Стандартный подход к фармакотерапии боли у детей

Полный текст

Введение

Боль у детей не является самостоятельной нозологической единицей, но связана с неприятными тревожными переживаниями и страхом. Физиологический ответ на болевые раздражители у детей и новорожденных сопровождается различными гормональными, метаболическими и сердечно-легочными изменениями, выраженность которых сравнима с таковыми у взрослых и даже может превосходить их. Восприятие боли детей носит индивидуальный характер. Дети часто по-разному реагируют на одни и те же чувствительные раздражители.

Острая боль

Внезапная боль может быть проявлением острого заболевания или ранения и служит сигналом неминуемого повреждения организма. Такая боль имеет положительное значение, определенную причину, постоянный характер и исчезает после устранения причины. Боль связана с повышенной активностью вегетативной нервной системы, подобной острой реакции на стресс. Острая, неутихающая боль вынуждает пациента обратиться к врачу. В отсутствие лечения боль может стать хронической.

Причины острой боли у детей

К наиболее частым причинам острой боли у детей относятся травмы и обычные инфекционные заболевания детского возраста, которые проявляются головной или зубной болью, болью в горле, ухе, животе, а также явления «острого живота». Сильные головные боли могут служить признаком энцефалита, менингита, кровоизлияния или гипертензии. Декомпенсированные врожденные пороки сердца, миокардит, аритмия, синдром Кавасаки, пневмония и пневмоторакс сопровождаются болью в груди. Причиной выраженной боли опорно-двигательного аппарата может служить кровоизлияние в полость сустава или в мышцу, артрит, остеомиелит, миозит, транзиторный синовит тазобедренного сустава, постинфекционный артрит, а также реактивный неинфекционный артрит. Острая боль присутствует в предоперационном и послеоперационном периодах. Боль при выполнении процедур обусловлена характером диагностических и терапевтических мероприятий.

Объективная оценка боли

Первое необходимое условие эффективной аналгезии — объективное определение интенсивности боли посредством оценочных шкал. Для контроля эффективности и продолжительности аналгезии в истории болезни рекомендовано отмечать изменения интенсивности боли в процессе лечения.

Интенсивность боли у новорожденных оценивают с учетом физиологических изменений и поведенческих реакций. К физиологическим изменениям относятся тахикардия, тахипноэ, повышение артериального давления и потоотделение. Характерные поведенческие реакции включают болезненное выражение лица, непрекращающийся плач, резкие и интенсивные движения конечностей (в особенности сгибание нижних конечностей). У детей в превербальную стадию от 0 до 3 лет интенсивность боли определяют по поведенческой шкале боли FLACC¹, критериями которой являются выражение лица, положение нижних конечностей, активность ребенка, его крик и способность успокаиваться (табл. 1). Результат оценки боли по соответствующей шкале необходимо точно задокументировать.

Таблица 1. Оценочная шкала боли для новорожденных, младенцев, детей младше 3 лет и детей с задержкой психомоторного развития — «поведенческая шкала» (визуальная аналоговая шкала) [2, 3]

Примечание. Наблюдение осуществляют в течение 1–5 мин. Каждый параметр оценивают от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка лежит в диапазоне от 0 до 10 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

ВАШ 1–3 (слабая боль): пациент сообщает о боли только по запросу, без гримасы боли, полностью сосредоточен.

ВАШ 4–7 (умеренная боль): пациент эмоционально жалуется на боль, на лице гримаса боли.

ВАШ 8–10 (сильная боль): пациент ищет облегчающее положение, на лице гримаса боли, стонет, испытывает стресс.

Интенсивность боли у детей постарше оценивают по визуальным аналоговым шкалам (ВАШ). Наибольшее распространение для оценки боли у детей дошкольного возраста получила шкала Вонга – Бейкера (рис. 1). У подростков, подобно взрослым, интенсивность боли оценивают субъективно и/или с помощью числовых шкал. На восприятие болевых ощущений подростками влияют психические и эмоциональные факторы.

Рис. 1. Оценочные шкалы боли для детей дошкольного и школьного возраста [2, 3]

Степень боли

ВАШ 1–3 свидетельствует о слабой интенсивности боли. Пациент информирует о наличии боли только в ответ на вопрос, полностью сконцентрирован на разговоре, гримаса боли на лице отсутствует. ВАШ 4–7 указывает на умеренную боль, когда пациент эмоционально жалуется на боль, с трудом может сосредоточится на разговоре, на лице есть выражение боли. ВАШ 8–10 сигнализирует о сильной, невыносимой боли. Пациент с перекошенным от боли лицом ищет положение покоя, громко стонет, переживает стресс.

Медикаментозные принципы лечения боли

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать трехэтапный подход в лечении боли (лестница обезболивания ВОЗ) (рис. 2).

Рис. 2. Лестница обезболивания. ВАШ — визуальная аналоговая шкала. Адъюванты — лекарственные вещества с аналгезирующим эффектом из других фармакологических групп, например глюкокортикоиды, спазмолитики, миорелаксанты и пр. [2, 3]

Лестница боли состоит из следующих ступеней:

1. неопиоидные анальгетики — парацетамол;
2. оральные или парентеральные слабые опиоидные анальгетики или нестероидные анальгетики — кодеин, трамадол, диклофенак, ибупрофен и т. д.;
3. парентеральные сильные опиоиды — морфин, фентанил и т. д.

К наиболее эффективным принципам подавления периоперационной боли с сохранением эффекта на послеоперационный период относятся интратекальное или эпидуральное введение опиоидов, периферические или центральные блокады нервных стволов, которые составляют часть анестезиологических процедур (рис. 3).

Рис. 3. Выраженность боли и комбинации аналгоседации у детей во время или после болезненных диагностических, терапевтических или хирургических процедур. ВАШ — визуальная аналоговая шкала; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

При лечении боли дополнительно и по необходимости могут использоваться адъюванты, которые являются элементами поддерживающей или комбинированной терапии. Эти вещества, к которым относятся антидепрессанты, анксиолитики, антигистамины, противоэпилептические субстанции, способны подавлять активность центральной нервной системы. Анестезиологические и нейрохирургические мероприятия также могут играть роль адъювантов [1–4].

Стратегия и тактика медикаментозного лечения боли у детей

Основной принцип медикаментозного лечения боли заключается не только в ее профилактике, но и в эффективном подавлении. Вид анальгетика и его дозировку следует подбирать индивидуально с учетом характера медицинской манипуляции, интенсивности боли, возраста и сопутствующих заболеваний. Выбор препарата зависит от интенсивности боли, объективизированной с помощью оценочных шкал. При выборе стратегии лечения боли рекомендовано опираться на принцип мультимодальной аналгезии. Рациональным представляется комбинированное применение неопиоидных и опиоидных анальгетиков, позволяющее использовать многоуровневые фармакологические механизмы подавления боли. Практическим преимуществом мультимодальной аналгезии является возможность достижения наивысшего обезболивающего эффекта при минимальных дозировках, что способствует снижению риска развития побочных эффектов. Превентивная аналгезия, то есть применение анальгетика перед болезненной процедурой, значительно снижает дозировку лекарственных препаратов и минимизирует их побочные эффекты. Так, например, системное введение анальгетиков сочетают с предоперационной инфильтративной или региональной анестезией.

При фармакотерапии боли применяют обычные анальгетики и адъюванты. Для эффективного подавления острой боли мы всегда идем сверху вниз, то есть от инвазивных техник и сильных анальгетиков к более простым способам введения менее сильных обезболивающих препаратов. Лекарственные препараты комбинируют в зависимости от интенсивности болевого синдрома и назначают с регулярными интервалами в течение 48–72 ч после болезненной процедуры (табл. 2). При уменьшении аналгетической нагрузки в первую очередь отменяют опиаты. Цель эффективной аналгезии-седации состоит в снижении интенсивности боли до 3–4 баллов при оценке по десятиуровневой ВАШ.

Таблица 2. Принципы введения анальгетиков и седативных препаратов у детей

Примечание. ДНВР — доношенные новорожденные; НВР — новорожденные; НГ — неделя гестации, в/м — внутримышечно, в/в — внутривенно, и/н — интраназально, п.р. — per rectum, п.о. — per os, п/к — подкожно.

Принципы эффективной фармакотерапии острой боли у детей [2, 3]:

• анальгетик и его дозировку подбирают индивидуально, в зависимости от характера и интенсивности боли, а также возраста ребенка и сопутствующих заболеваний;
• выбор анальгетика зависти от оценки (интенсивности) боли, которую проводят с помощью вербальных, аналоговых, числовых и поведенческих шкал;
• использование мультимодальной (комбинированной) аналгезии с превентивным компонентом (введение анальгетика перед болезненной хирургической процедурой);
• введение анальгетика через регулярные временные интервалы;
• при снижении аналгетической нагрузки в первую очередь отменяют опиаты;
• целесообразно сочетание с местной и эпидуральной анестезией, а также с блокадами периферических нервов;
• цель аналгоседации — ВАШ 3–4, пациент может продуктивно (эффективно) кашлять, пациента легко разбудить.

В современных университетских детских больницах существуют так называемые службы лечения острой боли, которые оказывают эффективную помощь при болевом синдроме, основанную на принципах доказательности. При отсутствии специалиста по лечению болевого синдрома у детей следует руководствоваться клиническими рекомендациями, позволяющими объективно оценить интенсивность боли и выбрать рациональный и безопасный метод аналгезии.

С практической точки зрения в каждом педиатрическом отделении должны быть клинические рекомендации по фармакотерапии острой боли с точным указанием дозировок для всех категорий пациентов детского возраста [3, 4].

Дополнительно

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Благодарности. Перевод со словацкого языка выполнен врачом — травматологом-ортопедом ГБУЗ «ГП № 5 Новороссийск» МЗ КК Денисом Викторовичем Деревянко. dionis1976@inbox.ru. Февраль 2021 г. Консультант: Станислав Якубек

¹ FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) — лицо, ноги, активность, крик, способность успокоиться (англ.). — Примеч. переводчика.

Об авторах

Adriana Kollerová

Автор, ответственный за переписку.
Email: adriana.kollerova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2289-8846

д-р медицины, врач-алгезиолог

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Оценочные шкалы боли для детей дошкольного и школьного возраста [2, 3]

Скачать (132KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Лестница обезболивания. ВАШ — визуальная аналоговая шкала. Адъюванты — лекарственные вещества с аналгезирующим эффектом из других фармакологических групп, например глюкокортикоиды, спазмолитики, миорелаксанты и пр. [2, 3]

Скачать (153KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Выраженность боли и комбинации аналгоседации у детей во время или после болезненных диагностических, терапевтических или хирургических процедур. ВАШ — визуальная аналоговая шкала; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

Скачать (411KB)

Метаданные