Коррекция деформаций проксимального отдела бедра у детей методикой управляемого блокирования зон роста (обзор литературы)

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Деформация проксимального отдела бедра у детей в большинстве случаев происходит вследствие таких состояний, как врожденный вывих бедра, асептический некроз головки бедренной кости, болезнь Легга – Кальве – Пертеса, а также нейрогенной и другой патологии. Наиболее часто эти деформации приводят к нарушению стабильности тазобедренного сустава, подвывиху или вывиху головки бедренной кости, что нарушает функции конечности. Для исправления деформаций обычно выполняют корригирующую остеотомию бедренной кости, в результате которой восстанавливается величина шеечно-диафизарного угла, антеверсия, улучшается центрация головки бедра в вертлужной впадине, что позволяет стабилизировать тазобедренный сустав [1]. В ряде случаев, при прогрессирующей или рецидивирующей деформации проксимального отдела бедра, однократного вмешательства бывает недостаточно и приходится проводить повторные реконструктивные операции [2], которые технически сложны, предполагают использование специального инструментария и фиксирующих металлоконструкций, а также приводят к ограничениям функциональных возможностей ребенка из-за гипсовой иммобилизации, ограничения нагрузки на срок от 6 до 9 мес., движений в суставе. Реабилитационный период у таких пациентов также занимает длительное время, вплоть до года. Данные ограничения влияют на физическое состояние пациента (боль, сниженная амплитуда движения, вынужденное положение тела и конечности) и затрагивают его психоэмоциональную сферу — нарушаются социальные связи в детском саду и школе, становятся невозможными самообслуживание, базовые активности. Именно поэтому ортопеды продолжили поиск малотравматичных и малоинвазивных методов. Толчком к применению новых методов коррекции деформаций проксимального отдела бедра послужили более глубокое понимание анатомии и физиологии растущего скелета, а также работы по коррекции деформаций растущих костей нижних конечностей путем воздействия на зоны роста.

Цель — проанализировать данные зарубежной и отечественной литературы, отражающие этапы развития методики эпифизиодеза зон роста проксимального отдела бедренной кости и результаты ее применения у пациентов детского возраста с патологией тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведены поиск и анализ литературы за последние 70 лет, содержащей данные о методике эпифизиодеза шейки бедренной кости и большого вертела, результатах лечения, а также поиск статей, близких по содержанию.

Поиск по ключевым словам (врожденный вывих бедра, дисплазия тазобедренного сустава, болезнь Легга – Кальве – Пертеса, асептический некроз головки бедра, деторсионно-варизирующая остеотомия, зоны роста, большой вертел, эпифизиодез, гемиэпифизиодез, developmental dysplasia of hip, coxa valga, coxa vara, congenital hip dislocation, epiphysiodesis, hemiepiphysiodesis) осуществляли в открытых электронных базах научной литературы еLibrary и PubMed.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Впервые попытки воздействия на зоны роста костей у детей описал ортопед D.B. Phemister в 1933 г. [3]. Коррекцию осевых деформаций нижних конечностей и неравенства длины он выполнял путем открытого разрушения ростковой пластинки бедренной или большеберцовой кости, что приводило к полному окончанию костного роста сегмента. Методика полного нарушения зоны роста получила название тотального эпифизиодеза.

В последующем, оценивая плюсы и минусы данного метода, доктора J.P. Metaizeau, W.P. Blount и P.M. Stevens доработали технику взаимодействия с зонами роста. J.P. Metaizeau предложил выполнять тотальный эпифизиодез закрытым методом через малые разрезы путем введения двух транскутанных винтов [4]. W.P. Blount для коррекции осевых деформаций у растущих детей начал применять металлические скобы, временно ограничивающие рост кости, с возможностью последующего их удаления по достижении удовлетворительной коррекции — «временный гемиэпифизиодез» или «управляемое блокирование зон роста» [5]. Данная методика позволила сохранить функционирование зоны роста, и после удаления металлоконструкций рост продолжался аналогично неоперированной конечности.

P.M. Stevens заменил металлические скобы на восьмиобразные пластины, что повысило стабильность расположения металлоконструкции, а также ускорило коррекцию деформации [6].

