SYSTEMIC AL-AMYLOIDOSIS: PROBLEMS OF DIAGNOSIS (LITERATURE REWIEW AND CLINICAL CASE

Full Text

Амилоидоз - термин, объединяющий группу заболеваний, общим признаком которых является внеклеточное отложение в органах и тканях особого белка ß-фибриллярной структуры. Термин «амилоид» в значении «растительный крахмал» впервые использовал в 1838 г. немецкий ботаник М. Шлейден для описания восковидного крахмала в растениях. В 1844 г. австрийский патолог К. Рокитан-ский описал массивную инфильтрацию внутренних органов амилоидом, назвав эту патологию «сальной болезнью». Р. Вирхов в 1853 г. ввел понятие «амилоид» в медицинскую терминологию, обратив внимание на то, что вещество, которое откладывается в органах при «сальной болезни», подобно крахмалу, под действием йода и серной кислоты окрашивается в синий цвет [1, 2]. Впоследствии была установлена белковая природа отложений, однако термин «амилоид» сохранился до настоящего времени. Особенности клинической картины амилоидоза, подходы к терапии и прогноз зависят от типа белка-предшественника. В настоящее время выявлено более 30 различных протеинов, которые могут быть предшественниками амилоида [1, 3]. С клинических позиций выделяют локальные и системные формы амилоидоза. Наиболее распространенными на терри тории России системными формами ами-лоидоза являются первичный AL-амилои-доз, вторичный AA-амилоидоз, наследственный ATTR-амилоидоз и Аß2М (диализный) амилоидоз. AL-амилоидоз (ALA) - наиболее тяжелая форма системного амилоидоза, заболеваемость которым составляет 5,1-12,8 случаев на 1 млн населения в год, однако по данным аутопсий этот показатель может быть выше [4]. ALA чаще встречается у мужчин, преимущественно во второй половине жизни с медианой возраста 60 лет [5]. Различают первичный (идиопатический) AL-A и амилоидоз, ассоциированный с различными видами моноклональных дискразий плазматических клеток, включая множественную миелому (ММ), болезнь Валь-денстрема и другие моноклональные гаммапатии. AL-A развивается у 10-15% пациентов с ММ [6]. Первый случай амилоидоза, ассоциированного с ММ, описан Вебером в 1867 году. В 1971 г. G. Glenner и соавт. обнаружили, что белок - предшественник системного AL-A у больных первичным амилоидозом, ассоциированным с ММ, образован легкими цепями иммуноглобулинов [7]. В результате соматических мутаций при AL-A формируется аномальный клон плазматических клеток костного мозга, которые вырабатывают амилоидо 142 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 генные легкие цепи иммуноглобулинов (чаще X-, реже к-типов), откладывающиеся в виде нерастворимых амилоидных фибрилл в тканях органов-мишеней [1, 8]. Наиболее часто поражаются сердце (6090%), почки (74%), печень (27%), периферическая (22%) и вегетативная нервная система (18%) [9]. Клиническая картина AL-A многообразна и определяется преимущественным вовлечением в патологический процесс тех или иных органов. Одним из самых тяжелых проявлений является поражение сердца, которое на ранних стадиях протекает бессимптомно, проявляясь лишь утолщением стенки левого желудочка (ЛЖ) на эхокардиограмме (ЭхоКГ) [10, 11]. Утолщение стенок сердца сопровождается ухудшением расслабления и податливости миокарда («резиновый миокард»), что приводит к повышению давления наполнения и развитию рестриктивной кардиомиопатии (РКМП) с прогрессирующей сердечной недостаточностью (СН), нарушениями ритма и проводимости [3, 8]. Рестриктивный тип нарушения гемодинамики является важным предиктором сердечно-сосудистой смертности и определяет тяжесть состояния, приводя к декомпенсации ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ [12]. Преобладают проявления правожелудочковой СН (отеки нижних конечностей, гепато-мегалия, асцит, повышение давления в яремных венах). Прогрессирующая одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам отмечаются более чем у 50% пациентов, рефрактерная к лечению застойная СН становится причиной смерти у 32,7% больных [13]. Около 25% пациентов жалуются на боли в области сердца, возникающие в результате ишемии миокарда, вызванной отложением амилоида в стенках мелких коронарных артерий с развитием микроциркуляторной стенокардии (синдром Х) и отсутствием изменений на ангиограмме [3]. Появление синкопальных состояний обусловлено сочетанием ортостатической гипотензии в результате периферической амилоидной невропатии с рестрикцией ЛЖ - снижением способности миокарда адекватно увеличивать сердечный выброс при физической нагрузке. Их появление при амилоидной кардиопатии - прогностически неблагоприятный признак, абсолютное большинство таких пациентов умирают внезапно в течение 1 года от начала симптоматики ввиду появления бра-ди- и тахиаритмий, приводящих к внезапной сердечной смерти [14]. На ЭКГ для амилоидоза сердца характерно диффузное снижение вольтажа (в стандартных отведениях <0,5 мВ, в грудных отведениях <1,0 мВ), обусловленное высокой электропроводностью амилоида. Могут выявляться «псевдоин-фарктные» изменения (патологический зубец Q, чаще в грудных отведениях (V1-V3), реже в нижних отведениях - II, III, avF), что связано с наличием фиброза и разобщением проводящих волокон миокарда отложениями амилоида. При поражении амилоидом проводящей системы сердца выявляются неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (20%), полная блокада правой (4-19%) или левой (2-7%) ножки пучка Гиса, атриовентрикулярная блокадой I степени (18-33%). Могут выявляться фибрилляция предсердий (5-27%), желудочковые нарушения ритма, увеличение интервала QT [11, 15]. ЭхоКГ выявляет концентрическое утолщение стенок желудочков, уменьшение объема полостей сердца, непропорционально большой размер предсердий в сравнении с размером желудочков, диастолическую дисфункцию миокарда ЛЖ, возможен выпот в полости перикарда. По данным J.E. Rahman и соавт., при низком вольтаже зубцов QRS на ЭКГ и толщине межжелудоч-ковой перегородки более 1,98 см по данным ЭхоКГ диагноз «амилоидоз сердца» может быть поставлен с чувствительностью 72% и специфичностью 91% [16]. Характерный ультразвуковой признак амилоидоза сердца - повышение эхогенности миокарда, впервые описанный А. Siqueira-Filho и соавт., 143 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 обусловлен вакуолизацией кардиомиоци-тов, не является специфичным, несмотря на относительно высокую чувствительность в диагностике амилоида [17, 18]. При допплер-ЭхоКГ на ранних стадиях развития болезни выявляется 1 -й тип диастолической дисфункции ЛЖ с нарушением релаксации. При прогрессировании заболевания стенка сердца становится более жесткой, давление в левом предсердии возрастает, что приводит к псевдонормализации отношения Е/А, а при дальнейшем увеличении жесткости сердечной стенки и росте конечного диастолического давления происходит значительное снижение позднего диастолического потока и выявляется рестриктивный тип диастолической дисфункции [17]. Эффективным методом диагностики амилоидоза сердца служит магнитнорезонансная томография (МРТ) сердца, которая регистрирует субэндокардиальное накопление гадолиния, имеющего высокую чувствительность и специфичность для Ab-А [19]. При невозможности поставить точный диагноз на основании менее инвазивных методов проводится эндомиокардиальная биопсия, чувствительность которой при условии взятия четырех биоптатов достигает 100% [3]. На поздних стадиях Ab-А наблюдается потеря массы тела в результате сердечной кахексии и нарушения функции желудочно-кишечного тракта в виде моторной диареи вследствие амилоидного поражения нервных сплетений кишечника (25%), реже истинного синдрома нарушенного всасывания (4-5%). В основе синдрома сердечной кахексии при тяжелой СН лежит системное действие цитокинов [20]. Амилоидная нефропатия манифестирует, как правило, изолированной протеи-нурией и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. К особенностям амилоидоза почек относят редкость гематурии, лейкоцитурии и артериальной гипертензии, даже при развитии хронической болезни почек, а также большие размеры почек, которые сохраняются при прогресси ровании почечной недостаточности [21]. Амилоидоз печени сопровождается гепатомегалией и повышением активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Печень плотная, безболезненная, с ровным краем, нередко гигантская. Возможно поражение селезенки, сопровождающееся спленомегалией и гиперспленизмом. Поражение нервной системы представлено симптомами периферической нейропатии и вегетативной дисфункции. Ранними симптомами нейропатии являются парестезии или мучительные дизе-стезии. Дисфункция вегетативной нервной системы проявляется ортостатической артериальной гипотензией, иногда с обморочными состояниями, диареей, нарушением функции мочевого пузыря, эректильной дисфункцией у мужчин. У 20% больных AL-A выявляют синдром запястного канала, обусловленный сдавлением срединного нерва в запястном канале амилоидом, откладывающимся в связках запястья. Возникает симметричная дистальная невропатия с неуклонным прогрессированием. Диспептические расстройства вызваны поражением желудка и тонкого кишечника. Накопление амилоида в мышечной ткани может сопровождаться мышечной слабостью и/или появлением болей, симулируя полимиозит. Следует отметить симптомы генерализации процесса, патогномоничные для AL-А. Самый частый из них - макроглос-сия отмечается у 20% пациентов. Он вызван накоплением амилоида в мышцах языка и приводит к нарушениям речи, жевания, глотания. Встречается данный симптом исключительно при Ab-А и является ведущим дифференциальнодиагностическим признаком. Периорби-тальная кожная пурпура и экхимозы -симптом "глаза енота" возникает вследствие разрушения амилоидом мелких сосудов. Пурпура и экхимозы могут наблюдаться и в других областях. Их особенностью при амилоидозе является рецидиви-рование в одних и тех же местах [22]. 144 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 Поражение сосудов может проявляться кровотечениями различной локализации (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь и т.п.). В развитии кровотечений играют роль нарушения свертывающей системы, в первую очередь дефицит X-фактора, развивающийся в результате его связывания с амилоидом. Диагностика Al-А основывается на определении моноклонального парапротеина, представленного легкими цепями с преобладанием X- или к -типа, определяемого с помощью иммуноэлектрофореза белков сыворотки крови и мочи. Важным достижением в диагностике Al-А является тест для количественного определения иммуноглобулинов свободных легких цепей в сыворотке крови - Freelite-test (free-light-chain - FLC), с помощью которого определяют аномальные циркулирующие амилоидогенные фибриллы белка-предшественника с высокой чувствительностью (85-98%). Нормальные концентрации в сыворотке крови свободных легких цепей не превышают 21,5 мг/л для к-изотипа и 26,5 мг/л для X-изотипа, а нормальное соотношение к/X равно 0,26-1,65 [23]. Снижение индекса к/X менее 0,3 позволяет предполагать наличие популяции плазматических клеток, продуцирующих моноклональную X-цепь, что достаточно характерно для Al-А. Напротив, при ММ чаще встречается секреция к-изотипа легких цепей [24]. При подозрении на Al-А обязательным является проведение пункции костного мозга, даже при идентификации моноклональных иммуноглобулинов легких цепей в сыворотке крови или моче. Она позволяет подтвердить дискразию плазматических клеток и дифференцировать первичный и ассоциированный с ММ, либо с другими, менее распространенными, заболеваниями (макроглобулинемия Валь-денстрема, В-клеточная лимфома) варианты Al-А. Выявление плазматизации костного мозга (более 30%) с полным основанием позволяет думать об Al-А в рамках ММ. При первичном Al-А плазматические клетки в миелограмме составляют в среднем 5%, иногда их количество достигает 10% и даже более, но никогда не обнаруживается характерное для миеломы пазушное рассасывание кости, уровень моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и моче остается низким [25]. Решающую роль в постановке окончательного диагноза Al-А играют данные биопсии с последующим гистологическим исследованием. Наименее инвазивной является аспирация подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, дающая 80-90% положительных результатов. Биопсия одного из пораженных органов - почек, печени, сердца, дает почти 100% положительных результатов. Для обнаружения амилоида в гистологических препаратах материал окрашивается конго-красным (розовое окрашивание) с последующим изучением в поляризованном свете с целью выявления специфического для амилоида эффекта двойного лучепреломления (яблочно-зеленое свечение). Наиболее точным методом типирования амилоида является иммуногистохимиче-ский анализ с использованием моноклональных антител к белкам-предшествен-никам амилоида. Однако в настоящее время в нашей стране данный метод малодоступен. Поэтому для диагностики используется окраска с помощью растворов щелочного гуанидина или перманганата калия, что позволяет косвенно определить тип фибриллярных отложений [21]. Для контроля за динамикой тканевых отложений амилоида в процессе лечения полезен метод сцинтиграфии с меченным сывороточным Р-компонентом [9]. Системный Al-А характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. Средняя продолжительность жизни больных при AL-амилоидозе составляет 13 месяцев без лечения, может увеличиваться до 17 месяцев при постоянной терапии специфическими препаратами. Самая низкая продолжительность жизни отмечена при наличии симптомов СН (6 мес.) и ортостатической артериальной гипотонии (8 мес.). 145 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 Только у 5% больных выживаемость достигает 10 лет [26]. Предикторами неблагоприятного прогноза при амилоидозе сердца помимо тяжести СН и рестриктивных нарушений диастолической функции ЛЖ считают утолщение и увеличение массы ЛЖ со снижением ФВ, высокие уровни маркеров повреждения кардиомиоцитов -тропонинов T и I, N-концевого пробелка мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Важным прогностическим фактором является тяжесть внесердечных проявлений системного амилоидоза (ортостатической гипотонии, осложнений нефротического синдрома и моторной диареи, почечной недостаточности и др.) [13]. Наиболее частыми причинами смерти больных с Ab-А бывают СН и нарушения ритма сердца (48%), уремия (15%), сепсис и инфекции (8%) [21]. Целью терапии при Ab-А является подавление пролиферации клона плазматических клеток для уменьшения продукции легких цепей иммуноглобулинов, что достигается при помощи различных схем химиотерапии, в том числе высокодозных режимов с поддержкой аутологичными стволовыми клетками костного мозга [27]. Особый интерес представляет использование в лечении AL-A бортезомиба (велкейд), являющегося специфическим ингибитором 26S-протеасомы, которая играет важную роль в образовании из легких цепей иммуноглобулинов протофибрилл, способных к образованию ß-складчатых структур. Основное преимущество бортезомиба связано с возможностью достижения быстрой гематологической ремиссии [24]. Симптоматическая терапия амилои-доза сердца представляет существенные трудности. Назначение больших доз салу-ретиков лимитировано ортостатической гипотензией и нефротическим синдромом. Сердечные гликозиды и недигидропири-диновые антагонисты кальциевых каналов противопоказаны из-за возможности аккумуляции амилоидом токсической дозы с развитием парадоксальных реакций. Применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II ограничено сопутствующим поражением почек и риском резкого снижения АД. Возможности применения бета-блокаторов ограничены в связи с развитием ортостатической гипотонии. У некоторых больных из-за высокого риска тахиаритмий показано установление искусственных кардиовертеров-дефибрилляторов [17, 27]. Трансплантация сердца не эффективна в результате развития амилоидоза в трансплантате и прогрессирования заболевания [5]. Таким образом, Ab-А - редкое заболевание, представляющее серьезную диагностическую проблему. Повышенная настороженность клиницистов и знание классических проявлений, включающих низкую амплитуду комплекса QRS при ЭКГ, ригидный миокард при ЭхоКГ, могут помочь в его диагностике. Поскольку возможности терапии амилоидоза ограничены, лучшему ответу на лечение и увеличению выживаемости больных способствует его ранняя диагностика. Осведомленность врачей и понимание механизмов амилоидоза крайне важны как для врачей общей практики, так и для кардиологов. Приводим собственное клиническое наблюдение, отражающее особенности течения и трудности диагностики AL-A, ассоциированного с ММ. Больная Б., 50 лет поступила в ГБУ РО ОККД 10 октября 2014 г. с жалобами на давящие боли за грудиной, сильную одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца, общую слабость, отеки голеней, стоп. До января 2014 г. считала себя здоровой, никогда не обследовалась. С конца января впервые стала ощущать одышку при физической нагрузке, слабость, учащенное сердцебиение, боли за грудиной сжимающего характера при ходьбе, отечность лица и нижних конечностей. Обратилась к терапевту по месту жительства, выявлена анемия (Hb 68 г/л), получала препараты железа. В августе 2014 г. лечилась в гинекологическом отделении ГБУ РО ОКБ с диагнозом: Кровотечение в предменопау-зальном периоде. Диффузно-узловая фор 146 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 ма аденомиоза. Миома матки. Постгемор-рагическая анемия I ст. Киста левой почки. Затем в пульмонологическом отделении ГБУ РО ОКБ в связи с очаговой пневмонией в средней доле правого легкого. После выписки сохранялась выраженная слабость, потливость, одышка при незначительной физической нагрузке, боли за грудиной сжимающего характера, в связи с чем направлена в ГБУ РО ОККД. При поступлении общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, геморрагические высыпания на коже век. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений 109 уд/мин. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеки стоп и голеней. Физиологические отправления не нарушены. В общем анализе крови отмечено снижение уровня гемоглобина до 102 г/л. Биохимический анализ крови выявил повышение уровня креатинина (110 мкмоль/л), мочевой кислоты (401 мкмоль/л), кальция до 12,3 мг/дл, снижение общего белка (57,8 г/л), альбумина (34 г/л). Скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI составила 51 мл/мин/1,73м2. Общий анализ мочи без патологии. При ЭКГ наблюдался синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ). При ЭхоКГ: дилатация предсердий, гипертрофия ЛЖ, небольшая ЛГ, нарушение диастолической функции ЛЖ по рестриктивному типу, умеренное количество жидкости в полости перикарда. КТ органов грудной клетки: справа в заднем синусе 300 мл свободной жидкости, свободная жидкость в полости перикарда. ХМ-ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 59-140 уд/мин, редкая одиночная и парная над-желудочковая экстрасистолия, пробежка наджелудочковой тахикардии (НЖТ), нерезко выраженные изменения в миокарде, блокада передней ветви ЛНПГ. Проводился дифференциальный диагноз между возможными причинами развития декомпенсации ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. В дифференциально-диагностический ряд были включены такие заболевания, как гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), ИБС, поражение сердца при системных заболеваниях соединительной ткани, болезнях накопления (системном амилоидозе), гипотиреозе [28-30]. Для исключения системных заболеваний соединительной ткани, как причины кардиопатии, определялись аутоантитела класса IgG к высокоочищенным ядерным антигенам (ANA Profile 3 IgG): nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNF, dsDNS, Nukleosomen, Histon, Rib P -protein, AMA-M2 - отрицательные. Ревматоидный фактор 5,8 МЕ/мл. Маркеры гепатитов В, С, ВИЧ отрицательные. Был исключен гипотиреоз, т.к. нарушений функции щитовидной железы не выявлено (ТТГ 3,48 мкМЕ/ мл, Т4 св. 12,5 пмоль/л). Велоэргометрическая проба: толерантность к физической нагрузке 75 Вт - 450 кг*м/мин, изменения в миокарде. Коронароангиография выявила стеноз правой коронарной артерии в верхнем сегменте до 50%. Для исключения миеломной болезни проведена рентгенография костей черепа - патологии не выявлено. В связи с подозрением на ами-лоидоз сердца пациентка направлена в ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ для уточнения диагноза. При проведении магнитно-резонансного исследования сердца с контрастированием, выявлена симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ (МЖП до 21 мм, боковой стенки до 14 мм), снижение сократимости миокарда ЛЖ. При внутривенном контрастировании - диффузное поражение миокарда ЛЖ, по характеру накопления контрастного препарата наиболее вероятен амилоидоз сердца; гидроперикард. При биопсии 147 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 миокарда - выраженная гипертрофия кар-диомиоцитов, наличие кардиомиоцитов с большими уродливыми гиперхромными ядрами, в отдельных кардиомиоцитах -мелкокапельное ожирение. При окраске по Массону - выраженный очаговый и диффузный склероз интерстиция, в зонах склероза - скопление фибробластов. В участках склероза - единичные элементы лимфоидного типа. В строме миокарда, по периферии и в стенках сосудов обнаружены отложения амилоида. При иммуноги-стохимической реакции в биоптате миокарда выявлена картина хронического миокардита с начальными явлениями амилоидоза. При иммунохимии белков сыворотки крови обращает внимание высокий уровень ß2-микроглобулина - 6,64 мкг/мл (норма <2,4 мг/л), высокие уровни X-легких цепей - 1383 мг/л (норма 5,7-26,3 мг/л) и гипогаммаглобулинемия с уровнями Ig G - 81 МЕ/мл, Ig A - 30 МЕ/мл, Ig M - 30 МЕ/мл, в моче определялось следовое количество белка Бенс-Джонса. В декабре 2014 г. пациентка обследовалась в одной из клиник Израиля, выявлены гиперкальциемия 12,3 мг/дл (норма до 10,2), низкий уровень железа, повышенный уровень креатинина 1,6 мг/л (норма до 1,2), тропонина - 0,15 нг/мл (норма 0,0). Проведены ЭхоКГ (рестриктивная кардиомиопатия, ФВ ЛЖ 50%, концентрическая гипертрофия ЛЖ, выраженный перикардиальный выпот, правосторонний плевральный выпот), МРТ сердца (гипертрофия МЖП, диффузное позднее накопление гадолиния в стенках ЛЖ, выраженный перикардиальный выпот с частичным сдавлением ПП, что соответствует диагнозу амилоидоз сердца). При повторном анализе результатов биопсии миокарда был исключен миокардит. Биопсия костного мозга: в миелограмме 10% плазматических клеток, некоторые многоядерные, в трепанобиоптате 20% плазматических клеток, положительных при окраске на лямбда легкие