Реконструкция нижней челюсти с использованием васкуляризированного костного трансплантата — основной этап комплексной реабилитации ребенка с остеобластокластомой нижней челюсти

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Лечение детей с доброкачественными новообразованиями челюстных костей — одна из самых актуальных и сложных проблем современной реконструктивно-пластической хирургии челюстно-лицевой области [1–3].

Анализу лечения детей и подростков с пострезекционными изъянами и дефектами нижней челюсти как в отечественной, так и в зарубежной литературе посвящены немногочисленные исследования [4–6]. Большинство авторов, по мнению М.В. Афанасова и соавт. (2017), представляют обобщенные результаты лечения взрослых больных [7].

Сложность данной проблемы обусловлена рядом важных и зачастую взаимно отягощающих факторов, характерных для больных этой категории. Ряд доброкачественных новообразований челюстных костей у детей отличается весьма агрессивным характером роста, что может быстро приводить к разрушению структур зубочелюстного аппарата. После верификации таких новообразований нужна радикальная операция [8, 9]. В то же время неравномерный рост и изменение морфологических характеристик челюстных костей у ребенка приводят к необходимости выполнения этапных костно-пластических операций, и только с завершением формирования костных структур, например нижней челюсти, осуществляют окончательную реконструкцию челюсти [10, 11].

При этом ряд авторов считают возможным после удаления новообразования челюсти и формирования во время операции изъяна сразу замещать его васкуляризированным трансплантатом, не исключая в последующем повторных корригирующих костно-пластических операций. Использование кровоснабжаемого костного трансплантата позволяет за один оперативный этап восстановить целостность челюсти вне зависимости от величины изъяна. Наиболее часто в качестве донорского материала используют фрагменты малоберцовой и лучевой костей, латеральный край лопатки, часть подвздошной кости. В литературе представлено значительное количество сообщений о трансплантации костных васкуляризированных трансплантатов у взрослых и в меньшей степени у детей с хорошим эстетическим и функциональным результатом лечения [11–14].

В то же время применение васкуляризированных трансплантатов для восстановления целостности протяженных изъянов нижней челюсти у детей младших возрастных групп как у челюстно-лицевых хирургов, так и у детских ортопедов вызывает ряд опасений, связанных с длительностью и травматичностью операции, возможными последствиями забора трансплантата больших размеров с конечности, ограничением использования ранней функциональной жевательной нагрузки на челюсть после трансплантации.

Одной из самых дискутабельных тем в отношении тактики полного завершения медицинской реабилитации больных указанной категории является восстановление полноценной жевательной функции с использованием зубных протезов на дентальных имплантатах [15, 16].

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

За период с 2013 г. под нашим наблюдением находились 5 детей с пострезекционными изъянами челюстей после удаления доброкачественных новообразований, которым последовательно был возмещен изъян челюсти стандартными и индивидуальными реконструктивными пластинами (эндопротезами) и свободным васкуляризированным костным трансплантатом. Приводим одно из наблюдений.

Пациентка Б., 5,5 года, обратилась в клинику детской челюстно-лицевой хирургии ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса (Санкт-Петербург) в 2002 г. с жалобами на нарушение контуров лица, боль в области нижней челюсти, затрудненный прием пищи. Клинические симптомы появились за несколько месяцев до обращения. Для уточнения диагноза, оценки объема поражения костной ткани и планирования хирургического лечения выполняли ортопантомограмму, компьютерную томографию черепа. Основным диагностическим методом исследования была расширенная операционная биопсия, для проведения которой под наркозом пациента пришлось кратковременно госпитализировать. Исследование подтвердило предварительный диагноз: «Остеобластокластома нижней челюсти» (рис. 1).

 

Рис. 1. Пациентка Б., 5,5 года. Остеобластокластома челюсти: а — внешний вид; б — ортопантомограмма

 

Во время первичной операции новообразование удалено в объеме пораженного участка челюсти и в пределах 8–10 мм видимо неизмененной костной ткани. Изъян челюсти замещен титановой реконструктивной пластиной (эндопротезом) фирмы «Конмет» и фиксирован с каждой стороны тремя винтами (рис. 2).

