Отправить статью по E-mail 
Оперативное лечение агрессивных гемангиом переходного шейно-грудного отдела позвоночника у детей (клинические наблюдения, предварительные результаты)
- Авторы: Зарецков В.В.1, Арсениевич В.Б.1, Лихачев С.В.1, Степухович С.В.1, Мизюров С.А.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
- Выпуск: Том 7, № 2 (2019)
- Страницы: 79-86
- Раздел: Клинические случаи
- Статья получена: 27.02.2019
- Статья одобрена: 01.04.2019
- Статья опубликована: 01.07.2019
- URL: https://journals.eco-vector.com/turner/article/view/11262
- DOI: https://doi.org/10.17816/PTORS7279-86
- ID: 11262
Цитировать
Аннотация
Введение. Гемангиомы позвоночника — достаточно распространенная патология, 3,7 % из них имеют агрессивный характер. Одним из патогенетических факторов роста гемангиомы тела позвонка считается его механическая перегрузка. Наибольшую нагрузку испытывают переходные отделы позвоночника. Поражение гемангиомой переходного шейно-грудного отдела позвоночника встречается достаточно редко (2–4 % случаев всех гемангиом позвоночника). Распространенным методом лечения агрессивных гемангиом является пункционная вертебропластика. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов детского возраста, частота встречаемости гемангиом в возрасте до 18 лет приближается к 8 %. Переоценка возможностей консервативного лечения гемангиом у детей зачастую приводит к неудовлетворительным результатам. Клиническое исследование по данной проблеме актуально в связи с недостаточной освещенностью в доступных источниках литературы вопросов по хирургической тактике при агрессивных гемангиомах позвоночника у детей.
Клинические наблюдения. Представлены результаты лечения двух пациентов в возрасте 15 и 17 лет с агрессивными гемангиомами переходного шейно-грудного отдела позвоночника, прооперированных с использованием открытой пункционной вертебропластики. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось, получены хорошие предварительные результаты.
Обсуждение. Описаны и проанализированы различные подходы к лечению детей с агрессивными гемангиомами переходного шейно-грудного отдела позвоночника, в том числе с применением открытой пункционной вертебропластики.
Заключение. Представленные клинические случаи оперативного лечения агрессивных гемангиом переходного шейно-грудного отдела позвоночника могут вызвать интерес у широкой аудитории вследствие недостаточной освещенности хирургического лечения гемангиом позвоночника в детском возрасте.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Гемангиома позвоночника (ГП) является достаточно распространенной патологией, встречающейся в популяции у каждого десятого [1]. По данным литературы, 3,7 % ГП имеют агрессивный характер [2]. Агрессивность ГП определяют по рентгенологическим и клиническим признакам. К критериям агрессивности относятся: наличие экстравертебрального компонента гемангиомы; компрессионный перелом или компрессионная деформация тела позвонка, пораженного гемангиомой; костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя (вздутие позвонка); поражение гемангиомой более 60 % объема тела позвонка; повреждение (истончение и/или деструкция) кортикального слоя; неравномерная трабекулярная структура гемангиомы; распространение гемангиомы с тела на дугу позвонка; отсутствие жировой ткани в структуре гемангиом (низкий сигнал от гемангиомы на Т1 и высокий — на Т2 ВИ на магнитно-резонансной томографии (МРТ), высокий сигнал на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира); локальный болевой синдром и неврологические проявления. Каждому из перечисленных клинических и лучевых признаков присваивают определенное количество баллов (от 1 до 5). Гемангиому считают агрессивной, если сумма баллов по всем признакам составляет 5 и более [3].
С внедрением в клиническую практику лучевых методов обследования ГП из разряда случайных находок перешли в разряд актуальных проблем современной медицины [4]. Ведущими методами диагностики заболеваний позвоночника являются компьютерная томография (КТ) и МРТ [3]. КТ — это наиболее эффективный метод диагностики ГП, точность и чувствительность которого достигают 100 %, точность МРТ составляет 94,7 %, а чувствительность — 96,7 % [5]. Одним из патогенетических факторов роста гемангиомы считается механическая перегрузка [6]. Как известно, наибольшей нагрузке подвергаются переходные отделы позвоночника [7]. Их функциональная значимость и подверженность повышенным механическим воздействиям повышают риск агрессивного роста и патологического перелома тела позвонка при гемангиомах данных локализаций [8]. Основная доля гемангиом приходится на переходный грудопоясничный отдел (Th11–L2) позвоночника — около 56–62 % случаев, поражения переходного шейно-грудного отдела (С7–Th1) составляют 2–4 %, поражения переходного пояснично-крестцового отдела (L5–S1) — 8–12 % [9].
ГП крайне редко встречаются у детей в первом десятилетии жизни [10]. Следует отметить, что в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов детского возраста [11]. Многие авторы связывают это с генетической предрасположенностью и канцерогенной экологической обстановкой [12]. Наиболее часто ГП у детей поражают грудной отдел — 76 %, затем по частоте встречаемости следует поясничный отдел — 21 %, поражение шейного и крестцово-копчикового отделов встречаются крайне редко — 1–1,5 % [13]. На сегодняшний день частота встречаемости ГП в возрасте до 18 лет приближается к 8 % всех выявленных случаев [10]. У детей с агрессивной ГП могут наблюдаться следующие клинические признаки: болезненные ощущения в области пораженного позвонка или вдоль всего позвоночника, усиление болей после физических нагрузок и в конце дня, частое онемение конечностей [13].
Пункционная вертебропластика (ПВ), по данным большинства авторов, высокоэффективна в лечении патологии позвоночника, в том числе и при агрессивных формах гемангиом [3]. Основной целью вертебропластики является восстановление опороспособности поврежденного позвонка, достижение анальгезирующего и противоопухолевого эффекта [6]. При ПВ в шейном и переходном шейно-грудном отделах позвоночника используют перкутанный переднебоковой доступ, однако он имеет свои недостатки [3]. В частности, визуализация с электронно-оптическим преобразователем основных рентгеновских ориентиров на уровне С7–Th1 может быть значительно ограничена из-за эффекта рентгеновской тени, создаваемой поясом верхних конечностей [14]. Это затрудняет процесс контроля за пункцией позвонка иглой, тем самым повышается риск развития осложнений. В связи с вышесказанным ПВ на данном уровне рекомендуют выполнять из открытого переднебокового доступа [15].
Отсутствие в доступных отечественных источниках сообщений о хирургической тактике при агрессивных ГП у детей и единичные публикации в зарубежной литературе дают основание представить собственные клинические наблюдения двух пациентов в возрасте 15 и 17 лет с агрессивными гемангиомами позвонков C7 и Th1.
Клинические наблюдения
Методика открытой пункционной вертебропластики. Открытый переднебоковой доступ к телам позвонков C7 и Th1 осуществляли под общей анестезией в положении пациента на спине с небольшим валиком под поясом верхних конечностей, голова в состоянии разгибания, слегка отведена в противоположную операционному разрезу сторону под углом 15°. Использовали правосторонний доступ. Производили разрез кожи длиной около 5 см. Послойно вскрывали подкожную клетчатку, подкожную мышцу, фасции шеи. В пространстве между гортанью, глоткой, пищеводом с одной стороны и сонной артерией — с другой углубляли операционную рану. Срединные органы шеи (гортань, глотку, пищевод и щитовидную железу) смещали медиально, а основной сосудисто-нервный пучок шеи — латерально. В глубине раны обнажали тело пораженного позвонка, в который вводили пункционную иглу и устанавливали ее по передней поверхности позвонка ближе к средней линии. Применяли пункционную иглу длиной 10 см и диаметром 13 G с коническим круглым дистальным концом. Объем вводимого цемента повышенной вязкости составлял 3 и 4 мл соответственно.
Клинический случай 1. Больной А., 15 лет, обратился в консультативно-диагностическое отделение НИИТОН СГМУ в марте 2018 г. с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в область латеральной поверхности надплечий. Боли носили стойкий и интенсивный характер, усиливались при движении головой. Болевой синдром пациент оценивал в 8 баллов по ВАШ. Из анамнеза: пациент испытывал боли на протяжении последних 6 месяцев. При пальпации остистого отростка позвонка С7 отмечалось резкое усиление болевого синдрома. При выполнении КТ-исследования шейного отдела позвоночника диагностирована тотальная агрессивная гемангиома тела позвонка С7 (рис. 1).
Рис. 1. КТ-сканы позвонка С7 пациента А. до операции
Пациент был госпитализирован в стационар, где ему было проведено оперативное вмешательство: открытая ПВ тела позвонка С7. После операции отмечен полный регресс болевого синдрома. На послеоперационных КТ-снимках незапланированной миграции полиметилметакрилата не выявлено (рис. 2).
Рис. 2. КТ-сканы позвонка С7 пациента А. после операции
Клинический случай 2. Больная В., 17 лет, обратилась в институт в мае 2018 г. с жалобами на боли в шейном и грудном отделах позвоночника с иррадиацией в правую верхнюю конечность. Боли носили ноющий, периодический характер, усиливались при физической нагрузке. Болевой синдром пациентка оценивала в 6 баллов по ВАШ. При пальпации остистых отростков позвонков С7–Th1отмечалось усиление болевого синдрома. При выполнении КТ-исследования диагностирована агрессивная гемангиома тела позвонка Th1 (рис. 3). Агрессивность гемангиомы помимо клинических симптомов характеризовалась следующими КТ-признаками: костной экспансией с выпячиванием кортикального слоя; поражением более 2/3 объема тела позвонка; повреждением (истончением) кортикального слоя; неравномерной трабекулярной структурой гемангиомы.
Рис. 3. КТ-сканы позвонка Th1 пациентки В. до операции
Пациентке была выполнена открытая ПВ тела позвонка Th1. После операции болевой синдром регрессировал. На послеоперационных КТ-снимках — плотное заполнение полости полиметилметакрилатом (рис. 4).
Рис. 4. КТ-сканы позвонка Th1 пациентки В. после операции
Эффективность ПВ оценивали по клиническим данным — полный регресс болевого синдрома (до 0 баллов по ВАШ во всех случаях). Обоим пациентам после операции было произведено контрольное КТ-исследование. На КТ-сканах визуализировали полноту наполнения полости гемангиом костным цементом — от 86 до 94 % заполнения. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила 2–4 дня. Последующий КТ-контроль проводили через 6 месяцев, было подтверждено отсутствие рецидивного роста гемангиом.
Обсуждение
Выбор тактики лечения детей с агрессивными ГП при наличии стойкого болевого синдрома остается дискутабельным. Считается, что при выявленной у ребенка ГП за ней необходимо динамически наблюдать до наступления периода полового созревания, а при изменении гормонального баланса новообразование может исчезнуть [16]. Однако данные литературы свидетельствуют о преувеличении возможностей консервативного лечения агрессивных ГП у детей, что приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам, в частности, к развитию патологических компрессионных переломов тел позвонков и неврологическому дефициту в результате сдавления содержимого позвоночного канала костным или мягкотканным компонентом опухоли, что в последующем потребует проведения сложных реконструктивно-стабилизирующих операций [17, 18]. В связи с этим при наличии выраженной клинической симптоматики предлагается оперативное лечение [10]. Авторы считают, что именно гормональный дисбаланс способствует быстрому росту ГП, приводящему к осложнениям в условиях растущего организма [12]. Однако обратная сторона активного оперативного подхода заключается в том, что пациенты порой страдают от неадекватных хирургических методов лечения [17].
В настоящее время ПВ костным цементом на основе полиметилметакрилата является высокоэффективным методом лечения агрессивных ГП [3]. Анализируя представленные в литературе случаи использования ПВ у детей, можно сказать, что она дает [17] стойкий анальгезирующий эффект, позволяет восстановить опороспособность пораженного позвонка и добиться отсутствия рецидивов опухоли. В то же время не полностью изучено влияние полиметилметакрилата на рост позвонка после вертебропластики. В зарубежной литературе описано два случая с двухлетним периодом наблюдения за прооперированными детьми [10], которые свидетельствуют об отсутствии отклонений в росте.
При проведении перкутанной ПВ из переднебокового доступа в шейно-грудном отделе позвоночника повышается риск повреждения острой пункционной иглой важных анатомических образований шеи, что приводит к возникновению ятрогенных осложнений, таких как перфорация пищевода с развитием в дальнейшем медиастенита, повреждение крупных сосудов с массивной кровопотерей, повреждение дыхательных путей [19]. При ПВ в шейно-грудном переходном отделе позвоночника следует учитывать, что визуализация с электронно-оптическим преобразователем позвоночника и основных ориентиров может быть значительно ограничена из-за эффекта рентгеновской тени — наслоения плечевых суставов, лопаток, ребер, верхушек легких [3]. В таких случаях можно воспользоваться интраоперационной компьютерной томографией либо специальными функциями ангиографа. Данные опции позволяют выполнять эмуляцию компьютерной томографии и отслеживать в реальном времени направление и глубину введения пункционной иглы с помощью мультипланарных плоскостных и объемных реконструкций [8, 14]. ПВ может быть выполнена из открытого доступа, повышающего эффективность и безопасность манипуляции [15]. Это, конечно, в большей мере относится к выполнению вертебропластики в шейно-грудном переходном отделе позвоночника. Открытый переднебоковой доступ обеспечивает широкий обзор передней и переднебоковой поверхности тел позвонков, тем самым снижается риск осложнений, которые могут возникнуть при перкутанном доступе. Для проведения вертебропластики на этом уровне более применим цемент с высокой вязкостью и с достаточным «рабочим» временем для снижения риска экстравертебрального выхода композита.
Заключение
При агрессивных ГП у детей важной задачей является своевременная диагностика и адекватное лечение, в том числе оперативное. Представленные клинические наблюдения могут вызвать интерес у широкой аудитории, что обусловлено не только недостаточной освещенностью ГП в детском возрасте и редкой локализацией, но и тем, что до настоящего времени данное заболевание у детей зачастую лечат консервативно.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Финансирование отсутствует.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Этическая экспертиза. Законные представители пациентов дали согласие на обработку и публикацию персональных данных. Получено положительное решение на проведение исследования этического комитета НИИТОН ФГБОУ ВО СГМУ им. В.И. Разумовского МЗ РФ (протокол № 2 от 25.02.2019). Примененные препараты прошли клинические испытания и зарегистрированы в Государственном реестре РФ. Использованные костные цементы приказом Росздравнадзора (от 21.12.2009 и 06.07.2015) разрешены к импорту, продаже и применению на территории Российской Федерации: VertaPlex Stryker Radiopaque Bone Cement (регистрационное удостоверение № ФСЗ 2009/05816), SynicemVTP Synimed (регистрационное удостоверение № ФСЗ 2012/11776).
Вклад авторов
В.В. Зарецков — концепция, дизайн исследования, этапное и заключительное редактирование текста статьи.
В.Б. Арсениевич — анализ данных, интерпретация результатов, хирургическое лечение пациентов.
С.В. Лихачев — подготовка текста статьи, курация, хирургическое лечение пациента.
С.В. Степухович — курация, хирургическое лечение пациента, анализ данных.
С.А. Мизюров — анализ литературных источников, сбор материала, подготовка текста статьи.
Об авторах
Владимир Владимирович Зарецков
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: vvzaretskov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5921-2786
д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела инновационных проектов в нейрохирургии и вертебрологии; профессор кафедры травматологии и ортопедии
Россия, 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112Владислав Бранкович Арсениевич
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Email: vbarsenievich@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4808-1578
канд. мед. наук, заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 3
Россия, 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112Сергей Вячеславович Лихачев
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Email: Likha4@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1874-2507
канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела инновационных проектов в нейрохирургии и вертебрологии
Россия, 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112Сергей Владимирович Степухович
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Email: Stepuh@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2194-1446
канд. мед. наук, врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения № 3
Россия, 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112Сергей Александрович Мизюров
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Email: miziurov@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-8935-3384
врач травматолог-ортопед консультативно-диагностического отделения; аспирант кафедры травматологии и ортопедии
Россия, 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112Список литературы
- Мусаев Э.Р. Первичные опухоли позвоночника: обзор литературы // Практическая онкология. – 2010. – Т. 11. – № 1. – С. 19–24. [Musaev ER. Pervichnye opukholi pozvonochnika: obzor literatury. Prakticheskaia onkologiia. 2010;11(1):19-24. (In Russ.)]
- Kato S, Kawahara N, Murakami H, et al. Surgical management of aggressive vertebral hemangiomas causing spinal cord compression: long-term clinical follow-up of five cases. J Orthop Sci. 2010;15(3):350-356. https://doi.org/10.1007/s00776-010-1483-z.
- Кравцов М.Н., Мануковский В.А., Манащук В.И., и др. Диагностика и лечение агрессивных гемангиом позвонков. Клинические рекомендации. – М., 2015. [Kravtsov MN, Manukovskiĭ VA, Manashchuk VI, et al. Diagnosis and treatment of aggressive vertebral hemangiomas. Clinical guidelines. Moscow; 2015. (In Russ.)]
- Воронович И.Р., Пашкевич Л.А., Мартынюк С.Н. Гемангиома позвоночника // Медицинские новости. – 2014. – № 1. – С. 39–42. [Voronovich IR, Pashkevich LA, Martynyuk SN. Hemangioma of the spine. Meditsinskie novosti. 2014;(1):39-42. (In Russ.)]
- Шавладзе З.Н., Смирнов В.В., Елисеев Н.П., и др. Лучевая диагностика первичных опухолей позвоночника // Мануальная терапия. – 2010. – № 3. – С. 83–91. [Shavladze ZN, Smirnov VV, Eliseev NP, et al. Luchevaya diagnostika pervichnykh opukholey pozvonochnika. Manual’naia terapiia. 2010;(3):83-91. (In Russ.)]
- Зарецков В.В., Лихачев С.В., Арсениевич В.Б., и др. Гемангиомы позвоночника. Особенности диагностики и хирургического лечения // Успехи современного естествознания. – 2015. – № 6. – С. 22–27. [Zaretskov VV, Likhachev SV, Arsenievich VB, et al. Vertebral hemangiomas: Diagnostics and surgical treatment. Advances in current natural sciences. 2015;(6):22-27. (In Russ.)]
- Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н., Пендюрин И.В. Результаты хирургического лечения пациентов с гемангиомами грудных и поясничных позвонков (опыт Новосибирского НИИТО) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 11-1. – С. 55–59. [Rerikh VV, Rakhmatillaev ShN, Pendyurin IV. Results of surgical treatment of patients with hemangiomas of the thoracic and lumbar spine (experience of the novosibirsk NRITO). Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental’nykh issledovaniy. 2015;(11-1):55-59. (In Russ.)]
- Jiang L, Liu XG, Yuan HS, et al. Diagnosis and treatment of vertebral hemangiomas with neurologic deficit: a report of 29 cases and literature review. Spine J. 2014;14(6):944-954. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2013.07.450.
- Urrutia J, Postigo R, Larrondo R, Martin AS. Clinical and imaging findings in patients with aggressive spinal hemangioma requiring surgical treatment. J Clin Neurosci. 2011;18(2):209-212. https://doi.org/10.1016/j.jocn.2010.05.022.
- Issa M, Lucas G, Violas P, et al. Vertebroplasty for vertebral hemangioma in children: a report of two cases with 2-year follow-up. Childs Nerv Syst. 2015;31(11):2179-2183. https://doi.org/10.1007/s00381-015-2777-4.
- Cheung NK, Doorenbosch X, Christie JG. Rapid onset aggressive vertebral haemangioma. Childs Nerv Syst. 2011;27(3):469-472. https://doi.org/10.1007/s00381-011-1391-3.
- Gajaseni P, Labianca L, Lacerda I, Weinstein S. A child with a rare extraosseous extension and pathologic fracture from a vertebral hemangioma: a case report. JBJS Case Connect. 2017;7(4):e86. https://doi.org/10.2106/JBJS.CC.17.00057.
- Jha B, Choudhary AK. Unusual cause of back pain in an adolescent patient: a case report and natural history of aggressive vertebral hemangioma in children. Pain Physician. 2008;11(5):687-692.
- Танкачеев Р.Ш. Метод пункционной вертебропластики в лечении агрессивных гемангиом труднодоступной локализации верхнегрудных позвонков // Нейрохирургия и неврология Казахстана. – 2012. – № 1. – С. 21–25. [Tankacheev RS. Metod punktsionnoy vertebroplastiki v lechenii agressivnykh gemangiom trudnodostupnoy lokalizatsii verkhnegrudnykh pozvonkov. Neirokhirurgiia i nevrologiia Kazakhstana. 2012;1(26):21-25. (In Russ.)]
- Bao L, Jia P, Li J, et al. Percutaneous vertebroplasty relieves pain in cervical spine metastases. Pain Res Manag. 2017;2017:3926318. https://doi.org/10.1155/2017/3926318.
- Duprez T, Lokietek W, Clapuyt P, et al. Multiple aggressive vertebral haemangiomas in an adolescent: a case report. Pediatr Radiol. 1998;28(1):51-53. https://doi.org/10.1007/s002470050291.
- Cherian J, Sayama CM, Adesina AM, et al. Multilevel thoracic hemangioma with spinal cord compression in a pediatric patient: case report and review of the literature. Childs Nerv Syst. 2014;30(9):1571-1576. https://doi.org/10.1007/s00381-014-2441-4.
- Bassou D, Benaissa AD, El Khyari A, et al. Vertebral hemangioma: a rare cause of cord compression in children. J Radiol. 2008;89(2):262-263. https://doi.org/10.1016/S0221-0363(08)70404-9.
- Курамшин А.Ф., Сафин Ш.М., Нагаев Р.Я., и др. Особенности проведения вертебропластики при гемангиомах шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. – 2015. – Т. 12. – № 4. – С. 80–83. [Kuramshin AF, Safin ShM, Nagaev RY, et al. Vertebroplasty for cervical spine hemangioma. Spine surgery. 2015;12(4):80-83. (In Russ.)]
Дополнительные файлы
