Our experience of the modified Dunn procedure in children with slipped capital femoral epiphysis (preliminary results)

Dmitrii B. Barsukov; Барсуков Дмитрий Борисович; Alexei G. Baindurashvili; Баиндурашвили Алексей Георгиевич; Pavel I. Bortulev; Бортулёв Павел Игоревич; Vladimir E. Baskov; Басков Владимир Евгеньевич; Ivan Y. Pozdnikin; Поздникин Иван Юрьевич; Andrey I. Krasnov; Краснов Андрей Иванович; Mahmud S. Poznovich; Познович Махмуд Станиславович; Marat S. Asadulaev; Асадулаев Марат Сергеевич

doi:10.17816/PTORS7427-36

Наш опыт применения модифицированной операции Dunn у детей с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости (предварительные результаты)

Авторы: Барсуков Д.Б.¹, Баиндурашвили А.Г.¹, Бортулёв П.И.¹, Басков В.Е.¹, Поздникин И.Ю.¹, Краснов А.И.¹, Познович М.С.¹, Асадулаев М.С.¹
Учреждения:
1. ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздрава России
Выпуск: Том 7, № 4 (2019)
Страницы: 27-36
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 27.08.2019
Статья одобрена: 09.10.2019
Статья опубликована: 20.01.2020
URL: https://journals.eco-vector.com/turner/article/view/15850
DOI: https://doi.org/10.17816/PTORS7427-36
ID: 15850

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Пространственные соотношения эпифиза и вертлужной впадины при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости с острым (на этапе частичного синостозирования) и хроническим смещениями эпифиза тяжелой степени восстанавливали при помощи различных разновидностей внесуставной корригирующей остеотомии бедра и классической операции Dunn. Большое количество послеоперационных ишемических осложнений и/или сохраняющееся остаточное смещение эпифиза, служащее причиной феморо-ацетабулярного импинджмента, послужили поводом для усовершенствования традиционных хирургических методов. В частности, в 2007 г. предложена модифицированная техника классической операции Dunn с применением малотравматичного хирургического вывиха бедра.

Цель — оценка эффективности модифицированной операции Dunn при лечении детей с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости.

Материалы и методы. Проанализированы данные пред- и послеоперационного клинико-рентгенологического исследования 10 пациентов (6 мальчиков и 4 девочек) в возрасте от 11 до 15 лет, страдающих юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости со смещение эпифиза тяжелой степени. В пяти наблюдениях смещение эпифиза было хроническим, в четырех — острым на фоне хронического и в одном — первично-острым. В суставах с острым смещением на момент операции наблюдались признаки частичного синостозирования на уровне эпифизарной ростковой пластинки. Всем детям выполнена модифицированная операция Dunn по авторской методике. Максимальный срок послеоперационного наблюдения составил 1,5 года.

Результаты. Удовлетворительный результат достигнут в пяти и, возможно, будет получен еще в трех из 10 случаев. В двух наблюдениях результат лечения оказался неудовлетворительным по причине развития раннего осложнения в виде асептического некроза головки бедра. Количество ранних осложнений хирургического лечения соответствует данным литературы.

Заключение. На сегодняшний день модифицированная операция Dunn является единственным хирургическим вмешательством, дающим относительно небольшое количество осложнений и обеспечивающим полную и точную репозицию эпифиза и, следовательно, устранение феморо-ацетабулярного импинджмента в вышеупомянутых анатомических ситуациях. Модифицированную операцию Dunn можно охарактеризовать как эффективное вмешательство при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости с острым (на этапе частичного синостозирования) и хроническим смещениями эпифиза тяжелой степени, поэтому мы планируем продолжить ее применение.

Ключевые слова

юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, тазобедренный сустав, дети, модифицированная операция Dunn, феморо-ацетабулярный импинджмент

Полный текст

Поздние стадии юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (ЮЭГБК) характеризуются выраженным смещением эпифиза, которое может быть хроническим или острым на фоне хронического. Первично-острое смещение эпифиза, встречающееся гораздо реже, как правило, также отличается значительной выраженностью. Хроническое смещение в типичных случаях заболевания происходит в направлении кзади-книзу или только кзади. Синостозирование эпифиза и метафиза в порочном положении при отсутствии лечения после острого смещения начинается обычно уже на 2–3-и сутки [1–4].

На протяжении нескольких десятилетий пространственные соотношения эпифиза и вертлужной впадины при выраженных остром (на этапе частичного синостозирования) и хроническом смещениях восстанавливали при помощи различных разновидностей внесуставной корригирующей остеотомии бедра и классической операции Dunn [5–7]. Однако эти вмешательства, особенно последнее, характеризуются недопустимо большим количеством ранних осложнений в виде хондролиза тазобедренного сустава и асептического некроза головки бедра. Ограничение ротации проксимального фрагмента бедренной кости кпереди в ходе внесуставной корригирующей остеотомии бедра до угла 45° позволяет избежать вышеупомянутых осложнений и получить хорошие результаты лечения при смещении эпифиза кзади не более 45°. Между тем при смещении более 45° в послеоперационном периоде сохраняется остаточное смещение эпифиза по отношению к суставной впадине [8–11]. Даже легкое остаточное смещение является причиной феморо-ацетабулярного импинджмента, деструктивное влияние которого на пораженный сустав убедительно доказано исследованиями последнего времени [12–14].

Группа хирургов из Швейцарии во главе с M. Leunig в 2007 г. усовершенствовала технику классической операции Dunn за счет применения малотравматичного хирургического вывиха бедра и формирования массивного питающего эпифиз лоскута, что позволило значительно уменьшить количество послеоперационных ишемических осложнений [15–18]. Хирурги использовали модифицированную операцию Dunn при ЮЭГБК со смещением эпифиза средней и тяжелой степеней.

Цель — оценка эффективности модифицированной операции Dunn при лечении детей с ЮЭГБК.

Материалы и методы

С 2017 г. в НИДОИ им. Г.И. Турнера 10 пациентам (6 мальчикам и 4 девочкам) в возрасте от 11 до 15 лет, страдающим ЮЭГБК со смещением эпифиза тяжелой степени, выполнена модифицированная операция Dunn. По характеру смещения эпифиза пораженные суставы были распределены следующим образом: хроническое — 5 (из них смещение кзади-книзу — 3 и только кзади — 2), острое на фоне хронического — 4 и первично-острое — 1. Во всех пяти суставах с острым смещением на момент операции наблюдались признаки частичного синостозирования эпифиза и метафиза. В контралатеральном суставе смещение эпифиза отсутствовало (предсоскальзывание) во всех 10 наблюдениях. Применяли клинический и рентгенологический (рентгенография и мультиспиральная компьютерная томография) методы исследования.

Показанием к модифицированной операции Dunn считали ЮЭГБК с хроническим, острым на фоне хронического и первично-острым смещениями эпифиза тяжелой степени (более 60° кзади и/или более 30° книзу) при наличии в случаях острого смещения частичного синостозирования эпифиза и метафиза. Противопоказанием являлось развитие ранних осложнений ЮЭГБК — хондролиза тазобедренного сустава и асептического некроза головки бедра.

Наиболее подробное описание техники модифицированной операции Dunn, на наш взгляд, приведено K. Ziebarth et al. в 2009 г. [19]. В своей работе мы стремились к строгому соблюдению авторской техники, включая все описанные нюансы вмешательства. Особое внимание уделяли определению направления и протяженности сечения суставной капсулы (Z-образное при операции на правом и анти-Z-образное при операции на левом суставе) (рис. 1, а) и тщательному поднадкостничному выделению шейки бедра, позволяющему получить массивный питающий эпифиз лоскут (рис. 1, б). Кроме того, во избежание повреждения формируемого питающего лоскута, содержащего восходящие ветви a. circumflexa femoris medialis, необходимо быть предельно аккуратным при выполнении остеотомии шейки (рис. 2, а) и удалении субэпифизарной губчатой кости с остатками ростковой пластинки (рис. 2, б). Для определения наличия и интенсивности кровотока в эпифизе сразу после вывихивания головки бедра из полости сустава спицей Киршнера сверлили отверстие в ее переднем полюсе. Отсутствие кровотечения из отверстия после остеосинтеза эпифиза и метафиза свидетельствовало о чрезмерном натяжении питающего лоскута, поэтому необходимо было произвести дополнительное укорочение шейки. В зависимости от выраженности регионарного остеопороза для фиксации эпифиза применяли две или три спицы диаметром 2,5 мм с резьбовой нарезкой на конце, которые проводили в разных плоскостях со стороны эпифиза (из fovea capitis ossis femoris) и метафиза.

Рис. 1. Техника модифицированной операции Dunn: a — Z-образное сечение суставной капсулы; б — поднадкостничное выделение шейки бедра [19]

Рис. 2. Техника модифицированной операции Dunn: a — выполнение остеотомии шейки бедра; б — удаление субэпифизарной губчатой кости с остатками ростковой пластинки [19]

Хирургическое вмешательство планировали с использованием персонального компьютера и программного обеспечения, позволяющего создать 3D-модель реконструируемого тазобедренного сустава на основе мультиспиральной компьютерной томографии (рис. 3). В результате стало возможным более точно определять форму и размеры резецируемого фрагмента шейки бедра в зависимости от характера и выраженности ее деформации и связанного с этим уровня фиксации к бедренной кости ранее отсеченного большого вертела.

Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма тазобедренных суставов пациентки Х., 13 лет 6 мес. Диагноз: «Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости III стадии справа и I стадии слева»: а — проксимальный конец правой бедренной кости до 3D-моделирования операции; б — проксимальный конец правой бедренной кости после 3D-моделирования операции и резецируемый фрагмент шейки

Операцию выполняли под общим обезболиванием с продленной эпидуральной анестезией, продолжавшейся в течение 2–3 сут. Со 2-х суток послеоперационного периода под контролем инструктора ЛФК начинали лечебную гимнастику на сгибание, отведение и внутреннюю ротацию бедра с соответствующими укладками и механотерапию на аппарате «Артромот».

На контралатеральной стороне у всех 10 пациентов была проведена внесуставная фиксация эпифиза головки бедра канюлированным винтом.

Результаты и их обсуждение

Тщательный сбор анамнестических данных позволил точно определить время появления и характер первых жалоб, тип смещения эпифиза (хроническое, острое или острое на фоне хронического) и дату острого смещения, а также выяснить особенности предшествующих лечебных мероприятий. Правильный диагноз был установлен в среднем через 17,3 нед. (от 4 до 32 нед.) после появления первых клинических симптомов ЮЭГБК, при этом строгий постельный режим назначен только 6 из 10 пациентов, а соблюдали его только 4 ребенка. В четырех из пяти наблюдений с острым смещением эпифиза лечение включало наложение скелетного или манжеточного вытяжения, а в одном — деротационного гипсового сапожка. В двух из трех случаев на скелетном вытяжении производили не только разгрузку сустава, но и репозицию эпифиза. В пяти наблюдениях с хроническим смещением эпифиза модифицированная операция Dunn была выполнена в среднем через 38,4 нед. (от 28 до 56 нед.) после появления первых клинических признаков заболевания, а в пяти наблюдениях с острым смещением — через 37,6 нед. (от 12 до 64 нед.) после острого смещения.

Клиническое исследование в предоперационном периоде, в связи с высоким риском отрыва эпифиза, осуществляли только в горизонтальном положении пациента. Во всех наблюдениях выявлено порочное положение наружной ротации конечности на стороне поражения — в среднем 53,5 ± 13,6°. Относительное укорочение конечности отмечено у всех детей и составляло в среднем 2,1 ± 0,7 см. Во всех пораженных суставах зафиксированы избыточная амплитуда наружной ротации (в среднем 77,0 ± 11,1°) и ограниченная амплитуда отведения (в среднем 26,5 ± 9,5°), при этом движения в пределах возможной амплитуды были свободными. Положительный симптом Drehmann наблюдался у всех пациентов — порочное положение наружной ротации бедра при его сгибании на 90° составляло в среднем 48,0 ± 12,1°. Тест Thomas во всех случаях был отрицательным.

Рентгенографическое исследование тазобедренных суставов в стандартных проекциях (переднезадняя и по Лауэнштейну) в предоперационном периоде проводили для оценки направления и степени смещения эпифиза, характера и выраженности деформации метафиза, тяжести патологического процесса в контралатеральном суставе, а также для исключения ранних осложнений ЮЭГБК. При наличии в анамнезе острого смещения определяли степень синостозирования эпифиза и метафиза. Степень смещения эпифиза кзади оценивали по разнице значений эпифизарного угла в суставе без смещения и в пораженном суставе, а степень смещения книзу — по разнице значений проекционных шеечно-диафизарного и эпифизо-диафизарного углов в пораженном суставе. Из 9 наблюдений с хроническим смещением эпифиза и острым смещением на фоне хронического в пяти отмечалось смещение кзади-книзу, а в четырех — только кзади, при этом смещение кзади составляло от 63 до 86°, а книзу — от 7 до 19°. В одном наблюдении с первично-острым смещением эпифиза последнее произошло только книзу и составляло 32°. Выраженная деформация шейки бедра зарегистрирована у 9 пациентов из 10 — шейка была изогнута книзу и кзади (симптом «шеи лебедя») в соответствии с направлением хронического смещения эпифиза — и лишь у одного пациента с первично-острым смещением она имела нормальную форму. В суставах с острым смещением эпифиза переход передней поверхности шейки бедра в головку всегда был ступенеобразным, а в суставах с хроническим смещением — плавным. Во всех 10 пораженных суставах в шейке бедра непосредственно под эпифизарной ростковой пластинкой прослеживались отдельные и сливающиеся друг с другом и с ростковой пластинкой очаги остеопороза. В трех случаях подобные изменения обнаружены и в контралатеральном суставе. Во всех пяти суставах с острым смещением и в трех суставах с хроническим наблюдался диффузный остеопороз эпифиза. Следует подчеркнуть, что ни в одном из 10 пораженных суставов не отмечено признаков асептического некроза головки бедра или хондролиза. Признаком начавшегося после острого смещения синостозирования эпифиза и метафиза являлось наличие между ними участков новообразованной костной ткани с прослеживающейся трабекулярной структурой. Степень синостозирования зависела от количества этих участков (так называемых костных мостиков), число которых при необходимости уточняли по компьютерной томограмме.

Рентгенографию тазобедренных суставов в стандартных проекциях выполняли также на операционном столе непосредственно после завершения вмешательства. По этим рентгенограммам оценивали главным образом пространственное положение эпифиза после коррекции и правильность расположения установленных металлоконструкций. Минимальное остаточное смещение (в пределах 5°) сохранялось в 6 из 10 пораженных суставов: в двух — кзади-книзу, в трех — только кзади и в одном — только книзу. Гиперкоррекции положения эпифиза не было допущено ни в одном наблюдении.

В течение первого года послеоперационного периода клиническое исследование пациентов проводили в 1, 6 и 12 мес., а рентгенографическое — в 1, 3, 6, 9 и 12 мес.

Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения разделены нами на удовлетворительные и неудовлетворительные. Результат лечения считали удовлетворительным при сочетании следующих признаков через 6 мес. после операции: сферическая форма головки бедра, отсутствие подвывиха в суставе, наличие конгруэнтности суставных поверхностей, отсутствие ранних осложнений (хондролиз тазобедренного сустава и асептический некроз головки бедра) и прогрессирующее увеличение амплитуды движений бедра, включая внутреннюю ротацию. В остальных случаях результат признавали неудовлетворительным.

На рентгенограммах через месяц после операции во всех 10 наблюдениях отмечены стабильная фиксация эпифиза и большого вертела без потери коррекции их положения и начальные признаки консолидации на уровне остеотомий. В шести из восьми суставов с диффузным остеопорозом эпифиза его выраженность несколько увеличилась, остеопороз эпифиза появился еще в двух суставах. При клиническом исследовании у всех пациентов отсутствовало порочное положение конечности, но сохранялось ее относительное укорочение, в четырех случаях последнее увеличилось на 0,5–1,0 см. У всех пациентов значительно увеличилась амплитуда движений бедра, при этом наблюдалась болезненность в крайних точках. Симптом Drehmann во всех суставах был отрицательным.

При рентгенографическом исследовании первых семи пациентов через 6 мес. после операции во всех случаях пространственное положение эпифиза и большого вертела не изменилось и присутствовали признаки завершения консолидации на уровне остеотомий. В двух случаях отмечены начальные явления асептического некроза головки бедра, но в пяти других — значительное уменьшение выраженности остеопороза эпифиза. Признаки хондролиза тазобедренного сустава во всех наблюдениях отсутствовали. Клинически в пяти суставах с положительной рентгенологической динамикой определялось еще большее увеличение амплитуды движений бедра, а в одном из суставов с начинающимся некрозом эпифиза — некоторое уменьшение, связанное с развитием вторичного синовита. Всем семи пациентам на 7-м месяце послеоперационного периода металлоконструкции были удалены.

Через год после операции клинико-рентгенологическое обследование проведено первым пяти пациентам. Рентгенографические признаки асептического некроза головки бедра обнаружены только у одного из них — в суставе, в котором при предыдущем исследовании уже начинался некроз эпифиза. В очаг некроза был вовлечен весь эпифиз, наблюдалась выраженная деформация последнего, нарушающая конгруэнтность суставных поверхностей. В остальных четырех наблюдениях головка бедра была сферичной формы и практически не имела структурных нарушений, однако по-прежнему отмечалось некоторое укорочение шейки. Регионарный остеопороз диффузного характера был умеренно выражен как в тазовом, так и в бедренном суставных компонентах. Рентгеновская суставная щель в этих суставах на всем протяжении сохраняла нормальную высоту, что свидетельствовало об отсутствии хондролиза. Нарушения стабильности сустава не отмечено ни в одном из наблюдений. Клинические проявления на стороне поражения у этих четырех пациентов сводились к гипотрофии мышц ягодицы и бедра умеренной выраженности, относительному укорочению конечности от 0,5 до 1,5 см и ограничению амплитуды внутренней ротации бедра. Ребенок с асептическим некрозом головки бедра жаловался на боли при движениях в пораженном суставе. Начала формироваться сгибательно-приводящая контрактура бедра, в связи с чем появилось функциональное укорочение конечности. Дальнейшее лечение этого пациента с целью подавления воспалительных явлений в суставе и увеличения амплитуды движений бедра проводили с использованием манжеточного вытяжения. Всем четырем детям с положительной динамикой рекомендованы постепенное увеличение опорной нагрузки на «больную» ногу с полным отказом от костылей в течение месяца и частичная компенсация укорочения.

При рентгенографическом исследовании двух первых пациентов через 1,5 года после операции в реконструированных суставах признаки асептического некроза головки бедра и хондролиза не отмечены. Подвывих головки бедра отсутствовал, последняя имела сферическую форму, благодаря чему сохранялась конгруэнтность суставных поверхностей. Форма бедренного компонента сустава в целом приближалась к нормальной, за исключением некоторого укорочения шейки бедра и связанного с этим умеренно высокого стояния большого вертела. Впрочем, вершина последнего, находясь выше центра головки бедра, все же не достигала ее верхнего полюса. Под влиянием осевой нагрузки на конечность значительно уменьшился регионарный остеопороз (рис. 4). Незначительное нарушение походки возникало только при длительной ходьбе. Несмотря на сохраняющуюся на стороне поражения умеренную гипотрофию мышц ягодицы и бедра, симптом Дюшенна – Тренделенбурга был отрицательным. Относительное укорочение конечности в одном наблюдении составляло 1,0 см, а в другом — 1,5 см. Симптом Drehmann и импиджмент-тест были отрицательными, при этом в обоих суставах по-прежнему определялось незначительное (15°) ограничение амплитуды внутренней ротации бедра. Пациенты получали восстановительное лечение (лечебная гимнастика, массаж и физиотерапия) в условиях щадящего режима нагрузки и компенсации укорочения конечности индивидуальными стельками.

Рис. 4. Рентгенограммы тазобедренных суставов в переднезадней проекции и в проекции Лауэнштейна пациентки З., 12 лет 1 мес. Диагноз: «Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости III стадии слева и I стадии справа»: а, б — до операции; в, г — сразу после операции; д, е — через 1,5 года после операции

Таким образом, клинико-рентгенологическая оценка ближайших анатомо-функциональных результатов модифицированной операции Dunn у 10 пациентов, страдающих ЮЭГБК со смещением эпифиза тяжелой степени, показала, что удовлетворительный результат получен в пяти и, возможно, будет получен еще в трех из этих наблюдений. У двух пациентов результат лечения был неудовлетворительным по причине развития раннего осложнения в виде асептического некроза головки бедра.

Показания и противопоказания к модифицированной операции Dunn, которых мы придерживались в своей работе, как и примененная нами техника вмешательства, полностью согласуются с данными литературы [20–22]. Между тем в отличие от большинства авторов [23–26] у нас отсутствует опыт выполнения этой операции при ЮЭГБК со смещением эпифиза средней степени тяжести. Клинико-рентгенологическая характеристика наших пациентов в рассматриваемые сроки послеоперационного периода, как и количество ранних осложнений хирургического лечения, также соответствуют литературным данным [27–29].

Заключение

Модифицированная операция Dunn позволяет добиться полной и точной репозиции эпифиза при ЮЭГБК со смещением эпифиза тяжелой степени и тем самым ликвидировать феморо-ацетабулярный импинджмент в реконструированном суставе. На сегодняшний день она является единственным хирургическим вмешательством с относительно небольшим количеством осложнений, обеспечивающим устранение феморо-ацетабулярного импинджмента в рассмотренных анатомических ситуациях. Количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения не превышало таковое по данным литературы. Суммируя вышесказанное, мы можем охарактеризовать модифицированную операцию Dunn как эффективное вмешательство при ЮЭГБК с острым (на этапе частичного синостозирования) и хроническим смещениями эпифиза тяжелой степени. Мы планируем продолжить ее применение с анализом получаемых результатов.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование проведено в рамках Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации № АААА-А18-118122690158-2.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явного и потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации с поправками Минздрава России, одобрено этическим комитетом ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России (протокол № 19-1 от 01.07.2019).

Родители пациентов дали согласие на обработку персональных данных и их публикацию.

Вклад авторов

Д.Б. Барсуков — разработка дизайна исследования. Написание всех разделов статьи. Сбор и анализ данных, анализ литературы, хирургическое лечение пациентов.

А.Г. Баиндурашвили — разработка методологии исследования, формулировка цели, этапное и заключительное редактирование текста статьи.

П.И. Бортулёв, И.Ю. Поздникин, М.С. Асадулаев — сбор данных, хирургическое лечение пациентов.

В.Е. Басков — этапное редактирование статьи, хирургическое лечение пациентов.

А.И. Краснов — этапное редактирование статьи.

М.С. Познович — проведение 3D-моделирования хирургических вмешательств.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах