Сравнение стандартного и ускоренного методов лечения идиопатической врожденной косолапости по Понсети: систематический обзор и метаанализ

Полный текст

Врожденная эквиноварусная деформация стопы (ВЭВД), также известная как косолапость, — одна из наиболее распространенных врожденных деформаций, встречающаяся у 1–6,8 из каждых 1000 живорожденных детей [1]. При несвоевременном лечении эта патология может привести к ригидности, слабости и хронической боли и без проведения серии ревизионных операций обрекает пациентов на инвалидность [2]. Раннее выявление и комплексное лечение, несомненно, являются важными факторами успешного лечения ВЭВД. Однако способ лечения этой патологии значительно изменился с тех пор, как был впервые упомянут около 400 г. до н. э. в работе Гиппократа. В 1743 г. Николас Андри, отец ортопедии, назвал это заболевание pedes equinus, подчеркнув сходство деформированной стопы с копытом лошади. Гипсовые повязки, предложенные М. Жюлем Гереном в 1836 г., были первым шагом в консервативном лечении косолапости [3]. В то время предпочтение отдавали хирургическому методу лечения, поскольку считали, что он дает наилучшие результаты. Однако при долгосрочном наблюдении выявлены неутешительные клинические, рентгенографические и биомеханические показатели. Кроме того, подростки, которым в младенчестве были проведены корректирующие операции, часто жалуются на боли, функциональные нарушения и снижение мышечной силы [4]. Прорывом в этой области стало гипсование, предложенное доктором Игнасио Понсети в 1940-х гг. в качестве консервативного метода лечения косолапости, основанного на знании фундаментальной патологоанатомии и биомеханики деформации. После более чем десяти лет совершенствования Понсети в 1963 г. представил описание своего метода консервативного лечения. Он сообщил, что с помощью этого метода удается получить удовлетворительные результаты у 90 % пациентов. Было доказано, что этот метод, который можно применять у пациентов в возрасте одного дня, помогает корректировать косолапость у младенцев, избегая обширных и серьезных операций. С тех пор еженедельные корректирующие манипуляции и гипсовые повязки по всей длине ноги были выбраны в качестве стандартного лечения, применяемого в современную эпоху как лучший вариант поэтапной коррекции всех компонентов косолапости [1, 3].

С другой стороны, даже несмотря на то, что метод гипсования по Понсети считается рентабельным и безопасным, для исправления всех компонентов деформации необходимо примерно 4–5 нед. [2, 5], что затрудняет соблюдение режима лечения родителями ряда пациентов из-за их ограниченных материальных возможностей и отдаленности медицинских центров [6]. Некоторые авторы исследовали эффективность ускоренного протокола гипсования по Понсети: по ускоренному протоколу гипсовые повязки накладывают так же, как и по стандартному, но меняют чаще, обычно 3 раза в неделю. Тем не менее очень незначительное количество авторов провели системный сравнительный анализ этих двух подходов, при этом ни один из авторов не сравнивал их статистически с помощью метаанализа.

Цель — сравнение результатов ускоренного и стандартного методов консервативного лечения ВЭВД стопы по Понсети.

Материалы и методы

Дизайн исследования представляет собой систематический обзор и метаанализ соответствующих рандомизированных контролируемых исследований, а также нерандомизированных сравнительных исследований. С декабря 2018 по сентябрь 2019 г. осуществляли систематический поиск для выявления соответствующих исследований в базах данных PubMed, Google Scholar и Cochrane Database на основе рекомендаций PRISMA (рис. 1). Были использованы следующие ключевые слова: «ускоренный», «стандартный», «Понсети», «врожденная эквиноварусная деформация стопы» или «косолапость»).

Рис. 1. Блок-схема выбора статей на основе рекомендаций PRISMA

Исследования были просмотрены всеми авторами в соответствии со следующими критериями включения: 1) сравниваемыми вмешательствами были ускоренный и стандартный методы Понсети; 2) в популяцию исследования входили пациенты в возрасте до 3 лет с диагностированной ВЭВД/косолапостью; 3) был зарегистрирован по крайней мере один из следующих результатов: оценка по шкале Пирани после процедуры, продолжительность лечения, количество необходимых гипсовых повязок, количество рецидивов и/или количество тенотомий; 4) исследование было опубликовано на английском языке; 5) использовали дизайн рандомизированного контролируемого исследования или проспективного когортного исследования. Критериями исключения были: 1) запущенная косолапость (то есть начало лечения после 3 лет); 2) период наблюдения менее 6 мес.; 3) сопутствующее инфекционное заболевание или злокачественное новообразование. Хирургическое лечение и консервативные подходы, отличные от ускоренного и стандартного методов по Понсети, были исключены из анализа. Исследования in vivo и in vitro, проводившиеся на животных моделях и не являвшиеся сравнительными, также не были включены в исследование. В табл. 1 представлены критерии включения и исключения в соответствии с методом PICO (от англ. population, intervention, comparison, outcome — популяция, вмешательство, сравнение, результат).

Таблица 1

Таблица критериев включения и исключения по методу PICO

Из каждого включенного исследования были извлечены и суммированы данные, относящиеся к характеристикам пациента и исследования (например, возраст, пол, исходный балл по шкале Пирани) и результатам. Непрерывные случайные переменные — количество баллов по шкале Пирани после лечения, количество необходимых гипсовых повязок и продолжительность лечения — сравнивали по взвешенной разности средних значений. Дихотомические переменные — количество тенотомий и частоту рецидивов — оценивали с помощью отношения шансов (ОШ) и 95 % доверительного интервала (ДИ). Расчеты выполнены с использованием программного обеспечения Review Manager (RevMan) (Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, the Cochrane Collaboration, 2014). В случаях когда гетерогенность (I2) составляла <50 %, использовали модель постоянных эффектов, а когда >50 % — модель случайных эффектов.

Результаты

Всего в метаанализ было включено 7 исследований (324 пациента, 408 конечности). Пять исследований были рандомизированными контролируемыми (уровень доказательности I), при этом 2 статьи представляли результаты проспективных контролируемых исследований (уровень доказательности II) (табл. 2). Критическая оценка всех исследований, основанных на системе оценки Института Джоанны Бриггс (Journal Briggs Institute Scoring System), показала, что ни одно не соответствовало более чем двум критериям достоверности (табл. 3).

Таблица 2

Исследования, включенные в анализ

Таблица 3

Критическая оценка всех включенных исследований

Размер выборки, отобранной для исследования в рамках стандартного протокола Понсети, включал 207 конечностей, тогда как в исследование по ускоренному протоколу Понсети была включена 201 конечность. Возраст пациентов на момент манифестации заболевания был одинаковым в двух выборках: от 7 до 161 дня для стандартного метода и от 14 до 182 дней для ускоренного метода. Мальчиков было больше, чем девочек; деформация чаще была односторонней, чем двусторонней. Во всех исследованиях повязки меняли всем пациентам 1 раз в неделю при стандартных вмешательствах, в то время как интервал смены повязок, принятый для ускоренной процедуры Понсети, варьировал от 2 до 5 дней. Исходя из оценки по шкале Пирани перед процедурой, баллы, полученные в рамках обоих подходов, были сопоставимы. Срок наблюдения составил от 6 до 71 мес. Характеристики выборки и результаты исследований представлены в табл. 4–6.

Таблица 4

Характеристика пациентов

Примечание. Д — девочки; М — мальчики; Правая — правая конечность; Левая — левая конечность; Двусторонняя — двусторонняя деформация; Односторонняя — односторонняя деформация.

Таблица 5

Анализ результатов (1)

Таблица 6

Анализ результатов (2)

Примечание: НД — нет данных.

Из 5 проанализированных исходов результаты применения ускоренного метода Понсети статистически превосходили результаты стандартного метода Понсети по средней продолжительности лечения (24,25 против 41,54 дня, p < 0,00001; рис. 2). Кроме того, эффективность лечения при помощи ускоренного метода была сравнима с эффективностью лечения по стандартному протоколу по следующим позициям: оценка по шкале Пирани после лечения (1,01 против 0,87, p = 0,19; рис. 3); общее количество необходимых повязок (4,94 против 5,05, p = 0,76; рис. 4); частота тенотомий (73,29 против 65,27 %, p = 0,07; рис. 5) и частота рецидивов (27,72 против 25,23 %, p = 0,56; рис. 6).

Рис. 2. Форест-диаграмма результатов анализа продолжительности лечения

Рис. 3. Форест-диаграмма результатов анализа

Рис. 4. Форест-диаграмма результатов анализа количества потребовавшихся гипсовых повязок

Рис. 5. Форест-диаграмма результатов анализа количества тенотомий

Рис. 6. Форест-диаграмма результатов анализа количества рецидивов

Обсуждение

С момента изобретения в 1940-х гг. доктором Игнасио Понсети метода серийного гипсования коррекцию по методу Понсети стали широко применять во всем мире в качестве консервативного метода лечения косолапости. Манипуляции и наложения гипса, проводимые еженедельно, позволяют скорректировать деформацию, а также добиться релаксации коллагена и атравматического ремоделирования суставных поверхностей, при этом постепенно снижается риск фиброза, который может развиться в результате хирургического устранения косолапости. Понсети продемонстрировал, что если этот метод коррекции применять в течение первого месяца жизни, заднего медиального и латерального хирургического высвобождения можно избежать почти в 95 % случаев. Некоторые авторы утверждают, что у детей старшего возраста (от 7 до 10 мес.) вероятность успеха ниже, чем у младенцев. Однако Alves et al. (2009) представили противоположенные данные: частота рецидивов и других исходов была одинакова независимо от возраста пациентов на начальном этапе лечения [10, 11].

Чтобы растянуть связки и постепенно исправить деформацию, сначала манипулируют стопой, стремясь скорректировать каждый компонент, действуя в определенной последовательности, которую отражает аббревиатура CAVE (от англ. cavus, adductus, varus, equinus — кавус, аддуктус, варус, эквинус), затем стопу фиксируют гипсовой повязкой, идущей от пальцев ног до верхней трети бедра, при этом колено сгибают под углом 90°. Обычно гипс меняют еженедельно; пяти или шести корректирующих гипсовых повязок обычно достаточно, чтобы исправить косолапость.

В такой обширной и географически разнообразной стране, как Индонезия, путешествие на большие расстояния может быть неудобным для ряда родителей пациентов по социальным и финансовым причинам, особенно для тех, кто живет в отдаленных районах. Расстояние до поставщика медицинских услуг служит препятствием для доступа к медицинскому обслуживанию и является основной причиной неудачного лечения. В этом случае возможным решением в данной ситуации может быть ускоренный протокол гипсования по Понсети. Детям и их семьям для каждой смены повязки не нужно преодолевать большие расстояния до медицинского центра и обратно: вместо этого они могут на короткий период поселиться вблизи медицинского центра, что снизит бремя финансовых расходов. Ожидается, что эти преимущества улучшат соблюдение режима лечения родителями пациентов и позволят добиться максимального функционального улучшения [3, 10].

Система баллов по шкале Пирани — один из наиболее часто используемых методов оценки степени деформации при косолапости. Он включает оценку шести показателей: задней (надпяточной) складки, «пустоты» пятки, ригидности эквинуса, медиальной складки, кривизны латеральной границы стопы и артикуляции латеральной части головки таранной кости с ладьевидной костью. Каждому пункту присваивают 0 баллов при отсутствии аномалий, 0,5 балла — при умеренных отклонениях или 1,0 при серьезных аномалиях. Затем суммируют общий результат (Total Foot Score — TFS), который может составить от 0 до 6 баллов, при этом более высокий балл указывает на более серьезную деформацию. Кроме того, результат по TFS делят на две промежуточные оценки (диапазон — 0–3 балла), отражающие контрактуру средней части стопы (Mid Foot Score — MFS) и задней части стопы (Hind Foot Score — HFS). MFS — это сумма баллов для медиальной складки, латеральной кривизны и возможности артикуляции таранной кости, тогда как HFS — сумма баллов для задней складки, «пустой» пятки и ригидности эквинуса [12, 13]. Основываясь на этом метаанализе, можно заключить, что ускоренный протокол метода Понсети может обеспечить результат с суммой баллов по шкале Пирани, сопоставимой с суммой баллов при применении стандартного протокола Понсети, и, соответственно, ускоренный метод Понсети способен привести к снижению тяжести деформации, сравнимой со снижением, достигаемым при действии по стандартному протоколу.

К другому преимуществу, которое следует иметь в виду практикующим врачам при рассмотрении ускоренного метода Понсети, относится более низкий риск остеопении и пролежней, развитие которых связано с наложением гипса на длительный срок. Несмотря на то что в большинстве случаев остеопения проходит естественным образом в течение нескольких месяцев после снятия гипсовых повязок, эта патология была отмечена в области выше колена и после окончания иммобилизации при лечении косолапости. Пациенты могут получить хороший результат при более короткой продолжительности лечения в случае использования ускоренного протокола гипсования, при этом потенциальный вред от таких процедур может быть сведен к нулю или ограничен [7, 14]. Пролежни, кожные высыпания и дисфункциональная атрофия — это другие часто встречающиеся осложнения, связанные с длительным применением гипса, которые можно минимизировать с помощью ускоренного протокола [1]. Частая смена гипсовых повязок позволяет регулярно контролировать эти и другие возможные осложнения, в то же время сохраняя гипс сухим и чистым и избегая потери коррекции из-за увлажнения гипса [7].

Перед коррекцией задней части стопы до нейтрального положения в ряде случаев, когда растягиванием не получается достичь полного тыльного сгибания (например, в случаях атипичной косолапости), для «освобождения» пяточной кости из-под таранной необходима тенотомия. В таких случаях для достижения полной коррекции дальнейшую растяжку и гипсование проводят после тенотомии [15]. Mageshwaran et al. (2016) выполняли тенотомию, когда кавус, аддуктус и варус были полностью скорректированы, но дорсальная флексия голеностопного сустава оставалась менее чем на 10° выше нейтрального положения даже после серийного гипсования. Перед проведением тенотомии авторы убеждались, что отводящая функция была адекватной [6]. Несмотря на то что тенотомия ахиллова сухожилия может быть выполнена открытым хирургическим способом или чрескожно, во всех исследованиях, включенных в этот метаанализ, был выбран последний вариант, который превосходит открытую операцию по показателям образования послеоперационных рубцов благодаря своей простоте и «бесшовности» [16]. В нашем исследовании не было обнаружено существенной разницы по количеству тенотомий при сравнении двух протоколов, хотя при применении ускоренного метода Понсети это количество было немного больше. Это может быть связано с более высокой начальной оценкой по Пирани в группе ускоренного протокола, по мнению Mageshwaran et al. (2016) [6], а также с различиями в степени тяжести деформации или техническими ошибками при гипсовании, как указывают Elgohary et al. (2015) [5].

Метаанализ показал, что частота рецидивов в обоих протоколах сопоставима в широком диапазоне периодов наблюдения от 6 до 71 мес. Тем не менее некоторые исследования также объясняют этот результат соблюдением режима фиксации шиной и уровнем образования членов семей пациентов. Рецидив можно предотвратить при условии регулярного наблюдения за фиксацией шиной. Это надо настоятельно разъяснять членам семьи пациентов, в то же время необходимо обучить их правильной подгонке ортезов и проконтролировать умения применять приобретенные знания [6, 17, 18].

У представленного исследования есть несколько ограничений.

1. Некоторые аналитические данные отличаются высокой гетерогенностью, особенно это касается баллов по шкале Пирани и количества необходимых гипсовых повязок.
2. Из-за ограниченного количества доступных исследований было решено включить в анализ пациентов старше 1 мес. (исключая «запущенные» случаи). Это может внести некоторую необъективность в результаты, поскольку в ряде источников утверждается, что возраст, в котором проявилась патология, может повлиять на результат.
3. Интервал между сменами гипсовой повязки сильно варьировал в разных исследованиях, включенных в метаанализ (от 2 до 5 дней), что могло повысить гетерогенность статистического анализа.

Однако исследование обладает и рядом преимуществ.

1. Насколько нам известно, это первый метаанализ преимуществ ускоренного и стандартного методов Понсети.
2. Литература, использованная в исследовании, включает источники достаточно высоких уровней доказательности (уровень I или II); 5 из 7 были хорошо спланированными рандомизированными контролируемыми исследованиями. Этот говорит в пользу точности и надежности метаанализа.
3. Результаты были тщательно оценены с точки зрения нескольких критериев оценки исхода, что позволит разработать более дифференцированные подходы в лечении косолапости.

Исследование могло бы послужить «мостом» к будущим исследованиям с более крупными размерами выборки и меньшей гетерогенностью, а также включающими анализ финансовых выгод, которые дает сокращение продолжительности лечения.

Заключение

Данный метаанализ свидетельствует, что эффективность лечения по ускоренному методу Понсети сопоставима с эффективностью стандартного метода, что подтверждает оценка результатов лечения по шкале Пирани, оценка количества необходимых гипсовых повязок, количества тенотомий и частоты рецидивов. Кроме того, ускоренный метод Понсети предполагает более короткую продолжительность лечения, повышает вероятность соблюдения родителями пациентов режима лечения.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы не получали финансирования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией этой статьи.

Вклад авторов. Оба автора провели отбор литературы для участия в исследовании, выполнили систематический и метаанализ и совместно обсудили результаты, чтобы выявить различия, сформулировать обсуждение и заключение.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарности. Авторы хотели бы поблагодарить Mark Streer из Uni-Edit: English Editing and Translation Service за помощь в редактировании и подготовке рукописи.

Об авторах

Шерли Деснита Савио

Автор, ответственный за переписку.
Email: sherlydsavio@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4269-1156

ординатор отделения ортопедии и травматологии, медицинский факультет Университета Удаяна; больница общего профиля Сангла

Маде Агус Махарджана

Email: agusmaharjana@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-3953-2798

консультант отделения ортопедии и травматологии, медицинский факультет Университета Удаяна; больница общего профиля Сангла

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Блок-схема выбора статей на основе рекомендаций PRISMA

Скачать (276KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Форест-диаграмма результатов анализа продолжительности лечения

Скачать (234KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Форест-диаграмма результатов анализа

Скачать (211KB)

Метаданные

5. Рис. 4. Форест-диаграмма результатов анализа количества потребовавшихся гипсовых повязок

Скачать (212KB)

Метаданные

6. Рис. 5. Форест-диаграмма результатов анализа количества тенотомий

Скачать (258KB)

Метаданные

7. Рис. 6. Форест-диаграмма результатов анализа количества рецидивов

Скачать (231KB)

Метаданные

8. 图 1 基于PRISMA指南的文章选择流程图

Скачать (216KB)

Метаданные

9. 图 2 治疗持续时间的Forest Plot分析

Скачать (149KB)

Метаданные

10. 图 3 术后 Pirani 评分森林图分析

Скачать (133KB)

Метаданные

11. 图 4 所需石膏数量森林图分析

Скачать (133KB)

Метаданные

12. 图 5 腱切断术率森林图分析

Скачать (187KB)

Метаданные

13. 图 6 复发率森林图分析

Скачать (159KB)

Метаданные

14. Критическая оценка всех включенных исследований

Скачать (138KB)

Метаданные