Методы диагностики острого эпифизарного остеомиелита у детей

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

В статье представлен анализ различных методов диагностики эпифизарного остеомиелита — рентгенография, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопная остеосцинтиграфия. Приводятся недостатки и преимущества, а также оцениваются возможности каждого из методов с позиций ранней диагностики остеомиелита у детей.

По данным литературы, наиболее эффективными и надежными методами ранней диагностики эпифизарного остеомиелита в педиатрической практике являются магнитно-резонансный и ультразвуковой, у представленных методов отсутствует лучевая нагрузка, в то же время при использовании ультразвукового метода не требуется полная неподвижность пациента, его можно применять с момента новорожденности и в любом количественном режиме, а общедоступность и относительная низкая стоимость ультразвуковой аппаратуры позволяет иметь ее в любых медицинских учреждениях.

Полный текст

Острый эпифизарный гематогенный остеомиелит (ОГО) возникает у детей в раннем возрасте и сопровождается частой инвалидизацией по причине развития различной тяжелой ортопедической патологии. Возникающие ортопедические осложнения (вывихи, деформации, укорочение конечности, контрактуры и анкилозы крупных суставов) наблюдаются в 31–71 % случаев [1–5], в то же время ранняя диагностика и своевременно начатое лечение позволяют снизить количество осложнений и способствуют полному выздоровлению в 95 % случаев [6].

Цель исследования — провести анализ литературных данных о методах диагностики эпифизарного остеомиелита и определить наиболее перспективные, которые обеспечивают качественную, раннюю и доступную диагностику заболевания, направленную на снижение неудовлетворительных исходов.

Анатомические особенности костного строения и кровообращения у детей разных периодов жизни предполагают различную локализацию гнойных очагов с поражением различных отделов кости. Автономность кровообращения каждого отдела кости с более развитой сетью в эпифизе объясняет преобладание эпифизарного остеомиелита у детей младшей возрастной группы. В зависимости от возраста и развития эпиметафизарного отдела кости остеомиелитический процесс может локализоваться в хрящевой ткани эпифиза, ядре окостенения или в метаэпифизарной зоне [7, 8]. У детей старшей возрастной группы кровообращение различных отделов кости становится единым, с более развитой сетью сосудов метафиза, что объясняет преимущественную локализацию гнойных очагов в последнем [6–8].

В настоящее время ранняя диагностика представляет значительные трудности, так как обусловлена патоморфозом заболевания с появлением стертых форм течения воспалительного процесса [9].

Традиционным методом диагностики эпифизарного остеомиелита у детей считается рентгенологический [10], позволяющий оценить форму, контуры, структуру и соотношение между костями. Через 24–48 часов от появления клинических признаков можно определить увеличение объема тканей, нарушение четкости контуров мышц и параоссальных мягких тканей, однако данные признаки не надежны и выявляются редко [6, 11]. Также в ранних стадиях остеомиелитического процесса возможно выявить признаки регионального остеопороза и нарушение структуры костных балок [12–14]. В более поздние сроки заболевания (начиная с 14-го дня) на рентгенограммах определяется периостальная реакция, которая проявляется в виде гипертрофии и утолщения надкостницы, появляются обширные очаги деструкции, линейные и слоистые периостальные наслоения, а также участки склероза вокруг зон деструкции [15–19]. С другой стороны, у детей младшего возраста при локализации процесса в эпиметафизарной зоне периостальная реакция слабая или вообще не определяется [20]. Согласно рекомендациям Американского общества инфекционных болезней [21], если на первой рентгенограмме нет четких признаков остеомиелита, необходимо сделать вторую не ранее чем через 2–4 недели, так как рентгенологические признаки отстают от клинических проявлений в среднем на 2–4 недели и только к 28-му дню болезни на 90 % рентгенограмм можно визуализировать изменения в костной ткани [22].

Точность рентгенографии в ранней диагностике остеомиелита составляет не более 50–60 % [23]. Чувствительность метода — 43–75 %, специфичность — 50 % [13, 24]. Кроме поздней диагностики, недостатком этого метода является высокая лучевая нагрузка, низкая специфичность и разрешающая способность [16].

