Self-conception of patients with paranoid schizophrenia in remission

Full Text

Вопросы реабилитации в системе оказания психиатрической помощи становятся все более актуальными на фоне повышения внимания к аспектам качества жизни в медицине в целом. Во многих учреждениях здравоохранения реализуются самые разнообразные программы: психотерапевтические, психокоррекционные, психосоциальные, трудовой реабилитации и др., а внимание специалистов сосредоточено на организации такой системы оказания медицинской помощи, которая бы в полной мере соответствовала современным критериям многоплановости и этапности, как это показано в методических работах [2, 8]. Для эффективной реализации системы реабилитационных мероприятий необходимо учитывать нозоспецифические особенности, индивидуально-психологические и социально-психологические характеристики пациентов как на этапе острого периода болезни, так и на этапе становления и собственно в период ремиссии.

Наибольшее число исследовательских работ и методических разработок посвящено психосоциальной терапии и реабилитации при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра, что обусловлено значительной распространенностью заболевания в сочетании с высокой вероятностью неблагоприятного прогноза, в свою очередь определяющих значимое «экономическое бремя» болезни. Наибольшее распространение получили программы, которые, с одной стороны, направлены на воздействие на нозоспецифические мишени, а с другой — позволяют формировать и поддерживать важные жизненные (психологические, социальные) навыки, таким образом повышая общее качество жизни пациентов. Так, например, в одном из современных обзоров [1] показано влияние современной модели нейрокогнитивного дефицита при шизофрении на развитие когнитивно ориентированных реабилитационных программ в зарубежной и отечественной практике.

Особый интерес вызывают исследования потенциальных ресурсов личности больного, которые могут быть задействованы в процессе восстановительного периода и реабилитационных мероприятий.

Так, имеются данные о значительном влиянии самоотношения и самосознания на успешность социализации [7]. Многочисленные работы А.П. Коцюбинского указывают на роль рефлексивных способов поведения, охватывающих отражение собственного лица, представления о себе, формы переработки болезненного процесса и связанные с этим конфликты, защитные и компенсаторные механизмы, среди психологических аспектов функционального диагноза [4–6]. В других исследованиях показаны роль и значение особенностей механизмов защиты и копинг-стратегий, а в условиях болезни — их дефицитарности и неконструктивности в структуре адаптивного потенциала личности [3, 9]. Такие компоненты самосознания и самоотношения, как способность к эмоциональной рефлексии, способность к децентрации и построению «модели психического», рассматриваются в контексте нарушений социального познания как центрального психологического дефицита при шизофрении [10].

Требования к этапности процесса реабилитации обусловливают дифференцированный подход к реализации мероприятий в зависимости от собственно динамики состояния пациента. В этой связи актуальным становится решение вопроса о необходимом объеме и направленности психосоциальных и реабилитационных интервенций для лиц, находящихся на стадии формирования или на этапе устойчивой ремиссии. При этом соответствующие исследования сталкиваются с рядом трудностей, в первую очередь с отсутствием концептуальной определенности самого понятия «ремиссия» в отношении психических расстройств и, в частности, шизофрении [4]. Вместе с тем те же авторы указывают на важность показателей психологического функционирования, в том числе отношения к болезни и болезненным переживаниям, наличия к ним критики, в качестве критериев ремиссии.

Таким образом, цель нашей работы — изучение особенностей самоотношения больных параноидной шизофренией в состоянии ремиссии, его взаимосвязи с другими факторами с учетом пола и срока ремиссии.

Гипотеза — самоотношение больных параноидной формой шизофрении имеет специфические особенности в зависимости от срока ремиссии и пола.

Исходя из данной цели, были определены следующие задачи:

• изучить особенности самоотношения и отношения к болезни;
• выявить преобладающие стратегии поведения в стрессовых ситуациях;
• изучить эмоциональное отношение пациентов к личностно значимым аспектам;
• оценить особенности выраженности психических симптомов;
• выявить взаимосвязи самоотношения у лиц, больных параноидной формой шизофрении, с другими исследуемыми параметрами.

Объект исследования: пациенты с параноидной формой шизофрении в состоянии ремиссии в возрасте от 35 до 60 лет:

• 1-я группа — 11 человек в ремиссии до 1 года (8 мужчин и 3 женщины);
• 2-я группа — 9 человек в ремиссии от года до 2 лет (5 мужчин и 4 женщины).

