Деформация позвоночника при юношеском идиопатическом сколиозе в конце лечения с помощью корсета Шено
- Авторы: Цакнакис К.1, Брауншвейг Л.1, Лоренц Х.М.1, Хелл А.К.1
-
Учреждения:
- Университетский медицинский центр Геттингена
- Выпуск: Том 8, № 3 (2020)
- Страницы: 269-274
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 11.05.2020
- Статья одобрена: 03.08.2020
- Статья опубликована: 06.10.2020
- URL: https://journals.eco-vector.com/turner/article/view/34039
- DOI: https://doi.org/10.17816/PTORS34039
- ID: 34039
Цитировать
Аннотация
Обоснование. При лечении юношеского идиопатического сколиоза часто назначают ношение корсета. Существуют различные модели корсета Шено. Опубликованных данных об отдаленных результатах лечения деформации позвоночника с помощью корсета Шено мало, при этом результаты различаются.
Цель — анализ клинических и рентгенологических данных пациентов с юношеским идиопатическим сколиозом в период от начала лечения корсетом Шено и до завершения роста и лечения корсетом для определения результатов лечения и прогноза в клинической практике.
Материалы и методы. В период от начала лечения до завершения роста наблюдали 52 пациента с юношеским идиопатическим сколиозом, которые носили корсет Шено. Проанализированы такие клинические данные, как исходный индекс Риссера, возраст на момент лечения, пол, характеристики деформации и индекс массы тела.
Результаты. Средний возраст в начале лечения корсетом составил 13,1 года, средняя величина сколиотической деформации была 30,9°. За 4 мес. ношения корсета сколиотическая деформация уменьшилась до 20,1°. Через 9 мес. после окончания ношения корсета и средней продолжительности лечения 17 мес. сколиотическая деформация достигала 30,3°. У детей с меньшей степенью созревания скелета величина исходной сколиотической деформации была меньше, чем у более зрелых пациентов, что приводило к меньшей деформации позвоночника в конце лечения. Кроме того, у детей с ожирением коррекция сколиоза во время ношения корсета была менее выражена, чем у детей с нормальной массой тела.
Заключение. У пациентов с юношеским идиопатическим сколиозом, носивших корсет Шено, изначальная коррекция деформации составила 35 %. Через 9 мес. после окончания лечения корсетом сколиотическая деформация была идентична таковой в начале лечения.
Ключевые слова
Полный текст
У пациентов с юношеским идиопатическим сколиозом (ЮИС) для предотвращения прогрессирования деформации и ее последствий и для того, чтобы избежать выполнения спондилодеза, часто применяют ношение корсета [1]. Однако сложно сравнивать результаты после завершении роста и консервативного лечения. На результаты лечения влияет дизайн корсета, который зависит от региональных предпочтений [2]. В большинстве исследований представлены результаты лечения сколиоза корсетом в Северной Америке [3, 4] — в Милуоки [5], Бостоне [6], Провиденсе [7] и Чарлстоне [8] — и их сравнительный анализ.
В Европе в основном используют корсет Шено и похожие на него, например Chêneau-Rigo [9] или ScoliOlogiC® Chêneau light [10]. На протяжение последних десятилетий результаты ношения корсетов этих моделей описывают реже [1, 11, 12], чем корсетов производства США, а результаты по величине получаемой коррекции в конце лечения значительно различаются.
Помимо типа корсета на результаты лечения значительно влияют индивидуальное изготовление корсетов, исходная величина коррекции деформации [12, 13] и время ношения корсета [14], а также факторы, связанные с пациентом, например максимальная скорость роста, остаточный рост, исходная степень деформации, ригидность деформации и многое другое.
Цель — анализ клинических и рентгенологических данных пациентов с ЮИС в период от начала лечения корсетом Шено и до завершения роста и лечения корсетом для определения результатов лечения и прогноза в клинической практике.
Материалы и методы
После получения одобрения местного этического комитета Университетского медицинского центра наблюдали за 52 пациентами с ЮИС, получавшими консервативное лечение корсетом Шено в Университетском медицинском центре, в период от начала лечения до завершения роста и несколько месяцев (в среднем 9 мес.) после ношения корсета. В соответствии с Richards et al. [15], опубликовавшими данные Общества исследования сколиоза (ОИС) по ношению корсета, критериями включения в группу наблюдения были диагноз ЮИС, минимальный возраст 10 лет, индекс Риссера от 0 до 2 (<50 % окостенения подвздошного апофиза на рентгенограммах), угол сколиотической деформации (угол Кобба) 25–40°, не менее одного месяца после менархе и отсутствие предшествующего лечения. В наше исследование были включены пациенты, удовлетворявшие этим критериям и носившие корсет Шено до завершения роста скелета (индекс Риссера 5). Кроме того, поскольку в Германии лечение корсетом рекомендовано при угле сколиоза 20° и при использовании метода Кобба учитывают ошибку измерения 5°, в исследование были также включены 14 пациентов с углом сколиотической деформации 17–24°. Регистрировали такие клинические данные, как характеристики деформации и индекс массы тела (ИМТ). При первом осмотре были проанализированы стандартные рентгенограммы, выполненные в положении стоя в переднезадней и боковой проекциях. Для уменьшения рентгенологической нагрузки контрольные рентгенологические исследования выполняли только в положении стоя в переднезадней проекции (рис. 1).
Рис. 1. Мальчик, 12 лет, со сколиозом (а) и нормальной кривизной позвоночника в сагиттальной плоскости (б). Сколиоз можно было эффективно скорректировать с помощью корсета Шено (в). На 6-м месяце наблюдения после окончания ношения корсета деформация позвоночника характеризовалась исходными показателями (г)
Всем пациентам было назначено ношение корсета Шено различных производителей. После изготовления корсета были рекомендованы подгонка корсета и увеличение длительности ношения. При необходимости подгонку ортеза осуществляла фирма-производитель. Для проверки корсета и выполнения контрольных рентгенограмм в переднезадней проекции в корсете для подтверждения коррекции деформации амбулаторный осмотр был запланирован через 3–5 мес. после первичного. Все подростки и их родители были проинформированы о необходимости ношения корсета 23 ч в день [14] с возможностью его снятия только во время физических упражнений и принятия душа. Для деротации, стабилизации и удлинения позвоночника в трех измерениях была назначена лечебная физкультура, предпочтение отдавали методу Шрот [16]. Объективные данные о реальном времени ношения корсета и активность выполнения упражнений не учитывали. Таким образом, приведенные данные отображают типичную повседневную практику в крупной педиатрической клинике по лечению позвоночника.
Помимо сбора клинических данных при выполнении рентгенологического исследования в корсете Шено и без корсета проводили рентгенологические измерения сколиотической деформации. Показатели проанализированы в соответствии со степенью созревания (индекс Риссера). Чтобы описать, какой из трех отделов позвоночника (проксимальный грудной, основной грудной или грудопоясничный/поясничный) структуральный или неструктуральный, применяли классификацию по Ленке; рентгенологически можно было выделить шесть различных типов сколиоза. Полученные данные были статистически проанализированы с применением t-критерия Стьюдента в программе Excel. Все данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Различия считали статистически достоверными при p < 0,05.
Результаты
Данные и рентгенологические изображения 52 детей с идиопатическим сколиозом были оценены в соответствии с критериями ОИС [15]. Из них было 88 % пациентов (n = 46) женского и 12 % (n = 6) мужского пола. Средний возраст на момент установления диагноза составил 13,1 года (11,1–14,3, стандартное отклонение — 1,63). Средний рост на момент установления диагноза и начала ношения корсета равнялся 162 см при средней массе тела 49 кг. У 87 % пациентов (n = 45) была одна дуга сколиотической деформации, в то время как у остальных (n = 7) диагностирован S-образный сколиоз с двумя дугами, в результате было проанализировано 59 дуг искривления.
Согласно классификации по Ленке [17] выделили шесть различных типов сколиотической деформации. У большинства пациентов наблюдали в основном 1-й тип по Ленке — правосторонний сколиоз грудного отдела (см. таблицу).
Юношеский идиопатический сколиоз (n = 52), классифицируемый по Ленке
Классификация по Ленке | ||
1-й | n = 27 | 52 % |
2-й | n = 0 | 0 % |
3-й | n = 7 | 13 % |
4-й | n = 3 | 6 % |
5-й | n = 14 | 27 % |
6-й | n = 1 | 2 % |
Степень созревания скелета пациентов была различной. У 48 % девочек (n = 22) уже наступило менархе. Индекс Риссера ≥1 на момент установления основного диагноза зафиксирован у 75 % пациентов этой группы. По техническим причинам индекс Риссера не мог быть оценен на 2 % рентгенограмм.
На рентгенограммах пациентов с ЮИС на момент начала лечения средняя величина дуги искривления составила 30,9°. Этот показатель можно было уменьшить до 20,1° через 4 мес. ношения корсета Шено, что соответствовало коррекции исходной деформации на 35 %. При последнем рентгенологическом контроле во время лечения корсетом средний показатель сколиотической деформации увеличился до 26,3° в течение в среднем 17 мес. лечения. Однако это различие было статистически недостоверным (рис. 2). Через 9 мес. после окончания ношения корсета величина сколиотической дуги была такой же, как и исходная.
Рис. 2. Угол (среднее значение ± стандартное отклонение) основных сколиотических дуг у всех пациентов (n = 52): на момент установления показаний к ношению корсета, через 4 мес. после ношения корсета, последний контроль в корсете (17 мес.) и через 9 мес. после окончания ношения корсета. Значимость различий (*p < 0,05) при сравнении с исходным значением (на момент установления показаний к ношению корсета) определяли с помощью t-критерия Стьюдента
У пациентов с остаточным ростом после завершения периода максимальной скорости роста (индекс Риссера ≥1) до лечения сколиотическая деформация была более выражена (33,5° против 23,4°, p = 0,005), но динамика деформации на протяжение курса лечения была такая же, как и у менее зрелых пациентов (рис. 3).
Рис. 3. Динамика изменения сколиотической деформации (среднее значение ± стандартное отклонение) у пациентов с незрелым скелетом (индекс Риссера 0) и у пациентов с более зрелым скелетом (индекс Риссера ≥1). Значимость различий (*p < 0,05) между двумя группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента
Анализ данных показал, что избыточная масса тела служила негативным прогностическим фактором для контроля деформации позвоночника с помощью корсета Шено. Во время ношения корсета у пациентов с избыточной массой тела (n = 4, ИМТ >90-го процентиля) были более высокие исходные (41° против 31°) и конечные величины (46° против 26°) сколиотической деформации и хуже контроль деформации по сравнению с подростками с нормальной массой тела (p = 0,039).
Обсуждение
Вопрос об эффективности ношения корсета у детей с ЮИС остается спорным. Согласно систематическому обзору только англоязычной литературы [3] при установлении показаний к хирургическому лечению ЮИС различий в величине искривления у пациентов, находящихся под динамическим наблюдением и носивших корсет, не выявлено. При этом в этой же группе пациентов частота успешных результатов лечения после ношения корсета была выше, чем у пациентов с ЮИС, находящихся только под наблюдением [18]. De Giorgi et al. [1] сообщили, что после завершения лечения корсетом Шено отмечена стойкая коррекции сколиоза на 59 % со средней величиной сколиотической деформации 11°, что свидетельствовало об отсутствии деформаций, подлежащих хирургическому лечению.
Существует множество проблем, связанных с ношением корсета при ЮИС: тип корсета, индивидуальное изготовление, неопределенные сроки ношения [19, 20], различная дополнительная лечебная физкультура, индивидуальные характеристики прогрессирования и ригидности деформации, остаточный рост и др. В 2013 г. De Giorgi et al. [1] предположили, что отличные результаты при ношении корсета Шено можно получить при тщательном отборе пациентов, лечении у одного доктора, который лично контролирует все корсеты и следит за временем ношения корсета, а также при выполнении упражнений лечебной физкультуры и использовании корсетов только одного известного производителя. Однако это не соответствует обычным условиям, в которых находятся большинство пациентов. В статье приведены результаты повседневной амбулаторной практики в одном крупном педиатрическом центре лечения позвоночника.
После отбора пациентов в соответствии с критериями ОИС [15] подросткам было назначено ношение корсета Шено, который обычно используют в Европе [10]. Корсеты изготавливали рядом с местом проживания пациентов, поскольку многие семьи жили далеко от медицинского центра. Рентгенологический контроль подгонки корсета выполняли в среднем через 4,3 мес. от начала лечения. Согласно данным литературы оптимальная величина коррекции деформации составляет 50 % и более [12, 13], но в исследуемой популяции мы смогли достичь показателя только 35 %. Одной из причин могут быть различия в технологии разных производителей корсетов Шено. В соответствии с рентгенологическими данными для улучшения коррекции семьям было рекомендовано выполнить подгонку корсета Шено у местных производителей. Были назначены контрольные осмотры раз в 6 мес. или ранее при возникновении проблем.
При ношении корсета Шено согласно описанной методике с течением времени можно было наблюдать постепенное, но статистически незначимое увеличение сколиотической деформации. Через 9 мес. после завершения ношения корсета сколиотический угол был идентичен исходной величине деформации позвоночника. Схожие результаты опубликовали Hopf et al. [11] и Zaborowska-Sapeta et al. [21], которые описали прекращение прогрессирования сколиотической деформации у 48 % пациентов. Отдаленные результаты после завершения ношения корсета сильно различаются. Хотя некоторые авторы сообщают о стойких отличных результатах [1], другие приводят данные о постепенном прогрессировании деформации [21, 22].
В нашей популяции у пациентов с незрелым скелетом в начале лечения (индекс Риссера <0) и, следовательно, с более длительными сроками лечения окончательные показатели деформации не были более выражены, чем у пациентов исходно более старшего возраста (см. рис. 3). Это может быть обусловлено отбором пациентов в соответствии с критериями ОИС [15], исключающими пациентов младше 10 лет, у которых обычно прогрессирование деформации более выражено. Очевидно, что негативным фактором, ассоциированным с низкой эффективностью ношения корсета Шено, была избыточная масса тела, что описано в литературе [23].
Ограничения исследования
Ограничением нашего исследования было включение пациентов с углом Кобба менее 25°, что отмечено в критериях ОИС, поскольку в Германии лечение корсетом рекомендовано при угле сколиоза 20° и при использовании метода Кобба необходимо учитывать ошибку измерения 5°.
Заключение
В нашей группе пациентов из 52 детей с ЮИС, отвечающих критериям ОИС, которые получили лечение корсетом Шено, изготовленного в различных регионах страны, суммарная коррекция исходной деформации составила 35 %. При завершении роста, а также дополнительно через 9 мес. наблюдения после лечения корсетом показатели сколиотической деформации были идентичны исходным до начала лечения. Эти результаты были лучше тех, которые получены во многих исследованиях в США [4, 6–8], но хуже, чем результаты лечения корсетом Шено с тщательным отбором пациентов, у одного врача, строгим контролем и одним авторитетным производителем корсетов [1].
В заключение необходимо отметить, что лечение детей с ЮИС с помощью корсета скорее предупреждает прогрессирование, а не корректирует или изменяет деформацию, позволяя сохранить величину сколиотической деформации в конце лечения на исходном уровне.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Отсутствует.
Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Этическая экспертиза. Одобрение местного этического комитета получено 5 декабря 2013 г. под номером DOK_125_2013. Поскольку в этом исследовании изучали исключительно рентгенограммы, этический комитет позволил не получать информированного согласия. Участники были осведомлены о цели исследования, и для изучения снимков всех пациентов было получено информированное согласие родителя и/или законного опекуна.
Вклад авторов
К. Цакнакис, А.К. Хелл — участие в разработке дизайна и концепции исследования, сбор данных, анализ и интерпретация данных, написание рукописи, проверка рукописи.
Х.М. Лоренц — сбор данных, проверка рукописи.
Л. Брауншвейг — анализ и интерпретация данных, сбор данных, проверка рукописи.
Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.
Об авторах
Константинос Цакнакис
Университетский медицинский центр Геттингена
Email: konstantinos.tsaknakis@med.uni-goettingen.de
ORCID iD: 0000-0002-7102-5892
врач — детский травматолог-ортопед отделения травмы, ортопедии и пластической хирургии
Германия, ГеттингенЛена Брауншвейг
Университетский медицинский центр Геттингена
Email: lena.braunschweig@med.uni-goettingen.de
канд. мед наук, врач — детский травматолог-ортопед отделения травмы, ортопедии и пластической хирургии
Германия, ГеттингенХайко М. Лоренц
Университетский медицинский центр Геттингена
Email: heiko.lorenz@med.uni-goettingen.de
врач — детский травматолог-ортопед отделения травмы, ортопедии и пластической хирургии
Германия, ГеттингенАнна К. Хелл
Университетский медицинский центр Геттингена
Автор, ответственный за переписку.
Email: anna.hell@med.uni-goettingen.de
ORCID iD: 0000-0002-6655-7130
врач — детский травматолог-ортопед отделения травмы, ортопедии и пластической хирургии
Германия, ГеттингенСписок литературы
- De Giorgi S, Piazzolla A, Tafuri S, et al. Cheneau brace for adolescent idiopathic scoliosis: long-term results. Can it prevent surgery? Eur Spine J. 2013;22 Suppl 6: S815-822. https://doi.org/10.1007/s00586-013-3020-1.
- Katz DE, Herring JA, Browne RH, et al. Brace wear control of curve progression in adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(6):1343-1352. https://doi.org/10.2106/JBJS.I.01142.
- Dolan LA, Weinstein SL. Surgical rates after observation and bracing for adolescent idiopathic scoliosis: an evidence-based review. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(19 Suppl):S91-S100. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e318134ead9.
- Schiller JR, Thakur NA, Eberson CP. Brace management in adolescent idiopathic scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(3):670-678. https://doi.org/10.1007/s11999-009-0884-9.
- Lonstein JE, Winter RB. The Milwaukee brace for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. A review of one thousand and twenty patients. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(8):1207-1221. https://doi.org/10.2106/00004623-199408000-00011.
- Katz DE, Durrani AA. Factors that influence outcome in bracing large curves in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(21):2354-2361. https://doi.org/10.1097/00007632-200111010-00012.
- D’Amato CR, Griggs S, McCoy B. Nighttime bracing with the Providence brace in adolescent girls with idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(18):2006-2012. https://doi.org/10.1097/00007632-200109150-00014.
- Price CT, Scott DS, Reed FR, et al. Nighttime bracing for adolescent idiopathic scoliosis with the Charleston Bending Brace: Long-term follow-up. J Pediatr Orthop. 1997;17(6):703-707.
- Rigo M, Weiss H-R. The Chêneau concept of bracing — biomechanical aspects. Stud Health Technol Inform. 2008;135:303-319.
- Grivas TB, Kaspiris A. European braces widely used for conservative scoliosis treatment. Stud Health Technol Inform. 2010;158:157-166.
- Hopf C, Heine J. Long-term results of the conservative treatment of scoliosis using the Cheneau brace. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1985;123(3):312-322. https://doi.org/10.1055/s-2008-1045157.
- Weiss HR, Werkmann M. “Brace Technology” Thematic Series — The ScoliOlogiC(R) Cheneau light brace in the treatment of scoliosis. Scoliosis. 2010;5:19. https://doi.org/10.1186/1748-7161-5-19.
- Jonasson-Rajala E, Josefsson E, Lundberg B, Nilsson H. Boston thoracic brace in the treatment of idiopathic scoliosis. Initial correction. Clin Orthop Relat Res. 1984;(183):37-41.
- Rowe DE, Bernstein SM, Riddick MF, et al. A meta-analysis of the efficacy of non-operative treatments for idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(5):664-674. https://doi.org/10.2106/00004623-199705000-00005.
- Richards BS, Bernstein RM, D’Amato CR, Thompson GH. Standardization of criteria for adolescent idiopathic scoliosis brace studies: SRS Committee on Bracing and Nonoperative Management. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(18):2068-2075; discussion 2076-2067. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000178819.90239.d0.
- Lehnert-Schroth C. Schroth’s three dimensional treatment of scoliosis. ZFA (Stuttgart). 1979;55(34):1969-1976.
- Lenke LG, Betz RR, Harms J, et al. Adolescent idiopathic scoliosis: A new classification to determine extent of spinal arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 2001;83(8):1169-1181.
- Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med. 2013;369(16):1512-1521. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1307337.
- Donzelli S, Zaina F, Negrini S. In defense of adolescents: They really do use braces for the hours prescribed, if good help is provided. Results from a prospective everyday clinic cohort using thermobrace. Scoliosis. 2012;7(1):12. https://doi.org/10.1186/1748-7161-7-12.
- Karol LA, Virostek D, Felton K, et al. The Effect of the risser stage on bracing outcome in adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(15):1253-1259. https://doi.org/10.2106/JBJS.15.01313.
- Zaborowska-Sapeta K, Kowalski IM, Kotwicki T, et al. Effectiveness of Cheneau brace treatment for idiopathic scoliosis: Prospective study in 79 patients followed to skeletal maturity. Scoliosis. 2011;6(1):2. https://doi.org/10.1186/1748-7161-6-2.
- Aulisa AG, Guzzanti V, Falciglia F, et al. Curve progression after long-term brace treatment in adolescent idiopathic scoliosis: Comparative results between over and under 30 Cobb degrees — SOSORT 2017 award winner. Scoliosis Spinal Disord. 2017;12:36. https://doi.org/10.1186/s13013-017-0142-y.
- Goodbody CM, Asztalos IB, Sankar WN, Flynn JM. It’s not just the big kids: Both high and low BMI impact bracing success for adolescent idiopathic scoliosis. J Child Orthop. 2016;10(5):395-404. https://doi.org/10.1007/s11832-016-0763-3.