Surgical treatment of children with asymmetric forms of pectus excavatum

Full Text

Обоснование

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) является наиболее распространённой врождённой аномалией передней грудной стенки, на долю которой приходится до 90% всех вариантов врождённых деформаций грудной клетки. По данным различных авторов, этот вариант порока характеризуется различными по глубине и форме деформациями хрящевых участков рёбер и западением грудины, а частота встречаемости среди населения составляет 0,5–2% [1]. ВДГК традиционно рассматривается как врождённое углубление грудины и рёберных хрящей, однако асимметричные варианты этой патологии представляют собой более сложную трёхмерную аномалию. Согласно статистическим данным, асимметричная форма воронкообразной деформации грудной клетки (АВДГК) составляет в общей структуре этого заболевания до 42% всех клинических наблюдений [2].

При АВДГК направление компрессии со стороны рёберного каркаса смещено латерально (чаще вправо), что сопровождается торсией грудины. В процессе роста ребёнка асимметричное развитие рёберных хрящей создаёт вектор силы, который приводит к ротации грудины вокруг её продольной оси, что формирует такую форму грудной клетки, где одна сторона значительно глубже другой, а противоположная западению сторона может иметь компенсаторное выбухание (килевидный компонент) [3]. Асимметричные формы деформации грудной клетки приводят к критическим нарушениям параметров средостения. В отличие от симметричных форм деформации, где сердце сдавливается антеропостериально, при АВДГК происходит ротационное смещение сердца в сторону левого гемиторакса, что может приводить к перегибу полых вен и снижению ударного объёма правого желудочка [4]. Клиническая значимость АВДГК, при средней и тяжёлой степенях деформации, выходит далеко за рамки косметического дефекта. Смещение сердца в область левого гемиторакса, компрессия правого желудочка и ротационное изменение геометрии магистральных сосудов приводят к формированию кардио-респираторного синдрома, снижающего толерантность к физическим нагрузкам и ухудшающего качество жизни пациентов [4]. Эхокардиографические исследования показывают, что у пациентов с выраженной асимметрией грудной клетки часто диагностируются пролапс митрального клапана и систолическая дисфункция правого желудочка, вызванная его компрессией [5]. Согласно данным коллектива авторов, эхокардиографические исследования фиксируют снижение фракции выброса и диастолическую дисфункцию у 45% взрослых пациентов с асимметричной формой деформации грудной клетки [4].

Асимметрия каркаса грудной клетки приводит к неравномерному ограничению экскурсии рёбер. На стороне компрессии отмечается значительное снижение подвижности грудино-рёберных сочленений, что ведёт к формированию зон гиповентиляции в лёгких. По данным спирометрии, у пациентов с АВДГК дефицит форсированной жизненной ёмкости лёгких коррелирует не столько с глубиной деформации, сколько с индексом асимметрии [5]. В обзоре P. Ciriaco отмечено, что асимметричный объём плевральных полостей ограничивает экскурсию диафрагмы, снижая форсированную жизненную ёмкость лёгких в среднем на 15–20% по сравнению с возрастной нормой [6].

Кроме того, исследования последних лет показывают, что у 75% пациентов с АВДГК наблюдаются признаки дисморфофобического расстройства. Наличие выраженной визуальной асимметрии грудной клетки заставляет пациентов избегать посещения общественных мест (пляжей, спортивных залов), ограничивает выбор одежды и затрудняет установление межличностных контактов. По данным опросников качества жизни, уровень социальной тревожности у пациентов с асимметричными формами грудной клетки на 40% выше, чем у лиц с аналогичной глубиной западения, но симметричной геометрией передней грудной стенки [5].

Социально-экономическая значимость АВДГК определяется прежде всего возрастной структурой пациентов. Пик обращений за хирургической помощью приходится на подростковый и молодой трудоспособный возраст. В этот период формирование личности и профессиональное самоопределение тесно связаны с физическим самовосприятием человека [6].

Всё вышеперечисленное, безусловно, требует выполнения коррекции деформации и устранения возникших проблем. За прошедшие десятилетия малоинвазивные методы хирургической коррекции деформации грудной клетки получили широкое распространение и стали приоритетными, а в основе их развития лежала методика D. Nuss — малоинвазивная торакопластика, подразумевающая проведение металлических пластин ретростернально и трансплеврально [7].

Несмотря на широкое внедрение малоинвазивной торакопластики по методу D. Nuss и её множественных модификаций, которые также обозначаются как MIRPE (Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum, малоинвазивная коррекция ВДГК), исходы лечения асимметричных форм воронкообразной деформации грудной клетки остаются стабильно менее результативными по сравнению с симметричными искривлениями [8]. Основными проблемами остаются высокая частота ротационного смещения пластин (до 33%), сохранение остаточной торсии грудины, неудовлетворительные косметические результаты, которые достигают 18% наблюдений, а также риск развития рецидива или гиперкоррекции, которые остаются существенно выше, чем при коррекции классических форм [9, 10]. Сложность биомеханического моделирования при асимметричных формах воронкообразных деформаций грудной клетки, а также отсутствие единых стандартов предоперационного планирования, с учётом трёхмерной трансформации грудино-рёберного комплекса, определяют высокую медико-социальную значимость совершенствования методов хирургического лечения данной категории пациентов.

В связи с этим научный поиск новых методов предоперационного моделирования, объективизации степени асимметрии и совершенствования способов фиксации грудино-рёберного комплекса является крайне актуальной и важной задачей современной детской ортопедии.

Цель исследования

Оценить клиническую эффективность малоинвазивной торакопластики (премостернальной) при лечении детей с асимметричной воронкообразной деформацией грудной клетки.

Методы

Дизайн исследования

Проведено амбиспективное сравнительное когортное исследование.

Условия проведения исследования

Исследование основано на предварительном комплексном обследовании и хирургическом лечении 60 детей в возрасте от 10 до 17 лет с АВДГК (средний возраст 14,55±1,91 года). Хирургическое лечение детей проведено в период с ноября 2022 г. по декабрь 2025 г. в отделении костной патологии ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России (Санкт-Петербург, Россия). Всем пациентам выполняли коррекцию врождённой воронкообразной деформации грудной клетки с применением малоинвазивной торакопластики: в первой группе осуществляли премостернальную малоинвазивную торакопластику, во второй группе использовали модифицированную методику по D. Nuss. Срок наблюдения составил от 12 до 33 мес. (в среднем 25 мес.).

Критерии соответствия (отбора)

Критерии включения пациентов в исследование: АВДГК II–III степени (классификация В.К. Урмонаса и Н.И. Кондрашина); возраст пациентов от 10 до 17 лет включительно; наличие рентгенограмм органов грудной клетки в переднезадней проекции, выполненных в положении стоя и КТ органов грудной клетки; величина индекса Галлера (ИГ) >3,25; индекс компрессии (ИК) ≥0,89; угол торсии грудины (УТГ) >5°.

Критерии невключения: пациенты с симметричной ВДГК (УТГ ≤5°); ВДГК I степени; возраст пациентов менее 10 лет; осложнённый преморбидный фон (тяжёлая соматическая патология, не позволяющая выполнить оперативное вмешательство); деформации, не имеющие функциональных нарушений и не вызывающие косметического/психологического дискомфорта со стороны пациента и (или) родителей; ранее перенесённые операции на грудной клетке; отказ пациента от участия в исследовании.

Критерии исключения в данном исследовании не были запланированы.

Целевые показатели исследования

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от варианта применяемого хирургического вмешательства. В первой группе, которую составили 30 пациентов — основная группа, была выполнена коррекция по разработанной методике (премостернальная торакопластика, Патент № 2798947 C1) [11]; во второй группе (30 пациентов — группа сравнения) коррекцию деформации грудной клетки выполнили при помощи модифицированной малоинвазивной торакопластики по D. Nuss.

Распределение пациентов по полу в группах исследования статистически не различалось (точный тест Фишера, p=0,67) (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение пациентов по полу, n (%)

Table 1. Distribution of patients by sex, n (%)

Группа	Пол		Всего	p (критерий Фишера)
	мужской	женский
Первая	26 (87)	4 (13)	30 (100)	0,67
Вторая	28 (93)	2 (17)	30 (100)

 

Анализ возрастного распределения пациентов выявил выраженные и статистически значимые различия между группами. Средний возраст пациентов в первой группе составил 14,53±1,70 года, во второй группе — 15,77±1,19 года (p=0,0045). Медианные значения также различались и составили 14 лет в первой группе и 16 лет во второй группе. Межгрупповое сравнение с использованием критерия Манна–Уитни показало статистически значимые различия (p=0,0045). Размер эффекта составил r=0,36, что соответствует умеренному уровню. Дополнительный анализ распределения пациентов по возрастным категориям продемонстрировал значимые различия в структуре групп исследования. В первой группе большинство пациентов относились к возрасту 10–15 лет — 19 (63%), тогда как к возрасту 16–17 лет — 11 (37%) пациентов. Во второй группе наблюдалась противоположная тенденция: 10–15 лет — 9 (30%), а пациенты 16–17 лет — 21 (70%) (табл. 2).

 

Таблица 2. Распределение пациентов по возрасту

Table 2. Distribution of patients by age

Группа	Возраст, лет		Всего, n (%)	М±SD	Me [Q1; Q3]	p	r
	10–15, n (%)	16–17, n (%)
Первая	19 (63)	11 (37)	30 (100)	14,53±1,70	14 [13; 16]	0,0045	0,36
Вторая	9 (30)	21 (70)	30 (100)	15,77±1,19	16 [15; 17]

Примечание. М — среднее значение; SD — стандартное отклонение; Me [Q₁; Q₃] — медиана и 1-й и 3-й квартили; p — уровень значимости различий между группами (критерий Манна–Уитни); r — размер эффекта.

 

Кроме клинического осмотра, с целью определения степени, типа, симметричности деформации проводили рентгенографию в переднезадней проекции и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки. На основе полученных данных рентгенограмм определяли смещение органов средостения, состояние плевральных синусов с целью последующего сравнения с послеоперационными данными. По результатам КТ оценивали особенности расположения органов грудной клетки, их смещение деформированным грудино-рёберным комплексом, а также ряд индексов (индекс Галлера, индекс компрессии, угол торсии грудины).

У более чем 70% пациентов каждой из групп исследования величина искривления грудной клетки соответствовала III степени деформации: в первой — 27 (90%) детей, во второй — 22 (73%) пациента. Распределение пациентов по степени деформации статистически не различалось между группами. Во второй группе отмечалась несколько большая доля пациентов со II степенью деформации (17% против 10%), однако различия не достигли статистической значимости (χ²-тест, p=0,70; точный тест Фишера, p=0,71) (табл. 3).

 

Таблица 3. Распределение пациентов по степени деформации, n (%)

Table 3. Distribution of patients by severity of deformity, n (%)

Группа	Степень деформации		Всего	p (χ²)	p (критерий Фишера)
	II	III
Первая	3 (10)	27 (90)	30 (100)	0,70	0,71
Вторая	5 (17)	25 (83)	30 (100)

 

В обеих группах исследования преобладала правосторонняя деформация грудной клетки: 21 (70%) пациент в первой и 26 (87%) детей — во второй. По типам деформаций распределение было следующим: в группе малоинвазивной премостернальной торакопластики превалировал протяжённый тип — 19 (63%) пациентов, в группе модифицированной торакопластики по D. Nuss, напротив, в большей степени встречался локальный тип деформации — 25 (83%) пациентов. Выявлены статистически значимые различия между группами по типу деформации (p < 0,001), что указывает на исходную неоднородность выборки и требует учёта данного фактора при интерпретации результатов лечения. Распределение по стороне деформации статистически не различалось (p=0,21), что свидетельствует о сопоставимости групп по данному параметру (табл. 4 и 5).

 

Таблица 4. Распределение пациентов по типу деформации, n (%)

Table 4. Distribution of patients by type of deformity, n (%)

Тип деформации	Первая группа	Вторая группа	p(χ²)
Локальный	11 (37)	25 (83)	< 0,001
Протяжённый	19 (63)	5 (17)
Итого	30 (100)	30 (100)

 

Таблица 5. Распределение пациентов по стороне деформации, n (%)

Table 5. Distribution of patients by side of deformity, n (%)

Сторона деформации	Первая группа	Вторая группа	p(χ²)
Левая	9 (30)	4 (13)	0,21
Правая	21 (70)	26 (87)
Итого	30 (100)	30 (100)

 

Предоперационные индексы деформаций грудной клетки, которые определяли на основании лучевых методов обследования, отображены в табл. 6.

 

Таблица 6. Индексы деформации (предоперационные данные), Me [Q₁; Q₃]

Table 6. Deformity indices (preoperative data), Me [Q₁; Q₃]

Индексы (нормальные значения)	Первая группа	Вторая группа	p	r
Индекс Галлера (2,56±0,35)	4,40 [3, 63; 5, 48]	4,03 [3, 53; 5, 13]	0,64	0,06
Индекс компрессии (≥0,89)	0,55 [0, 49; 0, 61]	0,57 [0, 46; 0, 67]	0,61	0,07
Угол торсии грудины, град. (≤5°)	19,0 [12, 3; 24, 0]	15,0 [10, 0; 20, 0]	0,046	0,26

Примечание. Me [Q₁; Q₃] — медиана и 1-й и 3-й квартили; p — уровень значимости различий между группами (критерий Манна–Уитни); r — размер эффекта.

 

Полученные результаты демонстрируют, что до оперативного вмешательства группы были сопоставимы по основным показателям — ИГ и ИК, что подтверждается отсутствием статистически значимых различий и малыми размерами эффекта (r < 0,1). Это свидетельствует о корректности формирования групп исследования и позволяет проводить дальнейшее сравнение результатов лечения. Одновременно с этим необходимо отметить, что выявлены минимальные статистически значимые различия по показателю УТГ (p=0,046), при этом размер эффекта соответствовал малому уровню (r=0,26), что говорит об ограниченности выраженности различий.

С целью определения влияния заболевания и лечения на качество жизни детей было проведено анкетирование с использованием валидированного опросника для оценки психосоциального состояния пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки PEEQ (Pectus Excavatum Evaluation Questionnaire). Анкетирование проводили до хирургического вмешательства и в среднем через 25 (12–33) мес. после него.

Хирургическое вмешательство в первой группе проводили согласно новой разработанной методике. В положении пациента лёжа на спине, с отведёнными верхними конечностями до 90° и сгибанием в локтевых суставах, проводили моделирование двух пластин по контурам деформации передней грудной стенки: прямой и Т-образной с асимметричным T-образным концом (1+2 отверстия). C использованием подъёмного механизма выполняли постепенную дозированную элевацию грудины (передней грудной стенки). Из двух контралатеральных доступов длиной до 30–40 мм в проекции передней подмышечной линии, на уровне вершины деформации формировали субмускулярные каналы до точек входа в плевральные полости. С использованием видеоассистированной торакоскопии (в правом гемитораксе, 4 мм, 30°) формировали ретростернальный канал при помощи изогнутого зажима (длиной 450 мм). После прохождения зажима слева направо, после выхода за латеральный край грудины, с противоположной стороны проводили силиконовую трубку — проводник (диаметр 12 мм, толщина стенки 1 мм) для фиксации в зажиме, который был заведён. Далее уже справа налево извлекали силиконовую трубку, оставляя её концы в ранах с двух сторон. Асимметричную пластину проводили по трубке-проводнику с последующим её поворотом на 180° вокруг продольной оси. Аналогичным способом по трубке-проводнику проводили Т-образную пластину на одно межреберье краниально или каудально и антестернально с точками входа и выхода на вершинах деформации гемитораксов. Обе пластины соединяли между собой низкопрофильными болтами и гайками (контргайками) М5 — с одной стороны с использованием поперечного стабилизатора, а с другой (Т-образный край) — с применением только болта и гайки. Фиксацию пластин к рёбрам не осуществляли. Дренирование обеих плевральных полостей выполняли из дополнительных проколов на период получения экссудата. Стабилизатор представляет собой короткую пластину (трёх типоразмеров, длина 35, 45 или 55 мм) с отверстиями для объединения двух основных пластин в цельную конструкцию посредством фиксации болтами и гайками.

У пациентов второй группы хирургическое вмешательство проводили в идентичном положении пациента на операционном столе. Моделировали пластину по контурам деформации передней грудной стенки. С использованием подъёмного механизма выполняли постепенную дозированную элевацию грудины (передней грудной стенки). Из двух контралатеральных доступов длиной до 30–40 мм в проекции передней подмышечной линии, на уровне вершины деформации формировали каналы. Создание ретростернального канала выполняли при помощи изогнутого зажима (длиной 450 мм) с фиксированной в нём лентой Мерсилен 5 мм (Mersilene, Ethicon, США), с точками входа и выхода на вершинах деформации, всегда слева направо. Асимметричную пластину проводили по ленте-проводнику с учётом характера деформации, с последующим её поворотом на 180° вокруг продольной оси. Фиксацию пластины осуществляли лентой Мерсилен 5 мм, при помощи иглы Дешана (Deschamps), проведённой вокруг ближайшего ребра и через отверстия в пластине в двух точках с каждой стороны. Дренирование обеих плевральных полостей выполняли из дополнительных проколов на период получения экссудата.

Все осложнения были разделены на две категории: интраоперационные и ранние/поздние послеоперационные.

Статистические процедуры

Статистическую обработку материала проводили c использованием программы IBM SPSS26. Она включала методы описательной и сравнительной статистики. Количественные показатели представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), а также медианы и 1-го и 3-го квартилей (Me [Q₁; Q₃]). Для межгруппового сравнения количественных переменных использовали непараметрический критерий Манна–Уитни. Категориальные данные анализировали с применением критерия χ² или точного теста Фишера. Размер эффекта рассчитывали с использованием коэффициента r. Относительный риск (RR) с 95% доверительным интервалом применяли для оценки ассоциаций. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты

Всем детям была осуществлена хирургическая коррекция АВДГК в объёме малоинвазивной торакопластики с восстановлением ретростернального пространства и синтезом грудино-рёберного комплекса металлоконструкциями: ИВЦ «Анатомика» (Казань, Россия) — для первой группы (Патент № 2828751 C1) [12] и НПП «Имплант» (Казань, Россия) — для второй группы. При использовании как малоинвазивной премостернальной торакопластики, так и модифицированной малоинвазивной торакопластики по D. Nuss была достигнута планируемая коррекция ретростернального пространства в 100% наблюдений.

После проведённого хирургического вмешательства, в сроки от 12 до 33 мес. (в среднем 25 мес.), всем пациентам была проведена КТ органов грудной клетки перед удалением металлоконструкции с целью контроля коррекции деформации в рамках динамического наблюдения. Результаты данных исследований в виде индексов представлены ниже (табл. 7).

 

Таблица 7. Индексы деформации (послеоперационные данные), Me [Q₁; Q₃]

Table 7. Deformity indices (postoperative data), Me [Q₁; Q₃]

Индексы (нормальные значения)	Первая группа	Вторая группа	p	r
Индекс Галлера (2,56±0,35)	2,28 [2, 09; 2, 47]	2,32 [2, 08; 2, 44]	0,99	0,00
Индекс компрессии (≥0,89)	0,82 [0, 77; 0, 84]	0,79 [0, 77; 0, 83]	0,37	0,12
Угол торсии грудины, град. (≤5°)	2,5 [0, 0; 5, 0]	7,0 [5, 0; 13, 8]	0,002	0,39

Примечание. Me [Q₁; Q₃] — медиана и 1-й и 3-й квартили; p — уровень значимости различий между группами (критерий Манна–Уитни); r — размер эффекта.

 

В ходе исследования провели сравнение послеоперационных результатов между двумя группами пациентов с АВДГК. Полученные данные показали отсутствие статистически значимых различий по основным индексам коррекции — ИГ и ИК, что свидетельствует о сопоставимой эффективности применённых хирургических методик в отношении восстановления ретростернального пространства грудной клетки.

Одновременно с этим было установлено статистически значимое различие по показателю УТГ, который оказался ниже в первой группе пациентов (p=0,002; r=0,39). Это различие имеет не только статистическую, но и клиническую значимость, учитывая средний размер эффекта.

Показатель УТГ отражает остаточную асимметрию грудной клетки после коррекции. Более низкие значения УТГ в первой группе пациентов свидетельствуют о более равномерном распределении коррекции и лучшем восстановлении симметрии передней грудной стенки. Данный момент связан с рядом факторов, включая особенности хирургической техники, более точное позиционирование металлоконструкции, её высокую стабильность и лучшее соответствие метода анатомическим особенностям асимметричной деформации грудной клетки.

Важно отметить, что при асимметричных деформациях стандартные показатели (такие как ИГ и ИК) не всегда в полной мере отражают результат коррекции имеющейся деформации грудной клетки, поскольку они преимущественно оценивают глубину искривления, а не её пространственную геометрию. В этом контексте УТГ является более чувствительным показателем, способным выявлять различия результатов методов хирургического лечения пациентов с данной патологией, которые не всегда находят отражение при использовании традиционных индексов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что при сопоставимой общей эффективности методов хирургической коррекции (по ИГ и ИК) новая разработанная технология обеспечивает более оптимальную коррекцию искривления грудной клетки с точки зрения пространственного восстановления её симметричности, что отражается в более низких значениях УТГ.

Осложнения проводимого лечения в группе модифицированных торакопластик по D. Nuss наблюдали в 1,5 раза реже, чем в группе малоинвазивных премостернальных торакопластик.

На первый план выступали различные по выраженности пневмотораксы: в первой группе исследования — 12 верхушечных, разрешившихся самостоятельно к 4–5-м суткам после операции, 3 малых, что потребовало более продолжительного дренирования плевральных полостей, также с положительным исходом на 5–6-е сутки, и 1 среднего, устранённого с использованием трёхсекционной плевральной дренажной системы и со сроком восстановления герметичности плевральной полости на 6-е сутки. Во второй группе пациентов отмечены только верхушечные пневмотораксы в количестве 7 эпизодов и 2 малых, не потребовавших дополнительных инвазивных методов лечения. Единственный случай плексита плечевого сплетения, наблюдавшийся в основной группе исследования, был позиционным, в связи с относительно продолжительным хирургическим вмешательством (70 мин) — симптомы исчезли на 10-е сутки без каких-либо функциональных последствий.

Кроме того, в группе сравнения наблюдали 2 эпизода миграции металлоконструкции на поздних сроках послеоперационного периода. По прошествии более 6 мес. на рентгенограммах органов грудной клетки были обнаружены смещения (в пределах 1,5–2 см) пластин по длине, причём сами пациенты жалоб не предъявляли, но визуально и пальпаторно данные изменения определялись. При этом коррекция передней грудной стенки была сохранена. В течение 4–6 мес. от момента операции формируется фиброзный «футляр» вокруг металлоконструкции, увеличивающий степень её фиксации, а учитывая сроки хирургической коррекции, повторное вмешательство с целью стабилизации металлоконструкции было нецелесообразным [13].

Интенсивность болевого синдрома у детей обеих групп оценивали по предикторам боли в первые 3 сут с момента операции: по вербальной рейтинговой шкале, маркёрам стресс-ответа (кортизол и лактат). В ходе исследования установлено, что в первой группе выраженность болевого синдрома преобладала. Интенсивность боли была связана с антропометрическими данными пациента, а также с тяжестью и ригидностью деформации грудной клетки и, соответственно, техникой и объёмом хирургического вмешательства.

Продолжительность операции в среднем составила: в первой группе — 51 мин (от 39 до 70 мин), во второй — 39,3 мин (от 31 до 49 мин) (p < 0,01). Интраоперационная кровопотеря была минимальной в обеих группах — в пределах 20–30 мл. Пациенты после хирургического вмешательства находились под наблюдением в стационаре в среднем в течение 8 сут, за исключением эпизода плексита (10 сут). Ни у одного из них не возникло интраоперационных осложнений (табл. 8).

 

Таблица 8. Варианты и количество осложнений в группах исследования, n (%)

Table 8. Types and number of complications in the study groups, n (%)

Осложнение	Первая группа	Вторая группа	p (критерий Фишера)
Интраоперационные осложнения
Повреждение сердца	0	0	–
Повреждение крупных сосудов средостения	0	0	–
Повреждение органов брюшной полости	0	0	–
Ранние послеоперационные осложнения
Пневмоторакс	15 (50)	9 (30)	0,18
Гемоторакс	0	0	–
Кровотечение	0	0	–
Нагноение послеоперационной раны	0	0	–
Плексит плечевого сплетения	1 (3)	0	1,00
Плеврит	0	0	–
Поздние послеоперационные осложнения
Миграция металлоконструкции	0	2 (7)	0,49
Итого	16 (53)	11 (37)	0,21

 

Общая частота осложнений составила 53% (16/30) в первой группе и 37% (11/30) во второй группе. Несмотря на более высокую частоту осложнений в первой группе, различия не достигли статистической значимости (точный тест Фишера, p=0,21).

Относительный риск развития осложнений был выше в первой группе (RR=1,45), однако 95% доверительный интервал 0,84–2,50 включает значение 1, что свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий. RR использован как основной показатель эффекта. Пациенты группы сравнения имеют меньше ранних послеоперационных осложнений по каждому пункту в табл. 8 и больше поздних послеоперационных. Несмотря на тенденцию к большему числу осложнений, первая методика продемонстрировала лучшие результаты по показателю УТГ, что может свидетельствовать о компромиссе между эффективностью коррекции и безопасностью вмешательства. Также можно отметить, что большее количество осложнений у пациентов первой группы связано с отработкой и внедрением новой методики в клиническую практику.

Результаты анкетирования пациентов с использованием PEEQ представлены ниже (табл. 9 и 10).

 

Таблица 9. Результаты анкетирования до и после операции пациентов первой группы исследования, Me [Q₁; Q₃]

Table 9. Questionnaire results before and after surgery in patients of study group 1, Me [Q₁; Q₃]

Показатель	До операции	После операции	Δ	p	r
Общий балл PEEQ	36 [31; 42]	53 [47; 59]	+17	0,051	0,35
Самооценка	14 [11; 17]	23 [20; 26]	+9	0,048	0,36
Социальная адаптация	12 [9; 15]	18 [16; 21]	+6	0,062	0,31
Эмоциональное состояние	10 [8; 12]	15 [13; 18]	+5	0,058	0,33

Примечание (здесь и в табл. 10). PEEQ — опросник Pectus Excavatum Evaluation Questionnaire; Me [Q₁; Q₃] — медиана и 1-й и 3-й квартили; Δ — изменение показателя после операции относительно дооперационного уровня; p — критерий Уилкоксона для связанных выборок; r — размер эффекта.

 

Таблица 10. Результаты анкетирования до и после операции пациентов второй группы исследования, Me [Q₁; Q₃]

Table 10. Questionnaire results before and after surgery in patients of study group 2, Me [Q₁; Q₃]

Показатель	До операции	После операции	Δ	p	r
Общий балл PEEQ	38 [33; 44]	50 [45; 56]	+12	0,067	0,28
Самооценка	15 [12; 18]	21 [18; 24]	+6	0,072	0,27
Социальная адаптация	13 [10; 15]	17 [15; 20]	+4	0,081	0,24
Эмоциональное состояние	10 [8; 13]	14 [12; 16]	+4	0,086	0,23

 

Анализ психосоциального благополучия по шкале PEEQ продемонстрировал положительную динамику показателей в обеих группах после хирургического лечения. В первой группе медиана общего балла PEEQ увеличилась с 36 [31; 42] до 53 [47; 59], что соответствует медианному приросту Δ=+17 баллов. При этом различия носили характер тенденции к статистической значимости (p=0,051) и сопровождались умеренным размером эффекта (r=0,35). Во второй группе также отмечено улучшение показателей — с 38 [33; 44] до 50 [45; 56], с медианным приростом Δ=+12 баллов. Различия не достигли статистической значимости (p=0,067), при этом размер эффекта соответствовал малому уровню (r=0,28). Схожая динамика наблюдалась при анализе подшкал. В обеих группах отмечались улучшения по самооценке, социальной адаптации и эмоциональному состоянию, но в первой группе значение Δ было выше по всем перечисленным показателям.

В связи с отсутствием валидированного MCID (Minimal Clinically Important Difference, минимально клинически значимое различие) для PEEQ, клинически значимое улучшение было условно определено как Δ ≥10 баллов на основе распределения данных и величины эффекта. Исходя из данного определения, отличные результаты были достигнуты у 80% пациентов первой группы и у 67% пациентов второй группы.

Несмотря на отсутствие статистически значимых различий (p >0,05), в настоящем исследовании во всех подшкалах опросника PEEQ отмечена устойчивая тенденция к улучшению психосоциального состояния пациентов после хирургического лечения. При этом величина эффекта (r=0,23–0,36) соответствует малому и умеренному уровню, что указывает на наличие клинически значимого воздействия хирургического вмешательства. Дополнительным аргументом в пользу действительного улучшения является величина прироста показателей (ΔPEEQ до +17 баллов), а также высокая доля пациентов с клинически значимым улучшением (Δ ≥10 баллов). Эти данные указывают на практический эффект полученных результатов, несмотря на отсутствие строгой статистической значимости.

Таким образом, вышеуказанные результаты свидетельствуют о том, что хирургическая коррекция АВДГК оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов, включая самооценку, восприятие внешнего вида и социальную адаптацию.

Клинический пример пациента из первой группы иллюстрируют рис. 1 и 2.

 

Рис. 1. Пациент Б., 15 лет, из первой группы, диагноз: «воронкообразная деформация грудной клетки III степени, протяжённый тип, левосторонняя», до лечения (индекс Галлера — 4,49, индекс компрессии — 0,55, угол торсии грудины — 46°): a — внешний вид пациента; b — мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки (аксиальный срез на уровне вершины деформации) — левостороннее западение передней грудной стенки с уменьшением ретростернального пространства, а также компрессией сердца, его смещением, ротацией и деформацией контуров.

Fig. 1. A 15-year-old patient from group 1, diagnosed with pectus excavatum grade III, extensive type, left-sided, before treatment (HI 4.49, CI 0.55, STA 46°): a, external appearance of the patient; b, multislice CT of the chest (axial section at the level of maximal deformity)—left-sided depression of the anterior chest wall with a decrease in the retrosternal space, as well as compression of the heart, its displacement, rotation, and deformation of its contours.

 

Рис. 2. Тот же пациент Б., 17 лет, через 2 года после малоинвазивной премостернальной торакопластики (индекс Галлера — 2,83, индекс компрессии — 0,82, угол торсии грудины — 8°): a — внешний вид пациента; b — рентгенография органов грудной клетки в переднезадней проекции: фиксация грудино-рёберного комплекса системой пластин; c, d, e — мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки (сагиттальный и аксиальные срезы), восстановление ретростернального пространства, а также формы и положения сердца, краниальная пластина проходит ретростернально, каудальная пластина проходит антестернально, угол торсии грудины уменьшился с 46 до 8°.

Fig. 2. Patient from Fig. 1, 2 years after presternal minimally invasive thoracoplasty (HI 2.83, CI 0.82, STA 8°): a, external appearance of the patient; b, chest X-ray in the anteroposterior projection showing fixation of the sternocostal complex with a plate system; c, d, e, multislice CT of the chest (sagittal and axial sections), showing restoration of the retrosternal space and the shape and position of the heart; the cranial plate passes retrosternally, the caudal plate passes presternally; the STA decreased from 46° to 8°.

 

Клинический пример пациента из второй группы иллюстрируют рис. 3 и 4.

 

Рис. 3. Пациент Г., 15 лет, из второй группы, диагноз: «воронкообразная деформация грудной клетки III степени, локальный тип, правосторонняя», до лечения (индекс Галлера — 4,1, индекс компрессии — 0,57, угол торсии грудины — 34°): a — внешний вид пациента; b — мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки (аксиальный срез на уровне вершины деформации) — правостороннее западение передней грудной стенки с уменьшением ретростернального пространства, а также компрессией сердца, его смещением, ротацией и деформацией контуров.

Fig. 3. A 15-year-old patient from group 2, diagnosed with pectus excavatum grade III, localized type, right-sided, before treatment (HI 4.1, CI 0.57, STA 34°): a, external appearance of the patient; b, multislice CT of the chest (axial section at the level of maximal deformity)—right-sided depression of the anterior chest wall with a decrease in the retrosternal space, as well as compression of the heart, its displacement, rotation, and deformation of its contours.

 

Рис. 4. Тот же пациент Г., 17 лет, через 1,5 года после малоинвазивной модифицированной торакопластики по D. Nuss (индекс Галлера — 2,7, индекс компрессии — 0,8, угол торсии грудины — 20°): a — внешний вид пациента; b — рентгенография органов грудной клетки в переднезадней проекции: фиксация грудино-рёберного комплекса одной пластиной; c, d — мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки (сагиттальный и аксиальный срезы), восстановление ретростернального пространства, а также формы и положения сердца, пластина проходит ретростернально, угол торсии грудины уменьшился с 34 до 20°, отмечается сохраняющаяся асимметрия передней грудной стенки, левосторонний килевидный компонент (17 мм).

Fig. 4. The patient from Fig. 3, 1.5 years after minimally invasive modified Nuss thoracoplasty (HI 2.7, CI 0.8, STA 20°): a, external appearance of the patient; b, chest X-ray in the anteroposterior projection showing fixation of the sternocostal complex with a single plate; c, d, multislice CT of the chest (sagittal and axial sections), showing restoration of the retrosternal space and the shape and position of the heart; the plate passes retrosternally; the STA decreased from 34° to 20°; persistent asymmetry of the anterior chest wall is noted, with a left-sided carinatum component (17 mm).

 

Обсуждение

Известно, что, несмотря на эффективность лечения ВДГК методом MIRPE при невысокой частоте осложнений, коррекция АВДГК данным методом сопровождается формированием остаточной асимметрии искривления, нередко выраженной при ригидных деформациях [14]. Подобного рода исходы и нежелательные явления приводят к неполноценному эстетическому результату, вследствие чего формируют неудовлетворённость проведённым лечением не только у хирургов, но и нередко у самих пациентов, даже несмотря на существенную разницу в функциональных состояниях органов грудной клетки до и после вмешательства.

Помимо широко известных рисков, сопровождающих практически все виды малоинвазивных торакопластик, хирурги неизбежно сталкиваются с пневмотораксом в раннем послеоперационном периоде и с миграцией пластины на поздних сроках наблюдения, которая возникает в 4 раза чаще у пациентов с АВДГК [15, 16]. Кроме того, интраплевральная пластина, создавая механическое препятствие полноценному контакту плевральных листков в результате давления на париетальную плевру и её раздражения, может вызывать более значимые и длительные болевые ощущения у пациентов после операции и на начальных этапах после вмешательства, дополнительно ограничивает дыхательный акт, в том числе и за счёт перикостальных, фиксирующих пластину, швов [17].

Множество авторов и исследователей, работающих в направлении совершенствования MIRPE, предпринимают попытки, с разной степенью успеха, преодолеть сложившуюся ситуацию и разработать универсальную методику коррекции ВДГК, способную решить поставленные задачи и ответить на наиболее актуальные вопросы [18–22].

В ходе нашего исследования была предпринята попытка улучшить результаты хирургической коррекции деформации грудной клетки у пациентов с асимметричными формами воронкообразного искривления с применением премостернальной малоинвазивной торакопластики как очередного этапа развития MIRPE.

В рамках обсуждения преимуществ нового разработанного хирургического метода торакопластики можно перечислить следующие:

1. Более значимый корригирующий результат после проведённого хирургического вмешательства, позволяющий добиться оптимального исправления деформации при асимметричных формах воронкообразной деформации грудной клетки. Стабильность достигнутого результата коррекции при помощи металлоконструкции за счёт увеличения площади контакта рёбер и пластин, а также благодаря объединению их в общую систему посредством стабилизатора. Надёжность сохранения эффекта коррекции в отдалённом периоде наблюдения после операции за счёт равномерного распределения механической нагрузки на грудино-рёберный комплекс, а также создания противоположных векторов давления на грудину и рёбра. Эти преимущества позволяют не только устранить деформацию при АВДГК, но и предотвратить формирование килевидного компонента искривления в процессе дальнейшего роста и развития скелета ребёнка. Таким образом, достигнутый эффект в конечном итоге обеспечивает, наряду с хорошим функциональным результатом лечения, оптимальный косметический эффект, что является немаловажной задачей при лечении пациентов с данным вариантом деформации грудной клетки.
2. Объединённый контур системы пластин для фиксации грудино-рёберного комплекса, с учётом представленных ранее конструктивных особенностей, обеспечивающих объективную стабильность достигнутого результата коррекции деформации, имеет ещё один положительный момент. Данный вариант металлоконструкции предоставляет возможность не фиксировать её к рёбрам посредством традиционных перикостальных или других видов швов, что создаёт дополнительное преимущество с точки зрения профилактики развития вторичной деформации передней грудной стенки на фоне продолжающегося роста скелета. Развитие вторичных деформаций в том числе связано с механическим блокированием роста рёбер вследствие фиксации к ним имплантатов или других типов конструкций.

Одновременно с этим необходимо отметить, что проведённое оперативное лечение пациентов с использованием новой разработанной методики, несмотря на положительные результаты коррекции, имеет ряд опредёленных недостатков.

В первую очередь стоит упомянуть большее, превышающее в 1,5 раза, количество осложнений в первой группе пациентов в раннем послеоперационном периоде, а именно наличие пневмотораксов различной степени тяжести, что, вероятно, связано с большим числом установленных трансплевральных пластин и, соответственно, большим количеством перфораций плевральных полостей. Однако важно подчеркнуть, что данные осложнения не потребовали дополнительных инвазивных манипуляций, были купированы посредством консервативных способов терапии и не повлияли на конечный результат лечения.

Во-вторых, более выраженный болевой синдром у данной группы пациентов также объясняется спецификой самой методики хирургического вмешательства, в частности бóльшим объёмом операционной травмы. При этом он полноценно компенсируется адекватной, своевременной и эффективной аналгезией.

В-третьих, более объёмное хирургическое вмешательство, как правило, предполагает бóльшую его длительность. Увеличение средней длительности оперативного вмешательства в первой группе на 12 мин не является существенным, учитывая значимые функциональные и эстетические результаты коррекции деформации, которые отражены в результатах измерения послеоперационных лучевых индексов и анкетирования пациентов.

Говоря о характере деформации, необходимо отметить, что в первой группе исследования преобладал протяжённый тип искривления. Кроме того, с учётом среднего возраста в группах, мы можем предполагать, что протяжённый тип деформации грудной клетки, в отличие от локального, преимущественно формируется вследствие более интенсивного прогресса деформации. Этот процесс начинается в более раннем возрасте ребёнка, быстрее приводит к формированию высоких показателей лучевых индексов, в особенности УТГ, а также за более короткое время приводит к возникновению ригидных форм деформации. Именно при сочетании подобных характеристик деформации её коррекция становится менее предсказуемой с потенциальными вторичными изменениями как интраоперационно, так и в отдалённые сроки наблюдения после вмешательства, что требует иного подхода, такого как малоинвазивная премостернальная торакопластика или аналогичные по сути технологии и конструкции.

Лечение АВДГК на этапе активного процесса роста скелета (пубертата) требует не только точной интраоперационной коррекции, но и профилактики осложнений (вторичных деформаций) в последующем [8], что является одним из основных преимуществ малоинвазивной премостернальной торакопластики. Поэтому в первой группе исследования, учитывая исходные данные, пациентам, из-за продолжающегося роста, была установлена дополнительная (престернальная) пластина, что в итоге и дало большее количество положительных конечных результатов (индекс УТГ) коррекции по сравнению со второй группой. Исходя из имеющихся данных исследования, можно перечислить условные показания для применения малоинвазивной премостернальной торакопластики:

• возраст пациента 12–15 лет;
• ригидная деформация грудной клетки;
• УТГ не менее 19°;
• протяжённый тип деформации грудной клетки.

Разумеется, методика может быть применена, по решению хирурга, в любом возрасте подросткового периода, но, как и было сказано ранее, высокий корригирующий эффект присутствует всегда, а профилактика вторичных деформаций актуальна лишь на этапе ростового спурта.

Ограничение исследования

К ограничениям данного исследования можно отнести среднюю величину выборки пациентов, отсутствие долгосрочных результатов лечения и результатов инструментального обследования пациентов.

Заключение

Таким образом, в результате проведённого исследования и сравнительного анализа полученных результатов, со статистической значимостью, выявлен ряд клинических преимуществ применения малоинвазивной премостернальной торакопластики при коррекции АВДГК у детей. Новая разработанная методика хирургического лечения отличается высокими корригирующим эффектом и стабильностью достигнутого результата в отдалённом периоде наблюдения, способна предотвращать интра- и постоперационные вторичные искривления грудной клетки в процессе дальнейшего роста пациента.

При планировании хирургического вмешательства необходимо принимать взвешенное решение об использовании малоинвазивной премостернальной торакопластики с учётом большей операционной травмы, соблюдая баланс между результатом хирургического лечения и рисками потенциальных осложнений.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Б.Х. Долгиев — проведение исследования, анализ данных, написание черновика рукописи; Д.В. Рыжиков — определение концепции, проведение исследования, пересмотр и редактирование рукописи; С.В. Виссарионов, Ю.О. Жукова — пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России (протокол № 22-5 от 15.09.2022). Все пациенты и/или законные представители пациентов, данные которых включены в исследование, при поступлении в стационар подписывали информированное добровольное согласие на использование результатов обследования и лечения в научных целях. Исследование и его протокол не регистрировали.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие законных представителей пациентов на публикацию персональных данных, в том числе фотографий, в научном журнале, включая его электронную версию. Объём публикуемых данных с законными представителями пациентов согласован.

Источники финансирования. Исследование выполнено в рамках государственного задания, тема НИР «Комплексное лечение детей с врождённой деформацией грудной клетки, позвоночника и нестабильностью грудино-рёберного комплекса» (регистрационный номер 124020400007-0).

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей статьи авторы не использовали ранее полученные и опубликованные сведения (данные, текст, иллюстрации).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали внешний и внутренний рецензенты.

Additional information

Author contributions: B.H. Dolgiev: investigation, formal analysis, writing—original draft; D.V. Ryzhikov: conceptualization, investigation, writing—review & editing; S.V. Vissarionov, J.O. Zhukova: writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of the H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery (Protocol No. 22-5 dated September 15, 2022). All patients and/or their legal representatives provided written informed consent for the use of their clinical assessment and treatment data for research purposes on admission. The study and its protocol were not registered.

Consent for publication: Written informed consent was obtained from the patients’ legal representative for publication of personal data, including photographs, in a scientific journal and its online version. The scope of the published data was approved by the patients’ legal representative.

Funding sources: This study was part of the research project “Comprehensive treatment of children with congenital chest wall deformities, spinal deformities, and sternocostal complex instability” (Registration No. 1240204000070-0).

Disclosure of interests: The author has no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the contents of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in this article.

Generative Al: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved an external reviewer and an in-house reviewer.

About the authors

Bahauddin H. Dolgiev

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery

Author for correspondence.
Email: dr-b@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-2184-5304

MD

Russian Federation, Saint Petersburg

Dmitry V. Ryzhikov

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: dryjikov@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-7824-7412
SPIN-code: 7983-4270

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg

Sergei V. Vissarionov

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: vissarionovs@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4235-5048
SPIN-code: 7125-4930

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Corresponding Member of RAS

Russian Federation, Saint Petersburg

Julia O. Zhukova

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: julsapzhuk@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-8862-1330

MD

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files