Нейрогенная гетеротопическая оссификация. Обзор литературы. Часть вторая

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Гетеротопическая оссификация (ГО) — патологический процесс формирования дифференцированной костной ткани вне скелета, в тканях, не связанных преемственностью с первоначально детерминированной скелетогенной мезенхимой [1]. Причин, приводящих к формированию ГО, множество. К ним можно отнести и клинические проявления таких наследственных заболеваний, как прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия, и приобретенные состояния в результате травм и ожогов [2].

Отдельная форма ГО — нейрогенная, возникающая в результате тяжелого повреждения головного или спинного мозга различного генеза [3]. При нейрогенной гетеротопической оссификации (НГО) чаще всего поражаются тазобедренные суставы [4, 5]. Первая часть нашего обзора литературы [6] была посвящена анализу эпидемиологии, факторов риска формирования, патогенеза, клинической картины и лабораторной диагностики НГО.

Цель — проанализировать публикации, посвященные инструментальной диагностике, хирургическим и нехирургическим методам лечения и профилактике нейрогенной гетеротопической оссификации тазобедренных суставов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поиск данных осуществляли в базах научной литературы PubMed, Google Scholar, Cochrane Library, Crossref, eLibrary без языковых ограничений. Глубина поиска составила 50 лет. В процессе написания статьи использовали метод анализа и синтеза информации. С учетом специфики НГО большинство материалов посвящено патологическому процессу, происходящему вокруг тазобедренного сустава.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика нейрогенной гетеротопической оссификации

Основной метод диагностики НГО — лучевой, который включает следующие виды [7, 8].

Рентгенография тазобедренных суставов и костей таза — самый доступный и широко применяемый метод диагностики ГО. Обычно формирующаяся ГO клинически проявляется еще до того, как возникает возможность ее визуализировать на рентгенограмме [4]. Считается, что рентгенологически диагноз ГO, как правило, может быть поставлен только через 3–6 нед. после появления первых клинических симптомов патологического процесса [2, 3].

Мультиспиральная компьютерная томография (КТ) тазобедренных суставов, как и рентгенография, не обладает высокой специфичностью, а сроки визуализации ГО аналогичные, то есть этот метод не может быть применен для ранней диагностики процесса [7]. В сравнении с обычной рентгенографией данная методика за счет возможности визуализации ГО в костном 3D-режиме позволяет не только диагностировать патологию, но и осуществлять подробное предоперационное планирование [8].

В отличие от вен, которые могут подвергаться компрессии за счет развития ГО, крупные артерии сохраняют свой диаметр, даже когда полностью окружены оссификатами [9], поэтому КТ-ангиографию выполняют не столько для визуализации самих артериальных сосудов, кровоснабжающих тазобедренный сустав, и окружающих его мышц, сколько для оценки особенности расположения артериальных сосудов относительно ГО [10], что способствует выбору оптимального хирургического доступа для удаления НГО.

Традиционно трехфазная сцинтиграфия костей с технецием-99 считалась наиболее чувствительным методом раннего выявления ГO, с помощью которого возможна наиболее ранняя верификация диагноза — уже через 2 нед. после появления клинических симптомов [11]. Первые две фазы формирования ГО наиболее чувствительны для раннего выявления ГО (2–3 нед.). Радиофармпрепарат накапливается в третьей фазе формирования ГО, через 4–6 нед. после травмы, его количество достигает пика в течение 2 мес., а затем постепенно уменьшается. Снижение накопления радиофармпрепарата отмечается примерно через 12 мес., но может сохраняться даже в хронической зрелой фазе ГО [12]. Недостаток сцинтиграфии состоит в необходимости приема радиофармпрепарата, а также низкой специфичности метода, что приводит к затруднению дифференциальной диагностики ГО с другими воспалительными, травматическими или дегенеративными процессами костей, при которых также наблюдаются повышенная остеобластическая активность и, соответственно, повышенное поглощение остеотропных радионуклидов [13]. В настоящее время большинство авторов считают, что сцинтиграфия не может являться методом выбора при диагностике ГО, так как разработаны более эффективные и безопасные методы [2, 14].

