Деформация позвоночника при юношеском идиопатическом сколиозе в конце лечения с помощью корсета Шено

Полный текст

У пациентов с юношеским идиопатическим сколиозом (ЮИС) для предотвращения прогрессирования деформации и ее последствий и для того, чтобы избежать выполнения спондилодеза, часто применяют ношение корсета [1]. Однако сложно сравнивать результаты после завершении роста и консервативного лечения. На результаты лечения влияет дизайн корсета, который зависит от региональных предпочтений [2]. В большинстве исследований представлены результаты лечения сколиоза корсетом в Северной Америке [3, 4] — в Милуоки [5], Бостоне [6], Провиденсе [7] и Чарлстоне [8] — и их сравнительный анализ.

В Европе в основном используют корсет Шено и похожие на него, например Chêneau-Rigo [9] или ScoliOlogiC® Chêneau light [10]. На протяжение последних десятилетий результаты ношения корсетов этих моделей описывают реже [1, 11, 12], чем корсетов производства США, а результаты по величине получаемой коррекции в конце лечения значительно различаются.

Помимо типа корсета на результаты лечения значительно влияют индивидуальное изготовление корсетов, исходная величина коррекции деформации [12, 13] и время ношения корсета [14], а также факторы, связанные с пациентом, например максимальная скорость роста, остаточный рост, исходная степень деформации, ригидность деформации и многое другое.

Цель — анализ клинических и рентгенологических данных пациентов с ЮИС в период от начала лечения корсетом Шено и до завершения роста и лечения корсетом для определения результатов лечения и прогноза в клинической практике.

Материалы и методы

После получения одобрения местного этического комитета Университетского медицинского центра наблюдали за 52 пациентами с ЮИС, получавшими консервативное лечение корсетом Шено в Университетском медицинском центре, в период от начала лечения до завершения роста и несколько месяцев (в среднем 9 мес.) после ношения корсета. В соответствии с Richards et al. [15], опубликовавшими данные Общества исследования сколиоза (ОИС) по ношению корсета, критериями включения в группу наблюдения были диагноз ЮИС, минимальный возраст 10 лет, индекс Риссера от 0 до 2 (<50 % окостенения подвздошного апофиза на рентгенограммах), угол сколиотической деформации (угол Кобба) 25–40°, не менее одного месяца после менархе и отсутствие предшествующего лечения. В наше исследование были включены пациенты, удовлетворявшие этим критериям и носившие корсет Шено до завершения роста скелета (индекс Риссера 5). Кроме того, поскольку в Германии лечение корсетом рекомендовано при угле сколиоза 20° и при использовании метода Кобба учитывают ошибку измерения 5°, в исследование были также включены 14 пациентов с углом сколиотической деформации 17–24°. Регистрировали такие клинические данные, как характеристики деформации и индекс массы тела (ИМТ). При первом осмотре были проанализированы стандартные рентгенограммы, выполненные в положении стоя в переднезадней и боковой проекциях. Для уменьшения рентгенологической нагрузки контрольные рентгенологические исследования выполняли только в положении стоя в переднезадней проекции (рис. 1).

 

Рис. 1. Мальчик, 12 лет, со сколиозом (а) и нормальной кривизной позвоночника в сагиттальной плоскости (б). Сколиоз можно было эффективно скорректировать с помощью корсета Шено (в). На 6-м месяце наблюдения после окончания ношения корсета деформация позвоночника характеризовалась исходными показателями (г)

 

Всем пациентам было назначено ношение корсета Шено различных производителей. После изготовления корсета были рекомендованы подгонка корсета и увеличение длительности ношения. При необходимости подгонку ортеза осуществляла фирма-производитель. Для проверки корсета и выполнения контрольных рентгенограмм в переднезадней проекции в корсете для подтверждения коррекции деформации амбулаторный осмотр был запланирован через 3–5 мес. после первичного. Все подростки и их родители были проинформированы о необходимости ношения корсета 23 ч в день [14] с возможностью его снятия только во время физических упражнений и принятия душа. Для деротации, стабилизации и удлинения позвоночника в трех измерениях была назначена лечебная физкультура, предпочтение отдавали методу Шрот [16]. Объективные данные о реальном времени ношения корсета и активность выполнения упражнений не учитывали. Таким образом, приведенные данные отображают типичную повседневную практику в крупной педиатрической клинике по лечению позвоночника.

Помимо сбора клинических данных при выполнении рентгенологического исследования в корсете Шено и без корсета проводили рентгенологические измерения сколиотической деформации. Показатели проанализированы в соответствии со степенью созревания (индекс Риссера). Чтобы описать, какой из трех отделов позвоночника (проксимальный грудной, основной грудной или грудопоясничный/поясничный) структуральный или неструктуральный, применяли классификацию по Ленке; рентгенологически можно было выделить шесть различных типов сколиоза. Полученные данные были статистически проанализированы с применением t-критерия Стьюдента в программе Excel. Все данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Различия считали статистически достоверными при p < 0,05.

Результаты

Данные и рентгенологические изображения 52 детей с идиопатическим сколиозом были оценены в соответствии с критериями ОИС [15]. Из них было 88 % пациентов (n = 46) женского и 12 % (n = 6) мужского пола. Средний возраст на момент установления диагноза составил 13,1 года (11,1–14,3, стандартное отклонение — 1,63). Средний рост на момент установления диагноза и начала ношения корсета равнялся 162 см при средней массе тела 49 кг. У 87 % пациентов (n = 45) была одна дуга сколиотической деформации, в то время как у остальных (n = 7) диагностирован S-образный сколиоз с двумя дугами, в результате было проанализировано 59 дуг искривления.

Согласно классификации по Ленке [17] выделили шесть различных типов сколиотической деформации. У большинства пациентов наблюдали в основном 1-й тип по Ленке — правосторонний сколиоз грудного отдела (см. таблицу).

 

Юношеский идиопатический сколиоз (n = 52), классифицируемый по Ленке

Классификация по Ленке
1-й	n = 27	52 %
2-й	n = 0	0 %
3-й	n = 7	13 %
4-й	n = 3	6 %
5-й	n = 14	27 %
6-й	n = 1	2 %

 

Степень созревания скелета пациентов была различной. У 48 % девочек (n = 22) уже наступило менархе. Индекс Риссера ≥1 на момент установления основного диагноза зафиксирован у 75 % пациентов этой группы. По техническим причинам индекс Риссера не мог быть оценен на 2 % рентгенограмм.

На рентгенограммах пациентов с ЮИС на момент начала лечения средняя величина дуги искривления составила 30,9°. Этот показатель можно было уменьшить до 20,1° через 4 мес. ношения корсета Шено, что соответствовало коррекции исходной деформации на 35 %. При последнем рентгенологическом контроле во время лечения корсетом средний показатель сколиотической деформации увеличился до 26,3° в течение в среднем 17 мес. лечения. Однако это различие было статистически недостоверным (рис. 2). Через 9 мес. после окончания ношения корсета величина сколиотической дуги была такой же, как и исходная.

 

Рис. 2. Угол (среднее значение ± стандартное отклонение) основных сколиотических дуг у всех пациентов (n = 52): на момент установления показаний к ношению корсета, через 4 мес. после ношения корсета, последний контроль в корсете (17 мес.) и через 9 мес. после окончания ношения корсета. Значимость различий (*p < 0,05) при сравнении с исходным значением (на момент установления показаний к ношению корсета) определяли с помощью t-критерия Стьюдента

 

У пациентов с остаточным ростом после завершения периода максимальной скорости роста (индекс Риссера ≥1) до лечения сколиотическая деформация была более выражена (33,5° против 23,4°, p = 0,005), но динамика деформации на протяжение курса лечения была такая же, как и у менее зрелых пациентов (рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика изменения сколиотической деформации (среднее значение ± стандартное отклонение) у пациентов с незрелым скелетом (индекс Риссера 0) и у пациентов с более зрелым скелетом (индекс Риссера ≥1). Значимость различий (*p < 0,05) между двумя группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента

 

Анализ данных показал, что избыточная масса тела служила негативным прогностическим фактором для контроля деформации позвоночника с помощью корсета Шено. Во время ношения корсета у пациентов с избыточной массой тела (n = 4, ИМТ >90-го процентиля) были более высокие исходные (41° против 31°) и конечные величины (46° против 26°) сколиотической деформации и хуже контроль деформации по сравнению с подростками с нормальной массой тела (p = 0,039).

Обсуждение

Вопрос об эффективности ношения корсета у детей с ЮИС остается спорным. Согласно систематическому обзору только англоязычной литературы [3] при установлении показаний к хирургическому лечению ЮИС различий в величине искривления у пациентов, находящихся под динамическим наблюдением и носивших корсет, не выявлено. При этом в этой же группе пациентов частота успешных результатов лечения после ношения корсета была выше, чем у пациентов с ЮИС, находящихся только под наблюдением [18]. De Giorgi et al. [1] сообщили, что после завершения лечения корсетом Шено отмечена стойкая коррекции сколиоза на 59 % со средней величиной сколиотической деформации 11°, что свидетельствовало об отсутствии деформаций, подлежащих хирургическому лечению.

Существует множество проблем, связанных с ношением корсета при ЮИС: тип корсета, индивидуальное изготовление, неопределенные сроки ношения [19, 20], различная дополнительная лечебная физкультура, индивидуальные характеристики прогрессирования и ригидности деформации, остаточный рост и др. В 2013 г. De Giorgi et al. [1] предположили, что отличные результаты при ношении корсета Шено можно получить при тщательном отборе пациентов, лечении у одного доктора, который лично контролирует все корсеты и следит за временем ношения корсета, а также при выполнении упражнений лечебной физкультуры и использовании корсетов только одного известного производителя. Однако это не соответствует обычным условиям, в которых находятся большинство пациентов. В статье приведены результаты повседневной амбулаторной практики в одном крупном педиатрическом центре лечения позвоночника.

После отбора пациентов в соответствии с критериями ОИС [15] подросткам было назначено ношение корсета Шено, который обычно используют в Европе [10]. Корсеты изготавливали рядом с местом проживания пациентов, поскольку многие семьи жили далеко от медицинского центра. Рентгенологический контроль подгонки корсета выполняли в среднем через 4,3 мес. от начала лечения. Согласно данным литературы оптимальная величина коррекции деформации составляет 50 % и более [12, 13], но в исследуемой популяции мы смогли достичь показателя только 35 %. Одной из причин могут быть различия в технологии разных производителей корсетов Шено. В соответствии с рентгенологическими данными для улучшения коррекции семьям было рекомендовано выполнить подгонку корсета Шено у местных производителей. Были назначены контрольные осмотры раз в 6 мес. или ранее при возникновении проблем.

При ношении корсета Шено согласно описанной методике с течением времени можно было наблюдать постепенное, но статистически незначимое увеличение сколиотической деформации. Через 9 мес. после завершения ношения корсета сколиотический угол был идентичен исходной величине деформации позвоночника. Схожие результаты опубликовали Hopf et al. [11] и Zaborowska-Sapeta et al. [21], которые описали прекращение прогрессирования сколиотической деформации у 48 % пациентов. Отдаленные результаты после завершения ношения корсета сильно различаются. Хотя некоторые авторы сообщают о стойких отличных результатах [1], другие приводят данные о постепенном прогрессировании деформации [21, 22].

В нашей популяции у пациентов с незрелым скелетом в начале лечения (индекс Риссера <0) и, следовательно, с более длительными сроками лечения окончательные показатели деформации не были более выражены, чем у пациентов исходно более старшего возраста (см. рис. 3). Это может быть обусловлено отбором пациентов в соответствии с критериями ОИС [15], исключающими пациентов младше 10 лет, у которых обычно прогрессирование деформации более выражено. Очевидно, что негативным фактором, ассоциированным с низкой эффективностью ношения корсета Шено, была избыточная масса тела, что описано в литературе [23].

Ограничения исследования

Ограничением нашего исследования было включение пациентов с углом Кобба менее 25°, что отмечено в критериях ОИС, поскольку в Германии лечение корсетом рекомендовано при угле сколиоза 20° и при использовании метода Кобба необходимо учитывать ошибку измерения 5°.

Заключение

В нашей группе пациентов из 52 детей с ЮИС, отвечающих критериям ОИС, которые получили лечение корсетом Шено, изготовленного в различных регионах страны, суммарная коррекция исходной деформации составила 35 %. При завершении роста, а также дополнительно через 9 мес. наблюдения после лечения корсетом показатели сколиотической деформации были идентичны исходным до начала лечения. Эти результаты были лучше тех, которые получены во многих исследованиях в США [4, 6–8], но хуже, чем результаты лечения корсетом Шено с тщательным отбором пациентов, у одного врача, строгим контролем и одним авторитетным производителем корсетов [1].

В заключение необходимо отметить, что лечение детей с ЮИС с помощью корсета скорее предупреждает прогрессирование, а не корректирует или изменяет деформацию, позволяя сохранить величину сколиотической деформации в конце лечения на исходном уровне.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Отсутствует.

Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Этическая экспертиза. Одобрение местного этического комитета получено 5 декабря 2013 г. под номером DOK_125_2013. Поскольку в этом исследовании изучали исключительно рентгенограммы, этический комитет позволил не получать информированного согласия. Участники были осведомлены о цели исследования, и для изучения снимков всех пациентов было получено информированное согласие родителя и/или законного опекуна.

Вклад авторов

К. Цакнакис, А.К. Хелл — участие в разработке дизайна и концепции исследования, сбор данных, анализ и интерпретация данных, написание рукописи, проверка рукописи.

Х.М. Лоренц — сбор данных, проверка рукописи.

Л. Брауншвейг — анализ и интерпретация данных, сбор данных, проверка рукописи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Константинос Цакнакис

Университетский медицинский центр Геттингена

Email: konstantinos.tsaknakis@med.uni-goettingen.de
ORCID iD: 0000-0002-7102-5892

врач — детский травматолог-ортопед отделения травмы, ортопедии и пластической хирургии

Германия, Геттинген

Лена Брауншвейг

Университетский медицинский центр Геттингена

Email: lena.braunschweig@med.uni-goettingen.de

канд. мед наук, врач — детский травматолог-ортопед отделения травмы, ортопедии и пластической хирургии

Германия, Геттинген

Хайко М. Лоренц

Университетский медицинский центр Геттингена

Email: heiko.lorenz@med.uni-goettingen.de

врач — детский травматолог-ортопед отделения травмы, ортопедии и пластической хирургии

Германия, Геттинген

Анна К. Хелл

Университетский медицинский центр Геттингена

Автор, ответственный за переписку.
Email: anna.hell@med.uni-goettingen.de
ORCID iD: 0000-0002-6655-7130

врач — детский травматолог-ортопед отделения травмы, ортопедии и пластической хирургии

Германия, Геттинген

Список литературы

Дополнительные файлы