Анализ динамики типов технических средств реабилитации и частоты их использования у пациентов с детским церебральным параличом

Полный текст

Детский церебральный паралич (ДЦП) самое распространенное в педиатрической популяции нейроортопедическое заболевание [1]. Он встречается с частотой от 2,6 до 3,6 случая на 1000 живорожденных детей [1–3]. Согласно ведущим клиническим проявлениям принято различать несколько форм данного заболевания, наиболее частыми из которых являются спастические [3, 4]. Одна из особенностей спастических форм состоит в раннем появлении вторичных ортопедических осложнений. Использование технических средств реабилитации (ТСР), и прежде всего ортезирование, представляет неотъемлемый элемент комплексной медицинской реабилитации, направленный как на устранение деформаций [5], так и на расширение физических возможностей пациента в целом [6]. Многообразие типов ТСР и клинических проявлений заболевания нередко обусловливают затруднения как у родителей, так и у практикующих врачей-клиницистов при выборе необходимых ТСР, и в первую очередь ортезов. В ряде случаев с целью корригирования «всех» патологических установок и деформаций родители приобретают избыточное количество ТСР исходя из медицинских рекомендаций или самостоятельно на основании мнения третьих лиц. С нашей точки зрения, использование большого количества изделий является трудной практической задачей для ребенка и родителей, их чередование по принципу «всего понемногу» не только не оказывает положительного воздействия, но и может привести в конечном счете к формированию у ребенка стойкого негативного отношения к ТСР и, как следствие, отказу от них, в том числе от необходимых. Данное исследование направлено на изучение представленной проблемы на основании анализа опросников, заполненных родителями.

Цель — оценить динамику количества типов ТСР и частоту их использования у пациентов со спастическими формами ДЦП в зависимости от уровня глобальных моторных функций.

Материалы и методы

При помощи метода анкетирования произведен ретроспективный анализ 214 родителей детей со спастическими формами ДЦП в возрасте от 2 до 17 лет включительно, первично поступивших для лечения в клинику ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А. Альбрехта Минтруда России за период с 2017 по 2019 г. Пациенты ранжированы на пять групп согласно классификации глобальных моторных функций GMFCS (от англ Gross motor function classification system). Для оценки динамики вариантов и частоты применения ТСР мы условно выделили два временных периода — I и II. Анкетирование проведено одномоментно. Период I начинался с момента первичного ортезирования и заканчивался за год до анкетирования, период II включал последние 6 мес. до анкетирования. Выбор интервала 6 мес. между указанными периодами обусловлен тем, что этого времени бывает достаточно как для преодоления административных препятствий при подготовке к плановому повторному ортезированию, так и в большинстве случаев для адаптации ребенка и родителей к использованию назначенных ранее ТСР.

В рамках данной работы мы также анализировали возраст начала первичного ортезирования и динамику общего моторного развития ребенка и его физических возможностей (с точки зрения родителей) на протяжении последних максимум пяти лет, за исключением первого года жизни ребенка.

Статистический анализ по количественным показателям проведен на основе непараметрического критерия Краскела – Уоллиса. Для описания количественных показателей использованы среднее значение и стандартное отклонение в формате M ± S. На всех графиках для количественных переменных среднее арифметическое обозначено точкой, медиана выделена горизонтальным отрезком, внутриквартильный размах представлен прямоугольником, минимальные и максимальные значения обозначены вертикальными отрезками. Статистическая значимость различных значений для бинарных и номинальных показателей определена с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона. Статистическая значимость зафиксирована на уровне вероятности ошибки p < 0,05. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 10 и Excel.

Результаты

Всех пациентов распределили на пять групп в соответствии с классификацией нарушений уровня глобальных моторных функций (GMFCS) [7]. Согласно данному распределению у 28 человек (13,1 %) зафиксирован уровень GMFCS 1, у 36 (16,8 %) — GMFCS 2, у 61 (28,5 %) — GMFCS 3, у 62 (29,0 %) — GMFCS 4, у 27 (12,6 %) — GMFCS 5. Таким образом, у максимального количества пациентов зарегистрированы уровни GMFCS 3 и 4, пациентов с уровнями GMFCS 1 и 5 было меньше всего. Распределение по гендерному признаку однородное. Средний возраст исследуемых больных составил 8,2 ± 3,7 года, доля детей в возрасте старше четырех лет равнялось 93 %, старше 6 лет — 69 %.

Изучение вариантов применяемых ТСР показало, что у пациентов с ДЦП в комплексном лечении использовались следующие ТСР, влияющие на опору и передвижение ребенка: ортопедическая обувь, деротационная манжета, тутор на нижнюю конечность, тутор на верхнюю конечность, аппарат на голеностопные суставы, аппарат на всю нижнюю конечность, аппарат на тазобедренные суставы, аппарат на нижнюю конечность и туловище (тройники), корсеты, опоры для стояния (вертикализаторы). Мы не включали в анализ ортезы на верхние конечности и туловище (туторы, корсеты) (см. таблицу).

 

Частотный анализ использованных в I и во II периодах технических средств реабилитации в лечении пациентов с детским церебральным параличом в соответствии с классификацией GMFCS

Критерии	Период	Уровень глобальных моторных функций GMFCS						Разница между техническими средствами реабилитации, использованными в I и во II периодах, %	Критерий Хи-квадрат Пирсона, уровень p
		GMFCS 1	GMFCS 2	GMFCS 3	GMFCS 4	GMFCS 5	ВСЕГО
Ортопедическая обувь	I	100,0 %	100,0 %	100,0 %	95,2 %	100,0 %	211 (98,6 %)	12,8	0,000
	II	82,1 %	100,0 %	88,5 %	79,0 %	81,5 %	184 (86,0 %)
Деротационная манжета	I	10,7 %	8,3 %	8,2 %	0,0 %	0,0 %	11 (5,1 %)	36,4	0,000
	II	7,1 %	5,6 %	4,9 %	0,0 %	0,0 %	7 (3,3 %)
Тутор на нижнюю конечность	I	71,4 %	80,6 %	91,8 %	82,3 %	85,2 %	179 (83,6 %)	25,3	0,000
	II	57,1 %	50,0 %	73,8 %	59,7 %	63,0 %	133 (62,5 %)
Аппарат на нижнюю конечность и туловище	I	0,0 %	8,3 %	26,2 %	29,0 %	25,9 %	44 (20,6 %)	72,7	0,000
	II	0,00 %	0,00 %	8,20 %	9,7 %	3,7 %	12 (5,6 %)
Аппарат на тазобедренные суставы	I	0,0 %	13,9 %	31,2 %	38,7 %	33,3 %	57 (26,6 %)	33,3	0,000
	II	0,0 %	5,6 %	18,0 %	35,5 %	11,1 %	38 (17,7 %)
Аппарат на нижнюю конечность	I	7,1 %	8,3 %	23,0 %	16,1 %	7,4 %	31 (14,5 %)	61,2	0,000
	II	3,6 %	0,0 %	9,8 %	6,6 %	3,7 %	12 (5,6 %)
Аппарат на голеностопный сустав	I	3,6 %	16,7 %	13,1 %	14,5 %	14,8 %	28 (13,1 %)	60,7	0,000
	II	3,6 %	2,8 %	4,9 %	6,5 %	7,4 %	11 (5,1 %)
Вертикализатор	I	0,0 %	25,0 %	55,0 %	71,0 %	63,0 %	103 (48,4 %)	45,9	0,000
	II	0,0 %	0,0 %	21,3 %	48,4 %	48,2 %	56 (26,7 %)

 

С помощью теста Краскела – Уоллиса выявлено статистически значимое различие (p = 0,000) между общим количеством ТСР, использованных в I и во II периодах у одного пациента.

Данные, представленные на рис. 1, демонстрируют наличие статистически значимого снижения между средним количеством ТСР, использованных у одного пациента в I и во II периодах. В связи с этим проведен дальнейший количественный и качественный анализ изучаемых ТСР за указанные периоды. Статистическую значимость проверяли с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона, который показал наличие различия по всем типам ТСР (табл. 1). Результат вышеописанного анализа представлен на рис. 2.

 

Рис. 1. Количество технических средств реабилитации (ТСР), использованных в I и во II периодах в зависимости от уровня глобальных моторных функций GMFCS: H — критерий Краскела – Уоллиса

 

Рис. 2. Результаты анализа количества использованных пациентами технических средств реабилитации (ТСР) в I и во II периодах

 

Было установлено, что наиболее стабильно пациенты использовали ортопедическую обувь и туторы на нижнюю конечность различной конструкции. Частота их применения во II периоде составила соответственно 87 и 75 % аналогичного показателя в I периоде. В структуре функциональных ортезов частота использования аппаратов на тазобедренные суставы во II периоде была наиболее высока среди всех аналогичных ортезов (67 %). Количество пациентов, продолжающих пользоваться аппаратами на всю нижнюю конечность и голеностопный сустав, было сопоставимо (по 39 %). Повторное применение одного из самых сложных ортезов — аппарата на нижние конечности и туловище типа «тройник» отмечено лишь у 12 из 44 пациентов, что составило 27 %. Наиболее редко из всех изучаемых ТСР пациенты и их родители выбирали деротационную манжету: в I периоде — всего 11 детей, при этом продолжали использовать данное изделие и во II периоде только семеро из них, что составило 64 %. Анализ использования средств дополнительной опоры — ходунков и тростей, опор для стояния (вертикализаторов) — показал, что ходунки и трости повторно применяют 60 % детей-инвалидов, тогда как вертикализаторы — лишь 50 %.

С целью обнаружения тенденции использования ТСР в зависимости от уровня глобальных моторных функций выполнен более детальный анализ. Оказалось, что наиболее часто из всех оцениваемых ТСР дети выбирали ортопедическую обувь, максимальный показатель зарегистрирован у детей с уровнями GMFCS 2–3 (89 % и более). Высокая частота повторного применения туторов на нижнюю конечность выявлена у пациентов с уровнями GMFCS 1 и 3 (80 %). Аппараты на тазобедренные суставы предпочитали пациенты групп GMFCS 2–5, при этом наибольшее число больных, которые повторно использовали ортез, отмечено в группе GMFCS 4 (92 %), наименьшее — в группе GMFCS 5 (33 %). Исходя из анализа распределения функциональных ортезов на голеностопные суставы их использовали в комплексной реабилитации пациенты со всеми уровнями двигательной активности, причем максимальная частота применения зафиксирована в группах GMFCS 3–4. Аппарат на нижние конечности и туловище пациенты повторно использовали гораздо реже: лишь треть больных с уровнем GMFCS 3–4 и в единичных случаях пациенты с уровнем GMFCS 5. Ни один из детей группы GMFCS 2 не применял «тройник» повторно. Деротационную манжету выбирали только пациенты, способные к самостоятельной реализации опоры и передвижению. Частота повторного использования в группах GMFCS 1–2 и GMFCS 3 была практически идентична — 67 и 60 % соответственно.

Наибольшая частота повторного использования вертикализаторов (опор для стояния) отмечена у больных с уровнем двигательной активности GMFCS 5 (77 %).

С учетом данных о статистически значимой (p < 0,05) разнице между ТСР, примененными в I и во II периодах, проанализированы причины отказа детей и родителей от использования ТСР. Данная задача реализована путем включения в анкету вопроса о причинах отказа. Все причины были разделены на шесть групп (рис. 3):

1) технические погрешности изделия (6,0 %);

2) отсутствие записи о назначении ТСР в индивидуальной программе реабилитации и абилитации (9,6 %);

3) негативное отношение ребенка к изделию (14,1 %);

4) изменения состояния ребенка: улучшение или ухудшение (17,6 %);

5) неудобство или невозможность использования в быту (38,7 %);

6) не могу сказать (14,0 %).

