дистанционную окклюзию задних большеберцовых вен, резекцию задних большеберцовых вен, эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорант-ных вен, Shave^herapy, аутодермопластику, лазерный дебридмент и флебосклерозирование [3, 9-12]. Наряду с оперативными методами лечения применяются и консервативные методы, которые включают: эластическую компрессию, венотоники, раневые покрытия [9, 13, 14].

Лечение тромбоза глубоких вен. В настоящее время лечебная тактика при тромбозе глубоких вен (ТГВ) является комплексной и включает в себя консервативные и оперативные методы лечения.

Комплексное консервативное лечение включает: антикоагулянты прямого и непрямого действия, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные и флебоактивные препараты. Антикоагу-лянтная терапия является наиболее эффективным методом лечения ТГВ. В первые часы госпитализации больных ТГВ рекомендуется назначать антикоагулянты прямого действия: нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин, надропарин), которые действуют на Ха-фактор [15]. Они вводятся 1 -2 раза в сутки в дозировке с учетом массы тела. За 3-4 дня до предполагаемой отмены прямых антикоагулянтов рекомендуется назначать непрямые [16]. Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов обычно составляет 6-8 мес., поскольку именно в эти сроки чаще всего наблюдаются рецидивы ТГВ. В настоящее время применяются таблетиро-ваннные антикоагулянты: высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха -ривароксабан и непептидный высокоспецифичный прямой ингибитор тромбина -дабигатран этаксилат. Данные препараты обладают преимуществами: управляемостью гипокоагуляции, сведением к минимуму частоты лабораторного контроля, наличием лекарственной формы для приема внутрь, удобным режимом приема и универсальностью (отсутствие необходимости подбора адекватной дозы) [17].

Тромболитическая терапия предусматривает применение препаратов, активизирующих эндогенный фибринолиз (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза). В ряде случаев удается восстановить просвет тромбированного сосуда, сохранить неизмененную интиму и венозные клапаны [18].

Современными хирургическими методиками лечения ТГВ являются: селективный «катетерно-управляемый» тромбо-лизис, чрескожная механическая тромбэк-томия и сонолизис. Катетерно-управляе-мый тромболизис в 80-85% наблюдений достигает успеха при низком уровне осложнений. Чрескожная механическая тромбэктомия включает механическое разрушение тромба. С этой целью может применяться механический зонд «Angiojet». При этом используются струи физраствора под высоким давлением, в результате чего происходит разрушение тромба и эвакуация его фрагментов через зонд. Одним из новых методов хирургического лечения ТГВ является устройство «Trellis», которое включает в себя принципы механической тромбэктомии и тромболизиса. Эффективность удаления тромботических масс у пациентов с ТГВ пролеченных устройством «Trellis» составляет 75%. Перспективным методом хирургического лечения пациентов с ТГВ является сонолизис, при котором используется воздействие ультразвука высокой энергии на липидные микросферы, которые вводятся в тромб [19].

Тромбэктомия эффективна в случае рано диагностированных (до 7 суток) сегментарных ТГВ, когда нет выраженного флебита (рис. 3) [20]. Перспективным методом представляется эндоваскулярная тромбэктомия, позволяющая ретроградно удалить флотирующий тромб (рис. 4) [21]. С целью уменьшения частоты послеоперационных ретромбозов предложено накладывать временную артериовенозную фистулу, сроки закрытия которой могут быть от 6 недель до 6 месяцев [22].

 

Рис. 3. Пациент 72 года. Удаленные тромботические массы из наружной подвздошной вены [20]

 

Рис. 4. Пациент 37 лет. Тромбэктомия из общей бедренной вены. Длительность наблюдения 1 год [20]

 

Временная имплантация кава-фильтра производится молодым и «сохранным» пациентам старшего возраста, не отягощенным гематологическими и онкологическими заболеваниями для профилактики ТЭЛА на период, когда вероятность его возникновения наиболее высока: хирургическая тромбэктомия при флотирующих тромбозах различной локализации, регионарная тромболитическая терапия (рис. 5а) [23]. Установка постоянного кава-фильтра производится при флотирующих тромбах нижней полой вены, подвздошной и бедренной вен, осложненных или неосложненных ТЭЛА; массивной ТЭЛА; повторной ТЭЛА (рис. 5б) [24].

 

Рис. 5. Кава-фильтр: а - съемный кава-фильтр OptEase (Cordis), б - постоянный кава-фильтр «РЭПТЭЛА-М»

 

Лечение посттромботического синдрома. Задачами лечения посттромботического синдрома (ПТС) являются: недопущение повторного тромбоза и создание условий для наиболее полной реканализации вены [25-27]. С этой целью могут применяться консервативные и оперативные методы лечения. Консервативное лечение пациентов ПТС предусматривает комплекс лечебных воздействий на различные стороны патологического процесса и меры профилактики прогрессирования заболевания: эластическая компрессия (эластический трикотаж III компрессионного класса - 34-46 мм рт. ст.), рациональный режим труда и отдыха (нормализация массы тела, деятельности кишечника, ограничение физических нагрузок), лечебная физкультура и гимнастика, физиотерапевтические мероприятия, перемежающаяся пневмокомпрессия, портативная пневмокомпрессия. Фармакотерапия включает: флебопротекторы (микро-низированный и немикронизированный-диосмин, сапонины), антитромботическая терапия, препараты, улучшающие микроциркуляцию, препараты, улучшающие энергетические процессы в тканях, корригирующие функциональное состояние эндотелия, местное лечение трофических расстройств [25, 26, 28, 29].

