Застарелые повреждения Монтеджа у детей — современное состояние проблемы (систематический обзор)

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В 1814 г. патологоанатом и хирург из Милана Джованни Баттиста Монтеджа впервые описал перелом диафизарного отдела локтевой кости с вывихом головки лучевой [1]. В своем труде Монтеджа изложил историю собственной ошибки — своевременно незамеченный передний вывих лучевой кости. Кажется удивительным, но и по прошествии двух веков ортопеды, будучи формально знакомы с повреждением, описанным нашим предшественником, повторяют диагностическую ошибку Монтеджа. Нередко при очевидном переломе локтевой кости вывих головки лучевой кости упускают из виду с потенциально серьезными функциональными последствиями. В результате формируется застарелое повреждение Монтеджа. Термин «застарелое или хроническое повреждение Монтеджа», по мнению большинства специалистов, следует использовать при давности травмы более двух-четырех недель [2–5].

По мере накопления клинических наблюдений и их анализа возникла необходимость уточнить патологическую анатомию повреждения, выделить некоторые закономерности. Так, в 1967 г. переломы Монтеджа были дополнительно классифицированы Хосе Луисом Бадо, выделены четыре основных типа и 7 эквивалентных повреждений (6 эквивалентов Монтеджа к типу I и 1 эквивалент к типу II) (рис. 1; табл. 1) [6]. Эта система, основанная на направлении смещения головки лучевой кости и угла перелома локтевой, нашла широкое отражение в клинической практике и публикациях, посвященных проблеме. Последующая практика показала, что у детей повреждение Монтеджа может быть легко пропущено, если присутствует поднадкостничное повреждение с деформацией локтевой кости либо перелом по типу «зеленой ветки», сопровождающийся дислокацией головки лучевой кости. В 1985 г. Леттс и соавт. предложили педиатрическую классификацию, подразделяющую тип Бадо (Bado) I по характеру перелома локтевой кости (то есть пластическая деформация, «зеленая ветка» и полный перелом) (рис. 2) [7].

 

Рис. 1. Классификация повреждений Монтеджа по Bado. Тип I: передний вывих головки лучевой кости с сопутствующим переломом диафиза локтевой кости с передним углом наклона. Тип II: задний вывих головки лучевой кости с сопутствующим переломом локтевой с задним углом наклона. Тип III: боковой или переднебоковой вывих головки лучевой кости, связанный с переломом метафиза локтевой кости. Тип IV: передний вывих головки лучевой кости с переломами лучевой и локтевой костей в пределах проксимальной трети на одном уровне

 

Таблица 1. Эквиваленты повреждения Монтеджа

Тип эквивалента	Описание
I	Передний вывих головки лучевой кости
	Перелом диафиза локтевой кости и перелом шейки лучевой кости
	Перелом шейки лучевой кости
	Перелом диафиза локтевой кости с переломом проксимальной трети лучевой кости
	Перелом диафиза локтевой кости с переломом и передним вывихом головки лучевой кости
	Задний вывих и перелом диафиза локтевой кости с переломом проксимального отдела лучевой кости или без него
II	Эпифизарные переломы вывихнутой головки лучевой кости или переломы шейки лучевой кости

 

Рис. 2. Педиатрическая классификация переломовывихов Монтеджа по Letts. Тип А: вывих головки лучевой кости с пластической деформацией диафиза локтевой кости. Тип В: передний вывих головки лучевой кости с переломом диафиза локтевой кости. Тип С: полный перелом диафиза локтевой кости и передний вывих головки лучевой кости. Тип D: задний вывих головки лучевой кости с сопутствующим переломом диафиза локтевой кости с задним углом наклона. Тип Е: боковой или переднебоковой вывих головки лучевой кости, связанный с переломом метафиза локтевой кости

 

Несмотря на продолжительную историю заболевания и внимание к нему специалистов, сохраняется ведущая проблема — недиагностированные повреждения. Сращение локтевой кости с остаточной деформацией и отсутствие вправления вывиха головки лучевой кости ведут к ряду патологических составляющих: лучелоктевой нестабильности, деформациям костей предплечья и нарушению осевых параметров конечности на уровне локтевого сустава, контрактурам локтевого сустава, пронационно-супинационным контрактурам предплечья, артрозу плечелучевого и проксимального лучелоктевого сустава [8]. Многокомпонентность патоморфологии повреждений Монтеджа существенно затрудняет разработку тактики и технического разрешения каждого из элементов для получения полноценного анатомо-функционального результата. Неудовлетворительные результаты лечения застарелых повреждений стали причиной значительного количества исследований, посвященных различным стратегиям. Тем не менее до сих пор нет единого мнения относительно оптимальной тактики [9]. Одни авторы рекомендуют открытое вправление вывихнутой головки лучевой кости с восстановлением или реконструкцией кольцевидной связки и корригирующей остеотомией локтевой кости [4, 8, 10–21], другие — остеотомию без восстановления кольцевидной связки [5, 9, 13, 18, 21–37].

Принципиальными в проблеме застарелых повреждений Монтеджа у детей являются три вопроса: 1) ошибки диагностики; 2) неудовлетворительный результат первичного лечения данного повреждения в остром периоде со следующими ведущими компонентами: а) отсутствие репозиции локтевой кости, б) сохраняющийся вывих головки лучевой кости (ориентирующая нестабильность по отношению к головке мыщелка плечевой кости), в) сочетание описанных выше вариантов; 3) отсутствие современного алгоритма хирургического лечения, обеспечивающего оптимальный анатомический и функциональный результат, с учетом патологической поликомпонентности состояния.

Цель — провести систематический обзор литературных данных по проблеме застарелых переломовывихов Монтеджа у детей и изучить основные лечебно-тактические подходы к данной проблеме.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен поиск и анализ литературы в электронных поисковых системах: Cochrane Database, Science Direct, Google Scholar, PubMed, eLibrary по следующим ключевым словам: застарелый Монтеджа, хронический Монтеджа, повреждение Монтеджа, переломовывих костей предплечья у детей, neglected Monteggia, chronic Monteggia fracture, missed Monteggia fracture dislocation. Глубина поиска 10 лет.

Критерии включения публикации в исследование: 1) статьи на русском и английском языках; 2) полный текст; 3) возрастная категория пациентов — дети (до 18 лет); 4) тип публикации: аналитические исследования случай – контроль, исследования клинической серии, клинические наблюдения.

Критерии исключения: 1) острые травмы Монтеджа; 2) врожденные вывихи лучевой кости; 3) наличие данных за вторичную нестабильность плечелучевого сочленения и деформацию локтевой кости нетравматического генеза.

Оценивали как структуру публикаций, так и представленный в них клинический материал.

Статистические данные обрабатывали с помощью программы Microsoft Excel 2019. Использовали методы описательной статистики (абсолютная величина, минимальные и максимальные величины, доля в структуре всей совокупности). Сравнение между группами выполняли при помощи непараметрического метода — критерий хи-квадрат Пирсона с поправкой Йейтса. Статистически значимым принимали результат p < 0,05.

Дизайн исследования с количественными данными по публикациям представлен на рис. 3. Окончательная выборка с учетом критериев составила 46 статей: 3 — аналитические исследования случай – контроль, 34 —представление клинической серии (от 2 до 207 случаев), 9 — клинические наблюдения. В сумме все публикации содержали данные о 913 пациентах (543 мальчика и 370 девочек). Были выделены 24 характеристики, разделенные на четыре смысловые группы, по которым анализировали статьи. Все они были включены в общую сводную таблицу. В связи с отсутствием в некоторых работах алгоритма представления клинического наблюдения и недостатком данных мы не рассматривали статьи с недостаточным количеством данных в соответствующих разделах (табл. 2).

 

Рис. 3. Схема исследования

 

Таблица 2. Характеристики, использованные для анализа

Группы анализируемых данных	Характеристики	Количество статей с данными
Общие характеристики	Пол	46
	Возраст на время операции	46
	Тип повреждения по классификации Bado	38
Клинико-анамнестические и лучевые данные до лечения	Манипуляции до операции	18
	Время от травмы до операции	46
	Жалобы до операции	27
	Диапазон движений в локтевом суставе до операции	21
	Шкала оценки функций локтевого сустава до операции	12
	Рентгенологическая картина до операции	12
Методы лечения	Выполненные манипуляции	46
	Тип доступа	39
	Место остеотомии локтевой кости	41
	Тип фиксации места остеотомии	46
	Тип локтевой остеотомии	32
	Фиксация спицей головки лучевой кости	43
	Реконструкция/восстановление кольцевидной связки	46
	Костная пластика	39
	Длительность гипсовой иммобилизации	36
	Положение конечности при гипсовой иммобилизации	24
Результаты лечения	Жалобы после операции	39
	Диапазон движений в локтевом суставе после операции	36
	Шкала оценки функций локтевого сустава после операции	29
	Рентгенологическая картина после операции	37
	Осложнения	46

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст детей составил 8,4 года (от 2 до 18 лет). Средний интервал от травмы до хирургического лечения застарелого повреждения Монтеджа составил — 15,3 мес. (от 2 нед. до 10 лет). В структуре типов повреждений в соответствии с классификацией Bado превалировал I тип (рис. 4).