 

Рис. 2. Пациентка Б., 6 лет. Остеобластокластома нижней челюсти: а — резекция пораженного участка; б — замещение изъяна челюсти реконструктивной пластиной

 

Послеоперационный период протекал без осложнений, через 2 мес. изготовлен съемный зубной протез на нижнюю челюсть. В последующие годы пациентка наблюдалась у ортодонта, который по мере роста заменял съемный зубной протез, чтобы сохранить возможность осуществлять жевательную функцию (рис. 3).

 

Рис. 3. Пациентка Б., 14 лет: а — состояние стойкой ремиссии спустя 8 лет после резекции нижней челюсти; б — частичное восстановление жевательной функции съемным зубным протезом

 

В возрасте 10 лет пациентке по поводу лопоухости была осуществлена местнопластическая коррекция ушных раковин. В 17 лет, по завершении в основном роста лицевого отдела черепа, начата подготовка к завершающей операции: удалению титановой пластины-эндопротеза с заменой его васкуляризированным костным трансплантатом. Оперативное лечение было показано в том числе из-за того, что по завершении роста челюстей на компьютерной томограмме отмечено выраженное несоответствие размера базиса (титанового эндопротеза) нижней челюсти и размера сформированной верхней челюсти и черепа в целом. Дальнейшее сохранение эндопротеза могло привести к вывиху головок челюсти из суставных впадин (рис. 4).

 

Рис. 4. Пациентка Б., 17 лет. Послеоперационная деформация нижней челюсти. Состояние после удаления новообразования и эндопротезирования челюсти титановой реконструктивной пластиной: а — внешний вид и полость рта; б — рентгенологическая картина

 

В рамках подготовки к операции до госпитализации была сделана компьютерная томография черепа, голени и изготовлены прототипированные модели верхней и нижней челюстей, а также шаблон для моделирования во время операции трансплантата из малоберцовой кости (рис. 5).

 

Рис. 5. Прототипирование челюстных костей и модели шаблона нижней челюсти для трансплантата из малоберцовой кости (а), фрагментированный и отмоделированный по шаблону челюсти трансплантат (б)

 

Оперативное вмешательство в отделении челюстно-лицевой хирургии НИДОИ им. Г.И. Турнера проведено двумя бригадами хирургов. Одна бригада подготавливала воспринимающее ложе на челюсти после удаления титанового эндопротеза, а в дальнейшем моделировала и фиксировала костный трансплантат на челюсти. За 10-летний период использования титанового эндопротеза под действием жевательных мышц произошло частичное ремоделирование культей резецированных фрагментов челюсти и между ними сформировался костный «мостик». Вторая бригада хирургов производила забор из малоберцовой кости васкуляризированного трансплантата и накладывала анастомозы на сосуды трансплантата и воспринимающего ложа челюсти. Таким образом, операция состояла из ряда последовательных этапов: скелетирование челюсти с эндопротезом (последний удален), выделение через S-образный разрез в проекции малоберцовой кости диафиза, питающих сосудов: двух вен и артерии диаметром до 2,5 мм. Были перевязаны и отсечены сосуды, выполнена резекция фрагмента малоберцовой кости длиной 23 см. Затем через разрез в области лодыжки сформирован чрескостный канал с фиксацией латеральной лодыжки костной шпилькой. После этого произведены остеотомия, фрагментация костного трансплантата по шаблону челюсти и фиксация его фрагментов мини-пластинами. Сохранена целостность компактной пластины и надкостницы по одной стороне трансплантата и, соответственно, питающих сосудов (артерии и вены). Аутокостный трансплантат уложен по краям фрагментов и на поверхности ветвей челюсти, фиксирован 5 мини-пластинами с винтами, затем наложены сосудистые анастомозы (пролен 9-0) между проксимальным отделом малоберцовой артерии и верхней щитовидной артерией и еще между двумя сосудами донорской и реципиентной зон. Получена положительная проба на проходимость анастомозов. Наложены послойные швы на рану, пассивные дренажи (рис. 6).

 

Рис. 6. Пациентка Б., 17 лет. Этапы операции костной пластики нижней челюсти васкуляризированным трансплантатом из малоберцовой кости (а–г), рентгенологическая картина ближайшего результата операции (д)

 

В последующие годы лечение осуществляли в амбулаторных условиях и в отделении челюстно-лицевой хирургии Клинической больницы «РЖД-Медицина» г. Санкт-Петербурга.

В 19 лет (2016) больной проведена очередная операция: по рубцам в подчелюстной области с обеих сторон выполнены разрезы, скелетирована челюсть, удалены по две пластины с каждой стороны. Выявлена незначительная подвижность края сформированной челюсти (бывшего трансплантата) справа, проведена фиксация его мини-пластиной. Осуществлена компактостеотомия челюсти: полости («дефекты») между сформированной челюстью и оставшимися фрагментами прежней резецированной челюсти (костного «мостика») заполнены ксеногенным материалом «Остеоматрикс», смешанным с богатой тромбоцитами плазмой (БоТП, до 4,0 см³). Уложенный материал укрыт мембранами из богатым тромбоцитами фибрином (БоТФ) и коллагеновой резорбируемой мембраной «Биоматрикс» («Коннектбиофарм»). На рану наложены швы (рис. 7).

 

Рис. 7. Пациентка Б., 19 лет: а — удаление металлоконструкций, дополнительная фиксация сформированной челюсти мини-пластиной; б, в — костная пластика небольших дефектов кости челюсти ксеногенным материалом «Остеоматрикс», богатой тромбоцитами плазмой, сверху размещена биодеградируемая мембрана; г — рентгенологическая картина в ближайшем послеоперационном периоде

 

В течение последующих 3 лет пациентка по семейным обстоятельствам откладывала дальнейшую реабилитацию жевательной функции на дентальных имплантатах, продолжала наблюдение, носила съемный зубной протез (рис. 8).

 

Рис. 8. Пациентка Б., 21 год, перед дентальной имплантацией: а — внешний вид пациента; б — полость рта; в — съемный протез

 

В 21 год (2018) пациентке осуществлен следующий этап реабилитации. Установлены 5 винтовых имплантатов (Hi-Tek линейка LGI) в позициях 43, 44, 45 и 33, 34 зубов для балочной конструкции и фиксации на ней условно-съемного протеза. Выполнена пластика тканей десны в позиции 33 и 34 зубных имплантатов свободным соединительнотканным лоскутом (трансплантатом) со слизистой твердого нёба. На раны наложены швы проленом 6-0 (рис. 9).

 

Рис. 9. Пациентка Б., 23 года. После дентальной имплантации

 

Рис. 10. Пациентка Б., 24 года. Перед завершающим этапом зубного протезирования: а — внешний вид; б — состояние полости рта; в — рентгенологическая картина; г — нижние конечности после забора малоберцового трансплантата 7 лет назад

 

В сентябре 2020 г. выявлена подвижность имплантата 45, который был удален, ложе заполнено остеогенным материалом «Парасорб». Внешний вид и состояние полости рта представлены на рис. 10. Жалобы пациентки на функциональные и эстетические нарушения нижней конечности отсутствуют.

На 2021 г. запланировано проведение дентальной имплантации в области 45 и 35 отсутствующих зубов с последующим изготовлением на 6 имплантатах несъемной конструкции зубных протезов. В связи с беременностью пациентки операция отложена.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный клинический случай демонстрирует все основные этапы медицинской реабилитации пациента детского возраста с доброкачественным новообразованием нижней челюсти. В данном наблюдении пострезекционный изъян челюсти восполнен реконструктивной титановой пластиной, что существенно снижает травматичность операции у пятилетнего ребенка [3, 10, 11] по сравнению с использованием васкуляризированного трансплантата [4, 12–14] и позволяет с помощью съемного зубного протеза осуществлять раннюю жевательную нагрузку. Важную роль на период роста ребенка играет рациональное зубное протезирование. Пациентке за десятилетний период наблюдения до очередной реконструктивной операции на челюсти было изготовлено четыре съемных зубных протеза, она проходила регулярные диспансерные осмотры с рентгенодиагностикой. Все эти мероприятия были важны для предупреждения вторичных послеоперационных деформаций зубочелюстного аппарата и рецидива доброкачественной опухоли, на достаточно высокий риск которого указывают авторы, наблюдавшие значительное количество детей с новообразованиями челюстных костей [1, 4–6], в том числе после реконструкций с помощью васкуляризированных трансплантатов.

Таким образом, по нашему мнению, замещать протяженный пострезекционный изъян челюсти в ряде случаев, особенно у детей младших возрастных групп (до 5–7 лет), можно начинать с применением различных реконструктивных пластин-эндопротезов, заменяя их к 15–17 годам васкуляризированной (или неваскуляризированной) аутокостью. Это позволяет минимизировать риски первичной трансплантации васкуляризированной костью после резекции челюсти и подойти к завершающей реконструкции челюсти с ясным пониманием размеров, формы, положения предполагаемого трансплантата и дентальных имплантатов.

Возраст, в котором будет проведена повторная операция с целью замены титановой реконструктивной пластины на аутокостный трансплантат, зависит от индивидуальных особенностей пациента, и в ряде случаев операция может быть осуществлена в 15–17 лет. Последующая медицинская реабилитация и восстановление в полном объеме жевательной функции с помощью дентальной имплантации и несъемного зубного протезирования часто определяются мотивацией пациента, его приоритетами в период юности и, конечно, материальными возможностями.

Анализируя собственный опыт лечения больных этой категории, можно выделить несколько важных задач, стоящих перед хирургами.

• Ранняя и точная верификация новообразования, в том числе с нетипично протекающими гиперпластическими воспалительными процессами челюстей.
• Использование информативных и малоинвазивных методик проведения операционной биопсии.
• Компьютерное моделирование с целью определения объема оперативного вмешательства, планирование реконструктивной операции по замещению изъяна челюсти с использованием стереолитографических моделей.
• Применение современных систем реконструктивных пластин, индивидуальных эндопротезов для восполнения изъяна, дефекта челюсти при проведении первичной операции, особенно у детей младших возрастных групп (до 5–7 лет)
• Разработка и усовершенствование методик возмещения изъяна и/или дефекта челюсти у детей старших возрастных групп с помощью васкуляризированных трансплантатов.
• Организация системы единого диспансерного наблюдения с рациональным ортопедическим и ортодонтическим лечением.
• Завершение медицинской реабилитации с восстановлением функционального зубочелюстного аппарата у больных этой категории, по возможности до 18 лет, что имеет большое медицинское и социальное значение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Успешное лечение детей с доброкачественными новообразованиями и пострезекционными изъянами и дефектами нижней челюсти — сложный многоэтапный процесс комплексной медицинской реабилитации, конечным этапом которой является полное восстановление жевательной функции пациента после зубного протезирования на дентальных имплантатах.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках государственного задания № 121031700123-3.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Получено согласие пациента на публикацию описания клинического случая и фотографий в журнале.

Конфликт интересов. М.Г. Семенов — выполнение хирургических вмешательств в качестве оператора, послеоперационное ведение пациента, отслеживание отдаленных результатов, сбор и анализ данных, написание статьи. С.И. Голяна — выполнение части хирургических вмешательств в качестве оператора, написание части текста статьи. В.В. Михайлов — выполнение части хирургических вмешательств в качестве оператора, отслеживание отдаленных результатов, корректировка текста статьи. О.В. Филиппова — участие в составлении аналитического обзора. К.А. Афоничев — анализ данных, редактирование и корректировка текста статьи, подготовка к печати. Ю.В. Степанова — послеоперационное ведение пациента, корректировка текста статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Михаил Георгиевич Семенов

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера; Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: sem_mikhail@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0803-1923
SPIN-код: 2603-1085

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии , ведущий научный сотрудник 

Россия, 196603, Санкт-Петербург, Пушкин, ул. Парковая, д. 64–68; 195015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41

Сергей Иванович Голяна

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Email: ser.golyana@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1319-8979
SPIN-код: 8360-8078

кандидат медицинских наук наук, руководитель отделения реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти

Россия, 196603, Санкт-Петербург, Пушкин, ул. Парковая, д. 64–68

Василий Владимирович Михайлов

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: vm911@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8593-2039

кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Россия, 195015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41

Константин Александрович Афоничев

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Email: afonichev@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-6460-2567
SPIN-код: 5965-6506

доктор медицинских наук, руководитель отделения последствий травм и ревматоидного артрита

Россия, 196603, Санкт-Петербург, Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Ольга Васильева Филиппова

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Email: olgail@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1002-0959
SPIN-код: 8055-4840

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник детской травматологии и ортопедии

Россия, 196603, Санкт-Петербург, Пушкин, ул. Парковая, д. 64–68

Юлия Владимировна Степанова

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: turner8ord@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7064-3069
SPIN-код: 8606-0381

кандидат медицинских наук, доцент, заведующая отделением детской челюстно-лицевой хирургии

Россия, 196603, Санкт-Петербург, Пушкин, ул. Парковая, д. 64–68

Список литературы

Дополнительные файлы