Сравнительная оценка анестезии десфлураном и севофлураном при хирургической коррекции позвоночно-спинномозговой травмы у детей

Полный текст

Введение

Актуальность своевременного хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы у детей трудно переоценить. Несмотря на относительно небольшое количество случаев повреждений позвоночника в структуре изолированных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата (0,5–5,0 %), большая часть из них характеризуется механической и неврологической нестабильностью [1, 2]. Это определяет крайне высокий риск серьезных, часто необратимых неврологических осложнений, которые нередко приводят к инвалидности (11–30 %) и существенному ухудшению качества жизни [1]. Кроме того, присоединение стойкого неврологического дефицита неминуемо влечет за собой развитие вторичных хронических осложнений, многие из которых, например тромбоэмболии, являются жизнеугрожающими.

Основными причинами позвоночно-спинномозговой травмы у детей являются автотравма — 39,0 %, кататравма — 34,6 %, падение на спину тяжелого предмета — 15,0 %, спортивная травма — 11,4 % [1].

Большая часть пациентов детского возраста с позвоночно-спинномозговой травмой (73,9 %) нуждается в хирургическом лечении [3]. Ранняя хирургическая коррекция сокращает сроки лечения в палате интенсивной терапии и общую длительность госпитализации [4]. Кроме того, оперативное лечение, проведенное в течение первых 72 часов после получения травмы, уменьшает длительность респираторной поддержки, если таковая необходима, и снижает число инфекционных осложнений [5].

Принимая во внимание срочный характер необходимой хирургической помощи пациентам с позвоночно-спинномозговой травмой, возможности сбора анамнестических данных, предоперационного обследования и подготовки часто бывают ограничены. Кроме того, многие пациенты поступают в стационар для получения экстренной хирургической помощи в тяжелом состоянии, сопровождающемся явлениями, которые могут вносить существенные изменения в план анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства.

Общепринятым в детской практике является планирование анестезиологического обеспечения срочных хирургических вмешательств при лечении пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой с учетом следующих критериев [1]:

1. быстрая последовательная внутривенная индукция при сочетании гипнотика (пропофол 3–5 мг/кг), наркотического анальгетика (фентанил 4–5 мкг/кг) и недеполяризующего миорелаксанта;
2. поддержание анестезии: тотальная внутривенная анестезия;
3. возможность использования ингаляционного анестетика в качестве основного средства для поддержания анестезии при восполненном дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК) и стабильной гемодинамике;
4. техническая готовность к экстренной немедленной коррекции выраженных гемодинамических нарушений в ходе анестезии;
5. постоянный мониторинг и коррекция возможных отклонений газового и электролитного составов крови, нарушений гемостаза и кислородотранспортной функции крови;
6. поддержание нормотермии;
7. обеспечение (при возможности) максимально быстрой оценки неврологического статуса по окончании оперативного вмешательства.

В настоящее время широкое распространение в педиатрической практике получили ингаляционные анестетики третьего поколения — севофлуран и десфлуран [6]. Их свойства и эффективность подробно изучены, что отражено в большом количестве исследований, посвященных применению этих препаратов для анестезиологического обеспечения плановых оперативных вмешательств у детей [7–14].

Вместе с тем данные об эффективности и безопасности применения ингаляционных анестетиков третьего поколения в ургентной анестезиологии у детей весьма ограничены, отсутствуют сравнительные исследования этих препаратов, что и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования — сравнительная оценка применения десфлурана и севофлурана для поддержания анестезии при хирургической коррекции позвоночно-спинномозговой травмы у детей.

Материал и методы

В исследование включено 74 пациента в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст — 14 лет), которым на базе ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» была выполнена срочная хирургическая коррекция нестабильных переломов грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника в период с 2015 по 2017 г. Все пациенты были разделены на две группы: группу Д, в которой поддержание анестезии осуществляли десфлураном (35 человек), и группу С, в которой анестезию поддерживали севофлураном (39 человек).

Характеристика исследуемых детей представлена в табл. 1. По возрасту, весу тела и полу группы достоверно не отличались друг от друга.