Работы D.B. Phemister сподвигли детских хирургов на эксперименты с другими зонами роста нижних конечностей. R.S. Siffert изучил анатомическое развитие тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра у детей и описал функционирование Y-образного хряща (triradiate cartilage) и зон роста бедренной кости (эпифиза головки бедренной кости, верхнего края шейки и большого вертела). Он выявил, что изменения в функционировании любой из зон влияют на остальные зоны. Благодаря пониманию этих взаимосвязей стало возможным прогнозировать развитие и прогрессирование деформаций бедра, а также избежать тяжелых оперативных вмешательств [7–9].

Преимущественно врачи выделили два вида деформаций, наиболее часто встречающихся при нарушении функционирования зон роста проксимального отдела бедренной кости: вальгусную деформацию шейки бедренной кости и гипертрофию большого вертела.

В 1980 г. A. Kalamchi и G.D. MacEwen, проведя исследование на 119 пациентах с врожденным вывихом бедра, выявили, что повреждение латеральной части зоны роста (головки) физиса бедренной кости приводит в дальнейшем к укорочению шейки и ее вальгусной деформации, а центральное повреждение никак не влияет на изменение шеечно-диафизарного угла, таким образом они сформулировали четыре типа остеонекроза в зависимости от вовлеченности эпифиза и физиса бедренной кости [10].

P. Campbell и S.D. Tarlow, обследовав 146 детей с дисплазией после консервативного лечения, отметили нарушение функционирования и закрытие латеральной части зоны роста эпифиза головки бедренной кости у 14 из них и пришли к выводу, что данное поражение является ятрогенной патологией вследствие травматизации головки во время вправления вывиха или после периода иммобилизации в положении отведения конечности. Преждевременное закрытие латерального края ростковой пластинки привело в последующем к вальгусной деформации шейки бедренной кости, ее укорочению, а также смещению эпифиза головки к большому вертелу. Авторы также наблюдали неравенство длины нижних конечностей от 1 до 5 см из-за укорочения шейки бедренной кости и ее излишнего вальгусного отклонения. Для коррекции деформации бедренной кости авторы выполняли варизирующую межвертельную остеотомию, но некоторым пациентам в последующем потребовалась повторная операция. В качестве эксперимента у нескольких пациентов совместно с межвертельной остеотомией был проведен винт с целью пересечения медиальной ростковой пластинки физиса (рис. 1), что в последующем дало отличные результаты [11].

 

Рис. 1. Медиальный эпифизиодез [24]

 

Несмотря на то что специалисты разных стран проводили подобные операции с блокированием медиальной зоны роста шейки бедренной кости, это были скорее экспериментальные операции на малой выборке пациентов [12, 13]. С целью уточнения и расширения знаний по работе с зонами роста шейки бедренной кости продолжались исследования на животных [14]. В 2006 г. C.H. Chang и соавт. выдвинули теорию, что винт, введенный в медиальную часть шейки бедренной кости с прохождением эпифизарной пластины, со временем вызовет ее варизацию. Исследование выполнено на восьми свиньях, так как их кость анатомически близка человеческой. В результате врачи подтвердили свою гипотезу, получив уменьшение шеечно-диафизарного угла на оперированной конечности в сравнении со «здоровой», — 132,8° (128–142) vs. 141,41° (136–152) [15]. Авторы также высказали предположение о коррекции торсионной деформации бедренной кости путем изменения направления введения винта.

В 2010 г. J.J. McCarthy и соавт. провели схожее исследование на ягнятах. Целью своей работы они ставили проверку результативности гемиэпифизиодеза шейки бедренной кости. Для этого ученые выделили две группы — с прохождением винта через ростковую пластину и расположением ниже зоны роста. Они выполняли КТ-исследование и гистологические срезы. По итогам исследования авторы подтвердили удовлетворительную коррекцию угловой деформации бедра у пациентов с прохождением винта через ростковую пластину — 132 vs. 143°. Однако возник другой немаловажный вопрос: будут ли зоны роста функционировать в дальнейшем после удаления металлоконструкции? В отличие от C.H. Chang, J.J. McCarthy выразил сомнение по поводу возможности коррекции торсионной деформации бедренной кости [16].

Многочисленные работы по изучению механизма развития вальгусной деформации и смещения эпифиза головки вследствие асептического некроза [17–19] не решали вопросы ранней диагностики поражения зоны роста. Специалисты стали использовать методику медиального гемиэпифизиодеза только при однозначной рентгенологической картине закрытия зоны роста и асептического некроза [20], но четких показаний, когда следует применять этот способ, не сформулировали.

