Результаты оценки стоп здоровых детей дошкольного возраста: визуальная оценка, шкала FPI-6, величина тыльной флексии (популяционное исследование)

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Несмотря на то, что плоскостопие — одна из самых частых жалоб на приеме у детского ортопеда, в российской научной литературе практически не представлены качественные популяционные исследования в отношении частоты встречаемости плоскостопия, величины тыльной флексии стоп у детей разного возраста. Доступные данные по эпидемиологии плоскостопия, в первую очередь зарубежные, демонстрируют большой диапазон распространенности этого состояния — от 0,6 до 77,9 % [1, 2]. Данное обстоятельство обусловлено в том числе тем, что частота встречаемости плоскостопия значительно отличается в разные возрастные периоды. Так, согласно опубликованным научным данным, среди детей 3–7 лет частота плоскостопия составляет 64,8–77,9 %, у детей старше 7 лет — 0,6–20 % [1, 2]. По данным ряда российских авторов, частота плоскостопия у детей дошкольного и младшего школьного возраста составляет от 24,2 до 67,3 % [3, 4].

При отборе пациентов в группы с плоскостопием и без него исследователи в большинстве случаев ориентируются на визуальную оценку, но существенным недостатком данного способа диагностики является субъективность [5, 6]. В рамках амбулаторного приема детей с патологией стоп врач-ортопед диагностирует плоскостопие при помощи визуальной оценки, основываясь на субъективном опыте, используя качественную оценку, которую можно изложить в виде дихотомии: «да, это несомненно плоскостопие», «нет, это точно не плоскостопие». При этом неочевидно, какие конкретные признаки позволяют врачу однозначно высказать каждое из двух суждений. Кроме того, в реальной клинической практике могут возникать сомнения в однозначности такого суждения, то есть врач может оказаться в ситуации неопределенности при использовании одного метода оценки (в данном случае — визуальной), что может потребовать проведения дополнительных исследований (плантографии, подометрии, рентгенографии и др.), на основе которых с большей степенью определенности можно сделать вывод о наличии или отсутствии плоскостопия у ребенка. В связи с этим возникает закономерный вопрос о целесообразности и ресурсоемкости вышеупомянутых методов в рутинной практике, в том числе при проведении скринингов и профилактических осмотров.

В 2023 г. группа авторов провела первый и единственный в России Дельфийский консенсус по диагностике и лечению плоскостопия у детей [7]. Большинство экспертов были согласны с тем, что визуальный метод оценки наиболее часто используют при диагностике плоскостопия у детей. Большинство экспертов также были согласны с тем, что плантография и подометрия не относятся к рутинным методам исследования, а рентгенографию следует выполнять при наличии жалоб и при планировании оперативного лечения. При этом были получены данные, свидетельствующие о том, что для оценки формы стопы в рамках научного исследования целесообразно использовать шкалу FPI-6, продемонстрировавшую отличную межэкспертную согласованность [8]. В консенсусе также подчеркнута необходимость оценки мобильности стоп, в первую очередь величины тыльной флексии, в качестве одного из показателей мобильности [7]. Опубликованы единичные работы в отношении ретракции трицепса голени у здоровых детей. В то же время в мировой научной литературе почти не представлено данных о частоте встречаемости мобильных и ригидных форм плоскостопия у детей разного возраста [9]. Большинство отечественных исследований, посвященных частоте встречаемости плоскостопия, осуществлены более 15 лет назад.

Таким образом, возникающая в практической деятельности врача-ортопеда необходимость применения дополнительных методов клинической диагностики плоскостопия (особенно в рамках профилактических и скрининговых осмотров) может быть реализована за счет дополнения (особенно в сомнительных случаях) визуальной оценки стопы такими параметрами, как результаты оценки по шкале FPI-6 и тыльной флексии стопы. Отсутствие в литературе подобных данных послужило инициирующим фактором для проведения данного исследования.

Цель — оценить взаимосвязь между визуальной оценкой стоп, параметрами по шкале FPI-6 и тыльной флексией стоп у здоровых детей дошкольного возраста.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данное исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации о правах человека с получением письменного согласия родителей/опекунов на проведение исследования в рамках профилактического медицинского осмотра в дошкольном отделении одной из гимназий Санкт-Петербурга.

Критерием исключения было наличие у ребенка неврологических и ортопедических диагнозов, помимо плоскостопия.

Автор работы осмотрел 81 ребенка 5–7 лет (44 мальчика и 37 девочек) (162 стопы). Всем детям произведена визуальная оценка стоп: в положении стоя босиком в свободной позе, при этом стопы предлагалось установить параллельно друг другу на ширине плеч. В этом положении оценка стопы носила качественный характер, то есть предполагала отнесение пациентов к одной из трех категорий: первая — дети, у которых диагноз «плоскостопие» не вызывал сомнения согласно визуальной оценке, вторая — дети без плоскостопия, третья — дети, диагноз «плоскостопие» у которых вызывал сомнения. На следующем этапе оценивали стопы по шкале FPI-6, проводили мануальную оценку мобильности стоп, в том числе пассивной тыльной флексии, определяли гипермобильность по шкале Бейтона, антропометрические показатели (рост и масса тела).

Тыльная флексия была оценена для правой и левой стопы при стабилизации заднего отдела с согнутым и разогнутым коленным суставом (тест Сильвершельда) (рис. 1).

Рис. 1. Оценка тыльной флексии стоп (тест Сильвершельда)

Статистическую обработку данных выполняли при помощи программы SPSS. Для оценки нормальности распределения данных использовали критерий Колмогорова – Смирнова (выборка более 50 участников), далее — критерии параметрической и непараметрической статистики. Для сравнения средних значений трех групп проводили дисперсионный анализ ANOVA. Для оценки корреляционных связей применяли критерий Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для того чтобы оценить нормальность распределения представленных данных был использован критерий Колмогорова – Смирнова в связи с тем, что анализируемая выборка насчитывала более 50 детей.

По результатам анализа было выявлено, что параметры роста, веса и гипермобильности детей по шкале Бейтона не подчинялись закону нормального распределения. Так, медиана роста у мальчиков составила 118 см, у девочек — 112 см, веса у мальчиков — 20,75 кг, у девочек — 19,0 кг, мобильность суставов по шкале Бейтона у мальчиков была 2 балла, у девочек — 3 балла.

Распределение детей по результатам визуальной оценки стоп приведено в виде круговой диаграммы, иллюстрирующей процентное соотношение трех групп (рис. 2).

Рис. 2. Группы анализируемых детей дошкольного возраста

Так, согласно данным визуальной оценки стоп у 33 детей (22 мальчика и 11 девочек; 41,0 %) обнаружено плоскостопие, а у 25 детей (13 мальчиков и 12 девочек; 31,0 %) данный диагноз вызывал сомнения. Можно отметить, что в группе детей с плоскостопием мальчиков было в два раза больше, чем девочек, а в группе детей без плоскостопия — в 1,5 раза больше девочек. При этом в группе детей, у которых диагноз вызывал сомнения, процентное соотношение по полу значимо не отличалось.

При оценке стоп по шкале FPI-6 выявлено, что показатели детей первой группы составили 8 баллов и более, детей второй группы (без плоскостопия) — от 0 до 4 баллов включительно, а детей третьей группы — от 5 до 7 баллов. Таким образом, прослеживается очевидное соответствие суммарного балла по шкале FPI-6 наличию или отсутствию плоскостопия, определенному при общей визуальной оценке.

С точки зрения возможности оптимизации диагностики плоскостопия и дальнейшего совершенствования шкалы FPI-6 нами выполнен корреляционный анализ между наличием плоскостопия согласно визуальной оценке и параметрами FPI-6, при этом был рассчитан коэффициент корреляции Пирсона (табл. 1).

Таблица 1. Корреляционная матрица параметров стоп согласно визуальной оценке и шкале FPI-6

Примечание. ** Корреляция значима на уровне 0,01 (двусторонняя); * корреляция значима на уровне 0,05 (двусторонняя); ГТК — головка таранной кости; ТЛС — область таранно-ладьевидного сустава; КНЛ — контуры наружной лодыжки; ОПК — ось пяточной кости; ПС — высота продольного свода; ПО — передний отдел стопы; «плоскостопие» — собирательный термин (дети с плоскостопием были кодированы цифрой «1», дети без плоскостопия — «2», дети, вызывающие сомнение, — «3»).

По представленным в табл. 1 данным необходимо отметить наличие множественных корреляционных связей между клиническим диагнозом «плоскостопие», установленным на основании визуальной оценки, и параметрами по шкале FPI-6. Так, между диагнозом «плоскостопие» и такими параметрами по шкале FPI-6, как пальпация головки таранной кости, ось пяточной кости и высота продольного свода, наблюдаются отрицательные корреляционные связи умеренной и средней силы, то есть чем более выражено плоскостопие, тем достоверно больше баллов определяется по этим параметрам шкалы FPI-6. Стоит отметить, что для такого параметра, как положение переднего отдела стоп, не было получено статистически достоверного результата. Это означает, что этот параметр должен быть пересмотрен или уточнен в отношении его применения в дальнейшем.

По результатам статистического анализа обнаружено, что значения тыльной флексии стоп у анализируемой группы детей дошкольного возраста подчиняются закону нормального распределения (р > 0,05). Учитывая данный факт, были рассчитаны такие параметры, как среднее значение и стандартное отклонение. Величина тыльной флексии стоп здоровых детей дошкольного возраста представлена в табл. 2.

Таблица 2. Параметры тыльной флексии стоп для детей дошкольного возраста

Примечание. DFR (dorsiflexion right) — тыльная флексия стопы справа; DFL (dorsiflexion left) — тыльная флексия стопы слева; DFR KNEE — тыльная флексия правой стопы с согнутым коленным суставом; DFL KNEE — тыльная флексия левой стопы с согнутым коленным суставом; М — среднее значение; σ — стандартное отклонение.

Как видно по представленным в табл. 2 данным, для 95 % детей 5–7 лет тыльная флексия с разогнутым коленным суставом находится в диапазоне 11,4–34,2°.

Для определения степени ретракции икроножной мышцы была рассчитана количественная разница между тыльной флексией стоп с согнутым и разогнутым коленным суставом. Средняя разница в величине тыльной флексии с согнутым и разогнутым коленным суставом составила для правой стопы 24,1 ± 9,5°, для левой стопы — 23,1 ± 11,8°.

В то же время при сравнительной оценке величины тыльной флексии правой и левой стопы статистически достоверной разницы получено не было.

При клиническом осмотре ни у одного ребенка угол тыльной флексии с разогнутым коленным суставом не был менее 10°, в той же выборке у 25 детей этот показатель составил менее 20° (табл. 3).

Таблица 3. Диапазоны значений тыльной флексии стоп у детей трех групп

Примечание. Группа 1 — дети с плоскостопием; группа 2 — дети без плоскостопия; группа 3 — группа детей, у которых диагноз «плоскостопие» сомнителен.

Для того чтобы оценить наличие или отсутствие статистически достоверной разницы в отношении тыльной флексии у детей трех групп, выполнен дисперсионный анализ. В то же время критерий Ливиня, как показатель однородности дисперсий для двух групп и более, составил более 0,05, что означает, что проводить дисперсионный анализ корректно.

Средние значения тыльной флексии у детей трех групп проиллюстрированы при помощи столбчатой диаграммы (рис. 3).

Рис. 3. Средние значения тыльной флексии стоп у детей трех групп. См. примечание к табл. 4

На представленной диаграмме можно отметить, что средние значения тыльной флексии у детей трех групп практически идентичны, в первую очередь в отношении параметра DFRΔ (величина ретракции икроножной мышцы).

Для того чтобы сравнить средние значения тыльной флексии у детей трех групп, был выполнен дисперсионный однофакторный анализ (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительный анализ средних значений тыльной флексии стоп для детей трех групп

Примечание. DFR (dorsiflexion right) — тыльная флексия стопы справа; DFL (dorsiflexion left) — тыльная флексия стопы слева; DFR KNEE — тыльная флексия правой стопы с согнутым коленным суставом; DFL KNEE — тыльная флексия левой стопы с согнутым коленным суставом; DFRΔ — арифметическая разница между величиной тыльной флексии с согнутым и разогнутым коленным суставом для правой стопы; DFLΔ — арифметическая разница между величиной тыльной флексии с согнутым и разогнутым коленным суставом для левой стопы, р — уровень значимости.

Согласно данным табл. 4 уровень значимости более 0,05 свидетельствует о том, что группы детей «с плоскостопием», «сомнительно», «без плоскостопия» статистически достоверно не отличаются по величине тыльной флексии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Один из основных вопросов, на который до сих пор нет единого ответа, — критерии диагностики плоскостопия: что считать плоскостопием и на какие параметры ориентироваться [10].

Визуальная оценка формы стопы — самый доступный и распространенный в клинической практике метод [11]. В связи с тем, что степень уплощения продольного свода не является первоопределяющим фактором при принятии решения о необходимости дальнейшего лечения, использование визуальной оценки в рутинной практике допустимо.

В то же время для проведения научных исследований, отслеживания результатов лечения необходим более объективный метод диагностики. По заключению экспертов, участвовавших в первом Дельфийском консенсусе по диагностике и лечению плоскостопия у детей, рентгенологический способ диагностики не следует применять рутинно в связи с лучевой нагрузкой, а только при наличии показаний — болевого синдрома, ограничения мобильности стоп. При этом 94 % экспертов рекомендуют использовать шкалу FPI-6 как способ количественной оценки внешних параметров стоп [7].

В нашем исследовании диагнозу «плоскостопие» соответствовало суммарное значение 8 баллов и более по шкале FPI-6, что соотносится с данными российской и мировой литературы. Вместе с тем корреляционный анализ продемонстрировал наличие умеренной и средней силы взаимодействий между визуальной оценкой формы стопы и отдельными параметрами по шкале FPI-6, в первую очередь такими, как пальпация головки таранной кости, ось пяточной кости и высота продольного свода.

Таким образом, шкала FPI-6 при клинической оценке положения и формы стоп позволяет расширить возможности клинической диагностики у детей, особенно когда стандартная визуальная диагностика вызывает сомнения. На основе полученных данных выделены показатели шкалы FPI-6, указывающие на наибольшую силу корреляции с наличием или отсутствием плоскостопия, ввиду этого их можно рассматривать в качестве отправной точки для совершенствования клинической диагностики данного состояния.

По результатам нашего исследования выявлено, что у мальчиков плоскостопие встречается в два раза чаще, при этом, по данным некоторых исследователей, у девочек раньше происходят формирование и стабилизация медиального продольного свода, чем у мальчиков [12].

Несмотря на то что у обследованных нами пациентов не обнаружено значимых различий тыльной флексии в зависимости от наличия или отсутствия плоскостопия, при диагностике плоскостопия, особенно его симптоматических форм, важным этапом является оценка мобильности стопы, в том числе определение угла тыльной флексии.

В клинической практике для оценки величины укорочения икроножной мышцы голени используют тест Сильвершельда: если тыльная флексия с разогнутым коленным суставом составляет менее 10°, а с согнутым коленным суставом — более 10°, то говорят об изолированном укорочении икроножной порции трехглавой мышцы голени [13]. В то же время для осуществления переката стопы в цикле шага необходимый угол тыльной флексии составляет 10°, хотя в некоторых публикациях указаны более высокие значения — от 12 до 22° [14]. Однако данные в отношении детей разного возраста малочисленны и противоречивы. В литературе представлены единичные публикации в отношении величины тыльной флексии у детей с плоскостопием школьного возраста, но данных в отношении величины тыльной флексии у детей дошкольного возраста без сопутствующей патологии, в том числе без плоскостопия, нет.

В данном исследовании приведены значения тыльной флексии у детей дошкольного возраста без неврологической и ортопедической (помимо плоскостопия) патологии. Так, среднее значение тыльной флексии составило 22,8 ± 5,7° для правой и 25,2 ± 7,3° для левой стопы с разогнутым коленным суставом, 48,6 ± 6,8 и 48,5 ± 8,2° с согнутым коленным суставом соответственно. Причем средняя разница в величине тыльной флексии с согнутым и разогнутым коленным суставом для правой стопы составила 24,1 ± 9,5°, для левой стопы — 23,1 ± 11,8°. Статистически достоверной разницы в величине тыльной флексии для правой и левой стопы не получено. Таким образом, в дальнейших научных исследованиях возможно оценивать величину тыльной флексии одной из стоп.

Предполагают, что вальгусная деформация стопы — это компенсаторное положение при ретракции трицепса голени, в то же время по данным дисперсионного анализа тыльной флексии детей трех групп статистически достоверной разницы не обнаружено [9, 15]. Таким образом, вероятно, лишь уплощение продольного свода стоп не является предиктором потенциального укорочения икроножной мышцы с возрастом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Визуальная оценка — наиболее частый метод диагностики плоскостопия у детей, особенно в рамках профилактических и скрининговых осмотров. При этом ситуации неопределенности при использовании визуальной диагностики могут быть разрешены с помощью дополнительных методов, в том числе с проведением оценки по шкале FPI-6 и определением величины тыльной флексии стопы.

В данной работе представлены результаты осмотра 81 ребенка 5–7 лет. Согласно визуальному осмотру плоскостопие диагностировано у 41 % детей, причем частота встречаемости плоскостопия у мальчиков в два раза выше. Для количественной оценки внешних параметров стоп использована шкала FPI-6. Так, диагнозу «плоскостопие» соответствует 8 баллов и более по данной шкале. Выявление отдельных показателей по FPI-6, которые более всего коррелируют с результатами общей визуальной оценки, предполагает совершенствование данной методики для более точной диагностики плоскостопия в сомнительных случаях.

В работе определена средняя величина тыльной флексии у здоровых детей дошкольного возраста — 22,8 ± 5,7°. Таким образом, для 95 % детей 5–7 лет тыльная флексия с разогнутым коленным суставом находится в диапазоне 11,4–34,2°.

В данной возрастной группе отсутствует достоверная разница в отношении величины тыльной флексии у детей с плоскостопием и без него. Впервые количественно проанализирован такой параметр, как ретракция икроножной мышцы, то есть разница между величиной тыльной флексии с согнутым и разогнутым коленным суставом.

Для дальнейшей клинической работы и определения понятия «норма» в отношении параметров стоп необходимо проведение массовых популяционных исследований со здоровыми детьми.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование выполнено без дополнительного финансирования.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России (протокол № 24-5 от 03.09.2024).

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на публикацию медицинских данных.

Об авторах

Алёна Юрьевна Димитриева

Автор, ответственный за переписку.
Email: aloyna17@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3610-7788
SPIN-код: 7112-8638

канд. мед. наук

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Оценка тыльной флексии стоп (тест Сильвершельда)

Скачать (174KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Группы анализируемых детей дошкольного возраста

Скачать (38KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Средние значения тыльной флексии стоп у детей трех групп. См. примечание к табл. 4

Скачать (55KB)

Метаданные