 

Рис. 4. Структура пациентов по типам повреждений Монтеджа в соответствии с классификацией Bado

 

Особенности первичного оказания помощи в острый период проанализированы для 72 пациентов. Более чем в половине случаев (37 — 51 %) выполняли гипсовую иммобилизацию по поводу перелома локтевой кости с пропуском вывиха лучевой кости. У 23 (32 %) больных переломовывих не диагностирован при первичном обращении и соответственно выбрана неадекватная повреждению лечебная тактика. У части пациентов (10 — 14 %) осуществлено закрытое вправление головки лучевой кости с пропуском перелома локтевой кости либо репозиции ее фрагментов не проводилось, лишь в 2 (3 %) случаях отмечено позднее обращение больного.

Стратегии лечения застарелых повреждений Монтеджа

Проанализировано 883 клинических случая с детально описанной тактикой лечения повреждений и выявлено, что открытое вправление головки лучевой кости в сочетании с восстановлением или реконструкцией кольцевидной связки и остеотомией локтевой кости — один из наиболее распространенных методов (482 — 54,6 %). Второй по частоте применения был вышеописанный подход, но без восстановления кольцевидной связки (273 — 30,9 %). Следует отметить, что ни в одном из источников не упомянута возможность консервативного лечения или наблюдения за такими повреждениями. Во всех случаях показанием к оперативному лечению служили вывих головки лучевой кости и деформация локтевой кости. Поскольку с течением времени в процессе роста костей конечности дислокация головки лучевой кости усугубляется, формируется ее деформация, возникает укорочение локтевой кости, нарушается лучелоктевая биомеханика, появляются контрактура и боли в локтевом суставе [11]. В то же время Ngoc Hung и соавт. считают, что показания к хирургическому вмешательству следует определять индивидуально и решение о проведении операции должны принимать пациент, родители и хирург с учетом предоперационных ожиданий, потенциальных осложнений и послеоперационной реабилитации [19]. Структура и частота реализации хирургических тактик по данным литературы отражены на диаграмме (рис. 5).

 

Рис. 5. Структура и частота реализации хирургических тактик (%). ЗВ — закрытое вправление головки лучевой кости; ОВ — открытое вправление головки лучевой кости; ОЛо — остеотомия локтевой кости; ОЛу — остеотомия лучевой кости; ТФ — транскапителлярная фиксация; КС — восстановление/реконструкция/иссечение кольцевидной связки; АВФ — аппарат внешней фиксации

 

Хирургический доступ

В 141 (28,8 %) случае операцию проводили через латеральный доступ Кохера, в 53 (10,8 %) случаев — через расширенный доступ Кохера, в 142 (29 %) случаев — через заднебоковой доступ Бойда и в 45 (9,2 %) — через расширенный доступ Бойда. Реже применяли передний доступ Генри (89 — 18,2 %) и доступ Каплана (19 — 4 %). К преимуществам расширенного заднебокового доступа Бойда авторы отнесли возможность сочетания остеотомии локтевой кости, открытого вправление головки лучевой кости и использования сухожилия трицепса для реконструкции связки [38]. Однако отмечено, что при данном доступе существует высокий риск повреждения лучевого нерва. Передний доступ Генри и задний доступы для остеотомии обладают преимуществами лучшего воздействия, более удобного выполнения интраоперационных манипуляций и облегчения исследования лучевого нерва [39].

Согласно нашим данным cвязь между видом доступа и появлением неврологических и инфекционных осложнений статистически не значима (р > 0,05) (табл. 3).

 

Таблица 3. Тип доступа и вид осложнения

Тип доступа	Неврологические осложнения Да/Нет (абс.)	Статистические критерии	Инфекционные осложнения Да/Нет (абс.)	Статистические критерии
Латеральный Кохера	5/136	χ2 = 4,337 р > 0,05	0/141	χ2 = 17,452 р > 0,05
Расширенный Кохера	1/52		1/52
Заднебоковой Бойда	1/141		2/140
Расширенный Бойда	1/44		2/43
Передний Генри	4/85		0/89
Каплана	1/18		2/17

 

Остеотомия локтевой кости

Простое вправление вывиха головки лучевой кости без остеотомии локтевой кости даже при применении стабильной фиксации металлоконструкциями не обеспечивает положительного исхода. Именно поэтому локтевая кость является ключом к вправлению головки лучевой кости [19, 26, 28, 34]. По данным одного из источников, в некоторых случаях после остеотомии локтевой кости не требовалось открытого вправления головки лучевой кости и/или ее транскапителлярной фиксации [5]. Цель корригирующей остеотомии локтевой кости можно считать двоякой. Во-первых, чтобы натянуть межкостную мембрану для поддержания головки лучевой кости в правильном анатомическом положении, а во-вторых, устранить давление локтевой кости на лучевую кость, приводящее к дистопии лучевой кости вперед при пронации руки [12, 23].

В 32 (73 %) исследованиях авторы выполняли проксимальную (метафизарную) остеотомию локтевой кости, из них в 17 (39 %) на вершине деформации. Были выдвинуты многочисленные аргументы в пользу проксимальной остеотомии: измененная форма кости и образовавшийся в результате рубец будут меньше беспокоить и нарушать межкостную мембрану, при этом снижается риск несращения [10, 23, 40].

По результатам анализа представленных в литературе данных мы не выявили какой-либо значимой зависимости последующего рецидива вывиха от вида остеотомии (косая, клиновидная, поперечная, Z-образная) (p > 0,05) (табл. 4).

 

Таблица 4. Вид остеотомии и последующий рецидив вывиха

Вид остеотомии	Есть рецидив	Нет рецидива	Статистические критерии
Клиновидная	14	139	χ2 = 0,092 р > 0,05
Поперечная	10	111
Косая	9	100

 

Фиксация места остеотомии

Большинство исследователей выступают за ангуляцию и удлинение локтевой кости. Вопрос заключается только в том, как выполнить заданную коррекцию — проводить одномоментно или при помощи аппарата внешней фиксации. Накостный остеосинтез и аппарат внешней фиксации наиболее широко используют для стабилизации — 350 (67,8 %) и 149 (28,9 %) соответственно [17, 33, 36, 41, 42]. Гораздо реже проводят спицевую перекрестную или интрамедуллярную фиксацию (17 — 3,3 %) [5, 20, 37, 38, 43, 44]. Накостный остеосинтез обеспечивает большую стабильность и меньшую потерю коррекции, чем альтернативная фиксация [28].

При сравнительном анализе применения аппаратного лечения и одномоментной коррекции с накостным остеосинтезом не было обнаружено разницы в частоте задержки консолидации [11]. Сравнительный анализ представленных в литературе техник показал, что метод фиксации не влияет на стабильность вправленной головки (p > 0,05), но частота инфекционных осложнений значимо зависела от техники, а именно при сравнении интрамедуллярной фиксации с накостным остеосинтезом (р < 0,05) (табл. 5).

 

Таблица 5. Зависимость стабильности коррекции и инфекционных осложнений от метода фиксации

Метод фиксации	Потеря коррекции Да/Нет (абс.)	Статистические критерии	Инфекционные осложнения Да/Нет (абс.)	Статистические критерии
Накостный остеосинтез	29/321	χ2 = 2,064 р > 0,05	4/346	χ2 = 10,762 р < 0,05	χ2 = 5,728 р < 0,05
Спицевая, стержневая фиксация	0/17		2/15
Аппарат внешней фиксации	15/134		3/146

 

Трансартикулярная фиксация

Много разногласий существует по поводу трансартикулярной спицевой стабилизации головки лучевой кости. Так, 27 (63 %) исследователей предпочитают выполнять эту манипуляцию, 16 (37 %) — против ее проведения [8, 10, 23, 29, 38]. В анализируемой серии работ была выявлена несущественная связь между транскапителлярной фиксацией и артрозными изменениями (р > 0,05), но средняя сила связи обнаружена между типом фиксации и рецидивом вывиха, причем наличие транскапителлярной спицы повышает вероятность рецидива вывиха (р < 0,05).

Манипуляции на кольцевидной связке

Множество дискуссий проходило по поводу манипуляций на кольцевидной связке. Основные тактические подходы отражены на рис. 6.

 

Рис. 6. Тактика по отношению к кольцевидной связке при хирургическом лечении застарелых повреждений Монтеджа

 

Противники лигаментопластики утверждают, что она не обеспечивает стабильности головки лучевой кости и создает риск формирования радиоульнарного синостоза [8]. Stragier и соавт. отказались от процедуры реконструкции из-за противоречивых доказательств положительного воздействия на исход операции при потенциальном риске следующих осложнений: аваскулярного некроза, нарушения роста и развития проксимального метаэпифиза лучевой кости, роста лучевой шейки, гетеротопического окостенения, лучелоктевого синостоза, ограничения пронации предплечья. Локтевая остеотомия и ее и ангуляция играют основную роль, а пластика кольцевидной связки не имеет решающего значения в удержании правильных плечелучевых соотношений [10, 31, 39]. По данным статистического расчета манипуляции на кольцевидной связке никак не повлияли на возникновение рецидива вывиха или подвывиха, а также на остеоартритные изменения (р > 0,05).

В случае релюксации головки лучевой кости в исходе хирургического лечения, формирования контрактуры, болевого синдрома некоторые авторы склоняются к проксимальной резекции лучевой кости. Остеотомия проксимального отдела лучевой кости выполнена в трех исследованиях [11, 21, 29].

Почти одинаковое количество авторов — 11 (46 %) и 12 (54 %) — считают правильным иммобилизацию в нейтральном положении ротации и в положении полной супинации соответственно. Срок фиксации составляет от 2 до 6 нед. [12, 13, 16, 21, 29, 38, 40, 43, 45–47].

Оценка результатов лечения

В анализируемой литературе результаты лечения авторы оценивали по-разному. От элементарного измерения объема движений в локтевом суставе до балльных оценок по принятым в исследованиях шкалам (табл. 6). В частности, широко применяли шкалу MEPS (Mayo Elbow Performance Score), в которой учитывали несколько параметров: боль, объем движений, стабильность и функцию [8, 12, 14, 15, 22, 29, 39, 45, 48, 49]. Другой часто используемой шкалой является Kim Elbow Performance Test, основанная на четырех параметрах (деформация, боль, возраст и функция), которые пациенты чаще всего рассматривали как проблемы, требующие решения [50]. Каждому параметру были присвоены 25 баллов для получения идеального результата — 100 баллов. Общая оценка эффективности лечения принята как отличная (90 баллов или более), хорошая (89–75 баллов), удовлетворительная (74–60 баллов) или плохая (<60 баллов) [4, 11, 13, 14, 16–20, 23, 30, 34–37, 40, 41, 48]. Шкалу-опросник Oxford Elbow Score, включающую оценку функции локтевого сустава, болевого синдрома, социально-психологического статуса, использовали реже [43, 51, 52].

 

Таблица 6. Диапазон движений и оценка других функций локтевого сустава

Шкала	Авторы	Количество наблюдений	Выполненные манипуляции	Баллы
				до операции	после операции
Mayo Elbow Performance Index	M. Delpont [8]	28	ОВ + ОЛо	84	94
	Sh. Liao [39]	33	ОВ + ОЛо + ТФ	79,4	97,7
	P. Eamsobhana [12]	10	ОВ + ОЛо (Z-образная) + РКС	НД	99,5
	T. Datta [45]	21	Поднадкостничная косая ОЛо + ОВ + РКС + ТФ	НД	Увеличение на 30
	H.-Y. Chen [29]	20	1) ОВ + ОЛо (ТФ) (18); 2) ОВ + ОЛо + ОЛу (ТФ) (2)	80	94
	H. Park [48]	22	1) OВ (5); 2) ОВ + ОЛо (17)	81,1	89,5
	E.G. Mohan Kumar [14]	17	ОВ + ОЛо + РКС	76,76	91,11
Kim’s Elbow Performance Score	M. Baydar [37]	14	ОВ + ОЛо	69,6	92,9
	E.G. Mohan Kumar [14]	17	ОВ + ОЛо + РКС	76,91	91,35
	X. Lu, K. Wang [40]	33	ОВ + ОЛо + АВФ	85	90
	G. Di Gennaro [11]	22	1) ОВ + ВКС (7) / РКС (2) + ТФ; 2) ОЛо + АВФ (9) (ОВ (8) + РКС (8) + ТФ (8) на время удаления АВФ); 3) ОЛо + удлинение локтевой кости в АВФ + ОВ + ОЛу + РКС + ТФ (1); 4) ОВ + ОЛо + РКС (2); 5) ОЛу (1)	НД	91
	M. Take [41]	5	ОВ + ОЛо	65	94
	X. Lu [35]	23	1) ОВ (5); 2) ОВ + ОЛо (18)	85	90
	H. Park [48]	22	1) OВ (5); 2) ОВ + OЛо (17)	80	86.6
	N. Hung [19]	13	ОВ + ОЛо + РКС / ВКС (+ТФ)	75,38	93,07
Oxford Elbow Score	H. Çevik [43]	18	1) ОВ + ОЛо + ТФ + РКС (6); 2) ЗВ + ОЛо + ТФ (5); 3) ОВ + ОЛо + ТФ (2); 4) ОЛо + ЗВ (5)	НД	90
	Ol. Rahbek [51]	16	1) ОВ + ОЛо (6); 2) ОВ + ОЛо + ВКС/РКС (10)	92	НД
Quick DASH	Ot. Junko [27]	1	ОЛо + свободная пластика васкуляризированным трансплантатом малоберцовой кости с фиксацией пластиной	9,1	НД

Примечание: НД — нет данных; ЗВ — закрытое вправление головки лучевой кости; ОВ — открытое вправление головки лучевой кости; ОЛо — остеотомия локтевой кости; ОЛу — остеотомия лучевой кости; ТФ — транскапителлярная фиксация; АВФ — аппарат внешней фиксации; РКС — реконструкция кольцевидной связки; ВКС — восстановление кольцевидной связки.

 

В двух исследованиях применяли шкалу Quick DASH [27, 42]. И.Ю. Ходжанов и соавт. использовали модифицированную шкалу Маттиса – Любошица – Шварцберга [47]. В основной группе количество положительных результатов лечения достигло 100 %. Неудовлетворительных результатов не было. Удовлетворительные результаты лечения в основной группе (12,1 %) были связаны в основном с функцией локтевого сустава (наблюдалось ограничение сгибательно-разгибательных и ротационных движений в локтевом суставе у больных с давностью заболевания более года, когда головка лучевой кости была деформирована и увеличена в объеме).

Stragier и соавт., помимо оценки диапазона движений, использовали стандартную шкалу измерения боли Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain) по локтевому суставу для определения потенциального субъективного улучшения и удовлетворенности, вызванных лечением. Все 18 пациентов заявили, что решение о проведении операции не изменили бы [10]. Почти у всех пациентов с давностью повреждения менее 6 мес. была оценка 0 из 10 по шкале боли (отсутствие). За исключением 1 случая (оценка 1 из 10). Все пациенты с травмой более 6 мес. сообщали о наличии некоторого болевого ощущения. Общее среднее значение диапазона движений увеличилось почти на 15 % после операции.

В целом большинство авторов достигли увеличения диапазона движений после оперативного лечения вплоть до уравнивания со здоровой противоположной конечностью [5, 8–10, 12, 21, 23, 24, 28, 34, 37–39, 43, 44]. Однако некоторые отмечали, что при увеличении средней супинации нередко теряется объем пронации по сравнению с дооперационными значениями [10, 29, 39]. Некоторые авторы сообщили об отсутствии статистически значимой разницы между до- и послеоперационными измерениями [13, 40]. Положительным результатом лечения в большинстве случаев было купирование болевого синдрома в области локтевого сустава после проведения вмешательства [31, 53].

Рентгенологические данные

Лучевую картину после лечения в большинстве исследований оценивали путем разделения результатов на три категории: хорошие (полное вправление головки лучевой кости без дегенеративных изменений локтевой кости), удовлетворительные (подвывих и/или артроз и деформации) и плохие (вывих головки лучевой кости) [8].

До хирургического лечения, помимо застарелого повреждения, отмечены следующие рентгенологические особенности (94 пациента): эктопическая оссификация у 10 (11 %), гипертрофированная головка лучевой кости у 8 (9 %), другая деформация головки у 3 (3 %), укороченная шейка лучевой кости у 4 (4 %), лучевой синостоз, гипоплазия латерального мыщелка плечевой кости и остеоартритические изменения по одному пациенту. В целом хорошие рентгенологические результаты были достигнуты в 380 случаях из 472 (81 %). Удовлетворительные результаты получены в 53 случаях (11 %), плохие — в 23 (5 %). Среди последних один пациент впоследствии перенес резекцию головки лучевой кости. Гипертрофия головки лучевой кости зарегистрирована в 29 случаях (6 %). Время рентгенологической консолидации зоны остеотомии составило в среднем 8 нед.

Осложнения

Наиболее распространенные осложнения, с которыми сталкивались авторы, связаны с ухудшением функционального статуса: в частности, потеря ротационных движений, а также подвывих либо рецидив вывиха головки лучевой кости. В отдаленном периоде фиксировали дегенеративные изменения в плечелучевом, проксимальном и дистальном лучелоктевых сочленениях, формирование деформации на уровне локтевого сустава. Наблюдались также присущие корригирующим вмешательствам неспецифичные осложнения в виде нарушения консолидации зоны остеотомии и инфекционные осложнения [4, 8, 10–13, 15, 17–19, 21, 24, 26–29, 36, 37, 39–43, 45, 47, 48]. Структура и частота осложнений хирургического лечения представлены на рис. 7.

 

Рис. 7. Структура осложнений хирургического лечения застарелых повреждений Монтеджа

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема переломовывиха Монтеджа у детей сохраняет свою актуальность, несмотря на известность и частоту возникновения данного повреждения [54]. Основная причина перехода острого состояния в застарелое повреждение лежит в плоскости «человеческого фактора» — результат дефекта диагностики и некорректной последующей тактики лечения. По данным И.Ю. Ходжанова и соавт., клиническими особенностями свежих вывихов головки лучевой кости у детей были недостаточно выраженное нарушение функции локтевого сустава, отсутствие вынужденного положения руки, болевого синдрома. Это обстоятельство часто способствовало позднему обращению за медицинской помощью [47]. Коррекция застарелого повреждения сложна и сопряжена с рядом анатомических и биомеханических нарушений, исправление которых в рамках хирургической стратегии не всегда возможно. В связи с этим предложен ряд хирургических тактик и вмешательств. Большинство авторов отдают предпочтение открытому одномоментному хирургическому вмешательству, включающему коррекцию локтевой кости (данному элементу придают ведущее значение), и открытому вправлению головки лучевой кости. Вопрос пластики кольцевидной связки остается дискутабельным. Некоторые авторы склоняются к тому, что нет явной статической связи между результатом хирургической тактики и классификацией Bado [43]. Однозначно мнение ортопедов, что хирургическая пауза при застарелых повреждениях Монтеджа и возраст пациента влияют как на клинический [10, 13, 37, 40, 43, 45], так и на рентгенологический результаты [51]. Реконструктивные усилия должны быть предприняты как можно скорее, чтобы ограничить деформацию в процессе роста головки лучевой кости [26]. Открытое вправление целесообразно до возникновения вторичной деформации головки и плечелучевого артроза [37]. При значительной давности травмы у пациентов старшей возрастной группы важно оценивать стабильность лучезапястного сустава [9]. Основная проблема в результатах лечения заключается в рецидивах дислокации головки лучевой кости. Несмотря на это, хирургическое вмешательство рекомендовано даже бессимптомным пациентам или с минимальными клиническими проявлениями [11]. Наилучшие результаты отмечают при выполнении реконструктивно-корригирующего вмешательства в сроки до 6 мес. с момента травмы. Существенное значение имеет возраст пациента. У детей младше 6 лет хирургическое лечение показало значительно лучшие рентгенанатомические результаты, чем у более старших пациентов [32].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наибольшую роль в снижении частоты формирования такого сложного нарушения, как застарелое повреждение Монтеджа, играют точная диагностика травмы и ранняя коррекция нарушений. При оказании помощи детям с застарелым повреждением Монтеджа ведущее значение придают хирургическому лечению, при котором наиболее важны восстановление анатомии локтевой кости и соотношений в плечелучевом и проксимальном лучелоктевом сочленениях, что обеспечивает более физиологичное развитие сегмента по мере роста ребенка.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. А.Р. Губаева — дизайн исследования, отбор и обработка данных, написание статьи; В.И. Зорин — концепция и дизайн исследования, написание, редактирование статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Айгуль Ринатовна Губаева

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: little1ashley3@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7056-4923

ординатор

Россия, Санкт-Петербург

Вячеслав Иванович Зорин

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: zoringlu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9712-5509
SPIN-код: 4651-8232

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы