Surgical treatment of flexion contracture of the knee joint in patients with cerebral palsy. Literature review.

Full Text

Введение
Детский церебральный паралич (ДЦП) представляет собой группу стабильных нарушений развития моторики и постурального контроля, обусловленных непрогрессирующим повреждением либо аномалией развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребёнка. ДЦП является одной из основных причин детской инвалидности [1]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о частоте встречаемости ДЦП от 1,5 до 5,2 случаев на 1000 новорожденных [2, 3]. 
 С возрастом у пациентов с ДЦП неврологическое состояние, как правило, улучшается и стабилизируется. Однако позже начинают развиваться и прогрессировать вторичные ортопедические осложнения, что приводит к формированию стойких контрактур и деформаций верхних и нижних конечностей (блок-схема 1).
  

Среди деформаций нижних конечностей у пациентов с ДЦП наиболее распространенной является сгибательная контрактура коленного сустава (СККС), частота которой, по данным литературы, варьирует в пределах 47-53% наблюдений [4, 5]. 
С возрастом и увеличением массы тела ребенка со СККС увеличивается энергозатратность шаговых движений. В результате дети стремятся избежать длительного нахождения в положении стоя, что может приводить к постепенному снижению, а затем и утрате двигательных навыков, и как следствие увеличению времени, проводимого в положении сидя. Кроме того, исследования показывают, что сгибательная контрактура коленного сустава может способствовать формированию контрактур в смежных суставах конечностей, а также увеличивает риск развития деформации позвоночника [6, 7]. 
Показанием к хирургическому лечению пациентов с ДЦП со СККС считается наличие фиксированной контрактуры и отсутствия эффекта от проводимого консервативного лечения. Учитывая высокую частоту встречаемости СККС и её выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов, возникает необходимость систематического научного анализа современных хирургических методов её коррекции и их обоснованности.
Целью настоящего обзора литературы является анализ опубликованных литературных данных о современных хирургических методах коррекции сгибательной контрактуры коленного сустава у пациентов с ДЦП, а также оценка клинической эффективности этих методов, выявление частоты осложнений и определения факторов, влияющих на выбор оптимальной лечебной тактики. 
Материалы и методы
 Проведен анализ публикаций, посвященных хирургическому лечению СККС у пациентов с ДЦП. Поиск данных осуществляли в базах научной литературы, таких как PubMed, Google Scholar, Cochrane Library, Crossref, eLibrary без языковых ограничений и ограничений по глубине поиска. Для поиска использовали ключевые слова и их словосочетания: детский церебральный паралич (cerebral palsy), «сгибательная контрактура коленного сустава (knee flexion contracture), удлинение сгибателей голени (hamstring lengthening), корригирующая надмыщелковая остеотомия бедренной кости (distal femoral extension osteotomy), походка приседая (crouch gait), надмыщелковая остеотомия бедренной кости (supracondylar femoral osteotomy), тугое колено (stiff knee), укорочение собственной связки надколенника (patellar tendon shortening), передний гемиэпифизеодез дистального отдела бедренной кости (anterior hemiepiphysiodesis of the distal femur),  а также комбинацию операторов OR (любое из ключевых слов) и AND (совокупность всех ключевых слов). Критериями включения являлись: рандомизированные контролируемые исследования, когортные исследования и серии случаев с уровнем доказательности I–IV, публикации, описывающие хирургическое лечение пациентов со сгибательной контрактурой коленного сустава при ДЦП. Критериями исключения являлись: клинические исследования, включающие менее 10 пациентов; публикации, посвященные консервативному лечению СККС у пациентов с ДЦП; статьи, представляющие обзор литературы; комментарии к статьям. По результатам первичного поиска было выявлено 120 публикаций (включая обзоры и оригинальные исследования). После удаления дублирующихся ссылок и исключения материалов, не соответствующих целям обзора, были отобраны и проанализированы 70 публикаций, охватывающих период с 1962 по 2024 г. Эти работы были посвящены мягкотканным (пересадка сухожилий, удлинение сгибателей голени) и костным (временный гемиэпифизеодез, корригирующая разгибательная надмыщелковая остеотомия бедра) методам коррекции СККС. 
Результаты и обсуждение
СККС является ведущей ортопедической проблемой у пациентов с ДЦП [8]. Ряд исследований доказывают, что тяжесть СККС коррелирует с двигательными возможностями по шкале GMFCS (Gross Motor Function Classification System), особенно у детей с III-V уровнем [9].  
Несмотря на то, что формирование СККС, как и любой другой контрактуры при ДЦП, носит полиэтиологический характер, ведущей причиной их развития является длительно существующая спастичность мышц. Согласно теории, предложенной Hof A.L. (2001), в процессе роста ребенка на фоне стойкого повышенного мышечного тонуса развивается несоответствие длины сухожилий и мышц по отношению к близлежащим костным структурам коленного сустава [10]. Вследствие этого сгибательная контрактура коленного сустава проявляется в виде укорочения мышц сгибателей, таких как хамстринги (термин от англ. Hamstrings - двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая), а также тонкой мышцы. При длительно существующей контрактуре сустава постепенным изменениям подвергаются следующие структуры: головки икроножной мышцы, капсула коленного сустава, надколенник с собственной связкой, бедренная и большеберцовая кости. Следовательно, при хирургической коррекции данного патологического состояния необходимо, прежде всего, воздействовать на основные патогенетические звенья, формирующие СККС.
Современные методы хирургического лечения СККС подразделяются на мягкотканные вмешательства (в частности, пересадка сухожилий и удлинение сгибателей голени) и костные операции (временный гемиэпифизиодез и надмыщелковая разгибательная остеотомия бедренной кости).
Пересадка сухожилий
Впервые в медицинской научной литературе Eggers G.W.N. в 1952 году предложил устранять сгибательную контрактуру коленного сустава путем пересадки сухожилий задней поверхности бедра (полусухожильной, полуперепончатой, двуглавой мышц) на мыщелки бедренной кости [8]. Автор предполагал, что транспозиция хамстрингов будет способствовать улучшению координации движений и уменьшению величины контрактуры за счет превращения двусуставных мышц в односуставные [8, 11]. Однако, на фоне проводимого хирургического лечения по данной методике был выявлен ряд осложнений, включая: рекурвацию, ограничение разгибания коленного сустава, ослабление мышц сгибателей голени, увеличение поясничного лордоза и, в некоторых случаях, рецидив СККС.  К числу наиболее значимых осложнений относилась рекурвация и ограничение сгибания в коленном суставе, что побудило других исследователей разработать и предложить свои модификации транспозиции хамстрингов. Так Pollock С. (1962) предложил технику перемещения сухожилий только медиальной группы сгибателей голени, сочетая это с тенотомией двуглавой мышцы бедра при тяжёлых сгибательных контрактурах [12]. Evans, E.B. и Julian, J.D. (1966) усовершенствовали оригинальный метод пересадки. Модификация заключалась в частичном перемещении сухожилий (тонкой и полусухожильной мышц), а также в изменении точек их фиксации [13].  Reimers J. (1974) в результате проведенного исследования, пришел к выводу, что удлинение сухожилий сгибателей коленного сустава, в дистальной или проксимальной их части, не приводят к описанным выше осложнениям, а потому являются более эффективными [14]. 
Сгибательная контрактура коленного сустава нередко сочетается с внутриротационным положением бедра в тазобедренном суставе и ряд авторов Selber P. и соавт. (2012), Sung K.H. и соавт. (2013) предлагали одномоментно решать эти проблемы путем перемещения дистальной части сухожилий мышц сгибателей голени. Однако, предложенная методика не нашла широкого применения, так как, с одной стороны, оказалась не очень эффективна в качестве коррекции внутриротационного положения бедра и, кроме этого, в некоторых случаях, приводила к нестабильности коленного сустава [15, 16]. 
Таким образом, в настоящее время операции по пересадке сухожилий применяется достаточно редко из-за сложности выполнения данной технологии и высоким риском послеоперационных осложнений. В связи с этим большинство авторов Miller F. (2005) и De Mattos C, и соавт. (2014) отдают предпочтение альтернативным методам лечения, таким как удлинение сгибателей голени, которое считается более эффективным по сравнению с транспозицией сухожилий и не сопровождается большим количеством осложнений [8, 17]. 
Удлинение сгибателей голени
Удлинение сгибателей голени признано основной операцией для лечения пациентов с ДЦП со СККС благодаря соответствию патогенетическим принципам ее формирования. Классический открытый метод, который включает Z-образное удлинение или полное пересечение дистальной сухожильной части двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц бедра (Рисунок 1). Кроме того, применяется закрытый метод (перкутанный), который заключается в тенотомии вышеописанных сухожилий через один или несколько кожных проколов. Тенотомия сгибателей голени применима у пациентов любой возрастной группы. Однако, у детей до 5 летнего возраста, согласно литературным данным, наблюдается увеличение риска рецидива контрактуры и развития переразгибания коленного сустава [18]. 
           