 

Таблица 1. Характеристика исследуемых пациентов по возрасту, весу тела и полу

Показатели	Группа Д (n = 35) М ± m	Группа С (n = 39) М ± m	Уровень достоверности
Возраст	14,53 ± 0,28	14,21 ± 0,26	0,163
Вес	48,4 ± 1,42	50,78 ± 1,45	0,224
Пол, муж/жен	13/22	15/24

 

Индукцию анестезии в обеих группах осуществляли внутривенным введением пропофола (4 мг/кг) и фентанила (2 мкг/кг). После миорелаксации в/в введением рокурония в дозе 0,5 мг/кг выполняли оротрахеальную интубацию.

Всем пациентам проводили искусственную вентиляцию легких с управлением по давлению и поддержанием нормовентиляции (аппараты Datex Aestiva или Datex Avance GE Helthcare Tehnologies, США).

Анестезию осуществляли ингаляционным анестетиком (десфлураном в группе Д и севофлураном в группе С) с поддержанием 0,8–1,0 МАК. В обеих группах выполняли внутривенное микроструйное введение фентанила из расчета 3–5 мкг/кг/ч. При необходимости на этапе хирургического доступа в/в болюсно вводили рокурония бромид из расчета 0,5 мг/кг.

Интраоперационную инфузионную терапию проводили из расчета 10–12 мл/кг/ч. Выполняли в/в капельное введение кристаллоидных (раствор Рингера) и коллоидных («Гелофузин») растворов в соотношении 2 : 1.

В течение всей анестезии поддерживали нормотермию (электроподогрев операционного стола и вводимых инфузионных растворов).

В ходе анестезии осуществляли мониторинг систолического, диастолического и среднего артериального давления (АД) неинвазивным методом, частоты сердечных сокращений (ЧСС), SрO2 капиллярной крови, концентрации О2, СО2, десфлурана и севофлурана на вдохе и выдохе, накожной температуры (анестезиологический монитор Datex-Ohmeda Cardiocap 5, GE Helthcare Tehnologies, США). Мониторировали следующие показатели капиллярной крови: pH, pO2, pCO2, sO2, BE, pHCO2, cGlu, cLac, cK+, cNа+, cCa2+, cCl–, ctHb, Ht (газоанализатор ABL 835, Radiometer, Copenhagen).

Анестезиологическое пособие в обеих группах завершали по следующей схеме: за 15 мин до окончания хирургического вмешательства (кожный шов) прекращали введение фентанила. За 5 мин до окончания вмешательства ингаляционный компонент снижали до 0,6 МАК. Сразу после хирургического вмешательства полностью прекращали подачу ингаляционного анестетика.

После восстановления эффективного самостоятельного дыхания и элементарного сознания выполняли экстубацию трахеи. Дальнейшее наблюдение за пациентами осуществляли в палате ОАРИТ. В течение 30–40 мин после поступления из операционной пациентов обеспечивали оксигенацией через кислородную маску.

Объем интраоперационной кровопотери оценивали, суммируя количество крови в хирургическом электроаспираторе и результаты взвешивания салфеток, использованных в ходе вмешательства.

Исследовали следующие параметры: АД систолическое, диастолическое и среднее неинвазивным методом, ЧСС, время восстановления самостоятельного дыхания (минуты), время до открывания глаз (минуты), время до экстубации (минуты), время до выполнения команд (минуты), наличие осложнений интраоперационно и в течение 24 часов после оперативного вмешательства (выраженная интраоперационная гипотония, брадипноэ и десатурация (SpO2 < 95 %) в постэкстубационном периоде, ажитация, тошнота, рвота, величина кровопотери).

Статистическую обработку материала выполняли с помощью программного пакета Statistica 6.0. Вычисляли среднее значение (М), стандартное отклонение (s), ошибку средней величины (m). Для сравнения значений внутри группы использовали критерий Вилкоксона (М ± m), для сравнения двух групп — критерий Манна – Уитни. Различие признавали достоверным при р < 0,05.

Результаты

Продолжительность хирургических вмешательств и объем интраоперационной кровопотери в обеих группах были сопоставимы (табл. 2).

