Errors of diagnosis and the initiation of conservative treatment in children with congenital hip dislocation

Ivan Y. Pozdnikin; Поздникин Иван Юрьевич; Vladimir E. Baskov; Басков Владимир Евгеньевич; Sergei Y. Voloshin; Волошин Сергей Юрьевич; Dmitry B. Barsukov; Барсуков Дмитрий Борисович; Andrey I. Krasnov; Краснов Андрей Иванович; Mahmoud S. Poznovich; Познович Махмуд Станиславович; Pavel I. Bortulev; Бортулёв Павел Игоревич; Tamila V. Baskaeva; Баскаева Тамила Владимировна; Oksana V. Bortuleva; Бортулёва Оксана Вячеславовна

doi:10.17816/PTORS5242-51

Ошибки диагностики и начала консервативного лечения детей с врожденным вывихом бедра

Авторы: Поздникин И.Ю.¹, Басков В.Е.¹, Волошин С.Ю.¹, Барсуков Д.Б.¹, Краснов А.И.¹, Познович М.С.¹, Бортулёв П.И.¹, Баскаева Т.В.¹, Бортулёва О.В.¹
Учреждения:
1. ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России
Выпуск: Том 5, № 2 (2017)
Страницы: 42-51
Раздел: Статьи
URL: https://journals.eco-vector.com/turner/article/view/6755
DOI: https://doi.org/10.17816/PTORS5242-51
ID: 6755

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. Дисплазия тазобедренных суставов и врожденный вывих бедра — часто встречающаяся аномалия развития у новорожденных. По-прежнему не редки случаи позднего выявления заболевания, неудачи в лечении и развитие осложнений, что не находит должного отражения в современной литературе.

Цель исследования — выявить наиболее распространенные ошибки на этапах диагностики и начала лечения детей первого года жизни с врожденным вывихом бедра.

Материалы и методы. Работа основана на ретроспективном анализе данных анамнеза: истории диагностики и предшествующего лечения, а также клинического, сонографического, лучевого, магнитно-резонансного методов обследования 250 пациентов от 5 мес. до 2 лет, поступивших в специализированное отделение патологии тазобедренного сустава ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» с диагнозом «врожденный вывих бедра» в 2005–2015 гг.

Результаты. Наиболее распространенными причинами ошибок на этапе диагностики врожденного вывиха бедра у детей являются отсутствие осмотра новорожденного ортопедом в роддоме и проведения сонографического скрининга, а также погрешности в его выполнении. При начале лечения отмечалось использование конструкций, не обеспечивающих оптимальное положение для вправления головки бедра, а также поздняя установка показаний к первичному хирургическому лечению в случаях невправимых вывихов бедра.

Ключевые слова

врожденный вывих бедра, дисплазия тазобедренных суставов, диагностика, лечение

Полный текст

Введение

Дисплазия тазобедренных суставов (ДТС) и врожденный вывих бедра (ВВБ) — часто встречающаяся аномалия развития у новорожденных и одна из основных причин раннего коксартроза и инвалидизации больных [1–4].

Дисплазия тазобедренного сустава включает в себя широкий спектр анатомических изменений, возникающих из-за нарушения нормального развития тазобедренного сустава во время эмбрионального, внутриутробного и младенческого периодов роста [5–7]. Частота заболеваемости колеблется в пределах от 1,7 до 35 случаев на 1000 новорожденных и зависит, среди прочего, от возраста на момент исследования и применяемых методов диагностики. Считается, что «истинная» распространенность дисплазии тазобедренного сустава, требующая лечения, составляет от 5 до 10 на 1000 новорожденных [8–10].

Проблеме диагностики и лечения детей с дисплазией и врожденным вывихом бедра уделяется много внимания в современной научной литературе. Не вызывает разногласий, что условиями достижения долгосрочных положительных результатов лечения детей с вывихом бедра является ранняя диагностика заболевания и обеспечение концентрического вправления в первые недели и месяцы жизни ребенка [4, 10–16].

Тем не менее, по-прежнему часты случаи позднего выявления патологии, неудач в лечении и развития осложнений, что, однако, не находит должного отражения в современной литературе.

Цель исследования — выявить причины наиболее распространенных ошибок на этапах диагностики и начала лечения детей первого года жизни с врожденным вывихом бедра.

Материалы и методы

Работа основана на ретроспективном анализе данных анамнеза: истории диагностики и предшествующего лечения, а также клинического, сонографического, лучевого, магнитно-резонансного методов обследования 250 пациентов от 5 мес. до 2 лет, поступивших в специализированное отделение патологии тазобедренного сустава ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» с диагнозом «врожденный вывих бедра» в 2005–2015 гг. из различных регионов Российской Федерации. Всем пациентам потребовалось проведение хирургического вмешательства. Подробно анализируя данные анамнеза и предшествующего обследования детей, а также собственные интраоперационные данные, мы попытались установить те факторы, которые явились причиной безуспешности консервативных мероприятий на догоспитальном этапе.

Результаты и обсуждение

Для удобства изложения материала мы рассматриваем полученные данные в соответствии с порядком плановых ортопедических осмотров ребенка на первом году жизни.

1. Период новорожденности

При типичных «диспластических» вывихах бедра основными проблемами диагностики на данном этапе являлись следующие. Раннее выявление патологии тазобедренного сустава у детей первого месяца жизни часто осуществлялось не ортопедами, а врачами неонатологами и педиатрами, не всегда достаточно осведомленными о сложности проблемы. В родильном доме только 5 (2 %) детей были осмотрены ортопедом. При проведении планового осмотра новорожденного для исключения ортопедической патологии недостаточно внимания уделялось детям из групп риска. По современным данным, наиболее значимыми факторами, обусловливающими повышенный риск в отношении дисплазии и вывиха бедра, являются: отягощенный семейный анамнез (заболевания тазобедренных суставов у близких родственников), тазовое предлежание, женский пол, первый ребенок, крупный плод (вес более 4000 г), маловодие, токсикоз, задержка внутриутробного развития, мышечная кривошея и косолапость [5, 17–23].

Клиническое обследование тазобедренных суставов новорожденного часто не проводилось или ограничивалось только оценкой разведения бедер (75 %). Новорожденные с подозрением на нестабильность или вывих бедра, даже при четкой клинической симптоматике в виде симптома «щелчка» и ограничения разведения бедер (56 детей; 22,4 %), направлялись на плановую консультацию ортопеда или хирурга с диагнозом «дисплазия» не сразу, а в 1 или даже в 3 месяца жизни. То есть имела место потеря времени, тактическая ошибка, поскольку лечение в этот «золотой период» не осуществлялось.

Наиболее ценными клиническими признаками заболевания, которые можно обнаружить у ребенка в периоде новорожденности, являются положительные тесты Маркса – Ортолани и Barlow. При этом оценить стабильность положения головки бедра во впадине помогает именно провокационный Barlow-маневр [24]. Как правило, только позднее на первый план выходят ограничение и асимметрия разведения бедер, относительное укорочение конечности и избыточная ротация бедер. Даже при отсутствии клинической симптоматики детям с сочетанием нескольких факторов риска по дисплазии и врожденному вывиху бедра мы считаем необходимым проведение повторного одно-двукратного обследования (УЗИ, рентгенографии) тазобедренных суставов в динамике на первом полугодии жизни. Диагностика случаев высоких вывихов бедра, присутствующих к моменту рождения, как правило, не вызывает затруднений, учитывая характерную клиническую картину заболевания.

2. Диагностика и лечение в период 1–3 мес.

Клиническая картина у ребенка с врожденным вывихом бедра в этот период становится более четкой — ограничение разведения бедер, укорочение конечности, увеличение внутренней и/или наружной ротации бедер.

В последние годы, благодаря распространению раннего сонографического скрининга тазобедренных суставов, появилась возможность своевременно и достоверно диагностировать заболевание. Сонографическое обследование совместно с клиническим обследованием у ребенка первых недель жизни с врожденным вывихом бедра позволяет в большинстве случаев выявить патологию и рано начать лечение [25–30]. Сонография по методу Р. Графа (1984) является точным методом диагностики только при условии строгого соблюдения рекомендованной автором техники исследования и оценки результатов.

В наших наблюдениях у 56 детей (22,4 %) скрининговое сонографическое обследование не проводилось. Распространенными ошибками на этапе диагностики в данной возрастной группе являлись именно погрешности при проведении планового ультразвукового исследования (47 %). Оценивая представленные сонограммы, установлено, что чаще всего отмечались погрешности в технике исследования: некорректная укладка и положение датчика — наклон в вентродорзальном или краниокаудальном направлении и неправильная визуализация анатомических ориентиров, что делало невозможным корректное измерение угловых показателей тазобедренного сустава (рис. 1). В данном случае отклонение базовой линии от вертикали приводит к ошибкам измерения углов альфа и бета.

Рис. 1. Различия сонографической картины в зависимости от положения датчика при исследовании тазобедренного сустава: а — наклон датчика кпереди; б — корректное положение датчика; в — наклон датчика кзади

Интересное наблюдение приводят M.M. Orak et al. (2015), которые проанализировали данные обследования тазобедренных суставов одного ребенка, выполненного четырьмя разными специалистами. В результате исследования были получены противоречивые заключения о развитии сустава. Значения угла альфа составили 71, 57, 68 и 72 градуса; значения угла бета — соответственно 52, 49, 55 и 54 градуса [31]. Различия в полученных цифрах привели к установлению разного сонографического типа сустава, требуя лечения в одном случае и наблюдения в другом.

Таким образом, сонограммы, выполненные с нарушением техники исследования, не должны подлежать анализу, поскольку это приводит гипо- или гипердиагностике заболевания. При этом неоправданно назначенное лечение само по себе может явиться причиной развития осложнений [26, 31, 32]. Приблизительно в трети наших наблюдений результаты ультразвукового исследования тазобедренных суставов были представлены лишь описательно, без измерения угловых показателей и классификации типа тазобедренного сустава. Недостаточная подготовка ортопеда и специалиста, проводящего исследование, приводила к тому, что окончательное заключение о степени нарушения соотношений в тазобедренном суставе и, соответственно, определение тактики лечения откладывались до проведения рентгенографии после 3–4-месячного возраста. Так, только 82 детям (32,8 %) диагноз «врожденный вывих бедра» был установлен в первые 3 месяца жизни.

Наиболее частой ошибкой при лечении детей с вывихом бедра в этой возрастной группе были применение лечебных мероприятий, неадекватных характеру патологии (105 детей, 42 %), в частности:

применение массажа, гимнастики, физиопроцедур, хромотерапии и т. п. без фиксации нижних конечностей ортопедическими конструкциями при установленном врожденном подвывихе или вывихе бедра, что закономерно приводило к прогрессированию анатомических изменений в суставе;
применение съемных конструкций, не обеспечивающих оптимального положения для вправления (сгибание в тазобедренном суставе — 95–105 градусов, дозированное отведение — 45–60 градусов), таких как отводящая шина Виленского, повязка-распорка Ланге, мягкая подушка Фрейка и др.

3. Диагностика и лечение в период 3–6 мес.

Как правило, у детей данной возрастной группы рентгенологическое исследование позволяет однозначно ответить на вопрос о характере нарушений соотношений в тазобедренном суставе [33, 34]. При рентгенологической диагностике нарушений соотношения в тазобедренном суставе широко используется схема Хильгенрейнера (Hilgenreiner Н., 1925) (рис. 2).

Рис. 2. Схема Хильгенрейнера. Определение ацетабулярного индекса и высоты h

Также простой и легко воспроизводимой в практическом плане является модифицированная схема Tönnis (2015). Она позволяет определить рентгенологический тип тазобедренного сустава при отсутствии ядра окостенения эпифиза головки бедра [35] (рис. 3).

Рис. 3. Модифицированная схема Tönnis. Определение рентгенологического типа тазобедренного сустава в зависимости от расположения точки центра головки бедра (H-point)

Основными погрешностями при выполнении рентгенологического исследования являлись перекос таза и наружная ротация нижних конечностей.

Анализируя проводимое лечение, так же как и в группе детей 1–3 мес., наиболее часто мы отмечали применение ортопедических конструкций и процедур, неадекватных характеру патологии.

У 135 (54 %) детей на момент поступления в институт отмечались признаки дистрофии головки бедра различной степени выраженности по классификации Kalamchi и MacEwen [36]. Пострепозиционный аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) является результатом нарушения кровообращения в головке и шейке бедра. Это осложнение может встречаться при любом методе лечения врожденного вывиха бедра, и, по данным литературы, его частота составляет от 3 до 70 % [5, 36, 37]. Поражение зон роста проксимального отдела бедренной кости у ребенка вследствие ишемии или некроза в тазобедренном суставе приводит к укорочению шейки и конечности в целом, многоплоскостным деформациям проксимального отдела бедра. Это обусловливает развитие раннего деформирующего артроза тазобедренного сустава и резко ухудшает прогноз заболевания [3, 5, 25, 36, 38].

В наших наблюдениях основными причинами развития АНГБК при консервативном лечении детей с врожденным вывихом бедра являлись:

отсутствие предрепозиционной подготовки;
одномоментные попытки закрытого вправления бедра;
фиксация в ортопедической конструкции при избыточном отведении в тазобедренных суставах, близком к 90 градусам [37, 39];
длительная фиксация в ортопедических конструкциях при отсутствии вправления головки бедра;
многократные попытки закрытого вправления бедра.

Необходимо акцентировать внимание на ранних клинических признаках возможного развития асептического некроза головки бедренной кости при консервативном лечении. В первые двое-трое суток после установки ортопедической конструкции могут наблюдаться: выраженное беспокойство ребенка на протяжении нескольких часов, отказ от еды, болевая контрактура — отсутствие активных движений в конечности, болезненность пассивных движений, отек области сустава, изменение цвета кожных покровов. В подобных случаях необходимо снять конструкцию, назначить обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты, несколько раз в день использовать теплые ванны, расслабляющий массаж [37, 40, 41].

Если подобные клинические проявления произошли, несмотря на проведенную предрепозиционную подготовку и при обеспечении оптимального положения для вправления, мы считаем целесообразным воздержаться от дальнейших попыток закрытого вправления.

4. Диагностика и лечение в возрасте 6–12 мес.

Основной проблемой в лечении детей данной возрастной группы является сам факт поздней диагностики и начала лечения. Анатомические причины, определяющие невозможность вправления в диспластическом тазобедренном суставе, хорошо известны и обусловлены комплексом мягкотканных образований в нижних отделах впадины: капсулы сустава и сухожилия пояснично-подвздошной мышцы; поперечной связки впадины и круглой связки бедра, а также укорочением мышц при высоком смещении головки бедра. Без лечения перечисленные анатомические изменения усугубляются с ростом ребенка.

Важным аспектом проблемы являются вопросы дифференциальной диагностики заболевания, а именно раннее выявление вывихов бедра недиспластической природы [38, 42, 43].

В наших наблюдениях у 32 детей (12,8 %) в результате проведенного обследования и с учетом интраоперационных данных установлено, что нарушение соотношений в тазобедренном суставе и смещение головки бедра не было связано с типичным недоразвитием вертлужной впадины. Существует ряд патологических состояний, которые у детей первых месяцев жизни ошибочно можно расценить как врожденный диспластический вывих бедра. Наиболее часто встречаемые из них это врожденный тератогенный вывих бедра (13 детей) и вывих бедра при последствиях септического артрита (гематогенного остеомиелита, 19 детей).

Формирование тератогенных («эмбриональных») вывихов бедра происходит в раннем внутриутробном периоде. Такие вывихи характеризуются значительным ограничением отведения бедра и резким напряжением приводящих мышц бедра, выраженными контрактурами и укорочением мышц. Часто вывихи бывают двусторонними и сочетаются с другими пороками развития. Диагностика случаев высоких тератогенных вывихов бедра, присутствующих к моменту рождения, как правило, не вызывает затруднений, учитывая характерную клиническую картину заболевания. Более сложной проблемой является диагностика вывихов бедра при артрогрипозоподобных заболеваниях, когда контрактуры и деформации других суставов, особенно у ребенка первого года жизни, отсутствуют или выражены минимально. По данным литературы, поражение тазобедренного сустава в этих случаях наблюдается от 28 до 90 % случаев [44]. Вывиху бедра сопутствуют различные контрактуры тазобедренного сустава; мышцы, окружающие сустав, укорочены и фиброзно перерождены. Вертлужная впадина, как правило, мелкая, шейка бедренной кости укорочена. Характерно раннее формирование неоартрозов [45].

Учитывая описанные изменения мягких тканей, консервативное лечение таких пациентов, направленное на достижение вправления, оказывается неэффективным. Аваскулярный некроз головки бедренной кости после закрытого вправления бедра наблюдается в 60–100 % случаев; часты релюксации и тугоподвижность. Применение консервативных процедур в таких ситуациях может быть направлено лишь на профилактику усугубления контрактур и подготовку к хирургическому лечению.

Приводим одно из наблюдений.

На рис. 4 представлены рентгенограммы больного П., который обратился к нам в возрасте 5 мес. с рентгенологической картиной двустороннего вывиха бедра и многоплоскостной деформацией бедренной кости справа (последствия перелома бедренной кости в результате неудачных попыток закрытого вправления) (рис. 4, а, б). Клинически определялось ограничение движений в тазобедренных суставах — отведения и ротации бедер. Контрактур и деформаций других суставов не выявлено. Хирургическое лечение было начато нами слева (открытое вправление бедра) в возрасте 7 мес. (рис. 4, в). Интраоперационно, по характерным изменениям мягких тканей, перерождению мышц, подтвердилась недиспластическая природа вывиха бедра. Для восстановления центрации головки бедра во впадине потребовалось выполнение широкой капсулотомии, тенотомии субспинальных мышц, наружных ротаторов. Справа выполнено открытое вправление бедра в сочетании с корригирующей остеотомией бедра и вмешательством на мягких тканях (рис. 4, г). Осложнения консервативного лечения мы связываем, в частности, с невозможностью вправления бедра консервативными методами при данном заболевании.

Рис. 4. Рентгенограммы больного П., 5 мес.: а, б, — до операции (многоплоскостная деформация бедренной кости справа, вывих бедра с двух сторон); в — после операции; г — через год после начала хирургического лечения

При патологическом «дистензионном» вывихе бедра (последствия гематогенного остеомиелита) происходит скопление экссудата в полости сустава, что ведет к растяжению капсулы, повышению внутрисуставного давления и смещению головки бедра из впадины. Если несвоевременно проводятся декомпрессия, санация гнойного очага, эвакуация экссудата и отсутствуют ортопедические мероприятия, то формируется полный, «состоявшийся» патологический вывих бедра. В полости сустава образуется интерпонат в виде спаек, обширных рубцовых разрастаний.

В ряде случаев, когда заболевание протекает стерто, у детей младшего возраста постановка диагноза может быть затруднена, поскольку типичные симптомы и признаки заболевания, а также явные деструктивные изменения проксимального отдела бедренной кости могут отсутствовать. Такой патологический вывих бедра можно ошибочно расценить как врожденный.

При доскональном сборе анамнеза у таких пациентов можно обнаружить упоминания о массивной антибиотикотерапии в первые дни жизни ребенка по поводу пневмонии, отита; о пупочном сепсисе и остром эпифизарном гематогенном остеомиелите. В таких ситуациях в остром периоде местно отмечаются отечность, ограничение и болезненность активных и пассивных движений в тазобедренном суставе, особенно внутренней ротации бедра, сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе.

На рентгенограммах тазобедренных суставов, которые необходимо выполнять как минимум в двух проекциях (прямая, по Лауэнштейну), помимо вывиха бедра можно обнаружить периостальные наслоения, остеопороз, очаги деструкции костной ткани. Ядро окостенения появляется поздно, оно деформировано. Шейка бедра утолщена, деформирована. Развитие вертлужной впадины нередко не нарушено, и ацетабулярный индекс изменен незначительно.

На рис. 5 представлены рентгенограммы детей, длительно получавших консервативное лечение по месту жительства без эффекта и поступивших в институт с диагнозом «врожденный вывих бедра». При сборе анамнеза и выполнении функциональных рентгенограмм установлен диагноз «патологический вывих бедра».

Рис. 5. Рентгенограммы пациентов с патологическим вывихом бедра. Очаги деструкции костной ткани, деформация проксимального отдела бедра

В результате развития воспалительного процесса в полости сустава образуется интерпонат в виде спаек и обширных рубцовых разрастаний. Организовавшиеся интраартикулярные препятствия не позволяют консервативно осуществить концентрическое вправление бедра. В подобных случаях показано первичное хирургическое лечение.

Встречаемый в литературе термин «невправимый» вывих бедра подразумевает невозможность достижения концентрического вправления головки бедра во впадину консервативными методами даже при относительно раннем начале лечения. По данным литературы, такое состояние встречается от 2–5 до 15 % случаев [1, 5–7, 12, 43, 44]. По нашим наблюдениям, в группе «невправимых» вывихов бедра вывихи недиспластической природы составляют не менее 20 % случаев.

С практической точки зрения раннее выявление невправимых вывихов бедра необходимо не только для того, чтобы избежать неоправданной потери времени при консервативном лечении, а как средство профилактики осложнений, прежде всего аваскулярного некроза головки бедра.

Также нельзя не упомянуть о «парамедицинском» аспекте проблемы консервативного лечения детей с врожденным вывихом бедра. По нашим наблюдениям, в силу плохой осведомленности родителей ребенка о тяжести патологии или других причин примерно в 20–25 % случаев отмечались те или иные нарушения предписанных рекомендаций по режиму ношения ортопедических конструкций [40]. В результате этого вправление не достигалось или оказывалось нестабильным, отмечалась отрицательная динамика лечения.

Заключение

Таким образом, наиболее распространенными причинами ошибок на этапе диагностики врожденного вывиха бедра у детей являются отсутствие осмотра новорожденного ортопедом в роддоме и проведения сонографического скрининга, а также погрешности в его выполнении. При начале лечения отмечалось использование конструкций, не обеспечивающих оптимального положения для вправления головки бедра, а также поздняя установка показаний к первичному хирургическому лечению в случаях невправимых вывихов бедра. Проведенный анализ основных ошибок диагностики и начала лечения детей с вывихом бедра будет полезен для практикующих ортопедов. Снижение частоты диагностических ошибок позволит улучшить результаты лечения больных.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Работа проведена на базе и при поддержке ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.