 

Рис. 3. Распределение по группам причин отказа пациентов от использования технических средств реабилитации (ТСР): ИПРА — индивидуальная программа реабилитации и абилитации

 

Как видно из данных, представленных на рис. 3, больше половины (68,4 %) причин отказа родителей от использования ТСР являются субъективными и связаны с организационными проблемами при назначении изделий или адаптации к ним, негативным отношением ребенка, техническими погрешностями изделия. Лишь в 17 % случаев причины отказа обусловлены объективным изменением состояния больного.

По данным, представленным на рис. 4, видно, что для пациентов групп GMFCS 1–2 характерны одни и те же причины отказов, но их роль для пациентов с разной тяжестью поражения различна. Так, если в группе GMFCS 1 основная причина — отсутствие записи о назначении ТСР в индивидуальной программе реабилитации и абилитации, то у детей-инвалидов с уровнем GMFCS 2 явно превалировала причина неудобства использования ТСР в быту. В группах GMFCS 3 и 4 число вариантов причин отказа увеличилось, при этом в группе GMFCS 3 ведущей причиной отказа являлось улучшение состояния ребенка, тогда как в группе GMFCS 4 значительная доля отказов была обусловлена неудобством использования ТСР в быту и негативным отношением ребенка к ортезу. Пациенты с наиболее тяжелой степенью двигательных нарушений — GMFCS 5 — не соблюдали рекомендации по использованию ТСР в основном по бытовым причинам. Кроме вышеописанных причин, отмеченных респондентами, на основании детальной оценки всей полученной путем анкетирования информации можно выделить еще ряд причин. Во-первых, во врачебном сообществе отсутствует согласованность в рекомендациях относительно возраста первичного ортезирования в зависимости от тяжести заболевания, соответственно, родители в этой области недостаточно осведомлены. Косвенно это подтверждают данные, представленные на рис. 5: внутриквартильный размах возраста первичного ортезирования увеличивается по мере утяжеления двигательных нарушений, начиная с пациентов с уровня GMFCS 3 и достигающего максимума в группе пациентов с уровнем GMFCS 5.

 

Рис. 4. Распределение групп причин отказов от использования технических средств реабилитации (ТСР) в зависимости от уровня глобальных моторных функций пациента: ИПРА — индивидуальная программа реабилитации и абилитации

 

Рис. 5. Возраст начала использования технических средств реабилитации у детей со спастическими формами детского церебрального паралича

 

Во-вторых, немаловажным фактором эффективности реабилитации в целом и ортезирования в частности является психологический аспект ухода за тяжелыми детьми-инвалидами. В среднем 90 % родителей пациентов с уровнями GMFCS 1–4 отмечали положительную динамику в моторном развитии ребенка, тогда как почти 45 % родителей детей с уровнем GMFCS 5 не наблюдали положительной динамики, что, очевидно, не может не сказываться на их мотивации.

Обсуждение

В мировой литературе представлены публикации, посвященные изучению эффективности применения определенных типов ТСР группами больных или отдельными пациентами [8–10]. Вместе с тем мы не обнаружили работ по анализу отношения пациентов и их родителей к используемым ортезам, анализу причин отказа от них. Данная обратная связь является важной составляющей эффективной реабилитации, в том числе ортезирования, так как для положительного результата лечения пациента с изучаемой патологией важно не кратковременное применение технического средства, а его регулярное использование. Соответственно, изучение такой обратной связи со стороны пациентов и членов их семей представляет необходимый элемент оценки роли ортезирования в реабилитации пациентов с ДЦП.

Результаты нашего исследования показали, что наиболее часто пациенты выбирают ортопедическую обувь (99 %), при этом подавляющее большинство пациентов (87 %) продолжали использовать ее повторно. Такое стабильное ношение ортопедической обуви, с нашей точки зрения, обусловлено высокой частотой патологических установок и деформаций на уровне стопы и голеностопного сустава и необходимостью их фиксации вне зависимости от состояния ребенка, например, для обеспечения хотя бы минимальной опоры в вертикализаторе или в положении сидя. Примечательно, что существует несоответствие между высокой частотой ношения ортопедической обуви в изучаемой группе больных и низкой освещенностью данного аспекта в литературе. При этом основное количество публикаций, преимущественно отечественные работы второй половины XX в., посвящено изучению конструктивных особенностей обуви [11, 12].

Более 83 % всех детей в I периоде использовали туторы на нижние конечности различных конструкций, что согласуется с данными ряда зарубежных исследователей, сообщающих о широком применении таких ортезов у пациентов с ДЦП [13–16]. Мы не встретили исследований, посвященных изучению динамики повторного использования туторов и отношению пациентов к ним. Согласно нашим результатам в среднем четверть всех больных со временем отказываются от их применения, при этом несколько чаще (28,6 %) это происходит у детей группы GMFCS 1, наиболее редко (8,2 %) — у детей группы GMFCS 3.

Использовали аппараты на тазобедренные суставы в I периоде 57 пациентов (27 %), из которых повторно данный ортез применяли 67 %, что являлось наибольшим показателем среди всех аппаратов на нижние конечности. На наш взгляд, существенный интерес представляет распределение данных аппаратов у пациентов с разными уровнями глобальных моторных функций. Указанный функциональный ортез в I периоде использовал каждый третий пациент в группах GMFCS 3–5, при этом самая высокая частота повторного применения (51 %) отмечена у детей с уровнем GMFCS 4. По мнению родителей, это обусловлено прежде всего визуально оцениваемыми изменениями нижних конечностей, в частности, устранением «перекреста» ног, большей устойчивостью в вертикальном положении, лучшей стабильностью в положении сидя. Так, необходимость коррекции приводящих установок нижних конечностей в тазобедренных суставах еще во второй половине XX в. в своей монографии отмечала К.А. Семенова [17]. В то же время мы обнаружили существенно более низкую частоту (27 %) повторного использования такого ортеза, как аппарат на нижние конечности и туловище («тройник»), изначально предназначенного для пациентов с тяжелыми статодинамическими нарушениями. По нашему мнению, вышеописанная тенденция косвенно отражает выбор родителей, а нередко и специалистов в пользу менее громоздких, более функциональных и удобных в быту изделий. Так, аппараты на нижние конечности и туловище применяли пациенты с уровнями GMFCS 2–5. Пациенты групп GMFCS 2 и 5 практически полностью отказались от повторного использования данных ортезов (0 и 3,7 % соответственно), тогда как в группах GMFCS 3 и 4 лишь каждый третий ребенок повторно получал «тройник». По данным анкетирования, основными причинами такой низкой частоты повторного использования этих аппаратов были неудобство использования в быту и негативное отношение ребенка к изделию.

При анализе мировой литературы мы практически не встретили работ по изучению роли аппаратов типа «тройник» в комплексном лечении пациентов с ДЦП, за исключением единичных отечественных патентов и публикаций. Вместе с тем мы обнаружили ряд статей, посвященных использованию аппаратов на тазобедренные суставы (англ. hip abductor brace/orthosis SWASH orthosis) в реабилитации таких больных. Основным предметом изучения являлось влияние ортезов на состояние тазобедренных суставов, преимущественно в сочетании с хирургическим лечением и/или ботулинотерапией [18–20]. Тем не менее мы не нашли публикаций, освещающих как влияние ортезов на тазобедренные суставы и на характеристики опоры и передвижения, так и на обратную связь от родителей пациентов относительно удобства применения в быту, реакции ребенка на изделие, регулярности использования.

Аппараты на голеностопный сустав и на всю нижнюю конечность применяли в 13 и 15 % случаях соответственно, что является минимальным показателем среди всех функциональных ортезов. При этом повторно их использовали только 40 % больных. К нашему удивлению, количество пациентов, продолжающих использовать аппараты на голеностопные суставы, было максимальным в группах с уровнями GMFCS 4 и 5. Полученные данные еще раз подтверждают представленный выше тезис о выборе родителями менее громоздких ортезов даже у тяжелых пациентов. Показатели частоты применения аппаратов на голеностопные суставы в нашем исследовании явно отличались от данных, представленных в зарубежной литературе. В большинстве публикаций авторы рассматривали эффективность использования ортезов на голеностопные суставы различных конструкций (AFO, GRAFO, leaf-spring AFO и т. д.) как наиболее часто применяемых в реабилитации пациентов с уровнями GMFCS 1–3 [8–10, 21–22].

Вертикализаторы (опоры для стояния) предпочитала почти половина исследованных детей начиная с уровня GMFCS 3. Эти данные несколько разнятся c показателями, представленными в зарубежной литературе [23]. В частности, по мнению Т. Gericke et al. [24], использования вертикализаторов целесообразно у пациентов с ДЦП с уровнями GMFCS 4 и 5. Как показало наше исследование, 46 % пациентов из числа использовавших вертикализаторы в I периоде, отказались от их дальнейшего применения. Возможные причины этого, по мнению Bush et al. [25], Lyons [26], могут быть связаны с отрицательной стороной использования вертикализатора как для ребенка (боль и дискомфорт), так и для родителей (трудоемкость и длительность процесса установки ребенка в опору, громоздкость данного типа ТСР). Кроме того, Lyons et al. [26] считают, что дискомфорт, который вызывают у детей вертикализаторы, еще больше провоцирует повышение спастичности мышц и, как следствие, развитие или усиление болевого синдрома. Вышеописанные отрицательные стороны опор для стояния в еще большей мере относятся и к аппаратам на нижние конечности и туловище, которые зачастую, как отмечают сами родители, используются только как индивидуальные вертикализаторы. Несмотря на это, по нашему мнению, так же как и по мнению ряда зарубежных авторов [27–29], «стационарные» опоры для стояния (вертикализаторы) являются одной из составляющих постурального менеджмента. При этом все вышеперечисленные негативные факты субъективны и могут быть нивелированы путем правильного подбора ТСР и организации режима адаптации к нему.

Заключение

Выявлено статистически значимое снижение частоты использования ТСР за год до анкетирования и в течение последних 6 мес. перед анкетированием. Наиболее регулярно пациенты пользуются ортопедической обувью. Из всех функциональных ортезов наиболее часто повторно применялись аппараты на тазобедренные суставы, тогда как реже всего — аппараты на нижние конечности и туловище по типу «тройник». Наиболее часто причинами отказа от повторного применения ТСР были негативное отношение ребенка к изделию, бытовые трудности, наличие конструктивных погрешностей изделия, отсутствие соответствующих назначений в индивидуальной программе реабилитации и абилитации пациента. В то же время положительная либо отрицательная динамика в состоянии больного влияла на регулярность использования ТСР лишь у каждого шестого пациента.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Отсутствует.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «ФНЦРИ им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России (протокол № 1 от 24 сентября 2019 г.) и проведено в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации. Пациенты и их представители дали информированное согласие на участие в анкетировании и публикацию его результатов.

Вклад авторов

Э.И. Джомардлы — концепция и дизайн исследования, формирование опросника, сбор и обработка материала, анализ литературы, написание базового текста, этапное и заключительное редактирование статьи.

А.А. Кольцов — концепция и дизайн исследования, формирование опросника, этапное и заключительное редактирование статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Андрей Анатольевич Кольцов

ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России

Email: katandr2007@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0862-8826

канд. мед. наук, заведующий первым детским травматолого-ортопедическим отделением

Россия, 195067, Санкт-Петербург, ул. Бестужевская, 50

Эльнур Исфандиярович Джомардлы

ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России

Автор, ответственный за переписку.
Email: mamedov.ie@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0281-3262
SPIN-код: 5853-0260

врач — травматолог-ортопед, аспирант

Россия, 195067, Санкт-Петербург, ул. Бестужевская, 50

Список литературы

Дополнительные файлы