цепи, окраска конго красным положительная, положительное окрашивание конго красным на амилоид в стенках сосудов. Больная консультирована в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева, установлен клинический диагноз: Множественная мие-лома Бенс-Джонса (плазматизация 20%, анемия, бетта-2 микроглобулин - 6,64 мг/л), 3Б стадия, ISS-3 стадия, осложненная системным AL-амилоидозом с преимущественным поражением сердца (рестриктивная кардиопатия, ФВ 50%), костного мозга, почек (незначительная альбуминурия), нервной системы (ортостатическая гипотензия малой выраженности), сосудов (периорбитальные геморрагии). Синдром стенокардии 3 ФК. Редкая над-желудочковая экстрасистолия, пробежки НЖТ. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, преходящая блокада правой ножки пучка Гиса. ХСН 2 Б ст., 3 ФК, умеренная ЛГ. Левосторонний гидроторакс, гидроперикард. Рекомендовано применение быстродействующих схем на основе бортезомиба. С 19.01.2015 по 30.01.2015 больная находилась на стационарном лечении в гематологическом отделении ГБУ РО ОКБ. Был проведен первый курс специфической терапии VD (велкейд, дексометазон). Отмечено повышение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, тропонинов. За год проведено 6 повторных курсов химиотерапии с удовлетворительной переносимостью. Пациентка принимает бисопролол, иваб-радин, спиронолактон, торасемид, тром-бопол. Сохраняется одышка при незначительной физической нагрузке, утомляемость, кашель со скудной мокротой. Подозрение на амилоидоз в данном клиническом случае возникло в связи с наличием патогномоничного для AL-A внешнего симптома («фиксированные» петехии и экхимозы, рецидивирующие в одних и тех же местах вокруг глаз) в сочетании с характерными эхокардиографическими признаками. МРТ сердца с контрастированием позволило отдифференцировать амилоидное поражение от других кардиомиопатий. Биопсия миокарда с по 148 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 следующим иммуногистохимическим исследованием биоптата, определением свободных легких цепей сыворотки крови и мочи обеспечила в данном случае достоверную верификацию диагноза AL-A, а трепанобиопсия костного мозга с подсчётом плазматических клеток и окраской пунктата на амилоид позволили дифференцировать первичный и ассоциированный с миеломой варианты AL-амилои-доза. Выявленная плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (20%), моноклональная секреция X-цепей и белка BJ дали основание диагностировать множественную миелому и рассматривать ами-лоидоз как ее осложнение. Назначенное патогенетическое лечение ММ (велкейд и дексаметазон), замедляет прогрессирование заболевания, однако мало влияет на регресс симптоматики, т.к. отложение амилоида в тканях - малообратимый процесс. В генезе поражения почек преобладают изменения в канальцах в рамках ММ, что позволяет надеяться на возможность нормализации креатинина в случае эффективного лечения ММ. Вследствие поражения амилоидозом миокарда и костного мозга от включения в тактику терапии аутологичной трансплантации костного мозга решено воздержаться. Данный клинический случай иллюстрирует сложности диагностики AL-A в клинической практике. Постановка диагноза требует не только знания клиники и понимания патогенеза, но и наличия определенных диагностических возможностей. Клиницист может заподозрить Al-А при обнаружении сочетания одного из характерных внешних симптомов (макро-глоссия, «глаза енота», «фиксированные» петехии и экхимозы) с поражением сердца по типу рестриктивной кардиомиопатии, прогрессирующей, плохо поддающейся лечению сердечной недостаточности, поражением почек с нефротическим синдромом с сохраненными или увеличенными размерами, прогрессирующей ортостатической гипотонией, стойкой диареей с развитием симптома мальабсорбции, необъяснимой гепато- или гепатоспленоме-галией. При подозрении на амилоидоз сердца в дифференциально-диагностический поиск причин развития декомпенсации ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в сочетании с концентрической гипертрофией стенок ЛЖ по данным ЭхоКГ, рестриктивным типом трансмитрального диастолического потока, необходимо включать гипертрофическую кардиомиопатию, ИБС, поражение сердца при системных заболеваниях соединительной ткани, гипотиреозе. Только своевременное и качественное обследование (морфологическое, иммунологическое и иммунохимическое) позволяет поставить диагноз в максимально ранние сроки. Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

References

Supplementary files