В острой фазе формирования ГO на магнитно-резонансных томограммах (МРТ) выявляют повышенную васкуляризацию и плотность тканей. На МРТ ГО характеризуется изоинтенсивным или гиперинтенсивным сигналом относительно мышц на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивным сигналом на Т2-взвешенных изображениях. Зона низкого сигнала по периферии соответствует началу оссификации [15]. H. Wang и соавт. описали МР-паттерны, характерные для начальной стадии формирования ГО, еще до оссификации. На Т2- и Т1-постконтрастных изображениях при ГО в острой фазе отмечается неоднородно высокая интенсивность сигнала в пораженных мышцах, перемежающаяся с несколькими гипоинтенсивными линейными структурами, которые соответствуют интактным мышечным волокнам, и в плоскости, параллельной этим мышечным волокнам, имеет вид «полосатого рисунка». Относительно гипоинтенсивные участки с геометрическим рисунком, соответствующим пучкам интактных мышечных волокон, обнаруживают в пределах поражения с диффузно высокой интенсивностью сигнала, «шашечный узор» отмечают в плоскости, перпендикулярной мышечным волокнам [16]. Распознавание этих МР-паттернов при ГO может быть полезно на ранних стадиях, так как это состояние часто ошибочно принимают за остеомиелит или даже саркому [15, 16].

Ультрасонография (ультразвуковое исследование — УЗИ) зарекомендовала себя как чувствительный метод визуализации повреждений мягких тканей и кальцификатов. Преимущество метода заключается в возможности его применения без необходимости транспортировки пациента, что актуально для лежачих больных [17]. Q. Wang и соавт. предложили использовать УЗИ для мониторинга формирования ГО, так как, в отличие от рентгенографии, УЗИ позволяет визуализировать ГО в различных плоскостях без дополнительной лучевой нагрузки, а также, основываясь на значениях «серой шкалы», количественно оценить структурные изменений ГО в разные фазы его развития [18]. T. Rosteius и соавт., анализируя результаты УЗИ 217 пациентов с НГО, установили, что чувствительность метода составляет 88,9 % для определения патологического процесса в среднем интервале 62,4 дня после травмы спинного или головного мозга [19].

Классификации гетеротопической оссификации тазобедренных суставов

D.E. Garland [20] предложил классификацию НГО в зависимости от локализации оссификатов и их этиологии.

1. НГО в области отводящих мышц бедра. Характерны для пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) и инсульта головного мозга, а также после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
2. Переднелатеральные НГО. Отмечаются чаще всего у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТ).
3. Переднемедиальные НГО. Чаще выявляют у больных с последствиями ПСМТ.
4. НГО вокруг шейки бедренной кости. Наблюдаются после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
5. НГО задней поверхности бедра и тазобедренного сустава. Визуализируются на рентгенограммах у больных, перенесших ЧМТ, ПСМТ, а также у пациентов после различных операций на тазобедренном суставе.
6. НГО ниже медиальных отделов тазобедренного сустава. Формируются преимущественно после ЧМТ.

A.F. Mavrogenis и соавт. считают, что классификация НГО тазобедренных суставов, основанная на данных переднезадних рентгенограмм, не позволяет оценить степень анкилоза и определить точную локализацию НГО. Авторы предложили классификацию НГО, основанную на данных КТ тазобедренных суставов и клинической оценке степени анкилоза. Были выделены передние, задние, переднемедиальные и циркулярные НГO области тазобедренного сустава. Цель этой классификации, по мнению авторов, — оптимизация хирургического доступа для резекции НГО [21]. Однако, по мнению M. Arduini и соавт., классификация A.F. Mavrogenis и соавт. не учитывает особенности вовлечения мышц в процесс формирования НГО. M. Arduini и соавт. при анализе результатов обследования и хирургического лечения 55 больных (73 тазобедренных сустава) выделяют 7 паттернов НГО тазобедренных суставов и обосновывают применение к каждой группе НГО оптимального, по их мнению, хирургического доступа [8]. Как и A.F. Mavrogenis и соавт., M. Arduini различают передний, задний, переднемедиальный и циркулярный паттерны НГО, а также медиальные, латеральные и заднелатеральные паттерны. Так, например, при медиальном паттерне (который отсутствует в классификации A.F. Mavrogenis и соавт.) в процесс НГО вовлекаются только гребенчатая, короткая и большая приводящая мышцы бедра, в этом случае авторы рекомендуют использовать подвздошно-паховый доступ, а при НГО только гребенчатой кости — доступ по Ludloff [8].

За последние 50 лет предложено множество различных классификаций ГО области тазобедренных суставов [8, 21, 22], но наибольшей популярностью в литературе до сих пор пользуется классификация, предложенная A.F. Brooker и соавт. [23] в 1973 г.

Класс 1 — островки кости в мягких тканях вокруг проксимального отдела бедренной кости.

Класс 2 — костные шпоры, берущие начало от костей таза или проксимального отдела бедренной кости, оставляющие не менее 1 см между противоположными поверхностями костей.

Класс 3 — костные шпоры, исходящие из костей таза или проксимального отдела бедренной кости, уменьшающие расстояние между противоположными поверхностями костей менее 1 см.

Класс 4 — анкилоз тазобедренного сустава.

Профилактика и лечение нейрогенной гетеротопической оссификации

В лечении НГО обычно применяют комплексный подход. Удаление НГО — наиболее эффективный метод лечения [2, 3, 9]. В отличие от опухоли, при резекции ГО нет необходимости тотальной резекции патологического образования [9, 14]. В настоящее время считают, что предпочтительнее осуществлять «функциональную» резекцию, которая позволит увеличить амплитуду движений в тазобедренном суставе при минимизации травматизации окружающих тканей. В большинстве случаев тугоподвижность тазобедренного сустава при НГО обусловлена внесуставными причинами. В редких случаях дополнительной причиной ограничения амплитуды движений в тазобедренном суставе являются дегенеративные изменения суставных поверхностей тазобедренного сустава и/или анкилоз сустава [4, 9, 24].

Показанием к оперативному лечению служит прогрессирующее снижение амплитуды движений в тазобедренном суставе, выраженный болевой синдром, компрессия сосудистых и нервных структур и общее снижение качества жизни [9, 14, 25].

Выраженный болевой синдром, по мнению M.J. Taunton, не может быть единственным показанием к хирургическому лечению, так как его вызывают не только ГО [26]. T.K. Cobb придерживается аналогичного мнения и приводит клинические примеры, когда болевой синдром был не полностью купирован после удаления ГО тазобедренного сустава [27].

По мнению P. Denormandie и соавт., ухудшение качества жизни — важное показание для удаления ГО. У пациентов с НГО вследствие ПСМТ удаление оссификатов, расположенных на передней поверхности бедренной кости и тазобедренного сустава, позволяет больному сидеть и при необходимости проводить самокатетеризацию мочевого пузыря. Благодаря удалению ГО, расположенных на переднемедиальной поверхности бедра, характерных для больных с последствиями повреждения головного мозга, удается устранить сгибательно-приводяще-внутриротационную контрактуру бедра и в большинстве случаев положительно повлиять на походку пациента [14].

Важное условие для хирургического удаления НГО — сохранность когнитивных функций, необходимая для прохождения полного комплекса реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде [2]. T.J. Moore указывает, что плохой функциональный результат в виде снижения амплитуды движений и рецидива НГО отмечался у пациентов с выраженными когнитивными нарушениями [28].

В настоящее время у ортопедов отсутствует консенсус относительно сроков, в которые НГО должен быть удален. По мнению некоторых авторов, удаление следует отложить на 12–18 мес. — до окончания роста и формирования ГО, так как это способствует минимизации частоты рецидивов [4, 26]. F. Genêt и соавт. считают, что признаки незрелости НГО по данным сцинтиграфии не являются противопоказанием к операции, тем более в случае прогрессирующего снижения амплитуды движения в тазобедренном суставе [25]. Более того, слишком длительное ожидание приводит к выраженному остеопорозу и коксартрозу [9, 29]. «Раннее» вмешательство расширяет диапазон реабилитационных мероприятий [20, 25]. Chalidis и соавт. на основании данных метаанализа не выявили значимых корреляций между риском рецидива ГО у пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ и сроками хирургического вмешательства после травмы. Прогнозируемая вероятность рецидива через 13, 21 и 30 мес. перед хирургическим вмешательством составила 9, 14 и 19 % соответственно [30]. Хотя на основании этого исследования нельзя сделать окончательных выводов, но полученные данные не подтверждают утверждения о том, что раннее иссечение ГО ассоциировано с высоким риском рецидивов.

Клинические и рентгенологические результаты хирургического иссечения НГO тазобедренного сустава представлены в литературе немногочисленными сериями и в виде единичных случаев, но во всех публикациях отмечается, что хирургическое удаление НГО позволяет устранить или уменьшить объем НГО, увеличить амплитуду движения в тазобедренных суставах и тем самым улучшить качество жизни. G.A. Macheras и соавт. указывают, что после удаление НГО у 26 пациентов (по шкале Брукера III — 3 пациента, по шкале Брукера IV — 23 пациента) наблюдаются статистически значимое увеличение амплитуды движений и улучшение показателей по шкале Харриса [31]. Это коррелирует с данными других публикаций [28, 32, 33]. Однако некоторые авторы сообщают, что при анкилозе тазобедренного сустава амплитуда движений в послеоперационном периоде значимо ниже, чем в тех случаях, когда хирургическое вмешательство проведено до формирования анкилоза сустава [5, 25]. Этот факт может стать дополнительным аргументом в пользу раннего хирургического лечения при НГО.

Удаление НГО сопряжено с высоким риском осложнений, таких как массивная кровопотеря, повреждение крупных артериальных и венозных стволов и нервов, инфицирование, перелом бедренной кости и вертлужной впадины, в связи с чем ГО небольших размеров (без значимых клинических симптомов) не удаляют, такие пациенты находятся под динамическим наблюдением [9, 14, 25].

НГО характеризуется обильной васкуляризацией [34], что обусловливает значимую кровопотерю при его удалении [4, 10]. Интраоперационная кровопотеря в процессе удаления ГО может увеличиваться вследствие разрывов сосудов, находящихся в толще ГО [4, 35]. J.H. Kim и соавт. описали случай двустороннего анкилоза тазобедренных суставов на фоне ГО вследствие ПСМТ. При удалении ГО без предоперационной эмболизации кровопотеря составила около 1500 мл, тогда как при удалении ГО после предоперационной эмболизации на другом тазобедренном суставе кровопотеря оказалась менее 500 мл [35]. N. Papalexis и соавт. представили результаты одноцентрового сравнительного исследования эффективности предоперационной эмболизации НГО тазобедренных суставов. Из 16 пациентов, которым была выполнена хирургическая резекция НГО тазобедренного сустава, у 8 проведена предоперационная эмболизация артерий, участвующих в кровоснабжении ГО, а у 8 пациентов контрольной группы ее не выполняли. В группе пациентов с предоперационной эмболизацией средняя интраоперационная кровопотеря составила 875 ± 320 мл, что статистически значимо меньше (p = 0,035), чем в контрольной группе (1350 ± 120 мл). Отмечалось также статистически значимое (p = 0,014) уменьшение длительности госпитализации в случае более низкой кровопотери. В группе пациентов, которым проводили предоперационную эмболизацию, длительность госпитализации составила 6,4 ± 1,6 дня, а в группе пациентов, которым эмболизацию не выполняли, — 11,5 ± 1,4 дня. Таким образом, эмболизация перед резекцией ГO может значимо уменьшить интраоперационную кровопотерю и продолжительность госпитализации [36]. Однако в литературе мы не нашли данных, касающихся показаний и противопоказаний для предоперационной эмболизации при любых ГО тазобедренных суставов.

Повреждение седалищного нерва при НГО зарегистрировано в 3,8–5,6 % случаев, так как нерв может быть полностью окружен гетеротопической тканью [31]. По мнению P. Koulouvaris и соавт., интраоперационная стимуляция для идентификации седалищного нерва позволяет избежать или снизить риск его повреждения [37].

Риск интраоперационного перелома шейки бедренной кости у пациентов с ГО области тазобедренного сустава достаточно высок, особенно при анкилозировании тазобедренного сустава. По данным F. Genet и соавт., частота интраоперационных переломов шейки бедренной кости при иссечении ГО составила 13,7 % [24]. Необходимость в проведении одномоментного эндопротезирования сустава может возникнуть в случае перелома шейки бедренной кости на различных этапах операции [14]. В настоящее время, кроме эндопротезирования, описаны и другие варианты решения данной проблемы: резекция проксимального отдела бедренной кости или остеосинтез бедра с использованием интрамедуллярного стержня [14, 31].

По данным различных авторов, частота инфекционных послеоперационных осложнений составляет 9–38 % [9, 38]. По мнению L. Gatin и соавт., у пациентов с последствиями ПСМТ риск инфекционных осложнений после удаления ГО выше, чем у пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ [38], что согласуется с данными и других авторов [4, 39]. L. Gatin называет дополнительные факторы риска развития инфекционных осложнений после удаления ГО: возраст младше 30 лет, III класс и выше по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists — шкала Американского общества анестезиологов), указывающий на тяжелое соматическое состояние пациента [38]. l’Escalopier и соавт. полагают, что риск развития послеоперационных осложнений повышается у пациентов с пролежнями и воспалительными заболеваниями мочевых путей. Авторы считают, что перед удалением ГО посевы мочи должны быть стерильны, особенно у пациентов с последствиями ПСМТ [9].

Частота рецидивов НГО, по данным литературы, очень вариабельна и составляет от 0 до 92 %. Вероятно, такой широкий диапазон обусловлен тем, что авторы публикаций не всегда указывают характер рецидива: симптоматический, при котором пациенты нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве, или выявляемый случайно на рентгенограммах при контрольном обследовании [9].

По мнению большинства авторов, частота рецидивов не зависит от этиологии, возраста, тяжести неврологического дефицита, множественности и объема НГО [25, 29], а также от объема резекции ГО [9, 38]. Однако S.L. Stovner считает, что у пациентов с последствиями ПСМТ риск рецидива ГО выше, чем у пациентов с последствиями ЧМТ [39]. Факторами риска рецидивирования НГО, по мнению N. de l’Escalopier и соавт., выступают послеоперационные гематомы и локальные воспалительные изменения [9].

Для предотвращения рецидива ГО и профилактики его формирования у пациентов с предполагаемым высоким риском рецидива в настоящее время применяют широкий спектр фармакологических и нефармакологических методов лечения [2, 3].

Ранняя реабилитация. В литературе встречаются противоречивые мнения о необходимости ранней физической нагрузки у пациентов с ГО различной этиологии.

Y. Xu отмечают, что на ранней стадии ГО любая механическая стимуляция может активировать плюрипотентную дифференцировку мезенхимных стволовых клеток в мягких тканях. Например, mTORC1 может активировать покоящиеся стволовые клетки и способствовать хондро- и остеогенезу, что приводит к инициации формирования ГО [40]. A.K. Huber и соавт. на экспериментальной мышиной модели показали, что иммобилизация сустава приводила к почти полному ингибированию ГO путем снижения сигналов механотрансдукции, за счет чего не активировалась дальнейшая хондрогенная дифференцировка мезенхимных стволовых клеток [41]. Более того, по мнению некоторых авторов, у активно занимающихся спортом людей существует предрасположенность к образованию ГО [42], так как у них, с одной стороны, выше вероятность травм, а с другой — происходит чрезмерное растяжение мягких тканей, что может стимулировать активацию и последующую дифференцировку стволовых клеток в них [40]. C.M. Crawford при анализе результатов раннего восстановительного лечения пациентов после ожоговой травмы выявил, что у пациентов, которые выполняли активные и пассивные двигательные упражнения, при этом выходя за предел безболезненной амплитуды движений в суставе, вероятность формирования ГО была выше. В дальнейшем у них наблюдалось прогрессирующее снижение амплитуды движения вплоть до формирования анкилоза сустава вследствие образования ГО. Пациенты, в программу восстановительного движения которых входили упражнения, направленные на растягивание мышц до уровня легкого дискомфорта, достигли удовлетворительного восстановления амплитуды движений [43].

O. Daud и соавт. показали, что задержка начала пассивных движений парализованных конечностей у пациентов с последствиями ПСМТ коррелирует с повышенной частотой НГО, в связи с чем ранняя двигательная терапия для предотвращения контрактур суставов — первый и очень важный метод профилактики НГО [44], и это мнение превалирует в медицинских публикациях [3, 29].

Лучевая терапия. Применение лучевой терапии для профилактики ГО в значительной степени основано на предположении, что остеопрогениторные клетки, присутствующие в мягких тканях в начальной фазе формирования гетеротопических оссификатов, обладают высокой митотической активностью и, следовательно, чувствительны к лучевой терапии [45]. В экспериментах in vitro доказано ингибирующее влияние лучевой терапии на остеогенную дифференцировку мезенхимных стволовых клеток, что сопровождалось снижением экспрессии RUNX2 [46], подавлением активности костного морфогенетического белка (BMP-2), снижением пролиферации и дифференцировки остеобластов и способствовало их апоптозу [47]. Лучевую терапию при НГО применяют как для профилактики развития ГО, так и как самостоятельный метод лечения [7, 48].

E. Davis и соавт. при анализе эффективности профилактической лучевой терапии в дозе 7,5 Гр перед резекцией проксимального эпифиза бедренной кости у пациентов с детским церебральным параличом (средний возраст — 15,5 ± 6,1 года, по шкале GMFCS уровень 5 — 22 пациента, уровень 4 — 1 пациент) установили, что за период наблюдения от 0,2 до 17,1 года НГО возникли в 6 из 17 (35 %) случаев при проведении лучевой терапия и в 15 из 18 (83 %) прооперированных тазобедренных суставов у пациентов без лучевой терапии [49].

A.C. Museler и соавт. представили результаты применения лучевой терапии НГО тазобедренных суставов у 244 пациентов после ПСМТ на начальной фазе формирования ГО (по данным УЗИ тазобедренных суставов с последующей верификацией диагноза по МРТ). Прогрессирование роста ГО на фоне одного сеанса (7 Гр) лучевой терапии отмечено только у 13 (5,3 %) пациентов, которые впоследствии прошли один повторный сеанс (7 Гр) лучевой терапии, и лишь 1 из этих 13 больных в дальнейшем нуждался в оперативном вмешательстве в связи с анкилозом тазобедренного сустава [50]. Однако весьма широкий диапазон катамнестического наблюдения (14–505 дней) не позволяет судить об отсутствии рецидивов у пациентов с коротким сроком катамнеза [51].

Лучевая терапия с суммарной дозой 20 Гр, по данным C.H. Lee и соавт., приводит к регрессу болевого синдрома у пациентов с НГО тазобедренного сустава, а также нормализации активности щелочной фосфатазы. Однако авторы представили данные лечения всего 3 пациентов с НГО вследствие различного поражения головного мозга, и при этом срок катамнеза составлял только 6 мес. [52].

Для профилактики рецидивирования гетеротопических оссификатов не нейрогенной этиологии комбинированное лечение (хирургическое вмешательство и лучевая терапия) приводит к значимо лучшим результатам, чем просто удаление ГО [53, 54].

При сравнении результатов комбинированного лечения ГО в области тазобедренных суставов нейрогенной, не нейрогенной и смешанной этиологии T. Ebinger и соавт. отметили сходную частоту рецидивов в группах в течение 5 лет амбулаторного наблюдения [55].

В настоящее время отсутствуют убедительные данные о большей эффективности лучевой терапии как метода профилактики рецидивов в случае применения до операции или после операции у пациентов с ГО различной этиологии [48, 56]. Более того, T. Honore и соавт. на основании ретроспективного анализа данных 95 пациентов с НГО у пациентов после ПСМТ и ЧМТ сделали выводы, что проведение профилактической лучевой терапии перед хирургическим удалением НГО области тазобедренного сустава ассоциировано с высоким риском послеоперационного сепсиса и при этом не снижает частоту рецидива НГО [57], что совпадает с данными C. Cipriano и соавт. [58].

Отдаленные последствия лучевой терапии при НГО изучены недостаточно, но результаты крупных рандомизированных исследований указывают на отсутствие онкологического риска [48, 56]. Тем не менее Mourad и соавт. описали развитие недифференцированной саркомы бедренной кости после лучевой терапии по поводу рецидива ГО тазобедренного сустава травматической этиологии через 16 мес. после второго курса [59]. M.K. Farris и соавт. также сообщили об остеосаркоме костей таза, диагностированной через 11 лет после одного сеанса лучевой терапии травматического ГО тазобедренного сустава [60].

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Один из предполагаемых механизмов формирования ГО — избыточная продукция простагландинов, участвующих в регулировании дифференцировки мезенхимных клеток в остеобласты и косвенно влияющих на экспрессию костных морфогенных белков. НПВС, ингибируя циклооксигеназу, снижают синтез простагландинов, простациклина и тромбоксана, тем самым могут препятствовать оссификации [61].

В 2001 г. K. Banovac и соавт. опубликовали результаты рандомизированного проспективного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования 33 пациентов, в котором изучали эффективность индометацина в дозе 75 мг при ежедневном применении в течение 3 нед. после ПСМТ для профилактики НГО. Было выявлено значительное снижение частоты возникновения HГO в группе индометацина по сравнению с плацебо (p < 0,001) [62]. В 2004 г. K. Banovac опубликовал результаты еще одного проспективного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования 76 пациентов, в котором изучал действие рофекоксиба — селективного ингибитора циклооксигеназы-2. Результаты этого исследования показали, что в группе рофекоксиба по сравнению с плацебо статистически значимо снизилась частота формирования НГО [63]. Данные систематического обзора С.Y.N. Schincariol и соавт. указывают, что использование НПВС в ранние сроки после ПСМТ эффективно для предотвращения формирования ГО [51]. Это коррелирует с данными E.C. Zakrasek и соавт., которые указывают на значительно меньшую вероятность развития ГО у пациентов с последствиями ПСМТ, получавших НПВС в течение 15 дней и более в первые 60 дней после ПСМТ по сравнению с пациентами, не получавшими такого лечения [64]. Результаты систематического обзора и метаанализа Y.U. Yolcu и соавт. дополняют общее положительное впечатление в отношении эффективности НПВС в профилактике НГО. Хотя авторы не нашли достаточных доказательств, свидетельствующих о статистически значимом преимуществе известных профилактических препаратов в предотвращении НГО по сравнению с плацебо, при анализе данных использования НПВС была выявлена значительно более низкая частота возникновения НГО на фоне приема НПВС по сравнению с приемом плацебо [65].

По мнению J. Dartnell и соавт., НПВС не эффективны для профилактики формирования НГО у пациентов группы высокого риска — подростков с детским церебральным параличом после резекции проксимального отдела бедренной кости. Как в группе, состоявшей из 21 пациента, которые принимали индометацин в дозе 0,5 мг/кг в течение 10 дней после операции при сроке катамнестического наблюдения 4,5 года, у 5 пациентов выявлены симптоматические ГО, так и в группе, состоящей из 21 пациента, которые не принимали индометацина при сроке катамнестического наблюдения 4,3 года, у 5 пациентов обнаружены симптоматические ГО. На основании полученных данных авторы считают, что применение индометацина нецелесообразно для профилактики НГО у данной группы больных [66].

Более того, НПВС связаны как со значительными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, так и с повышением риска несращения переломов и развития «маршевых» переломов у пациентов. Риск несращения переломов костей повышается при использовании НПВС более 2 нед. в высоких дозах, что ограничивает их применение у пациентов с политравмой [67].

Бисфосфонаты. Бисфосфонаты — антирезорбтивные агенты, индуцирующие апоптоз остеокластов и ингибирующие кальцификацию. По мнению некоторых авторов, бисфосфонаты могут рассматриваться как средство профилактики НГО [68, 69]. В проспективном двойном слепом исследовании S.L. Stover и соавт. обнаружили, что этидроновая кислота (I поколение бисфосфонатов) может оказывать ингибирующее действие на развитие НГО путем подавления минерализации костной ткани. На основании анализа полученных результатов авторы считают, что терапия этидроновой кислотой, начатая в течение 60 дней после травматического повреждения спинного мозга, более эффективна, чем начатая через 60 дней после травмы [68]. Это совпадает с данными G. Spielman и соавт., указывающими на эффективность этидроновой кислоты при профилактике ГО у пациентов после тяжелого травматического повреждения головного мозга [70]. Однако K. Banovac считает, что при выявлении ГО по данным сцинтиграфии даже при отсутствии рентгенографических признаков этидроновая кислота не дает нужного эффекта [71]. По мнению некоторых авторов, этидроновая кислота не останавливает развития НГО, а только замедляет минерализацию матрикса, и по окончании приема бисфосфонатов минерализация костного матрикса, то есть рост НГО, продолжается [72, 73].

Кроме I поколения, последующие поколения бисфосфонатов воздействуют только на остеокласты и в меньшей степени способны подавлять ГО [40].

Профилактическое применение алендроновой кислоты (II поколение бисфосфонатов) у пациентов с последствиями ПСМТ в раннем периоде, по данным A. Ploumis и соавт., не снижает риска формирования ГО. По мнению авторов, неожиданной стала тенденция к формированию контрактур у пациентов после применения алендроновой кислоты по сравнению с группой плацебо [74].

P. Schuetz и соавт. полагают, что памидроновая кислота (II поколение бисфосфонатов) может быть эффективным средством профилактики рецидива ГО после их резекции. Однако это утверждение основано на результатах лечения 5 больных с последствиями спинальной травмы и сроком наблюдения 5–54 мес. после лечения [75].

Y.U. Yolcu и соавт. на основании данных метаанализа фармакологической профилактики ГО не обнаружили статистически значимых различий при выявлении ГО при приеме бисфосфонатов (p = 0,58) [65]. В целом доказательства в отношении рекомендации бисфосфонатов в качестве терапевтического средства для профилактики НГО неубедительны [51].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные методы диагностики позволяют осуществлять скрининг НГО тазобедренных суставов у пациентов с высоким риском их формирования по данным УЗИ с дальнейшей верификацией диагноза с помощью КТ или МРТ.

Несмотря на отсутствие консенсуса о сроках удаления НГО тазобедренных суставов в настоящее время, хирургическое лечение представляется наиболее эффективным методом, с помощью которого удается удалить или уменьшить объем НГО, в большинстве случаев купировать болевой синдром, улучшить качество жизни пациентов при существующем риске послеоперационных осложнений и рецидивирования. В современной научной литературе не было найдено убедительных данных об эффективной фармакологической профилактике формирования и рецидивирования НГО у пациентов после ЧМТ, тогда как у пациентов с последствиями ПСМТ применение НПВС приводит к уменьшению рецидивирования НГО. Данные публикаций об эффективности и безопасности лучевой терапии НГО противоречивы. В литературе отсутствует анализ отдаленных результатов лечения НГО тазобедренных суставов с помощью лучевой терапии, поэтому невозможно определить показания и противопоказания к данному методу лечения у пациентов с НГО. Невзирая на общий этиологический фактор (повреждения центральной нервной системы), отмечена различная эффективность нехирургических методов профилактики и лечения у пациентов с НГО вследствие ПСМТ, ЧМТ и детского церебрального паралича. Проведение рандомизированных контролируемых исследований поможет установить эффективность данных методов лечения для профилактики формирования и рецидивирования НГО с учетом характера поражения центральной нервной системы. Перспективным направлением фармакологической профилактики и лечения НГО может быть селективное воздействие на различные звенья патогенеза НГО у пациентов с последствиями повреждения центральной нервной системы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при написании статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. В.А. Новиков — дизайн исследования, окончательное редактирование и написание текста статьи; А.М. Ходоровская — написание текста статьи, поиск и анализ литературных источников; В.В. Умнов — этапное редактирование; Д.В. Умнов, Е.В. Мельченко — поиск и анализ литературных источников.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Владимир Александрович Новиков

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Email: novikov.turner@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3754-4090
SPIN-код: 2773-1027

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Алина Михайловна Ходоровская

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: alinamyh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2772-6747
SPIN-код: 3348-8038

научный сотрудник

Россия, Санкт-Петербург

Валерий Владимирович Умнов

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Email: umnovvv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5721-8575
SPIN-код: 6824-5853

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Викторович Мельченко

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: emelchenko@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1139-5573
SPIN-код: 1552-8550

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Валерьевич Умнов

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Email: dmitry.umnov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4293-1607
SPIN-код: 1376-7998

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы