Electronmicroscopic examination of myometrium scar after use of monoand bipolar cauters

Full Text

Воздействие тока на ткани и характер формируемого рубца широко изучается в абдоминальной, пластической хирургии и урологии [1–4]. В гинекологии специальных работ, посвященных этому вопросу, крайне мало. Электрохирургический способ диссекции и коагуляции имеет ряд негативных последствий. Электродиссекция стенки органа при монополярной коагуляции сопровождается образованием зоны коагуляционного некроза по краям раны. Некротический процесс вызывает выраженную воспалительную реакцию окружающих тканей, ухудшая заживление раны. Такой вариант течения раневого процесса опасен развитием несостоятельности швов. Биполярная резекция представляется нецелесообразной из-за обширного термического повреждения тканей и значительного увеличения времени диссекции, однако с целью коагуляции тканей рациональнее всего использование именно биполяра как менее травматичного для миометрия [5, 6]. Одновременно с этим необходимо признать, что использование моно- и биполярных каутеров существенно облегчает оперирование, ускоряет процессы выделения опухоли и достижения адекватного гемостаза тканей, уменьшает время оперирования. Для лапароскопической хирургии они и вовсе являются незаменимыми. Следовательно, адекватное использование моно- и биполярной электроножевой техники является рациональным и современным. На сегодняшний день постоянно возрастает число консервативных миомэктомий, выполняемых лапароскопическим доступом, с применением электрокоагуляции и диссекции. Ввиду этого оценка состояния рубца на матке имеет существенное практическое значение.

Для выявления степени повреждающего воздействия электрокоагуляции нами произведены гистологические и гистохимические исследования послеоперационного материала (50 препаратов ткани кровоснабжаемого миометрия, подвергавшейся электрокоагуляционному воздействию в режиме моно- (40) и биполярной (10) коагуляции до удаления матки). Типовые патологические изменения, наблюдающиеся в области раневого дефекта, были представлены зоной поверхностного коагуляционного некроза, зонами спазма и интерстициального отека (рис. 1). Следует подчеркнуть, что размеры всех зон, вместе взятых, не превышали 1–1,5 мм.

 

Рис. 1. Патологические изменения, наблюдающиеся в области раневого дефекта

 

Определенный интерес представляла информация о клеточных и субклеточных изменениях в тканях, подвергшихся электроножевому воздействию. С целью изучения данного вопроса — в дополнение к исследованиям с помощью светового микроскопа — нами для уточнения повреждающего действия монополярного и биполярного каутеров (последний использовался только для коагуляции тканей) произведено электронно-микроскопическое исследование и описание препаратов.

При исследовании в электронном микроскопе участков миометрия, выделенного из области, приближенной к зоне «теплового» воздействия, во многих клетках обнаружены ультраструктурные изменения органоидов, но не было выявлено разрушенных клеток. Так, у многих миоцитов обнаружена трансформация перинуклеарного пространства в виде неравномерных «варикозных» расхождений мембран ядерной оболочки, в некоторых клетках подобные изменения были весьма значительными (рис. 2, а). В энергетическом аппарате гладкомышечных клеток, в митохондриях наблюдается просветление митохондриального матрикса и разрушение крист (рис. 2, б). Митохондрии, как известно, являются весьма лабильными органоидами, реагирующими изменениями внутренней структуры как на физиологические, так и на патологические факторы. Однако изменения матрикса и внутренних мембран считаются обратимыми, а нарушение наружной митохондриальной мембраны приводит к гибели органоида. В исследованном материале не выявлено митохондрий с разрушенной наружной митохондриальной мембраной. Похожее нарушение структуры митохондрий наблюдали в гладкомышечных клетках миометрия при преэклампсии [7]. В цитоплазме некоторых миоцитов нередко обнаруживаются скопления липидных гранул (рис. 2, г). Иногда встречаются гранулы, в которых наряду с электронно-темным жировым веществом имеются светлые вакуоли (рис. 2, д). Нарушений структуры других органоидов и миозиновых волокон миоцитов не выявлено. Ультраструктура фибробластов и эндотелиальных клеток капилляров не отличалась от характерной для этих клеток в норме (рис. 2, в).

 

Рис. 2. Ультраструктурные изменения участков миометрия из областей, приближенных к зоне теплового воздействия: а — варикозное расширение мембран ядерной оболочки; б — просветление митохондриального матрикса, разрушение крипт; в — нормальная структура эндотелиальных клеток капилляров; г — скопление липидных гранул; д — светлые вакуоли в гранулах

 

Во фрагментах миометрия, находившегося на большем удалении от воздействия «тепловой энергии», подавляющее большинство миоцитов не имели нарушений ультраструктуры (рис. 3). Лишь в единичных клетках обнаружены митохондрии с частично разрушенными кристами и просветлением митохондриального матрикса. Для этих же клеток характерно и незначительное расширение перинуклеарного пространства. В ядрах этих клеток хроматин сконденсирован преимущественно на периферии ядра, образуя мощный электронно-темный слой. В ядрах клеток, где отсутствует увеличение перинуклеарного пространства, хроматин распределен более дисперсно. Во всех исследованных образцах, вне кровеносных сосудов, нередко встречаются макрофаги, цитоплазма которых заполнена секреторными гранулами.

 

Рис. 3. Ультраструктурные изменения участков миометрия из областей, отдаленных от зоны теплового воздействия: а, б, в — фрагменты миометрия, без нарушения ультраструктуры миоцитов; г — секторные гранулы в цитоплазме макрофагов

 

Таким образом, данные электронной микроскопии показывают ультраструктурные изменения органоидов, не сопровождающиеся разрушением клеток. Даже у таких важных в энергетическом обеспечении клетки структур, как митохондрии, целостность наружных мембран оказалась ненарушенной. В цитоплазме миоцитов обнаруживается скопление липидных гранул. Также не выявлены нарушения структуры миозиновых волокон миоцитов и эндотелия капилляров. Изменения в зоне, как приближенной к «тепловому воздействия», так и отдаленной от нее, не являются разрушительными и носят обратимый характер.

Данные, полученные при электронной микроскопии, в определенной степени подтвердили результаты гистологических и гистохимических исследований, показывающих, что рациональное использование физических методов оперирования при выполнении консервативной миомэктомии не ведет к формированию грубых рубцов миометрия, не вызывает необратимых изменений в тканях и не влечет за собой тяжелых, необратимых повреждений клеток и клеточных органелл.

About the authors

Dimitry D Kupatadze

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: georgiik@gmail.com

PhD student. Department of reproductive health of women

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Margarita M Safronova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: georgiik@gmail.com

MD, PhD, Dr Med Sci, Professor

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Yevgeniya V Il'inskaya

Institute of Cytology of the Russian Academy of Science

Email: info@eco-vector.com

старший научный сотрудник

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files