 

Таблица 2. Продолжительность хирургических вмешательств (минуты) и объем интраоперационной кровопотери (мл)

Исследуемые параметры	Группа Д (n = 35) М ± m	Группа С (n = 39) М ± m	Уровень достоверности
Продолжительность хирургического вмешательства	175 ± 5,05	180 ± 5,22	0,25
Средний объем интраоперационной кровопотери	640 ± 18,47	655 ± 18,90	0,4

 

Средняя продолжительность вмешательств составила 175 ± 5,05 мин в группе Д и 180 ± 5,22 мин в группе С. Статистически значимых различий по продолжительности вмешательства выявлено не было.

Средний объем кровопотери в обеих группах составил 650 мл (450–800 мл), что не превышало 20 % ОЦК. Такая величина кровопотери не требовала ни в одном из случаев интраоперационной коррекции компонентами донорской крови. В послеоперационном периоде фиксировали объем дренажной кровопотери и результаты клинических анализов крови. При снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л и появлении клинических признаков недостаточности кислородотранспортной функции крови осуществляли трансфузию донорской эритроцитной взвеси. Всего выполнено 11 гемотрансфузий: 4 в группе Д и 7 в группе С.

Сравнительная оценка исследуемых параметров выявила, что показатели АД систолического, АД диастолического, АД среднего и ЧСС в обеих группах не выходили за пределы допустимых значений (с учетом возраста, исходного состояния, характера анестезии и оперативного вмешательства). В группе Д на начальных этапах введения десфлурана у большинства пациентов отмечалась умеренная «гипердинамия», характерная для этого анестетика и обусловленная активацией симпатоадреналовой системы. Это проявлялось тенденцией к повышению средних значений артериального давления и ЧСС. В течение 4–6 мин после достижения 0,8 МАК показатели центральной гемодинамики в группе Д стабилизировались и на дальнейших этапах анестезии достоверно не отличались в обеих группах. На основных этапах оперативного вмешательства средние значения АД составили в группе Д 69–72 мм рт. ст., в группе С — 68–70 мм рт. ст. при средних показателях ЧСС 73–75 уд/мин. Таким образом, гемодинамический профиль обоих вариантов анестезии обеспечивал максимально благоприятные условия для снижения интраоперационной кровопотери и не создавал предпосылок для значимого снижения перфузионного давления в структурах центральной нервной системы (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика показателей ЧСС (уд/мин) и АД (мм рт. ст.)

Исследуемые параметры	Группа Д (n = 35) М ± m	Группа С (n = 39) М ± m	Уровень достоверности
ЧСС через 10 мин после включения ингаляционного компонента	96 ± 2,93	84 ± 2,56	< 0,05
ЧСС через 30 мин после включения ингаляционного компонента	75 ± 2,29	74 ± 2,26	0,4
ЧСС в конце постановки металлоконструкции	73 ± 2,23	74 ± 2,20	0,56
АД систолическое через 10 мин после включения ингаляционного компонента	113 ± 3,45	104 ± 3,18	< 0,05
АД систолическое через 30 мин после включения ингаляционного компонента	93 ± 2,84	91 ± 2,78	0,43
АД систолическое в конце постановки металлоконструкции	92 ± 2,81	89 ± 2,72	0,67
АД диастолическое через 10 мин после включения ингаляционного компонента	62 ± 1,90	53 ± 1,62	< 0,05
АД диастолическое через 30 мин после включения ингаляционного компонента	55 ± 1,68	52 ± 1,59	0,27
АД диастолическое в конце постановки металлоконструкции	53 ± 1,60	50 ± 1,53	0,33
АД среднее через 10 мин после включения ингаляционного компонента	84 ± 2,49	73 ± 2,15	< 0,05
АД среднее через 30 мин после включения ингаляционного компонента	72 ± 2,20	70 ± 2,14	0,78
АД среднее в конце постановки металлоконструкции	69 ± 2,10	68 ± 2,07	0,66

 

Нельзя не упомянуть, что результаты интраоперационного мониторинга показателей капиллярной крови у всех пациентов были в пределах нормальных значений и достоверно не отличались в обеих группах.

Анализ показателей, отражающих скорость пробуждения, выявил, что в группе Д все этапы окончания анестезии осуществлялись быстрее. Следует отметить, что в абсолютных числах разница была не велика. Однако нами отмечено более четкое и адекватное понимание обращенной речи и просьб произвести те или иные действия у пациентов группы Д. Это в большинстве случаев позволяло максимально быстро и достоверно оценить чувствительные и двигательные функции в нижних конечностях. У всех пациентов группы Д полный послеоперационный неврологический статус удавалось определить сразу после пробуждения перед транспортировкой в палату ОАРИТ. У пациентов группы С достоверность оценки неврологического статуса часто вызывала сомнения ввиду нечеткого выполнения команд и затруднительного речевого контакта, что требовало повторных осмотров в ближайшем послеоперационном периоде (табл. 4).

 

Таблица 4. Время пробуждения

Исследуемые параметры	Группа Д	Группа С	Уровень достоверности
Среднее время до восстановления самостоятельного дыхания (мин)	4,0 ± 0,24	7,0 ± 0,41	< 0,05
Среднее время до экстубации (мин)	6,0 ± 0,35	9,0 ± 0,53	< 0,05
Среднее время до открывания глаз (мин)	8,0 ± 0,47	12,0 ± 0,71	< 0,05
Среднее время до выполнения команд (мин)	8,0 ± 0,50	13,0 ± 0,76	< 0,05

 

Анализ частоты сопутствующих нежелательных эффектов и осложнений выявил, что количество эпизодов послеоперационной тошноты и рвоты в обеих группах сопоставимо (табл. 5).

 

Таблица 5. Частота нежелательных эффектов

Показатели	Группа Д	Группа С	Уровень достоверности
Брадипноэ	0 (0 %)	3 (7,69 %)	< 0,05
Десатурация (SpO2 < 95 %)	0 (0 %)	3 (7,69 %)	< 0,05
Ажитация	8(22,8 %)	12 (30,7)	< 0,05
Тошнота	9 (25,71 %)	10 (25,64 %)	0,31
Рвота	8 (22,86 %)	8 (20,51 %)	0,63

 

В группе С отмечалась большая частота послеоперационной ажитации. Сопутствующие нежелательные респираторные явления в группе Д отмечены не были, тогда как в группе С таковые зафиксированы у троих пациентов.

Обсуждение полученных результатов

В исследование были включены пациенты с исходными стабильными показателями ЧСС и АД и компенсированным ОЦК, объем предстоящего хирургического вмешательства у которых не предполагал массивной кровопотери.

В результате исследования было установлено, что применение ингаляционных анестетиков 3-го поколения для поддержания анестезии в ходе хирургической коррекции нестабильных переломов грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника у детей не сопровождалось клинически значимыми нежелательными эффектами. Вышеописанные варианты анестезии в сочетании со стандартной инфузионной терапией обеспечивали в целом благоприятный гемодинамический профиль. В свою очередь, адекватные анальгетический и гипнотический компоненты анестезии, стабильные показатели гемодинамики, нормотермия, лабораторный мониторинг и тщательный хирургический гемостаз являются неотъемлемыми компонентами интраоперационного кровесбережения.

Средняя кровопотеря в обеих группах была сопоставима и не превышала 20 % ОЦК. В группе пациентов с основным поддерживающим агентом десфлураном отмечена более выгодная динамика пробуждения применительно к характеру оперативного вмешательства и необходимости максимально быстро и точно оценить неврологический статус в нижних конечностях сразу после пробуждения. Быстрое и достоверное обнаружение чувствительных и двигательных нарушений является особенно критичным фактором после хирургической коррекции травматических повреждений структур позвоночника.

У пациентов с исходно нестабильной гемодинамикой, выраженным дефицитом ОЦК или высоким риском массивной интраоперационной кровопотери крайне велика вероятность инотропной и вазопрессорной поддержки как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. Нельзя не упомянуть, что сочетание ингаляционного анестетика и катехоламинов может обладать потенциально аритмогенным эффектом. Применять ингаляционные анестетики как основной компонент поддержания анестезии на фоне введения катехоламинов, согласно рекомендациям производителей десфлурана и севофлурана, необходимо с осторожностью. Учитывая вышесказанное, в подобных клинических ситуациях целесообразно использование тотальной внутривенной анестезии.

Имеющиеся на сегодняшний день публикации сравнительных исследований применения десфлурана и севофлурана в плановой детской анестезиологии демонстрируют в целом схожие с полученными нами результаты. Так, например, P. Gupta et al. выполнили сравнительную оценку применения десфлурана и севофлурана при плановой хирургической коррекции spina bifida у детей младшей возрастной группы (средний возраст — 5,8 года). Полученные ими данные свидетельствуют о более быстрой динамике пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и сознания при применении десфлурана. Авторы также отметили стабильность исследованных ими показателей гемодинамики (АД и ЧСС) в послеоперационном периоде в обеих группах [15].

К похожим выводам пришли и Byung Gun Lim et al. Авторы провели метаанализ 14 сравнительных исследований применения десфлурана и севофлурана в плановой детской анестезиологии. В работу были включены 1196 пациентов, у 588 из которых поддержание анестезии осуществлялось десфлураном, а у 608 — севофлураном. Результаты анализа показывают более короткое время восстановления сознания и экстубации в группе с десфлураном. Следует отметить, что авторы не выявили достоверной разницы между группами в количестве эпизодов посленаркозного возбуждения [12]. Jeremy N. Driscoll et al. в сравнительном исследовании применения десфлурана и севофлурана в плановой оториноларингологии также не выявили достоверных различий в частоте посленаркозной ажитации (в группе с десфлураном — 12 (0–18), в группе с севофлураном — 12 (0–20); p = 0,79) [16]. В нашем исследовании этот показатель составил в группе с десфлураном 8 (0–35), в группе с севофлураном — 12 (0–39); p < 0,05). Резюмируя, следует сказать, что данные исследований, посвященных проблеме постнаркозной ажитации в плановой анестезиологии у детей и способам ее профилактики, свидетельствуют о том, что эпизоды психомоторного возбуждения в послеоперационном периоде достаточно частое сопутствующее явление у пациентов, перенесших анестезию с применением того или иного ингаляционного компонента. Часто достоверную связь между частотой возникновения ажитации и конкретным ингаляционным анестетиком выявить не удается. Однако установлены другие факторы, в том числе фармакологические, влияющие на частоту и выраженность этого осложнения. Так, например, включение в протокол анестезии однократного болюсного введения таких препаратов, как пропофол или дексмедетомидин, снижает частоту развития посленаркозной ажитации [17]. Применение фентанила в качестве анальгетического компонента анестезии также снижает частоту и выраженность эпизодов посленаркозного возбуждения [18].

Выводы

1. Применение десфлурана и севофлурана как основных компонентов анестезии при хирургической коррекции травматических повреждений позвоночника и спинного мозга у детей с исходно стабильными показателями гемодинамики обеспечивает благоприятный гемодинамический профиль и не сопровождается развитием клинически значимых побочных явлений.
2. Десфлуран снижает вероятность таких нежелательных эффектов, как брадипноэ, десатурация после экстубации трахеи, а также ажитации в ближайшем послеоперационном периоде.
3. Использование десфлурана для поддержания анестезии при хирургической коррекции травматических повреждений позвоночника и спинного мозга у детей обеспечивает более быструю динамику пробуждения и возможность достоверной оценки неврологического статуса после оперативного вмешательства.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Работа осуществлена в соответствии с государственным контрактом на выполнение научно-исследовательской работы в рамках Союзного государства на тему «Разработка новых спинальных систем с использованием технологий прототипирования в хирургическом лечении детей с тяжелыми врожденными деформациями и повреждениями позвоночника».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Получено согласие пациентов и их законных представителей на участие в исследовании, обработку и публикацию персональных данных.

Об авторах

Александр Сергеевич Козырев

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: omoturner@mail.ru

канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Россия, 196603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Юрий Станиславович Александрович

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: omoturner@mail.ru

д-р мед наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, главный внештатный детский анестезиолог-реаниматолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, главный внештатный детский анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ в Северо-Западном Федеральном округе

Россия, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2

Анна Владимировна Залетина

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: omoturner@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9838-2777

канд. мед. наук, руководитель научно-организационного отдела, врач травматолог-ортопед отделения № 11

Россия, 196603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Марат Дмитриевич Иванов

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: omoturner@mail.ru

врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. Ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России

Россия, 196603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68; 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2

Мария Сергеевна Павлова

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: omoturner@mail.ru

врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Россия, 196603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Ангелина Сергеевна Стрельникова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: omoturner@mail.ru

клинический ординатор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии

Россия, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2

Список литературы

Дополнительные файлы