Целью хирургического лечения при ПТС является уменьшение клинической симптоматики, предотвращение прогрессирования хронической венозной недостаточности и нормализация венозного оттока. Все хирургические вмешательства имеют своей целью максимальную нормализацию флебогемодинамики. Учитывая сложность и многообразие патоморфологических изменений, происходящих в венах нижних конечностей после перенесенного венозного тромбоза, не существует стандартизированной «операции выбора». Выбор метода оперативного лечения при ПТС всегда индивидуален и базируется на данных инструментальных методов диагностики [30]. Объем оперативного лечения при ПТБ может быть различный: операции, полностью устраняющие нарушения кровотока - тром-бинтимэктомия, протезирование; операции, улучшающие гемодинамику за счет создания дополнительных путей оттока. Операция Пальма-Эсперона: перекрестное шунтирование с помощью большой подкожной вены бедра; операции, направленные на улучшение кровотока по глубоким венам (бужирование, частичная тромбинтимэкто-мия); операции, направленные на создание искусственных клапанов; операции, направленные на ликвидацию сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную и направление всего кровотока по глубокой вене.

Транспозиция заключается в соединении анастомозом «конец в бок» или «конец в конец» вены с несостоятельными клапанами с веной, чьи клапаны функционируют нормально. Оперативное вмешательство производится на уровне сафено-феморального соустья, где в общую бедренную вену впадают бедренная вена, глубокая вена бедра и большая подкожная вена [31-33]. Клапанный ал-лотрансплант криоконсервированный и оснащенный клапаном аллотрансплантант венозного сегмента помещается в глубокую несостоятельную вену [34]. Биологический протез клапана устанавливается при помощи механического фиксатора (stent), который может быть введён эндо-васкулярно (рис. 6).

 

Рис. 6. Стентирование общей подвздошной вены при посттромботическом синдроме

 

Лечение варикозной болезни таза.

Наиболее эффективными методами лечения варикозной болезни таза (ВБТ) являются оперативные вмешательства. Объем оперативного вмешательства зависит от клинического варианта заболевания и может включать различные виды.

Внебрюшинную резекцию яичниковых вен целесообразно выполнять пациенткам со стволовым или многоствольным типом строения овариальных вен и сопутствующими ВБТ либо атипично расположенными варикозными венами. Эффективность оперативного вмешательства достигает 100%. Продолжительность оперативного вмешательства составляет в среднем 40 минут. Интраоперационная кровопотеря - 30-40 мл. Послеоперационный койко-день - 7 суток. Купирование болевого синдрома наблюдается в течение 1-3 месяцев после операции [35].

Лапароскопическая резекция яичниковых вен оптимальна у пациенток со стволовым или рассыпным типом строения яичниковых вен и сопутствующей ВБ нижних конечностей или гинекологической патологией. Интраоперационная кровопотеря составляет 30-50 мл, продолжительность операций - 60-150 минут, болевой синдром купируется в течение 1 месяца [35].

Эндовазальная эмболизация яичниковых вен с помощью металлических спиралей или склерозирующих препаратов (3% раствор этоксисклерола) в настоящее время является стандартом лечения (рис. 7). В первые месяцы после эмболизации болевой синдром купируется в 95-100% случаев, а по истечению 6-12 месяцев эффективность метода снижается до 60-70%. Преимуществами данной методики являются: ми-нинвазивность, возможность выполнения при проведении оварикографии и в амбулаторных условиях. Недостатком является высокая стоимость спиралей. Применение флебосклерозирующих препаратов позволяет удешевить методику [35-37].

 

Рис. 7. Эмболизация левой яичниковой вены спиралью Джиантурко

 

Хирургическое лечение врожденных сосудистых мальформаций. Большое разнообразие клинических форм врожденных сосудистых мальформаций (ВСМ) требует дифференцированного подхода. При наличии артериовенозных мальформаций выполняются: радикальные вмешательства - иссечение тканей, ампутация конечности при диффузном поражении и в случаях неудачи хирургического лечения; гемодинамические вмешательства - скелетизация, резекция артерии с протезированием, селективная перевязка артерио-венозных свищей, рент-генэндоваскулярная окклюзия; дополнительные вмешательства - флэбэктомия, аутодермопластика. При поражении магистральных вен выполняются: освобождение вен от компрессии; рассечение спаек, аномалий; иссечение перивенозных оболочек; освобождение дополнительных путей оттока; выделение подколенной и бедренной вен по всей длине; резекция аневризматически расширенной вены с последующим наложением анастомоза «конец в конец». При поверхностных формах венозных ВСМ подход также дифференцированный: стриппинг, локальная флебэктомия, склеротерапия, ЭВЛК, РЧА, перевязка перфорантных вен, иссечение ангиоматозных тканей, аутодермопластика (рис. 8) [38].

Лечение пациентов с ВСМ представляет сложную задачу и требует междисциплинарного подхода. Для правильной выработки тактики лечения необходима точная диагностика гемодинамических нарушений, которая может быть проведена при выполнении ультразвуковой допплерографии, компьютерной томографии, магнитно-резонасной томографии и ангиографии. Лечение может быть эффективным только при индивидуальном подходе и при сочетании различных методов (хирургическое лечение, компрессия, венотоники, фле-босклеротерапия).

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии. Вариантомхи-рургического лечения при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является эмбо-лэктомия в условиях искусственного кровообращения. Эмболэктомия из легочного ствола и легочных артерий может сочетаться с имплантацией в нижнюю полую вену кава-фильтра для профилактики рецидива ТЭЛА. Выживаемость после экстренной легочной тромбоэмболэктомии колеблется от 40 до 92%. В случаях выполнения оперативного вмешательства без остановки работы сердца летальность варьирует от 8 до 36%. Около 80% пациентов в отдаленном послеоперационном периоде имеют нормальное давление в легочной артерии и приемлемую толерантность к физической нагрузке. У 10% пациентов в отдаленном послеоперационном периоде сохраняется обструкция около 40-50% легочных сосудов, что значительно снижает функцию легких и толерантность к физической нагрузке [39].

 

Рис. 8. Венозная мальформация (поверхностная форма): а - вид пациентки до операции, б - вид пациентки после операции

 

В качестве альтернативы в настоящее время применяется эндоваскулярная роторная дезобструкцияотомощью аспирационного устройства Aspirex®S (Straub Medical AG), которая позволяет добиться быстрой реканализации эмболической окклюзии. Одновременно можно проводить селективный катетерный тромболизис, что приводит к улучшению результатов лечения. Также могут использоваться: реолитическая эмбо-лэктомия при помощи системы Angio Jet, локальная тромболитическая терапия с ультразвуковой поддержкой (фрагментация тромбоэмболов) с использованием системы Eko Sonic, малоинвазивная реканализация легочных артерий (катетерная фрагментация тромбов) [39-42].

Перспективы развития флебологии. Дальнейшее развитие флебологии будет связано с внедрением новых технологий, что позволит уменьшить травматич-ность оперативных вмешательств и повысить качество жизни пациентов. Перспективным является дальнейшее проведение научных исследований в определении дисплазии соединительной ткани в патогенезе развития ВБ (в частности в определении роли коллагена VI типа) и на основании выявленных нарушений разработка фармакологической коррекции. Также перспективным является разработка биомаркеров в ранней диагностике и прогнозировании ТГВ; создание единой генетической базы данных, генетическое консультирование и разработка фармакологической генной терапии. Важным является проведение экспериментальных работ для оценки роли эндотелия кровеносных сосудов и использования мезенхимальных стволовых клеток в лечении тромбоза, посттромботического синдрома, лимфедемы и трофических язв венозного генеза [43, 44]. Будущее во флебологии связано с разработкой новых методов, направленных на раннее удаление тромботических масс (эндовенозная механическая и фармакологическая тром-бэктомия), разработку персонализированной профилактики тромбозов, создание компрессионных устройств для лечения тяжелых форм хронической венозной недостаточности, совершенствование существующих методов коррекции венозной клапанной недостаточности, а также производство венозных стентов и искусственных венозных клапанов.

Можно констатировать, что дальнейшее развитие и будущее флебологии будет зависеть от научных исследований, которые проводятся в настоящее время и будут продолжены в ближайшее время для лучшего понимания развития заболеваний вен и лечения пациентов с венозной патологией.

Заключение

Пройдя долгий путь, длинною в историю человечества, раздел медицины, изучающий патологию вен, обогатился множеством различных по сложности выполнения, требованию к техническому оснащению и степени риска развития осложнений методов диагностики, лечения и профилактики таких заболеваний, как варикозная болезнь, тромбоз, посттромботический синдром, врожденные сосудистые мальформации, ТЭЛА и др.

Современный уровень флебологии позволяет проводить малоинвазивное, так называемое «офисное» лечение. Так, например, радиочастотная аблация и эндовенозная лазерная коагуляция позволяют устранять патологический рефлюкс, не выполняя вообще никаких кожных разрезов, причем по эффективности эти методы не уступают традиционной флебэктомии.

Дальнейшее развитие флебологии позволит уменьшить травматичность оперативных вмешательств и повысить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Изучение тонких механизмов патогенеза позволило в лечении некоторых заболеваний вен практически отказаться от хирургического лечения и перейти к медикаментозной терапии. Дальнейшее развитие флебологии будет связано с разработкой новых методов диагностики и лечения, а эффективность будет определяться в соотношении расходов и положительных результатов.

Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

Y S. Nebylitsyn

EE «Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University»

Author for correspondence.
Email: nebylicin.uravgm@mail.ru
Ph Belarus

A. A. Nazaruk

EE «Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University»

Email: nebylicin.uravgm@mail.ru
Назарук Belarus

References

Supplementary files