В 2011 г. S. McGillion и N.M. Clarke решили разработать дополнительные рентгенологические критерии к уже существующим для объективизации показаний к эпифизиодезу [21–23]. На переднезадних рентгенограммах таза они определили рентгенологические критерии для оценки смещения эпифиза при некрозе: угол между линией Хильгенрейнера и линией, проведенной по краям эпифиза головки бедренной кости. Изменение угла между этими линиями свидетельствует о смещении головки бедренной кости по отношению к тазу, что позволяет вовремя заподозрить асептический некроз и деформацию латеральной зоны роста. Нормативные значения данного угла авторы не приводят, но отмечают, что в норме этот угол положительный (больше 0), а при патологии уменьшается и линии переходят в параллельное состояние (рис. 2).

 

Рис. 2. Определение «tilt angle» [24]

 

Данный критерий получил название «tilt angle». При оценке послеоперационных рентгенограмм и дальнейшем наблюдении за пациентами изменение данного угла позволяет оценить динамику воздействия на зону роста и степень исправления деформации, что авторы и представили в своем исследовании. Однако они отметили, что «tilt angle» — это двухмерный анализ, в то время как при выполнении компьютерной томографии помимо вальгусной деформации можно оценить и величину антеверсии. Компьютерное исследование показало также, что костный мостик нарушенной зоны роста может находиться как в заднелатеральной, так и в переднелатеральной части эпифиза головки. Таким образом, сопутствующая торсионная деформация бедренной кости усложняет прогнозирование эффективности медиального эпифизиодеза и необходимо более тщательное обследование пациентов [24].

Учитывая положительные результаты коррекции вальгусной деформации при патологии тазобедренного сустава [25, 26], ортопеды решили внедрить методику эпифизиодеза у пациентов с детским церебральным параличом, для которых вальгизация шейки бедренной кости является частым анатомическим изменением.

W.C. Lee и соавт. в 2016 г. представили результаты своей работы с применением медиального эпифизиодеза у 13 пациентов. По результатам наблюдений за период от 24 до 90 мес. (в среднем — 45,6 мес.) хирурги отметили изменение шеечно-диафизарного угла после выполнения эпифизиодеза за 3 мес. 6,9°, за год — 10,6° и при наблюдении сроком до 5,8 года — 16,1° (у трех пациентов), но уменьшение объема оперативного вмешательства и длительности пребывания в стационаре позволяет использовать данную методику в сочетании с мягкотканной операцией. Авторы предложили рассматривать данное оперативное вмешательство даже у детей с нарушением двигательных функций IV и V степеней [27].

В 2019 г. H.C. Hsieh и N. Portinaro подтвердили эффективность медиального эпифизиодеза у пациентов с детским церебральным параличом. С помощью данной методики авторам удалось предотвратить прогрессирование подвывиха в тазобедренном суставе и в дальнейшем избежать больших реконструктивных операций. Однако они отметили миграцию винта из эпифиза головки у ряда пациентов в связи с продолжающимся ростом, поэтому важно соблюдать сроки динамического наблюдения и в случае необходимости заменить винт на более длинный для сохранения коррекции [28, 29].

К таким же выводам пришел и A.M. Zakrzewski (2022) [30].

Эпифизиодез зоны роста шейки бедренной кости с помощью винта доказал свою эффективность, но сравнение его с иными методами эпифизиодеза было проведено только в 2016 г. [31]. Осуществив оперативное вмешательство на ягнятах, авторы сравнили три варианта эпифизиодеза: винтом [16], пластиной с винтами [6] и путем рассверливания медиальной зоны роста спицей Киршнера [32]. По результатам исследования за срок наблюдения 6,78 ± 0,45 мес. установлено, что в группе, в которой выполняли гемиэпифизиодез винтом, произошло достоверное уменьшение шеечно-диафизарного угла с 117 ± 1 до 100 ± 5°, в то время как в остальных двух группах значимые изменения отсутствовали. Статистически значимых изменений артикуло-трохантерной дистанции не выявлено ни в одной из групп.

Авторы заключили, что эпифизиодез с помощью винта — наиболее адекватный метод воздействия на медиальную зону роста, а меньшая скорость роста проксимального метаэпифиза бедренной кости, по сравнению с дистальным, позволяет оставлять винты в шейке намного дольше, чем при эпифизиодезе в области коленного сустава. Однако, как и в предыдущем исследовании [16], достижение коррекции торсионной деформации данным методом маловероятно.

Вторая наиболее часто встречающаяся деформация при нарушении функционирования зон роста проксимального отдела бедренной кости — гипертрофия большого вертела.

В 1940 г. E.L. Compere и соавт. создали экспериментальную модель развития деформации проксимального отдела бедра при повреждении зоны роста большого вертела. Проведя изолированное блокирование зоны роста большого вертела у козлят, они обнаружили остановку роста и формирование деформации coxa valga и coxa plana, а также укорочение большого вертела. Помимо этого, авторы наблюдали укорочение шейки бедренной кости, что может привести к изменению контура головки бедра и нарушению функционирования тазобедренного сустава [33].

В 1959 г. L.E. Laurent осуществил исследование на кроликах [34], подтвердив данные E.L. Compere. Он установил, что при повреждении зоны роста эпифиза головки происходит гипертрофия большого вертела, которая постепенно вызывает недостаточность средней и малой ягодичных мышц и приводит к положительному симптому Тренделенбурга и нарушению походки [35]. Он также выявил, что при изолированном повреждении зоны роста большого вертела формируется деформация coxa valga с удлинением шейки бедренной кости. Используя результаты экспериментальных исследований, L.E. Laurent выполнил несколько оперативных вмешательств с эпифизиодезом большого вертела (рис. 3) для коррекции прогрессирующей деформации coxa vara и получил удовлетворительные результаты с улучшением походки.

 

Рис. 3. Пример эпифизиодеза большого вертела винтом с шайбой [54]

 

Для объективизации результатов эпифизиодеза большого вертела W. Edgren в 1960 г., используя рентгенограммы, вывел показатель, который назвал articulo-trochanteric distance (ATD). При уменьшении этого расстояния показатель считается отрицательным. J. Edgren сравнил две группы — пациентов без патологии и с деформацией coxa plana. В первой группе ATD всегда был положительным. В серии случаев с coxa plana J. Edgren четко отметил, что преждевременное закрытие эпифизарной пластинки головки бедренной кости ассоциировано с уменьшением ATD и, соответственно, гипертрофией большого вертела. W. Edgren предположил, что сила ягодичных мышц снижается на более поздних стадиях деформации [36, 37].

В 1980 г. J.R. Gage и J.M. Cary отметили, что эпифизиодез ростковой пластинки вертела не полностью останавливает его рост, так как существует потенциал роста за счет апикальной части (cephalic portion of the trochanter). Для дополнительной оценки роста большого вертела авторы ввели термин trochanter-to-trochanter distance (TTD). Рост большого вертела определяли путем измерения TTD в последующих наблюдениях и вычитая значение TTD, измеренное во время операции. Наиболее благоприятные результаты авторы получили при выполнении эпифизиодеза у пациентов до 5 лет, то есть до появления ядра оссификации эпифиза большого вертела на рентгенограммах. При выраженной деформации coxa vara и значительной слабости ягодичных мышц хирурги рекомендовали выполнять корригирующую остеотомию [38].

P.M. Stevens и S.S. Coleman расширили возрастные рамки применения эпифизиодеза большого вертела до 8 лет [39], а более старшим детям рекомендовали выполнять транспозицию большого вертела согласно предложениям других авторов [40–42]. У детей старше 8 лет хирурги предлагали операции по удлинению шейки бедренной кости [43–45].

В 1989 г. L.J. Iwersen и соавт. провели ретроспективное исследование с целью оценки гипертрофии большого вертела у пациентов с асептическим некрозом, возникшим после лечения врожденного вывиха бедра. По итогам анализа авторы заявили, что гипертрофия большого вертела может быть легко упущена в ходе лечения, так как большинство хирургов сосредоточены на восстановлении костно-суставных взаимоотношений между головкой и вертлужной впадиной тазобедренного сустава, а некроз с поражением зоны роста может развиться гораздо позже. У пациентов, пролеченных в возрасте до 5 лет, меньше шансов патологического изменения ATD, чем у пациентов старшего возраста. Соглашаясь с доводами P.M. Stevens и S.S. Coleman, L.J. Iwersen уточняет, что время для выполнения эпифизиодеза может быть упущено в связи с непредсказуемым разрастанием хрящевой модели. Автор также указывает, что уменьшение показателя ATD на пораженной стороне с возрастом влияет и на здоровый тазобедренный сустав. И хотя это влияние не столь значительное, но в связи с этим необходимо дальнейшее наблюдение [46].

A.J. Matan и соавт. в 1996 г. провели сравнительный анализ двух групп пациентов с болезнью Легга – Кальве – Пертеса. В первой группе выполняли только варизирующую остеотомию бедра, во второй остеотомию бедра сочетали с профилактическим эпифизиодезом большого вертела. В послеоперационном наблюдении во второй группе авторы отметили сохранение ATD, больший объем движений, снижение боли, удовлетворительную силу мышц-абдукторов бедра и повышение повседневной активности. Таким образом авторы подтвердили свою теорию о том, что одномоментное осуществление варизирующей остеотомии бедра и эпифизиодеза большого вертела дает более выраженный положительный эффект [47].

В 2008 г. J.J. McCarthy и D.S. Weiner [48] подвергли сомнению оценку только лишь ATD у пациентов с болезнью Легга – Кальве – Пертеса, так как эпифиз головки бедренной кости, используемый в измерении, страдает при данной патологии, что может привести к неправильным данным. Авторы указали, что не было предложено альтернативных методик выполнения эпифизиодеза зоны роста вертела. В свое исследование они включили 35 пациентов с односторонним поражением головки бедренной кости. У 30 выполнено предварительное рассверливание эпифиза большого вертела с последующим введением винта, у пяти вместо винта использовали костный трансплантат. Авторы отметили уменьшение роста большого вертела после эпифизиодеза на 4,3 мм по сравнению со здоровой стороной. В 21 случае из 35 зарегистрировано полное закрытие зоны роста большого вертела. В группе с использованием костного трансплантата хирурги зафиксировали более выраженное снижение роста большого вертела, чем в группе с винтом, однако, учитывая малое количество пациентов, эти данные сложно назвать достоверно значимыми. Кроме того, авторы отметили неожиданный результат — эпифизиодез в группе пациентов старше 8 лет оказался более эффективным, нежели в группе младше 6 лет, что расходится с данными J.R. Gage и J.M. Cary. Эти результаты авторы связывают с повышенным ростом в более старшем возрасте и с более простым техническим выполнением эпифизиодеза в это время.

В 2009 г. H. Shah и соавт. подтвердили, что эпифизиодез большого вертела во время активной стадии заболевания Легга – Кальве – Пертеса снижает частоту его гипертрофии и улучшает показатели теста Тренделенбурга [49]. Они выявили недостаточную коррекцию у 30 % прооперированных детей (всего было пролечено 62 ребенка) и представили три вероятные причины такого результата: во-первых, во время операции не было достигнуто достаточной компрессии зоны роста большого вертела винтом, во-вторых, даже при хирургическом нарушении целостности зоны роста вертела мог сохраниться рост за счет шейки бедренной кости, и, в-третьих, неудачно выполненная операция с недостаточной коррекцией.

Касательно возрастных рамок хирурги получили положительные результаты с отрицательным тестом Тренделенбурга и у пациентов в возрасте 10 лет, что подтверждает данные работы A. van Tongel [50].

Основываясь на выводах A. Langenskiold [37], что эпифизиодез большого вертела нарушает функционирование его зоны роста только наполовину, в 2014 г. P.M. Stevens и соавт. предложили новую методику взаимодействия с ростковой пластинкой [51]. Суть ее заключалась в фиксации большого вертела не одним винтом перпендикулярно зоне роста, а с помощью восьмиобразной пластины параллельно ростковой пластинке (рис. 4).

 

Рис. 4. Фиксация зоны роста большого вертела восьмиобразной пластиной [51]

 

Выбор такой методики воздействия на зону роста авторы объяснили сохранением более оптимального роста шейки бедренной кости, который, по их мнению, может нарушиться при перпендикулярном расположении винта.

С помощью такого метода фиксации («управляемый рост») авторы хотели отсрочить или предотвратить необходимость выполнения транспозиции большого вертела и остеотомии бедренной кости или костей таза. По данным авторов, в результате такого вмешательства восстанавливаются оптимальная длина и сила сухожилий отводящих мышц, что улучшает объем движений бедра (внутренняя ротация и отведение), не нарушается длина нижних конечностей и уменьшается хромота. Проведя исследование на 12 пациентах в возрасте 4–9 лет, авторы определили наиболее благоприятную возрастную группу для выполнения данной операции — 5–8 лет.

По мнению авторов, «управляемый рост» большого вертела более выгодно корригирует гипертрофию большого вертела, а также улучшает силу мышц-аддукторов, позволяя избежать ятрогенных деформаций проксимального отдела бедренной кости.

В 2017 г. K.S. Kwon и соавт., анализируя литературу по применению эпифизиодеза большого вертела при болезни Легга – Кальве – Пертеса, пришли к выводу, что ни один из авторов исследований в результатах работы не указывает их зависимость от тяжести течения заболевания. Используя классификацию D. Stulberg, модифицированную J.A. Herring [52, 53], хирурги предположили, что у пациентов с типом поражения головки B и пограничным B/C прогноз более благоприятный для выполнения эпифизиодеза большого вертела по сравнению с пациентами с типом C [54].

Cравнив результаты эпифизиодеза у пациентов до 8 лет и старше 8 лет, авторы выявили, что клинические и рентгенологические показатели были лучше у пациентов до восьмилетнего возраста. Они предположили, что ключевым фактором для удовлетворительного результата эпифизиодеза является положение винта под углом 60–70° по отношению к малому вертелу с прохождением винтом медиального кортикала.

В 2020 г. хирурги из института им. Г.И. Турнера проанализировали отечественную литературу и, не встретив описания методики эпифизиодеза зоны роста большого вертела, провели собственное исследование с целью изучения динамики роста проксимального отдела бедренной кости после выполнения эпифизиодеза зоны роста большого вертела, а также постарались определить варианты применения методики в комплексном лечении детей с патологией тазобедренного сустава [55]. Фиксацию большого вертела осуществляли как по общепринятой методике с помощью винта и шайбы, а также с применением восьмиобразной пластины с винтами.

Хирурги отметили, что выраженность хромоты и симптома Тренделенбурга не нарастала. Частичное синостозирование зоны роста большого вертела происходило в течение 2–4 мес. По рентгенологическим показателям установлено, что воздействие на зону роста большого вертела позволило замедлить его рост на 49,3 %. Авторы сделали вывод, что методика с винтом и шайбой более предпочтительна, так как позволяет получить результат быстрее, чем при использовании восьмиобразной пластины, когда необходимо дожидаться возникновения динамического напряжения на винтах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги анализа представленной литературы, можно заключить, что, несмотря на длительную историю развития, изучения и применения методики блокирования зоны роста медиальной части физиса головки бедренной кости и большого вертела, до сих пор не сложилось единого мнения по поводу сроков выполнения оперативного вмешательства, вида металлофиксатора (восьмиобразная, кортикальная пластины), а также не получено четких данных об отдаленных результатах вмешательств в связи с кратким сроком наблюдения пациентов в послеоперационном периоде.

В данный момент медиальный эпифизиодез используют все более широко при патологии тазобедренного сустава и асептическом некрозе [56, 57].

Малоинвазивность методики, простота ее выполнения, быстрая реабилитация пациентов и хорошие результаты позволяют применять ее для коррекции деформаций проксимального отдела бедренной кости, а также предотвращения их развития. Однако много вопросов, включая возможности коррекции антеверсии шейки бедренной кости, все еще остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Данная работа не финансировалась.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. А.С. Кузнецов — дизайн исследования, поиск и анализ литературных источников, написание текста статьи; О.В. Кожевников — анализ литературных источников, окончательное редактирование статьи; С.Э. Кралина — анализ литературных источников, редактирование текста статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Анатолий Сергеевич Кузнецов

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: ortokuznetsov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2790-1063
SPIN-код: 5151-8573

аспирант

Россия, Москва

Олег Всеволодович Кожевников

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова

Email: 10otdcito@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3929-6294
SPIN-код: 9538-4058

д-р мед. наук

Россия, Москва

Светлана Эдуардовна Кралина

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова

Email: Kralina_s@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6956-6801
SPIN-код: 9178-0184

канд. мед. наук

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы