Формирование GENU RECURVATUM как позднее осложнение перелома бедра у детей

Полный текст

Введение

Genu recurvatum является сравнительно редко встречающейся деформацией нижних конечностей в детском возрасте. Основными причинами формирования данной патологии обычно являются дисбаланс мышц и связочного аппарата нижних конечностей у детей со спастическими параличами — как первичный, так и возникший вследствие лечебных манипуляций; генетически обусловленные нарушения формирования костной системы — ахондроплазия, спондилоэпифизарная дисплазия, артрогрипоз. К более редким причинам формирования genu recurvatum, согласно данным литературы, относится повреждение проксимальной зоны роста большеберцовой кости вследствие травмы — как прямое повреждение по типу Salter Harris V [1], так и повреждение зоны роста при авульсивном переломе бугристости большеберцовой кости [2]. Описано формирование данной деформации как редкое осложнение болезни Осгуд – Шлаттера [3]. В литературе также встречаются упоминания об ятрогенных повреждениях передней части проксимальной зоны роста большеберцовой кости при скелетном вытяжении за бугристость большеберцовой кости при переломах бедра с последующим формированием genu recurvatum [4, 5].

Клиническое наблюдение

Мы располагаем собственным клиническим наблюдением формирования genu recurvatum после перелома диафиза бедра у ребенка 8 лет (родители пациента дали свое согласие на обработку персональных данных).

Девочка, 8 лет, с травмой в ДТП — диафизарным переломом бедра (тип A2 по классификации АО/ASIF), поступила в травматолого-ортопедическое отделение КОДБ 02.12.12. При поступлении в качестве временной стабилизации перелома пациентке было наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. На 2-е сутки ребенок был прооперирован, выполнен закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедра гвоздями Эндера (производитель имплантов — фирма ChM, Польша). Послеоперационный период протекал без особенностей, девочка выписана из стационара на 18-е сутки, вертикализирована на костылях с частичной нагрузкой. Сращение перелома наступило в обычные сроки, металлоконструкции удалены через 6 мес. после травмы (рис. 1).

 

Рис. 1. Перед удалением металлоконструкций

 

На момент выписки из стационара после удаления металлоконструкций функция конечности была восстановлена в полном объеме, осевых деформаций не отмечалось. Через 1,5 года после травмы родители ребенка начали отмечать формирование деформации коленного сустава. Ребенок жалоб не предъявлял. Пациентка была взята на контроль с динамическим наблюдением. В течение последующих 2 лет отмечалось постепенное прогрессирование деформации с формированием genu recurvatum и укорочением конечности до 2 см (рис. 2 — 2,5 года после травмы; рис. 3 — 3,5 года после травмы).

 

Рис. 2. 2,5 года после травмы

 

Рис. 3. 3,5 года после травмы

 

Рис. 4. Вид конечности при вертикальной нагрузке

 

В связи с наличием функционального и косметического дефекта было принято решение об оперативной коррекции (рис. 5, 6). Ребенку была выполнена остеотомия большеберцовой кости в в/3, осуществлено наложение комбинированного аппарата внешней фиксации с дальнейшей коррекцией оси и укорочения по Г.А. Илизарову (рис. 7).

 

Рис. 5. Правая голень, genu recurvatum

 

Рис. 6. Левая голень

 

Рис. 7. Этапы коррекции в аппарате внешней фиксации

 

Деформация была устранена, аппарат демонтирован после созревания регенерата (рис. 8).

 

Рис. 8. Вид конечности после коррекции и демонтажа аппарата

 

Обсуждение

Формирование genu recurvatum у детей при переломах бедра и связь со скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости были описаны I. Bjerkreim, P. Benum в 1975 г. на примере 7 пациентов [6]. В последующие годы ряд авторов J.W. Van Meter, R.I. Branick в 1980 г. сообщали о пациентах со схожей деформацией, которую также связали со скелетным вытяжением [5]. В отличие от первого сообщения, в данной работе авторы описывали одного пациента. В доступной нам литературе последующих лет мы не встретили исследований, которые описывали бы развитие подобной деформации вследствие проведения спицы при скелетном вытяжении. В ряде статей авторы, например, F. Caillon, P. Rigault, J.P. Padovani, P. Janklevicz, J. Langlais, P. Touzet, в 1990 г. [4] указывают лишь на возможность развития такого осложнения, ссылаясь на предыдущие работы указанных исследователей.

На наш взгляд, ятрогенный характер развития genu recurvatum при переломе бедра неочевиден. С одной стороны, скелетное вытяжение как метод лечения переломов очень активно использовалось в середине и конце XX в., а как метод временной стабилизации используется и по сей день. Тем не менее, описанных случаев развития данной деформации совсем немного. А.J.R. Bowler, S.J. Mubarak, D.R. Wenger в 1990 г. описали наблюдение за двумя пациентами с переломом бедра, у которых сформировалось genu recurvatum без проведения спицы через большеберцовую кость [7]. В одном случае спица для вытяжения была проведена через бедренную кость, а в другом — осуществлялось лейкопластырное вытяжение. Похожий случай представлен в работе H. Ishikawa et al. В данном случае рекурвация голени возникла после вытяжения за дистальную часть бедренной кости и прямое ятрогенное повреждение зоны роста было исключено. Авторы высказали мнение, что в данном случае повреждение проксимальной зоны роста большеберцовой кости носило первичный характер и произошло в момент травмы [8]. Учитывая, что данный вид повреждения (по типу Salter-Harris V) с формированием типичной деформации действительно описан T. Beslikas [1], на наш взгляд, связывать развитие genu recurvatum только с проведением спицы необоснованно.

Выводы

По нашему представлению, этиопатогенез преждевременного закрытия передней части проксимальной зоны роста большеберцовой кости с последующим возникновением рекурвационной деформации при переломе бедра не является до конца изученным. И выделить в каждом конкретном случае единственную причину развития этого осложнения не представляется возможным. Тем не менее, на наш взгляд, чтобы максимально снизить возможность ятрогении, необходимо минимально использовать скелетное вытяжение за большеберцовую кость, а в случаях, когда это необходимо (временная стабилизация, тракция в целях репозиции во время оперативного лечения и т. д.), спица должна проводиться вне зоны бугристости во избежание возможного повреждения зоны роста.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Работа была выполнена без привлечения финансирования. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Вадим Петрович Кузьмин

ГБУЗ Калужской области «Калужская областная детская больница»

Автор, ответственный за переписку.
Email: tarasov-so@yandex.ru

заведующий травматолого-ортопедическим отделением

Россия

Сергей Олегович Тарасов

ГБУЗ Калужской области «Калужская областная детская больница»

Email: tarasov-so@yandex.ru

врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы