Assessment of risk factors and clinical tool features CHD at various conditions coronary arteries in women

Full Text

ИБС длительное время считалась преимущественно мужским заболеванием. В последние годы определена ведущая роль ИБС среди причин смерти не только среди мужчин, но и у женщин [1, 2]. ИБС в списке причин смерти ответственна за 21% летальных исходов у мужчин и 23% – у женщин [3]. К настоящему моменту в западных странах отмечается устойчивая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых причин, в том числе ИБС, у мужчин, и четко прослеживается рост коронарной болезни сердца у женщин [4]. Насчитывают более 250 факторов, которые связаны с развитием и прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний. Описаны особенности влияния факторов риска на мужскую и женскую популяцию. Так, у женщин более неблагоприятный вклад в развитие ССЗ вносит курение. Кроме того, дополнительным фактором у женщин рассматривается состояние репродуктивной системы организма, в частности раннее наступление менопаузы, хирургические вмешательства в гинекологической сфере. Трудности диагностики ИБС у женщин возникают вследствие того, что женщины, с одной стороны, обычно позже обращаются за медицинской помощью, а с другой – диагностировать ИБС у женщин часто бывает сложнее из-за ряда клинико-инструментальных особенностей [8]. Более позднее начало проявлений ИБС у женщин утяжеляет течение заболевания, так как связано с увеличением числа сопутствующих патологий и, следовательно, ведет к повышенной летальности. Так, в течение 1 года от недиагностированного инфаркта миокарда умирают 38% женщин в сравнении с 25% мужчин, а через 6 лет после перенесенного инфаркта миокарда хроническая сердечная недостаточность выявляется у 46% женщин, в то время как у мужчин этот показатель равен 22% [6]. Прогноз после перенесенного инфаркта миокарда у женщин хуже, чем у мужчин. По данным некоторых авторов госпитальная летальность среди молодых женщин с инфарктом миокарда превышает показатель мужчин в одной возрастной группе, тем не менее, женщины в меньшем проценте случаев после перенесенного острого коронарного заболевания получают адекватную терапию [7]. В исследовании HERS, включившем 2763 женщины с документированной ИБС, аспирин получали 83% пациенток, бета-блокаторы – 33%, ингибиторы АПФ – 18%, статины – 53% [8]. По данным крупного российского эпидемиологического исследования «Оскар 2006», женщины реже госпитализируются в отделения интенсивной терапии, им значительно реже проводится тромболитическая терапия, выполняются инвазивные вмешательства [2]. Госпитальная летальность после ангиопластики выше у женщин, у женщин в 1,4-2 раза чаще возникают осложнения [9]. Аортокоронарное шунтирование также реже проводится у женщин, у них чаще развиваются послеоперационные осложнения, происходит закрытие шунтов после операции АКШ, выше операционная летальность. В доступной литературе анализ факторов риска и клинико-инструментальных особенностей в зависимости от степени поражения коронарных артерий мы не встретили. Таким образом, изучение особенностей возникновения, развития и течения ИБС у женщин представляется актуальным вопросом. Цель Выявление факторов риска и анализ клинико-инструментальных особенностей у женщин с верифицированной ИБС в зависимости от состояния их коронарных артерий и степени выраженности атеросклероза. Материалы и методы Исследование проспективное, одноцентровое. Под нашим наблюдением находились женщины с установленным диагнозом ХИБС. Критерием отбора было выполнение коронароангиографии (КАГ) с целью подтверждения диагноза ИБС и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, лабораторно-биохимические, инструментальные методы исследования, в том числе ЭКГ в 12 стандартных отведениях, УЗИ сердца, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, пациенты заполняли опросники качества жизни (SF-36 и Сиэттлский опросник). Повторное наблюдение больных проводилось через 1 год с оценкой прогноза. Статистическая обработка данных проводилась с помощью использования пакетов программ Microsoft Exel 2003, Statistica 7.0. C целью сравнения средних значений непрерывных величин с нормальным распределением использовался t-тест. В случаях, когда распределение было отличным от нормального, или при анализе качественных порядковых данных, значения представлялись в виде медиан с указанием 25-го и 75-го перцентилей их распределения. С целью выявления статистической достоверности различий использовались: медиан – критерий Манна-Уитни, качественных бинарных данных – Хи-квадрат с поправкой Йетса, относительный риск – доверительный интервал для относительного риска. Результаты и их обсуждение Под нашим наблюдением находилось 106 женщин с ХИБС, отобранные в течение двух лет. Средний возраст больных составил 57,4±7,7 лет, каждая из них предъявляла жалобы на боли в области сердца типичного стенокардитического характера. Всем больным в стационаре проводилась КАГ, по результатам которой были выделены 3 группы больных: 1 – с гемодинамически значимым стенозом (ГЗС; n=37), 2 – с гемодинамически незначимым стенозом (ГНЗС; n=26), 3 – с неизмененными по данным КАГ сосудами (НС; n=43). Гемодинамически значимым считался стеноз коронарной артерии 70% и более, в случае поражения ствола левой коронарной артерии – 50% и более. Обратила на себя внимание высокая встречаемость неизмененных коронарных сосудов при наличии диагноза ИБС (40,6%), в то время как по данным литературных источников средняя частота встречаемости «чистых» коронарных артерий и коронарных артерий с признаками незначительно выраженного атеросклероза составляет 20-30% [5]. Клинико-анамнестическая характеристика каждой из групп представлена в таблице 1. Таблица 1 Клинико-анамнестическая характеристика групп больных Показатели Группа 1(n=37) Группа 2(n=26) Группа 3(n=43) Возраст, лет 58,9 (8,0) 58,0 (7,4) 55,8 (7,3) Наличие АГ, % 94,6% 100% 93,0% Длительность АГ, лет 15,6 (9,8) 12,9 (8,3) 12,8 (8,9) Степень АГ 2,7 (1,0;3,0) 2,5 (1,0;3,0) 2,5 (1,0;3,0) Длительность ИБС, лет 4,69 (5,13) 7,7 (7,3) 5,5 (5,5) Наличие ФП, % 5,4% 0% 7,0% Проанализирован относительный риск влияния каждого из факторов риска на возникновение коронарного атеросклероза в группах женщин с признаками атеросклероза сосудов сердца. Учитывались такие основные факторы риска, как пожилой возраст, гиперхолестеринемия выше 5 ммоль/л, гликемия натощак 5,6-6,9 ммоль/л, отягощенный семейный анамнез, сахарный диабет, артериальная гипертензия, кроме того, фактор наступления у женщин преждевременной или ранней менопаузы. В частности, оценивались уровни общего холестерина и триглицеридов в различных группах женщин, которые соответственно составляли в 1 группе – 4,9 (0,98) моль/л и 1,67 (0,98) моль/л; во 2 группе – 5,3 (1,07) моль/л и 1,69 (0,80) моль/л; в 3 группе – 5,0 (1,06) ммоль/л и 1,36 (0,80) ммоль/л. Нам не удалось становить зависимости изменений этих показателей от состояния коронарных артерий в группах больных. Результаты анализа показали, что наиболее существенный вклад в развитие ГЗС (табл. 2) вносит пожилой возраст, наличие сахарного диабета и раннее наступление менопаузы. Таблица 2 Влияние факторов риска на возникновение атеросклероза коронарных сосудов Факторы риска ГЗС Относительный риск (ОР) Доверительный интервал ОР пожилой возраст 1,95 1,16;3,27 курение 1,44 0,35;5,92 ОХС > 5 ммоль/л 0,79 0,47;1,35 Гликемия натощак (5,6-6,9 ммоль/л) 0,76 0,38;1,5 СД 1,71 1,01;2,87 Отягощенная наследственность 0,86 0,51;1,45 ГБ 0,69 0,23;2,12 Ранняя менопауза 2,28 1,31;3,96 Пожилой возраст + ранняя менопауза 2,57 1,32;5,03 Сочетание двух факторов, пожилого возраста и наличия у больного сахарного диабета статистически значимо в 2,6 раза увеличивают вероятность наличия у больного гемодинамически значимого изменения коронарных артерий. Четких данных по группам женщин с ГНЗС и непораженными артериями не получено. Сопоставление результатов ЭКГ пациентов (табл. 3) выявило, что у женщин с ГЗС статистически значимо чаще выявлялись признаки перенесенного Q-инфаркта миокарда в сравнении с группами ГНЗС и неизмененных коронарных сосудов, соответственно, в 7,6 и 13 раз (p=0,025, p=0,002). Тем не менее, у 16,2% женщин 1 группы регистрировалась ЭКГ здорового человека и, наоборот, у 2,3% женщин с «чистыми» по данным КАГ сосудами имелись признаки перенесенного Q-инфаркта миокарда. Полученные данные несколько противоречат распространенной точке зрения о том, что инфаркт миокарда развивается чаще при наличии «молодых» нестенозирующих атеросклеротических бляшек. Анализ данных ультразвукового исследования сердца (табл. 4) установил статистически значимые различия между 1 и 2 группами в показателях ЛП, КСР ЛЖ и фракции выброса ЛЖ, 1 и 3 группами больных в показателях КСР ЛЖ и ФВ ЛЖ, группы пациентов 2 и 3 значимых отличий не обнаружили. Таблица 3 Результаты ЭКГ в группах пациентов Показатель 1 группа 2 группа 3 группа p1-2 p1-3 p2-3 Отсутствие изменений,% 16,2 34,6 46,5 0,165 0,082 0,332 Неспецифические изменения ST, % 54,1 61,5 51,2 0,740 0,973 0,555 Наличие Q-рубцовых изменений, % 29,7 3,9 2,3 0,025 0,002 0,707 Таблица 4 Сравнительные данные УЗИ сердца Показатель 1 группа 2 группа 3 группа p1-2 p1-3 p2-3 АО, см 3,1 (3,0;3,3,4) 3,2 (2,9;3,3) 3,2 (3,0;3,4) 0,777 0,368 0,363 ЛП, см 3,9 (0,44) 3,7 (0,30) 3,9 (0,43) 0,034 0,340 0,095 КДР, см 5,5 (5,1;5,9) 5,4 (5,1;5,5) 5,4 (5,0;5,6) 0,17 0,171 0,768 КСР, см 3,7 (3,4;4,2) 3,3 (3,2;3,6) 3,4 (3,2; 3,6) 0,0007 0,0006 0,712 ФВ, % 58,0 (49,0;64,0) 64,0 (62,0;67,0) 65,0 (63,0;68,0) 0,0004 0,00007 0,453 МЖП, см 1,1 (1,0;1,1) 1,1 (0,9;1,1) 1,0 (0,9;1,2) 0,930 0,817 0,991 ЗСЛЖ, см 1,0 (0,8;1,1) 1,0 (0,9;1,1) 1,1 (0,9;1,1) 0,938 0,301 0,381 Сравнение результатов мониторирования ЭКГ по Холтеру показал: все три группы женщин статистически значимо не отличались ни по средней ЧСС за время наблюдения, ни по количеству желудочковых и наджелудочковых аритмий (табл. 5). Таблица 5 Результаты проведенного мониторирования ЭКГ по Холтеру Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 p ЧСС средн. 69,5 (60,0;78,0) 76,9 (69,0;85,0) 77,1 (63,0;83,0) 0,252 Одиночная наджелудочковая экстрасистолия 178,9 (2,0;288,0) 94,1 (2,0;44,0) 63,6 (1,0;23,0) 0,311 Парная наджелудочковая экстрасистолия 74,4 (3,0;17,0) 1,5 (1,0;2,0) 3,3 (1.0;5,0) 0,100 Пробежки наджелудочковой тахикардии 3,0 (1,0;5,0) 1,7 (1,0;3,0) 1,0 (1,0;1,0) 0,643 Одиночная желудочковая экстрасистолия 365,5 (1,0;76,0) 11,0 (2,0;29,0) 15,4 (3,0;17,0) 0,814 Парная желудочковая мономорфная экстрасистолия 1,0 (1,0;1,0) 13,0 (13,0;13,0) 1,5 (1,0;2,0) 0,223 Выводы 1. У женщин изолированное наличие таких факторов риска как пожилой возраст, сахарный диабет или наступление ранней менопаузы, а также сочетание двух первых из них (соответственно) способствует возникновению выраженного атеросклероза коронарных сосудов. 2. ЭКГ-признаки перенесенного крупноочагового ИМ значительно чаще встречались у больных со стенозирующим АС коронарных артерий, однако в этой же группе также выявлялось отсутствие ишемических изменений на ЭКГ в каждом 6-м случае. 3. Показатели УЗИ сердца, такие как КСР ЛЖ, сократимость миокарда (ФВ) у женщин с выраженным атеросклерозом сосудов сердца статистически значимо более неблагоприятными. 4. Нами установлен в сравнении с данными литературы более высокий процент женщин с ХИБС с наличием неизмененных сосудов по данным КАГ (40,6 % всей выборки).

References

Supplementary files