Предмет исследования: самоотношение пациентов в контексте заболевания

Методики: Методика исследования самоотношения С.Р. Пантилеева (МИС), Методика диагностики копинг-механизмов Э. Хейма, Тест жизнестойкости С. Мадди, Симптоматический опросник SCL-90-R, Цветовой тест отношений А.М. Эткинда, проективная методика «Моя болезнь» (адаптация Л.С. Горбань, Н.В. Козина).

Анализ результатов

При большем сроке ремиссии у больных шизофренией формируется более адекватные параметры самоотношения. Как видно из рис. 1, большинство показателей снижается при повышении таких шкал, как самопринятие, внутренняя конфликтность и самообвинение, что является естественным ввиду специфики заболевания.

Рис. 1. Сравнительный анализ самоотношения по параметру ремиссии

Что касается гендерных различий, рис. 2 иллюстрирует значимо более высокие показания по шкалам самоконтроля и самопривязанности у мужчин, что может быть объяснено природной склонностью мужчин к большему самоконтролю и в то же время меньшей пластичностью, нежеланием меняться.

Рис. 2. Сравнительный анализ самоотношения по параметру пола

Копинг-механизмы больных шизофренией отличаются следующими особенностями: при меньшем сроке ремиссии преобладают адаптивные когнитивные и эмоциональные копинги, при большем — адаптивные поведенческие. Такие результаты могут быть связаны с более выраженной направленностью за борьбу с самим заболеванием на ранних этапах и с вырабатываемыми в процессе заболевания адаптивными поведенческими паттернами в случае большего срока ремиссии. Для женщин характерны адаптивные и относительно адаптивные эмоциональные и когнитивные копинги, что объясняется наличием более выраженных переживаний и, как следствие, необходимостью их обдумывания и когнитивной переработки. У мужчин же преобладают адаптивные поведенческие копинг-механизмы.

Жизнестойкость у мужчин вне зависимости от срока ремиссии характеризуется снижением общего уровня жизнестойкости, вовлеченности и контроля, что говорит о низкой стрессоустойчивости, чувстве отверженности и беспомощности, что, вероятнее всего, является следствием заболевания; у женщин уровень жизнестойкости находится в пределах нормы, что говорит о меньшей склонности к возникновению у них внутреннего напряжения и большей стрессоустойчивости, что может быть связано с уже упомянутыми особенностями копинг-механизмов.

На рис. 3 видно, что субъективное восприятие таких психопатологических симптомов, как «соматизация», «навязчивости», «тревожность» и «фобия», снижается с увеличением срока ремиссии. В то же время уровень депрессии и психотизма, наоборот, повышается, что может быть причиной усиления переживаний относительно наличия самого заболевания. При сравнительном анализе психопатологической симптоматики в зависимости от пола у женщин отмечается более высокий уровень соматизации и тяжести наличного дистресса, что может быть связано с их большей чувствительностью. Также имеются различия в уровне депрессии, что может объясняться тем, что мужчины сильнее переживают факт наличия психического заболевания, потерю (снижение) работоспособности.

Рис. 3. Сравнительный анализ психопатологических симптомов по параметру пола

Эмоциональное состояние всех исследуемых лиц, исходя из результатов ЦТО, говорит о двух противоположных тенденциях: отмечаются общая пассивность, безучастность и безнадежность или же, наоборот, активность, стремление бороться и изменять свое состояние. Первый вариант наиболее характерен для больных с меньшим сроком ремиссии и мужчин, второй — для большего срока ремиссии и женщин.

Анализ рисунков больных шизофренией позволяет говорить о том, что для всех испытуемых проблема болезни является актуальной. Однако при меньшем сроке ремиссии, после острого периода, им необходимо некоторое время для восстановления, вследствие чего имеет место смирение, ощущение безысходности. Для больных с большим сроком ремиссии данное состояние становится привычным, и на фоне отсутствия ярких симптомов имеющиеся недомогания воспринимаются как болезненное состояние и появляются злость, желание полностью избавиться от болезни. Различия в рисунках в зависимости от пола могут свидетельствовать о том, что мужчинам сложнее принять свое заболевание, сложнее адаптироваться в социуме в силу гендерных установок, а также тех ожиданий и требований, которые предъявляет общество по отношению к мужчинам.

Корреляционный анализ позволяет сделать вывод о том, что у всех больных при высоком уровне самоотношения наблюдается высокий уровень вовлеченности, принятия риска и жизнестойкости, а также низкий уровень тревожности, враждебности и психотизма. Данные результаты могут быть связаны с адекватным восприятием себя, готовностью работать над собой, меняться, что и позволяет избавиться от перечисленных симптомов. Для мужчин при высоком уровне самоотношения характерны высокий уровень жизнестойкости и минимальные проявления различной психопатологической симптоматики. Для женщин с параноидной шизофренией при нереалистично высоком уровне самоотношения характерны высокие показатели принятия риска и жизнестойкости, а также выраженное ощущение различных психопатологических симптомов.

Сами больные отмечают, что реабилитационные мероприятия дают им ощущение занятости в целом, возможность общаться, социализироваться, отвлекаться от мыслей о болезни. Наиболее востребованными из реабилитационных мероприятий являются группы психологической поддержки, различные тренинги, в том числе тренинг развития когнитивных функций, театральная студия и др.

Выводы

По результатам экспериментально-психологического исследования нами были сделаны следующие выводы.

1. Параметры самоотношения испытуемых преимущественно находятся в рамках нормы. Отношение к болезни у всех испытуемых негативное; при меньшем сроке ремиссии ощущаются большая безнадежность, покинутость, при большем — агрессии. У мужчин, в отличие от женщин, болезнь чаще изображается в черном цвете, образ болезни имеет более мрачный характер.
2. При меньшем сроке ремиссии чаще встречаются адаптивные когнитивные и эмоциональные копинг-механизмы, при большем — адаптивные поведенческие при отсутствии адаптивных когнитивных и эмоциональных копингов. Женщины чаще используют адаптивные и относительно адаптивные эмоциональные и когнитивные копинги, а мужчины — адаптивные поведенческие. Уровень жизнестойкости, вне зависимости от ремиссии, находится на нижнем уровне нормы, у женщин данный показатель выше, чем у мужчин.
3. Большинство испытуемых стремятся к активности, борьбе, успеху; при этом женщины более впечатлительны, эмоционально выразительны и чувствительны, о чем говорит исследование эмоционального отношения пациентов к различным личностно значимым аспектам.
4. Испытуемые всех групп отрицают наличие выраженного дискомфорта в связи с какой-либо психопатологической симптоматикой. Однако женщины отмечают более высокий уровень соматизации по сравнению с мужчинами.
5. В результате корреляционного анализа в обеих группах было установлено, что вне зависимости от срока ремиссии при позитивном самоотношении отмечается высокий уровень вовлеченности, принятия риска и жизнестойкости при низких значениях тревожности, враждебности и психотизма. У мужчин высокий уровень самоотношения связан с высоким уровнем вовлеченности и жизнестойкости и низкими показателями по шкалам психопатологической симптоматики. Женщины с высоким уровнем самоотношения отмечают высокий уровень и жизнестойкости, готовности к риску, также высокие показатели различных психопатологических симптомов.

Поставленная гипотеза частично подтвердилась. Стоит отметить, что отсутствие существенных отличий по сроку ремиссии позволяет включать в систему реабилитационных мероприятий участников вне зависимости от срока ремиссии. Основными задачами для психокоррекционной работы с женщинами могут быть формирование адекватных поведенческих стратегий и предотвращение соматизации, а для мужчин — преодоление депрессивных состояний и расширение репертуара адаптационных стратегий.

Таким образом, исходя из полученных результатов, можно говорить об эффективности проведения реабилитационных мероприятий, а также о необходимости учитывать особенности самоотношения и защитно-совладающего поведения на разных сроках ремиссии, пола больных для большей эффективности данных мероприятий.

About the authors

Nataliia V Kosina

Author for correspondence.
Email: navico@mail.ru
PhD, Associate Professor, Department of Clinical Psychology Russian Federation

Lada S Gorban

Email: ladagorban@gmail.co
Department of Clinical Psychology Russian Federation

References

Supplementary files