TO THE QUESTION ABOUT THE CAUSES AND CURES OF RECURRENCE OF GRAVES' DISEASE

Full Text

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) - системное, аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, которое в 50-75% случаев сочетается с эндокринной офтальмопатией [3]. Распространенность болезни Грейвса (БГ) в общей популяции достигает в зависимости от региона 2-5%, а ежегодная заболеваемость составляет 5-7 человек на 100 000 населения [10]. По данным П.С. Ветшева, С.К. Мамаевой (2006), БГ чаще встречается у женщин, чем у мужчин (от 7:1 до 10:1), в возрасте от 30 до 50 лет [5]. В.В. Фадеев (2004) отмечает, что синдром стойкого тиреотоксикоза в 75-80% случаев ассоциируется с БГ [11]. Хирургическая операция при болезни Грейвса в России является основным методом лечения. По мнению исследователей, основными его преимуществами являются: доступность и быстрая ликвидация тиреотоксикоза. Так же имеются существенные недостатки: парез возврат ного нерва (0,1-2%), гипопаратиреоз (210%), тиреотоксический криз (0,1% -1%), гипотиреоз (30-90%) и рецидив заболевания (1-10%) [8, 9]. В ряде исследований показано, что основной причиной болезни Грейвса, как и её рецидива - является активный аутоиммунный процесс в организме, т.е. взаимодействие АТ-рецептора ТТГ (АТрТТГ) с тиреоцитами ткани щитовидной железы (ЩЖ). АТрТТГ определяются в 100% случаев рецидива болезни Грейвса [13]. Также, частью исследователей считается, что тиреродный статус в отдаленном послеоперационном периоде тесно связан с морфологической структурой ткани щитовидной железы [1, 2]. По данным литературы, повторная операция значительно увеличивает риск интраоперационных осложнений - парез возвратного нерва (2-10%) и гипопарати-реоз (6-20%) [5]. В последнее время именно опасность возникновения рецидива после 108 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. оперативного лечения, является основным аргументом в пользу тотального удаления ЩЖ [12]. Однако, проведенные исследования по влиянию больших доз заместительной гормональной терапии на качество жизни, кальциевый гомеостаз, прогрессирование патологии сердечно-сосудистой системы, у пациентов, перенесших тотальное удаление ЩЖ, не позволяет отнести тиреоидэктомию к «золотому стандарту» лечения БГ [7]. В качестве альтернативы хирургическому вмешательству в современной мировой клинической практике используется метод чрескожного введения этанола (96% спирта) - чрескожная склеротерапия этанолом (ЧСТЭ). Впервые этот метод был описан Т. Livraghi с соавт. в 1990 г. для лечения автономно функционирующих тиреоидных узлов. Данный метод достаточно широко используется рядом клиник в лечении коллоидных узлов, кист ЩЖ. Имеются данные об применении ЧСТЭ в абляции метастазов папиллярного рака ЩЖ [6, 14]. Тем не менее, опыт использования ЧСТЭ в лечении БГ или её рецидива имеют лишь единичные авторы [4]. Цели исследования: - провести анализ клинического материала, в группе больных рецидивом болезни Грейвса. - показать на практике возможности альтернативного метода лечения рецидива болезни Грейвса. Материалы и методы Выполнен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, оперированных по поводу болезни Грейвса в 20002004 гг и 2009-2013 гг. - всего 345 человек. Проведена оценка отдаленных результатов хирургического лечения у данной группы больных. На основании полученных результатов была отобрана группа -послеоперационные рецидивы болезни Грейвса - всего 26 пациентов. Пациентам проведены дополнительные методы исследования - УЗ исследование тиреоидно-го остатка, определение свободной фракции тироксина и трийодтиронина, уровня тиреотропного гормона (ТТГ), титра анти тел (АТ) к рецептору ТТГ. Всем пациентам проведена чрескожная склеротерапия 96% этанолом (ЧСТЭ) под контролем УЗИ. Количество курсов ЧСТЭ составило от 2 до 4. Средний объём инстилляций 0,7 мл в тиреоидный остаток с каждой стороны. Проведена оценка ближайших и отдалённых (через 1 год после последнего курса инъекций) результатов эффективности ЧСТЭ, как метода лечения послеоперационного рецидива БГ. Результаты и их обсуждение Нами обследовано 2000-2004 гг. -175 пациентов, 2009-2013 - 170 пациентов - 1 и 2 группы соответственно. Соотношение женщин и мужчин (7:1, 10:1). Объём операции - 1 группа - субто-тальная резекция щитовидной железы (СРЩЖ) - 145 пациентов (82,8%), тирео-идэктомия (ТЭ) - 30 (17,1%); 2 группа -СРЩЖ - 65 человек (38,2%), ТЭ - 105 человек (61,8%) Стоит отметить, что частота послеоперационного гипотиреоза (ПОГ) в 1 группе составила - 53 пациента - 30,3%, во 2-ой - 122 пациента - 71,6%. По результатам наших наблюдений - количество рецидивов за 2000-2004 гг. - 18 пациентов (из 175 наблюдаемых) - 10,3 %, за период 2009-2013 гг. - 8 пациентов (из 170 наблюдений) - 4,7 %, всего - 26 человек. Снижение процента рецидивов во 2 группе произошло в основном за счет большого количества тиреодэктомий в 2009-2013 гг. При анализе в операционных журналах, результатов срочной гистологии у 17 пациентов установлен тяжелый тиреотоксикоз, у 9 - тиреотоксикоз средней степени тяжести. Во всех случаях отмечалось отсутствие фиброза ткани (-), незначительная лимфоцитарная инфильтрация (ЛИ) (+), в сочетании со значительной выраженностью экстрафолликуляр-ного эпителия ЭФ (от ++до +++). Объем тиреодного остатка, на момент исследования, в группе рецидивов составил от 8,5 см3 до 30 см3. У всех пациентов определялись уровни АТрТТГ выходящие за пределы 109 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. референсных значений, в среднем составили 5,5 МЕд/л (при норме 0 до 2). В итоге всем пациентам данной группы проведена чрескожная склероте-рапия этанолом 96% под контролем УЗИ. Выполнено от 2 до 4 курсов, по 5 инъекций в каждую долю ЩЖ, с перерывом в 2 месяца. Средний объём инстилляций составил 0,7 мл в каждую долю. В ближайшем периоде у 14 пациентов - 53,8% наблюдалась т.н. «общая реакция» на введение этанола - возникновение болевых ощущений, образования гематомы в месте введения иглы, кратковременное повышение температуры тела. Эти явления купировались назначением НПВС в терапевтических дозах. У 2 пациентов (7,6 %) - отмечена дисфония после инъекций, которая разрешилась самостоятельно через 10 дней. Общие результаты лечения оценены через 1 год после последнего курса чрескожной склеротерапии этанолом (ЧСТЭ). У 15 (57,7%) пациентов отмечена нормализация гормональных показателей - эутиреоз, у 8 (30,7%) пациентов - диагностирован субклинический тиреотоксикоз (сниженный уровень ТТГ, при нормальных уровнях свободных Т4 и Т3), у 3 (11,5%) пациентов терапия признана неэффективной ввиду наличия жалоб и гормональных показателей, характерных для тиреотоксикоза. Нами установлено, что большее количество рецидивов развивается спустя 10 лет и более от момента оперативного лечения, и бесспорно требует постоянного наблюдения за пациентами данной группы. Рецидивы возможны у лиц с большим тиреодным остатком (более 8 гр. ткани), при условии высокой регенераторной способности щитовидной железы. Оценочным фактором которой, являются на доопераци-онном этапе: возраст больного, длительность заболевания и длительность лечения тиреостатиками, таким образом, чем больше все эти параметры, тем меньше функциональной ткани у человека. Интраоперационным ориентиром служит срочное гистологическое исследование. Оно позволяет оценить, степень выраженности тиреотоксикоза, лимфоцитарную инфильтрацию (прогностический фактор послеоперационного гипотиреоза) и количество эстрафолликулярного эпителия (прогностический фактор возможного рецидива заболевания). В зависимости от этого, выбирается количество оставляемой по время операции ткани. Различные исследователи представляют вариабельные цифры в частоте возникновение рецидивов после хирургического лечения 1-10% [1, 2, 4, 8]. Во-первых, это объясняется в первую очередь, разностью объёма операции - тире-одиэктомия (или предельносубтольная резекция) и субтотальная резекция ЩЖ. Во-вторых, подходы к определению объёма оставляемой ткани. В подавляющем большинстве случаев не учитываются регенераторные возможности ткани, т.е., не проводится срочная интраоперационная гистология, а также не определяется активность аутоиммунного процесса - динамика АТ -рТТГ на дооперационном этапе. Выводы 1. Риск рецидива болезни Грейвса связан с морфологическим строением ткани щитовидной железы - выраженностью лимфоидной инфильтрации, количеством экст-рафолликулярного эпителия и с аутоиммунным фактором - динамикой титра антител к рецепторам тиреотропного гормона. 2. Комплексная оценка данных факторов позволяет улучшить результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба, сохранив эутиреоз, максимально снизив риск рецидива. 3. Показана перспективность альтернативного метода лечения - чрескожная склеротерапия этанолом, а также основные недостатки, требующие доработки методики в будущем.

References

Supplementary files