Компьютерная томография (КТ) позволяет повысить информативность рентгенологической диагностики острого эпифизарного остеомиелита у детей и позволяет визуализировать менее выраженные изменения, чем обычная рентгенография [15, 16]. КТ позволяет получить четкое изображение кортикального слоя, оценить состояние окружающих мягких тканей, определить наличие очагов деструкции и периостальных наслоений, детально визуализировать остеолиз кортикального слоя и костных балок [11, 25]. КТ используется для определения признаков эпифизарного остеомиелита костей в сложных суставах и может быть использована для экстренной диагностики остеомиелита [26].

Чувствительность КТ в диагностике остеомиелита составляет 67 %, специфичность — 75–83 % [15]. Недостатком этой методики является значительная лучевая нагрузка, необходимость общей анестезии у детей младшего возраста.

На ранних сроках заболевания в диагностически сложных случаях иногда применяется остеосцинтиграфия [15]. Сцинтиграфия с технецием-99m может быть использована для подтверждения диагноза в течение 24–48 часов с начала развития инфекционного процесса у 90–95 % пациентов [27]. При проведении сцинтиграфии с галлием радиофармпрепарат накапливается в местах скопления лейкоцитов и бактерий. Галлий может накапливаться у пациентов с острым эпифизарным остеомиелитом в тех очагах, в которых отмечалось нормальное или пониженное накопление технеция («холодные очаги») [13], однако при использовании данной методики имеется достаточно большое количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов [15]. Также минусами радионуклидных исследований являются их высокая стоимость и длительное время, требуемое для полноценной обработки результатов исследования (в некоторых случаях больше суток).

При подозрении на острый гематогенный остеомиелит у пациентов раннего детского возраста возможно проведение МРТ, а не сцинтиграфии [28]. При МРТ можно диагностировать воспалительные изменения в костном мозге и мягкотканных структурах, развившиеся в течение 1–5 дней после начала болезни. МРТ позволяет оценить зону распространения патологического процесса, благодаря визуализации четкой границы между краем кости и зоной отека мягких тканей [15]. При МРТ можно оценить поражение суставов.

Для диагностики состояния мягких тканей, окружающих кость, и костного мозга МРТ является более точным методом, чем КТ. Периостальная реакция часто не визуализируется на МРТ, однако, если она все-таки определяется, то еще до стадии оссификации, поэтому видна на МРТ раньше, чем при КТ [19].

В случае необходимости более детального исследования можно использовать контрастные препараты, содержащие наночастицы железа, которые обладают суперпарамагнитными свойствами. После введения в организм эти частицы захватываются клетками ретикулоэндотелиальной системы и накапливаются в макрофагах и фибробластах в очаге воспаления. Данные контрастные вещества могут помочь более четко визуализировать область воспаления [29, 30].

Применение контрастов с гадолинием позволяет лучше различить изменения в костном мозге, а также нарушения кровоснабжения кости. Гадолиний накапливается в гиповаскулярных участках кости, что позволяет дифференцировать остеомиелит от флегмоны мягких тканей или абсцесса. Исследования с контрастными препаратами дают возможность с большей уверенностью предполагать наличие эпифизарного остеомиелита, если на МР-томограмме имеются признаки периостального отека или отека мягких тканей [31].

A.M. Davies описал в своей работе определение частиц жира в очаге воспаления, что связано либо с отеком костного мозга, либо с наличием линейных или шаровидных частиц некротизированного костного мозга [32]. Визуализация жировой ткани имеет смысл, так как при остром процессе происходит некроз костного мозга и высвобождение частиц свободного жира, образующих комплексы с гноем, которые могут быть обнаружены. Проникновение жира в мягкие ткани через гаверсовы каналы считается косвенным признаком нарушения целостности кортикального слоя кости [33].

МРТ позиционируется как предпочтительный метод визуализации с высокой чувствительностью (82–100 %) и специфичностью (75–99 %) в отличие от ограниченно применимых КТ и УЗИ [9, 13, 34]. В случае использования последовательности STIR МРТ имеет стопроцентную прогностическую ценность отрицательного результата, и диагноз остеомиелита может быть исключен при отсутствии изменений на МР-томограммах [13]. Недостатками МРТ являются дорогостоящее оборудование, которое не всегда доступно, высокая стоимость процедуры, артефакты в случае наличия металлических конструкций, необходимость применения общей анестезии для исключения движений во время исследования у детей первых лет жизни.

В современных условиях развития медицинских технологий все чаще используют ультразвуковой метод диагностики. Особенностями проведения УЗИ костно-суставной системы у детей является бόльшая, чем у взрослых, проникающая способность ультразвука, связанная с минеральным составом костной ткани и низкой плотностью в результате незавершенного процесса остеогенеза, когда эпифизы костей состоят в основном из хрящевой ткани. Данные особенности строения скелета позволяют судить о степени развития ядер окостенения, патологических изменениях в хрящевых эпифизах и прилежащих отделах костей [4, 6, 14–16]. Уже на ранних стадиях выявляются изменения в костной ткани и окружающих мягких тканях [35].

Изменения мягких тканей при эпифизарном остеомиелите заключаются в их утолщении, изменении эхогенности (чаще повышении) и наличии жидкостных скоплений, располагающихся параартикулярно, усилении венозного сосудистого рисунка [12, 36].

Изменения близлежащих суставов представлены расширением суставной полости с неоднородным мелкодисперсным выпотом и утолщением капсулы с пролиферацией синовиальной оболочки. В большей степени расширение полости и изменение капсулы проявляются при поражении крупных (тазобедренного и коленного) суставов. Неоднородный характер выпота отмечается в первую неделю заболевания с последующим переходом в однородный анэхогенный выпот, что связано с санацией гнойной полости в процессе лечения. Реакция синовиальной оболочки зависит от длительности заболевания: чем дольше болеет ребенок, тем толще и эхогеннее становится синовиальная оболочка [37]. Возможно увеличение толщины капсулы и повышение ее эхогенности без суставного выпота [36].

УЗИ эпифизарных отделов костей показывает неоднородность эпифизарного хряща в виде локальных участков повышенной эхогенности [36].

У младенцев изменения хрящевого эпифиза проявляются в виде анэхогенных включений 2–3 мм. При исследовании ядра окостенения эпифизарного отдела кости обнаруживается изменение его формы и структуры. При этом возможны неровность его наружного контура, деформация в виде неправильной формы гиперэхогенной структуры или в виде кольцевидной формы гиперэхогенной структуры с наличием анэхогенного участка в центре. Ядро окостенения может быть фрагментировано [36]. Эхографический метод позволяет определить жидкость в полости сустава объемом от 0,3–0,5 мл и судить о характере выпота, оценить состояние и положение эпифиза, что дает возможность обнаружить патологический вывих уже в остром периоде [38].

Таким образом, с помощью ультразвукового исследования можно выявить следующие признаки эпифизарного остеомиелита: гетероэхогенность гиалинового эпифизарного хряща, в том числе анэхогенных включений; деформацию; фрагментацию; кольцевидную форму; ядра окостенения; деформацию и неоднородность метаэпифизарной зоны с наличием анэхогенных включений в эпифизе; изменения надкостницы и кортикального слоя кости [36].

УЗИ позволяет установить диагноз ОГО в первые 2–3 дня заболевания. При этом чувствительность эхографии в диагностике эпифизарного остеомиелита составляет 90 %, а специфичность — 100 % [12].

Заключение

На сегодняшний день проблему установления диагноза эпифизарного остеомиелита у детей на ранних стадиях развития процесса нельзя считать окончательно решенной. В диагностике острого эпифизарного остеомиелита на ранней стадии процесса (в первые дни) методом выбора является УЗИ.

  1. УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить отек и инфильтративные изменения в мышцах и мягких тканях, а также скопления жидкости в суставе. Метод безопасен, информативен, возможно его частое применение.
  2. МРТ обладает высокой информативностью (в первые 10–14 дней), но требует специального оборудования и анестезиологического пособия.
  3. Более простым и доступным методом остается рентгенография на поздних стадиях острого остеомиелита (через две недели после начала заболевания). Костные изменения более четко определяются при КТ, но, как и при рентгенографии, для визуализации изменений должно пройти больше недели и остается высокая радиационная нагрузка.
  4. Радионуклидное исследование успешно используется как для диагностики острого эпифизарного остеомиелита, так и для оценки эффективности проводимой терапии в послеоперационном периоде, однако в силу возрастных ограничений этот метод невозможно применять у детей младшего возраста.

Информация о вкладе каждого автора

Д.С. Лабузов — сбор материала, анализ полученных данных, написание текста. Концепция и дизайн исследования. А.Б. Салопенкова — сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста. Я.Н. Прощенко — анализ полученных данных, редактирование и написание текста.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Работа проведена на базе СГМА и при поддержке ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

×

Об авторах

Дмитрий Сергеевич Лабузов

ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: docyzzz@list.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии

Россия, Смоленск

Анна Борисовна Салопенкова

ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница»

Email: docyzzz@list.ru

врач детский хирург

Россия, Смоленск

Ярослав Николаевич Прощенко

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: yar-2011@list.ru

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения последствий травм и ревматоидного артрита

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Ахунзянов А. А., Гребнев П. Н., Фатыхов Ю. И., и др. Ортопедические осложнения острого гематогенного остеомиелита у детей: Тезисы докладов симпозиума по детской хирургии с международным участием. – Ижевск. – Апрель 2006. – С. 14–16. [Akhunzyanov AA, Grebnev PN, Fatykhov YuI, et al. Ortopedicheskie oslozhneniya ostrogo gematogennogo osteomielita u detey: Tezisy dokladov simpoziuma po detskoy khirurgii s mezhdunarodnym uchastiem. Izhevsk; Aprel’ 2006:14-16. (In Russ.)]
  2. Шамсиев А.М., Юсупов Ш.А., Махмудов З.М. Хирургическое лечение детей с острым гематогенным остеомиелитом костей, образующих тазобедренный сустав // Российский вестник детской хирурги, анестезиологии и реаниматологии. – 2014. – Т. 4. – № 3. – С. 86–89. [Shamsiev AM, Yusupov ShA, Makhmudov ZM. Khirurgicheskoe lechenie detey s ostrym gematogennym osteomielitom kostey, obrazuyushchikh tazobedrennyy sustav. Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgi, anesteziologii i reanimatologii. 2014;4(3):86-89. (In Russ.)]
  3. Гисак С.Н., Шестаков А.А., Баранов Д.А., и др. Современные особенности этиопатогенеза острого гематогенного остеомиелита у детей и оптимизация лечения больных // Вестник новых медицинских технологий. – 2012. – Т. 19. – № 2. – С. 106–108. [Gisak SN, Shestakov AA, Baranov DA, et al. Sovremennye osobennosti etiopatogeneza ostrogo gematogennogo osteomielita u detey i optimizatsiya lecheniya bol’nykh. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2012;19(2):106-108. (In Russ.)]
  4. Гисак С.Н., Шестаков А.А., Вечеркин В.А., и др. Ранняя диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей с целью оптимизации его лечения // Детская хирургия. – 2014. – Т. 18. – № 5. – С. 28–32. [Gisak SN, Shestakov AA, Vecherkin VA, et al. Rannyaya diagnostika ostrogo gematogennogo osteomielita u detey s tsel’yu optimizatsii ego lecheniya. Detskaya khirurgiya. 2014;18(5):28-32. (In Russ.)]
  5. Гаркавенко Ю.Е., Поздеев А.П. Ортопедическая помощь детям с последствиями гематогенного остеомиелита длинных костей в институте им. Г.И. Турнера // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. – 2013. – Т. 1. – № 1. – С. 16–20. [Garkavenko YuE, Pozdeev AP. Ortopedicheskaya pomoshch’ detyam s posledstviyami gematogennogo osteomielita dlinnykh kostey v institute im. GI Turnera. Ortopediya, travmatologiya i vosstanovitelnaya hirurgiya detskogo vozrasta. 2013;1(1):16-20. (In Russ.)]. doi: 10.17816/ptors1116-20.
  6. Юрковский А.М., Воронецкий А.Н. Ранняя диагностика остеомиелита у детей, пределы диагностических возможностей // Новости хирургии. – 2009. – Т. 17. – № 4. – С. 194–199. [Yurkovskiy AM, Voronetskiy AN Rannyaya diagnostika osteomielita u detey, predely diagnosticheskikh vozmozhnostey. Novosti khirurgii. 2009;17(4):194-199. (In Russ.)]
  7. Державин В.М. Эпифизарный остеомиелит у детей. – М.: Медицина, 1965. – 176 с. [Derzhavin VM. Epifizarnyy osteomielit u detey. Moscow: Meditsina; 1965. 176 p. (In Russ.)]
  8. Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б. Гематогенный остеомиелит. – М.: Медицина, 1998. – 286 с. [Akzhigitov GN, Yudin YaB. Gematogennyy osteomielit. Moscow: Meditsina; 1998. 286 p. (In Russ.)]
  9. Carmody O, Cawley D, Dodds M, et al. Acute haematogenous osteomyelitis in children. Ir Med J. 2014;107(9):269-270.
  10. Van Schuppen J, van Doorn MM, van Rijn RR. Childhood osteomyelitis: imaging characteristics. Insights Imaging. 2012;3:519-533. doi: 10.1007/s13244-012-0186-8.
  11. Florin T, Ludwig St, editors. Netter’s Pediatrics. Philadelphia: Saundеrs; 2011.
  12. Марочко Н.В, Жила Н.Г., Пыков М.И. Эффективность эхографии в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей // Дальневосточный медицинский журнал. – 2006. – № 4. – С. 24–29. [Marochko NV, Zhila NG, Pykov MI. Effektivnost’ ekhografii v diagnostike ostrogo gematogennogo osteomielita u detey. Dal’nevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2006;(4):24-29. (In Russ.)]
  13. Pineda C, Espinosa R, Pena A, et al. Radiographic imaging in osteomyelitis: the role of plain radiography, computed tomography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and scintigraphy. Semin Plast Surg. 2009; 23(2):80-89. doi: 10.1055/s-0029-1214160.
  14. Cherry J, Harrison G, Kaplan S, et al. Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Seventh Edition. Philadelphia: Saundеrs; 2014.
  15. Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Иванов Д.О., и др. Особенности применения методов лучевой диагностики в педиатрической практике // Вестник современной клинической медицины. – 2013. – Т. 6. – № 6. – С. 48–54. [Trufanov GE, Fokin VA, Ivanov DO, et al. Osobennosti primeneniya metodov luchevoy diagnostiki v pediatricheskoy praktike. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny. 2013;6(6):48-54. (In Russ.)]
  16. Лучевая диагностика в педиатрии: национальное руководство / Под ред. А.Ю. Васильева, С.К. Тернового. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 368 с. [Luchevaya diagnostika v pediatrii: natsional’noe rukovodstvo. Ed by Vasil’eva AYu, Ternovogo SK. – Moscow: GEOTAR-Media; 2010. 368 p. (In Russ.)]
  17. Kmietowicz Z. Computed tomography in childhood and adolescence is associated with small increased risk of cancer. BMJ. 2013;346:f3348. doi: 10.1136/bmj.f3348.
  18. Zacharias C, Alessio AM, Otto RK, et al. Pediatric CT: strategies to lower radiation dose. AJR Am J Roentgenol. 2013;200(5):950-956. doi: 10.2214/ajr.12.9026.
  19. Ковалинин В.В., Клещевникова К.Ю., Джанчатова Б.А. Лучевая диагностика остеомиелита. // Российский электронный журнал лучевой диагностики. – 2014. – Т. 4. – № 3. – С. 66–76. [Kovalinin VV, Kleshchevnikova KYu, Dzhanchatova BA. Luchevaya diagnostika osteomielita. Rossiyskiy Elektronnyy Zhurnal Luchevoy Diagnostiki. 2014;4(3):66-76. (In Russ.)]
  20. Рентгенодиагностика в педиатрии. Т. 2 / Под ред. В.Ф. Баклановой, М.А. Филюшкина. – М.: Медицина, 1988. – 368 c. [Rentgenodiagnostika v pediatrii. Vol. 2. Ed by V.F. Baklanovoy, M.A. Filyushkina. Moscow: Meditsina, 1988. 368 p. (In Russ.)]
  21. Pineda C, Vargas A, Rodríguez A, et al. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect Dis Clin North Am. 2006;20(4):789-825. doi: 10.1016/j.idc.2006.09.009.
  22. Wandl-Vergesslich KA, Breitenseher M, Fotter R. Imaging in Osteomyelitis: Special Features in Childhood. Der Radiologe. 1996;36(10):805-812. doi: 10.1007/s001170050143.
  23. Saigal G, Azouz EM, Abdenour G. Imaging of osteomyelitis with special reference to children. Semin Musculoskelet Radiol. 2004;8(3):255-265. doi: 10.1055/s-2004-835365.
  24. Karmazyn B. Imaging approach to acute hematogenous osteomyelitis in children: an update. Semin Ultrasound CT MR. 2010;31(2):100-106. doi: 10.1053/j.sult.2009.12.002.
  25. Moser T, Ehlinger M, Chelli Bouaziz M, et al. Pitfalls in osteoarticular imaging: how to distinguish bone infection from tumour? Diagn Interv Imaging. 2012;93(5):351-359. doi: 10.1016/j.diii.2012.01.021.
  26. Fayad LM, Carrino JA, Fishman EK, et al. Musculoskeletal infection: role of CT in the emergency department. Radiographics. 2007;27(6):1723-1736. doi: 10.1148/rg.276075033.
  27. Canale ST, Beaty JH. Preface. Campbell’s Operative Orthopaedics. 12th ed. St. Louis: Mosby; 2013. doi: 10.1016/b978-0-323-07243-4.00096-7.
  28. Copley LA. Pediatric musculoskeletal infection: Trends and antibiotic recommendations. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(10):618-626. doi: 10.5435/00124635-200910000-00004.
  29. Lee SM, Lee SH, Kang HY, et al. Assessment of musculoskeletal infection in rats to determine usefulness of SPIO-enhanced MRI. AJR Am J Roentgenol. 2007;189(3):542-548. doi: 10.2214/ajr.07.2213.
  30. Fukuda Y, Ando K, Ishikura R, et al. Superparamagnetic iron oxide (SPIO) MRI contrast agent for bone marrow imaging: differentiating bone metastasis and osteomyelitis. Magn Reson Med Sci. 2006;5(4):191-196. doi: 10.2463/mrms.5.191.
  31. Averill LW, Hernandez A, Gonzalez L, et al. Diagnosis of osteomyelitis in children: utility of fatsuppressed contrast-enhanced MRI. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(5):1232-1238. doi: 10.2214/ajr.07.3400.
  32. Davies AM, Hughes DE, Grimer RJ. Intramedullary and extramedullary fat globules on magnetic resonance imaging as a diagnostic sign for osteomyelitis. Eur Radiol. 2005;15(10):2194-2199. doi: 10.1007/s00330-005-2771-4.
  33. Hui CL, Naidoo P. Extramedullary fat fluid level on MRI as a specific sign for osteomyelitis. Australas Radiol. 2003;47(4):443-446. doi: 10.1046/j.1440-1673.2003.01217.x.
  34. Browne LP, Mason EO, Kaplan SL, et al. Optimal imaging strategy for community-acquired Staphylococcus aureus musculoskeletal infections in children. Pediatr Radiol. 2008;38(8):841-847. doi: 10.1007/s00247-008-0888-8.
  35. Agarwal A, Aggarwal AN. Bone and Joint Infections in Children: Acute Hematogenous Osteomyelitis. Indian J Pediatr. 2015;83(8):817-824. doi: 10.1007/s12098-015-1806-3.
  36. Завадовская В.Д., Полковникова С.А., Масликов В.М. и др. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита у детей // Медицинская визуализация. – 2013. – № 5. – С. 121–129. [Zavadovskaya VD, Polkovnikova SA, Maslikov VM, et al. Vozmozhnosti ul’trazvukovogo issledovaniya v diagnostike ostrogo gematogennogo metaepifizarnogo osteomielita u detey. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2013;(5):121-129. (In Russ.)]
  37. Марочко Н.В., Пыков М.И., Жила Н.Г. Ультразвуковая семиотика острого гематогенного остеомиелита у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2006. – № 4. – С. 55–66. [Marochko NV, Pykov MI, Zhila NG. Ul’trazvukovaya semiotika ostrogo gematogennogo osteomielita u detey. Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika. 2006;(4):55-66. (In Russ.)]
  38. Мельцин И.И., Котлубаев Р.С., Афуков И.В., и др. Место рентгенологического и ультразвукового исследований в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста // Альманах молодой науки. – 2014. – № 3. – С. 34–39. [Mel’tsin II, Kotlubaev RS, Afukov IV, et al. Mesto rentgenologicheskogo i ul’trazvukovogo issledovaniy v diagnostike ostrogo gematogennogo osteomielita u detey rannego vozrasta. Al’manakh molodoy nauki. 2014;(3):34-39. (In Russ.)]

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Лабузов Д.С., Салопенкова А.Б., Прощенко Я.Н., 2017

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-54261 от 24 мая 2013 г.