А    Б    В
Рисунок 1. А – Доступ к медиальной и латеральной группе сухожилий сгибателей голени. Б – Техника удлинения медиальной группы сухожилий: тенотомия полуперепончатой, тонкой мышц и Z-образное удлинение полусухожильной мышцы. В – Техника удлинения латеральной группы: тенотомия двуглавой мышцы бедра.  (Источник Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children 5th Edition. Editör: John Anthonny Herring. 2014.Vol. 1. e112)
  
Метод применяется при СККС любой степени тяжести [8, 19, 20]. Согласно современным рекомендациям, показанием к выполнению данной операции является фиксированная сгибательная контрактура коленного сустава от 10° и более, а также подколенный угол (ПУ) менее 120° [21]. 
Анализ медицинской научной литературы показал, что специалисты, применяющие данный метод коррекции, придерживаются различных стратегий лечения: одни предпочитают удлинять только медиальную группу сухожилий, другие - медиальную и латеральную порции. Согласно ряду исследований, открытое удлинение как медиальной, так и латеральной групп сухожилий сгибателей голени демонстрируют более высокую эффективность и меньшую частоту рецидивов по сравнению с изолированным удлинением медиальной группы. Например, Chang W.N. и соавт. (2004) выполнили удлинение медиальной и латеральной части сухожилий мышц задней поверхности бедра и отметили увеличение подколенного угла на 9° и уменьшение СККС на 4.3°, тогда как Dreher T и соавт.  (2012) – наблюдали улучшение на 28° [18, 22]. 
Несмотря на такие убедительные данные, большинство авторов предпочитают удлинение медиальной группы мышц хамстрингов, избегая вмешательства на латеральной группе, обосновывая свое решение высоким риском осложнений, таких как: рекурвация коленного сустава, передний наклон таза и наружная торсионная деформация костей голени [21, 23]. Однако, однозначного мнения по этому вопросу в настоящее время не существует, в связи с ограниченным количеством высокодоказательных научных исследований, посвященных сравнению этих двух мнений.
Ряд исследований демонстрируют положительные результаты после удлинения только медиальной группы мышц сгибателей голени, без вмешательства на латеральной. Например, Nazareth A, и соавт. (2019), установили, что после открытого удлинения медиальной порции сгибателей голени контрактура коленного сустава в положении стоя уменьшилась в различные фазы шага: на 11,2° в фазе первоначального контакта и на 6,7 ° в периоде опоры [24]. Аналогичные данные были получены Haberfehlner H и соавт. (2018), в своей статье авторы сообщили об увеличении подколенного угла на 25° и уменьшении сгибательной контрактуры на 19° [25]. 
В представленных публикациях исследователи рекомендуют технику Z-образного удлинения сухожилий. Однако анализ литературы позволил выявить несколько работ, описывающих полное пересечение дистальной части сухожилий мышц отвечающих за сгибание коленного сустава. Так, в исследованиях Damron T.A., и соавт. (1993), Bozinovski Z, и соавт. (2014) и Bekmez Ş и соавт. (2021), пришли к выводу, что тенотомия сухожилий хамстрингов дает столь же положительные результаты, как и Z-образное удлинение, уменьшив величину СККС на 14,4° и увеличив ПУ на 45°. Однако, на фоне устранения сгибательной контрактуры Damron T.A., и соавт. (1993) указали на развитие разгибательной контрактуры (stiff knee), частота которой в его исследовании составила 13%, что в последующем потребовало хирургической коррекции. В других исследованиях авторы не предоставляли информацию об ухудшении сгибания в коленном суставе после операции [26, 27, 28].
Несмотря на доказанную эффективность открытого метода, в последние десятилетия все чаще применяется чрескожное удлинение сгибателей голени. Согласно данным научной литературы, этот метод не уступает по эффективности открытому. Например, Mansour T, и соавт. (2017) применяли закрытую технику, выполняя фракционное удлинение медиальной группы мышц в средней и дистальной трети бедра и в своей работе отметили увеличение ПУ на 12° [20]. В исследовании Khaje Mozafari J, и cоавт. (2019), также применялась чресскожная техника удлинения, что привело к увеличению ПУ на 34°, для этого использовали тенотомию медиальной группы мышц, а в некоторых случаях и латеральной группы в их дистальной части, что, вероятно, способствовало повышению эффективности коррекции СККС по сравнению с результатами Mansour T и соавт. (2017) [20, 29]. Сравнимые результаты в своих исследованиях получили Thompson N, и cоавт. (2010), Nazareth A, и cоавт.  (2019) [24, 30].
Кроме того, ряд авторов подчеркивает в своих публикациях, что благодаря малоинвазивному вмешательству сохраняется мышечная сила, что позволяет сократить сроки послеоперационной реабилитации [24, 30, 31]. Так, например, Hachache B, и cоавт. (2015) в своем исследовании определяли силу мышц нижних конечностей, при помощи ручного динамометра, до и через 9 месяцев после хирургического вмешательства и отметили снижение силы мышц, отвечающих за сгибание в коленном суставе всего на 16.7%. При этом, в работе Seniorou M, и соавт. (2007) после классического открытого удлинения сгибателей голени, авторы получили уменьшение их мышечной силы на 57,6% [31, 32].
Следует отметить, что «закрытая» методика коррекции СККС может быть эффективна и применима только при легких контрактурах. 
Тенотомия сгибателей голени часто сочетается с другими хирургическими вмешательствами на нижних конечностях в рамках лечебного процесса по принципам одномоментной многоуровневой хирургии (SЕMLS) [30].
Понятие SЕMLS (от англ. Single-Event Multilevel Surgery – одномоментная многоуровневая хирургия), впервые был описан английским хирургом William Little в 1862 году и с тех самых пор этот подход к лечению применяется у данной категории пациентов, как за рубежом Amen J, и соавт. (2018), Ma Norine (2023), так и в нашей стране Умханов Х.А. (1985) [33-35]. SEMLS применяется как на верхних, так и на нижних конечностях, и предусматривает одномоментное устранение всех контрактур и деформаций оперируемой конечности у пациентов с ДЦП. Подход направлен на нормализацию биомеханических соотношений в суставах, сокращение сроков иммобилизации, проведение полного восстановительного лечения в рамках одной реабилитационной сессии, что способствует улучшению результатов лечения [36].
Согласно данным литературы, в ряде случаев при тяжелых СККС применяется сочетание удлинения сгибателей голени с задней капсулотомией коленного сустава. Так, Beals R.K. (2001) выполнил комбинированное вмешательство на 11 коленных суставах (всего 6 пациентов) и отметил клинически значимое улучшение у 7 из них, тогда как у 4-х коленных суставов – наблюдался неудовлетворительный результат в вертикальном положении [8]. Данный результат автор связывает со слабостью разгибательного аппарата коленного сустава. В публикации Woratanarat P, и cоавт. (2009) данный метод лечения применяли при контрактуре свыше 20°, зафиксировав в послеоперационном периоде уменьшение величины СККС с 26,5±15,4° до 17,0±15,5° и увеличение показателя ПУ с 110,4±18,7° до 131,8±19,9° [19].  В дальнейшем, Умнов В.В. (2013) дополнял удлинение сгибателей голени задней капсулотомией при наличии СККС более 30° и, в отдельных случаях, выполнял отсечение головок икроножной мышцы, что позволило достичь полной коррекции контрактуры у 131 пациентов [11]. Несмотря на положительный клинический эффект сочетания данных хирургических методик, данное вмешательство характеризуется высоким риском развития специфичных осложнений, нивилирующих достигнутые положительные результаты.  К вероятным осложнениям относятся: повреждение сосудисто-нервного пучка, формирование заднего подвывиха голени, развитие задне-боковой нестабильности коленного сустава, а также вмешательство на капсуле сустава значительно увеличивает риск развития рецидива контрактуры [8, 11, 19, 37]. 
Следует отметить, что устранение СККС путем тенотомии мышц задней поверхности бедра одномоментно на операционном столе не всегда возможно.  При наличии СККС более 10° в ответ на одномоментную коррекцию высокий риск развития тракционных невропатий, это подтверждается рядом научных публикаций [11, 38]. Так, Умнов В.В. (2013) предлагает выполнять в послеоперационном периоде этапные коррекции в гипсовых повязках для устранения остаточной СККС, что позволяет полностью устранить контрактуру и снизить вероятность развития тракционной невропатии [11]. Схожее мнение встречается и у других авторов. Например, Westberry D.E., и соавт. (2006), а также Long J.T., и соавт. (2020), с целью устранения остаточной СККС после проведенного хирургического лечения, выполняли этапные коррекции в гипсовых повязках, вплоть до достижения легкой гиперкоррекции [38, 39].
  Несмотря на то, что этапные коррекции в гипсовых повязках снижают риск развития тракционных невропатий в послеоперационном периоде, они также имеют ряд осложнений: выраженный болевой синдром, повреждение кожных покровов в области надколенника и/или пяточного бугра, а также рубцовые изменения капсулы коленного сустава [40]
Несмотря на крайне высокую частоту выполнения удлинения сгибателей голени, в литературе встречается описание достаточного количества осложнений данного метода лечения. Наиболее распространенным из них является поражение общего малоберцового нерва и его ветвей [11, 23, 38, 40]. 
Kay R.M., и соавт. (2002) описывают осложнение в виде рекурвации коленного сустава, возникающее вследствие чрезмерного удлинения мышц, отвечающих за сгибание коленного сустава [23]. Ряд авторов также отмечает, что удлинение хамстрингов может приводить к их ослаблению [8, 23, 41]. Однако Haberfehlner H, и соавт. (2018) считает, что хирургическое вмешательство не влияет на силу мышц [25]. Достаточно частым осложнением устранения СККС является «Stiff knee», которое характеризуется ограничением сгибания коленных суставов во время ходьбы [8, 42, 43]. Это может быть связано с повышенным тонусом разгибательного аппарата мышц коленного сустава, изменением сухожильно-мышечного баланса, а также недостаточной послеоперационной реабилитацией.  Несмотря на то, что многие авторы считают это осложнением, в публикации Попков Д.А., и cоавт. (2015) описывают - ходьба с прямыми ногами у пациентов с ДЦП увеличивает их функциональные способности и является более благоприятной, чем ходьба со сгибанием в коленных суставах [36].   
Согласно данным литературы, частота рецидивов СККС после удлинения сгибателей голени, составляет около 17% случаев. Повторная коррекция этим же методом лечения сопровождается техническими трудностями из-за развития рубцовых изменений в тканях. Кроме того, при длительно существующей СККС происходят изменения не только в мышцах задней поверхности бедра, но и в капсуле коленного сустава, дистальном отделе бедренной и проксимальном отделе большеберцовой кости. В связи с этим рекомендуется рассматривать и применять альтернативные хирургические вмешательства. 
Метод управляемого роста
Временный гемиэпифизиодез, также известный как метод управляемого роста, заключается в установке металлоконструкций в области метаэпифиза переднего отдела дистальной части бедренной кости. Это позволяет временно замедлить темпы роста в данной зоне и тем самым скорректировать сгибательную деформацию. Впервые метод был описан Kramer A и Stevens P.M. в 2001 году [44]. Авторы использовали скобы у пациентов с нейроортопедической патологией и наблюдали, уменьшение сгибательной контрактуры от 0 до 11° через 1,5 года после хирургического лечения. Однако, в некоторых случаях отмечалось расшатывание скоб. В 2008 году, Klatt J.B. и Stevens P.M. модифицировали методику, начав использовать пластины с винтами, что позволило полностью устранить описанное выше осложнение (Рисунок 2) [44].  Эффективность метода подтверждена целым рядом последующих исследований. Так, Al-Aubaidi Z, и соавт. (2012) отметили полное устранение СККС при использовании пластин, а Stiel N., и соавт. (2018), сообщили об уменьшении деформации на 10°. Однако у некоторых пациентов с ДЦП применение пластин с винтами вызывало периодическую боль в переднем отделе коленного сустава [37, 44].  Для минимизации этого осложения Kay R. M., и соавт. (2015) предложили использовать чрескожную установку канюлированных винтов [45]. Этот подход позволил уменьшить количество случаев развития стойкого болевого синдрома и минимизировать инвазивность процедуры, ускорив вертикализацию пациентов. В литературе не существует данных о рецидивах сгибательной контрактуры при использовании временного гемиэпифизиодеза, однако в публикациях Al-Aubaidi Z, и соавт. (2012) и Stiel N. С., и соавт. (2018) был отмечен рецидив СККС у пациентов с большим потенциалом роста [37, 44].
Временный гемиэпифизиодез переднего отдела бедренной кости является предпочтительным методом хирургической коррекции СККС у пациентов с открытыми зонами роста при ДЦП.  Однако важно учитывать, что данный метод оперативного лечения направлен на коррекцию костного компонента деформации, в то время как у пациентов с ДЦП основной причиной СККС является все же укорочение мышц задней поверхности бедра, особенно у пациентов младшей возрастной группы. Следовательно, у данной категории пациентов патогенетически целесообразно устранять контрактуру за счет операций на мягких тканях, а у старшей возрастной группы (с закрытыми зонами роста), где уже начинаются костные изменения коленного сустава – данный метод хирургического лечения уже не эффективен. 
      
А    Б
Рисунок 2. Рентгенограммы коленного сустава при временном гемиэпифизиодезе переднего отдела бедренной кости. А – боковая проекция коленного сустава; Б – прямая проекция коленного сустава (Клинические рентгенограммы из архива авторов).
Кроме того, методика управляемого роста требует длительного времени для достижения коррекции (от 6-42 месяцев в зависимости от величины контрактуры и роста ребенка) и за данный промежуток времени у пациента с ДЦП на фоне существующей СККС могут сформироваться контрактуры в смежных суставах, деформации стоп, нарушения позвоночника в сагиттальном профиле, что потребует тяжелой многоуровневой хирургической коррекции. В связи с этим, клиницисты отдают предпочтение другим, более быстрым и эффективным методам хирургического лечения [46]. 
Корригирующая разгибательная надмыщелковая остеотомия бедренной кости
Корригирующая разгибательная надмыщелковая остеотомия бедренной кости (КНО) является одним из основных методов коррекции СККС у пациентов с ДЦП. Несмотря на схожесть показаний к проведению удлинения сгибателей голени, КНО часто рассматривается как альтернативный метод лечения, особенно в случаях, когда мягкотканый компонент контрактуры не является доминирующим [47]. Согласно Дельфийскому консенсусу от 2022 года, основными показаниями к КНО являются: наличие сгибательной контрактуры от 10° до 45° у пациентов старшей возрастной группы (от 10 лет),  рецидив контрактуры после удлинения сгибателей голени, авульсивные переломы надколенника, а также сочетание СККС и торсионной деформации бедренной кости, которая зачастую сопутствует и усугубляет сгибание в колене у пациентов старшей возрастной группы [48]. 
 Разгибательная остеотомия бедра предполагает устранение ранее сформировавшейся сгибательной деформации дистального отдела бедренной кости, что теоретически должно способствовать коррекции контрактуры. Однако в литературе не только не обсуждается роль такой деформации как возможного показания к операции, но и вовсе не описывается само её наличие. Это порождает ряд нерешённых клинических вопросов: присутствует ли сгибательная деформация дистального отдела бедренной кости при СККС, связана ли степень этой деформации с выраженностью СККС, и целесообразно ли проведение КНО при отсутствии выраженной сгибательной деформации бедра. Для ответа на эти вопросы необходимы дальнейшие исследования и разработка более точных критериев показаний к применению данного метода коррекции.
При помощи КНО возможно одномоментное устранение как сгибательной, так и торсионной деформации бедренной кости, что соответствует стандарту SЕMLS.
КНО сопровождается рядом технических трудностей. При СККС до 30°, рекомендуется выполнение разгибательной клиновидной остеотомии бедренной кости. В частности, de Morais Filho M.C., и соавт. (2008), дополнили методику клиновидной остеотомии предложив сохранять задний кортикальный слой, что способствует повышению стабильности области остеотомии (Рисунок 3) [49]. В случаях тяжелой контрактуры (более 30°) предпочтение отдается трапециевидному укорочению бедренной кости, что позволяет минимизировать риск тракционных повреждений сосудисто-нервного пучка на фоне одномоментной коррекции СККС. Степень укорочения бедренной кости соответствует величине контрактуры [48-51].
      
А    Б
 Рисунок 3. Рентгенограммы коленного сустава. А - предоперационная рентгенограмма пациента со сгибательной контрактурой коленного сустава, величина которого составляет 43°.  Б - послеоперационная рентгенограмма состояние после клиновидной резекции и надмыщелковой остеотомии бедренной кости. Стрелкой обозначена угловая деформация дистального отдела бедренной кости.  (Источник Park H, Park BK, Park KB, et al. Distal Femoral Shortening Osteotomy for Severe Knee Flexion Contracture and Crouch Gait in Cerebral Palsy. J Clin Med. 2019;8(9):1354. Published 2019 Sep 1. doi:10.3390/jcm8091354)

Укорочение дистального отдела бедренной кости является эффективной хирургической методикой, позволяющей не только предупредить тракционные осложнения, но и, в отличии от клиновидной остеотомии, не приводит к ограничению сгибания в коленном суставе, что является важным в сохранении диапазона движений. Bleck E.E., и соавт. (1987) рекомендовал применять КНО при рецидивах контрактуры, в случаях, когда удлинение сгибателей голени и задняя капсулотомия коленного сустава были неэффективными [47]. Аналогичный подход позже описал de Morais Filho M.C., и соавт. (2008), а Miller F. (2005) подчеркивал эффективность КНО при СККС более 15° у пациентов старшей возрастной группы [8, 49].  
Эффективность КНО подтверждена целым рядом исследований, в которых применялись различные ее модификации.
 Например, de Morais Filho M.C., и соавт. (2008) использовали разгибательную КНО у 21 пациента и разгибательно-укорачивающую у одного, зафиксировав снижение СККС с 16° до 5° [49]. 
Salami F, и соавт. (2018), применили разгибательную КНО у 15 пациентов, отметив уменьшение контрактуры в среднем на 8,5° [52]., что сопоставимо с результатами предыдущего исследования de Morais Filho M.C.. 
Более выраженные результаты получены в исследованиях с применением укорачивающей КНО: Park H. и соавт. (2019) у 28 пациентов выполнили укорачивающую КНО, а у 5 дополнили её разгибанием дистального фрагмента бедра, что привело к уменьшению контрактуры на 26° ± 6° и увеличению подколенного угла на 22° ± 5°, улучшив биомеханику походки [43]. Klotz M.C.M. и соавт. (2017) при разгибательно-укорачивающей КНО зафиксировали снижение СККС с 19° до -2° и увеличение подколенного угла с 118° до 137° [53]. 
В исследовании с длительным периодом наблюдения Geisbüsch A, и соавт. (2022) также применяли разгибательно-укорачивающую КНО, отметив уменьшение СККС на 12° и увеличение подколенного угла на 34°, что оказалось менее выраженным, но клинически значимым [54].  Erdal O.A. и соавт. (2022) подтвердили эффективность метода, получив сопоставимые результаты [55].
Nabian M.H., и соавт. (2024) выполнили как укорачивающую, так и разгибательную КНО у 15 пациентов одной группы, не разделяя их по технике, и также подтвердили высокую результативность метода [51].     
Несмотря на обширный анализ литературы, отсутствуют исследования, в которых бы проводился дифференцированный сравнительный анализ результатов разгибательной и укорачивающей остеотомии бедра. Имеющиеся данные свидетельствуют о высокой клинической эффективности обеих техник при коррекции СККС, при этом укорачивающая остеотомия может потенциально обеспечивать более благоприятные функциональные результаты за счёт сохранения конгруэнтности сустава и снижения риска тракционной невропатии, что требует подтверждения в дальнейших исследованиях.
Несмотря на высокую эффективность, КНО сопровождается риском развития осложнений. Частота рецидивов сгибательной контрактуры варьируется от 3% до 27% случаев [49, 50, 56, 57]. Основной причиной рецидива является незавершенный костный рост у пациентов с открытыми зонами роста. Кроме того, в литературе встречаются упоминания Ezzat A. и Iobst C. (2016), Liou Y.L., и соавт. (2022) о развитии послеоперационной вальгусной или варусной деформации бедренной кости, у этой возрастной категории пациентов [58, 59]. Авторы объясняют возможные причины развития данных осложнений: сохранение заднего костного выступа при выполнении клиновидной остеотомии бедра, неправильного сопоставления костных фрагментов, а также из-за остеосинтеза с использованием углообразных пластин. В качестве профилактики хирурги предлагают выполнять клиновидную резекцию костного фрагмента и использовать современные пластины с угловой стабильностью, что позволит значительно снизить количество осложнений [50, 57, 60]. 
После выполнения КНО, как и при любой другой остеотомии, у пациентов с ДЦП могут возникать сложности с обеспечением стабильной фиксации костных фрагментов, что обусловлено сниженной минеральной плотностью костей, особенно у лиц с высокими уровнями GMFCS (III–V). Ограниченная подвижность, вынужденное преимущественное пребывание в положении сидя, а также многократные хирургические вмешательства с длительной иммобилизацией в период роста способствуют развитию остеопении, увеличивая риск замедленной консолидации, несращения или миграции металлоконструкций с потерей операционной коррекции [50, 56, 61]. Ряд исследований подтверждает прямую корреляцию между уровнем двигательных нарушений по шкале GMFCS и снижением костной плотности, что повышает вероятность низкоэнергетических переломов [62, 63]. Традиционные методы остеосинтеза, например, адаптационный остеосинтез спицами с внешней иммобилизацией или стандартные погружные конструкции типа АО — изначально не рассчитаны на использование в условиях сниженной костной плотности и спастической деформации дистального отдела бедра. Это ведёт к необходимости наложения высоких гипсовых повязок, ограничивающих объём реабилитации и ухудшающих качество жизни пациентов.
В этой связи перспективным направлением является разработка специализированных металлоконструкций, адаптированных к анатомо-биомеханическим особенностям пациентов с нейроортопедической патологией. Такая конструкция должна обеспечивать повышенную стабильность фиксации в условиях сниженной костной плотности, минимизировать риск миграции фиксаторов и несращения, а также учитывать сгибательные деформации и анатомические особенности надмыщелковой области у данной категории пациентов. Оптимизация формы конструкции на основе анатомо-рентгенологических данных (например, МСКТ бедренной кости) позволит улучшить её конгруэнтность к кости, снизить дискомфорт в области импланта и уменьшить давление на мягкие ткани, что сократит необходимость длительной внешней иммобилизации, ускорит реабилитацию и улучшит функциональные результаты лечения. Это особенно важно для повышения качества жизни пациентов с ДЦП.
Одним из наиболее распространенных осложнений является тракционное повреждение сосудисто-нервного пучка по задней поверхности бедра. Однако в настоящее время этот риск практически полностью устранён за счёт укорочения бедренной кости, хотя выполнение данной техники иногда затруднено из-за ограниченного доступа к специализированному оборудованию и металлоконструкций, а также недостаточной квалификации хирурга [50, 60, 64]. 
Корригирующая разгибательная надмыщелковая остеотомия бедренной кости и коррекция разгибательного аппарата коленного сустава
 При наличии сгибательной контрактуры в коленном суставе развивается слабость разгибательного аппарата коленного сустава, в частности четырехглавой мышцы бедра. В такой ситуации устранение контрактуры приводит к возможности только пассивного разгибания в коленном суставе, однако в вертикальном положении, во время ходьбы и опоры, сохраняется недоразгибание на уровне колена [65, 66]. Это вызывает перерастяжение четырехглавой мышцы, и как следствие смещению надколенника вверх (patella alta) [8]. Таким образом, формируется порочный круг, усугубляющий сгибательную контрактуру коленного сустава, слабость разгибательного аппарата и увеличение тыльного сгибания голеностопного сустава, известной как «болезнь рычага». Походка пациентов с такой клинической картиной в зарубежной литературе описывается как «crouch gait» что с английского переводится как «походка приседая». Стоит упомянуть, что причиной формирования crouch gait выступает не только чрезмерное удлинение ахиллова сухожилия (при котором отсутствует активное подошвенное сгибание и возникает избыточная тыльная флексия стоп), но и естественное развитие crouch, описанное выше. Согласно данным литературы, у 21% пациентов данной категории отмечается стойкий болевой синдром в переднем отделе коленного сустава, что, вероятно, связанно с черезмерной нагрузкой в бедренно-надколенниковогом сочленении. Кроме того, длительное натяжение собственной связки надколенника может приводить к отрыву дистального полюса надколенника и хондропатии бугристости большеберцовой кости [8, 67]. Все это значительно ухудшает качество их жизни, снижает двигательные возможности ребенка и в конечном итоге приводит к потере самостоятельного передвижения [68]. 
Анализируя представленную информацию, можно сделать вывод, что для лечения длительно существующей СККС у пациентов с ДЦП рекомендуется применять комбинированный подход, включающий КНО и коррекцию разгибательного аппарата коленного сустава. Наиболее распространенными методами такой коррекции являются пластика собственной связки надколенника (для пациентов с открытыми зонами роста) и низведение бугристости большеберцовой кости (для пациентов с закрытыми зонами роста).
В своем ретроспективном исследовании Stout, и соавт. (2008) проанализировали результаты лечения 73 пациентов и выявили, что использование комбинированных методов приводит к лучшим долгосрочным результатам по сравнению с изолированным применением КНО [50].
В своем дальнейшем исследовании Boyer E.R., и соавт. (2018) отметили улучшение походки и уменьшение СККС у 51 пациента, которых лечили при помощи комбинированного подхода. Однако результаты были схожи с применением изолированного метода [69].
Aroojis A, и соавт. (2019), в своем исследовании 26 пациентов отметили снижение СККС с 20,7° до 0,67°. Важно подчеркнуть, что у всех пациентов наблюдалось улучшение функции четырехглавой мышцы бедра [70].
В публикации Nabian M.H., и соавт. (2024), была продемонстрирована значительная коррекция СККС и улучшение разгибания колена во всех фазах шага при использовании комбинированных хирургических методов [51]. Эти результаты подтверждают целесообразность комплексного подхода к лечению пациентов с ДЦП.
Современные хирургические методы лечения, такие как: удлинение сгибателей голени, временный гемиэпифизиодез и КНО демонстрируют высокую клиническую эффективность с точки зрения восстановления объёма движений в коленном суставе. Однако, показания к выполнению этих вмешательств и послеоперационные результаты зачастую схожие и пересекаются, что затрудняет выбор оптимального метода в конкретном клиническом случае. Например, удлинение сгибателей голени и КНО могут применяться при схожих степенях контрактуры коленного сустава, но их влияние на биомеханику и долгосрочные исходы остаётся недостаточно изученным моментом, что подчёркивает необходимость сравнительных исследований для уточнения показаний к каждому методу (Таблица 1).  
Метод лечения     Возраст пациента    Показания (величина контрактуры)    Рецидив    Осложнения
Удлинение сгибателей голени    Любая возрастная категория    Без ограничений    17%    Тракционная невропатия, рекурвация в коленном суставе, stiff knee gait
Временный гемиэпифизеодез    С открытыми зонами роста    От 5 ° до 30°
Рецидив после корригирующей надмыщелковой остеотомии бедра    У пациентов с большим потенциалом роста    Боль, миграция металлоконструкции, преждевременное закрытие зон роста, рецидив у пациентов с большим потенциалом роста
Корригирующая разгибательная надмыщелковая остеотомия бедренной кости    От 10 лет    От 10° до 45°
Рецидив после удлинения сгибателей голени, корригирующей надмыщелковой остеотомии бедра    от 3% до 27%    Вальгусная/варусная деформация бедренной кости, нестабильность на уровне остеотомии, миграция металлоконструкции, тракционная невропатия
Таблица 1. Систематизация данных о современных методах хирургического лечения сгибательной контрактуры коленного сустава у пациентов с ДЦП. 

Заключение
Проведённый обзор литературы подтверждает, что СККС остаётся одной из ведущих ортопедических проблем у пациентов с ДЦП, существенно ограничивая их двигательные возможности и качество жизни. Выбор метода лечения должен основываться на индивидуальных анатомо-клинических характеристиках, степени контрактуры, возрасте пациента и уровне двигательной активности по GMFCS. При этом хирургическое лечение должно быть направлено не только на устранение СККС, но и на коррекцию биомеханики суставов нижних конечностей, что особенно важно для тех пациентов с ДЦП, у которых спастичность и мышечный дисбаланс усложняют восстановление нормальной походки. Одним из ключевых факторов, который может стать показанием к выбору метода лечения, является сагиттальный баланс туловища и его изменения после коррекции СККС. Особое внимание следует уделить долгосрочному влиянию методов коррекции на сагиттальный баланс и его роль в профилактике вторичных деформаций позвоночника, что требует дальнейшего изучения влияния различных методов на позвоночно-тазовые соотношения. Применение принципов одномоментной многоуровневой хирургии (SEMLS) в сочетании с уточнёнными показаниями к методам коррекции может повысить эффективность лечения, обеспечивая комплексное устранение деформаций и улучшение биомеханических параметров. Перспективным направлением также представляется разработка специализированных металлоконструкций, адаптированных к анатомо-биомеханическим особенностям данной категории пациентов. Такие устройства, оптимизированные с учётом рентгенологических данных (например, МСКТ), способны обеспечить повышенную стабильность фиксации в условиях сниженной костной плотности, минимизировать риск осложнений и сократить сроки реабилитации, что особенно актуально для улучшения функциональных результатов.
Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных этой теме, ряд вопросов остаётся нерешенными. Недостаток рандомизированных контролируемых исследований, данных о долгосрочных результатах и сравнительного анализа эффективности методов затрудняет разработку единого алгоритма лечения. Для решения этих проблем необходимы дальнейшие исследования, включая долгосрочные наблюдения, сравнительные анализы различных методов коррекции СККС, уточнение их показаний с учётом таких параметров, как сагиттальный баланс, а также клинические испытания новых металлоконструкций. Междисциплинарный подход, объединяющий усилия ортопедов, инженеров и реабилитологов, может способствовать созданию эффективных решений, которые минимизируют риск рецидивов и осложнений, улучшат функциональные возможности и снизят степень инвалидизации пациентов с ДЦП. 

About the authors

Alina R. Mustafaeva

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery

Author for correspondence.
Email: alina.mys23@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-4108-7317
SPIN-code: 1099-7340

MD, PhD student

Russian Federation, Saint Petersburg

Vladimir А. Novikov

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: novikov.turner@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3754-4090
SPIN-code: 2773-1027

MD, PhD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, 64-68 Parkovaya str., Pushkin, Saint Petersburg, 196603

Valery V. Umnov

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: umnovvv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5721-8575
SPIN-code: 6824-5853

MD, PhD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Sergey V. Vissarionov

H. Turner National Medical Research Center for Children’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: vissarionovs@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4235-5048
SPIN-code: 7125-4930

MD, PhD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Corresponding Member of RAS

Russian Federation, 64-68 Parkovaya str., Pushkin, Saint Petersburg, 196603

References

Supplementary files