Сравнительная оценка чувствительности и специфичности клинического и магнитно-резонансного методов исследования для выявления повреждения фиброзно-хрящевой губы у подростков с травматической передней нестабильностью плечевого сустава

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Плечевой сустав обеспечивает наибольшую степень свободы в движении и является одним из наиболее нестабильных и часто вывихиваемых суставов в организме, на долю которого приходится почти 50 % всех вывихов крупных суставов [1]. Первоначальное лечение и обследование при данных травмах обычно проводят в условиях экстренной травматологической службы, используя стандартные рентгенограммы с последующим закрытым вправлением и иммобилизацией. При этом рецидивирующая нестабильность плечевого сустава, по данным ряда авторов, развивается в 96–100 % у пациентов детского и подросткового возраста и может приводить к стойкому болевому синдрому с нарушением функции плечевого сустава [2, 3]. В то же время пациенты детского возраста при сборе анамнеза сообщают о выраженном болевом синдроме, нарушении функции и в меньшей степени о рецидивирующих вывихах в плечевом суставе. При проведении клинического обследования во многих случаях симптомы внутрисуставных повреждений недостаточно информативны, а диагноз необходимо уточнять и применять инструментальные методы.

Повреждение суставной губы, плече-лопаточных связок, вращательной манжеты снижает эффективность консервативного лечения и может привести к рецидивирующей нестабильности плечевого сустава.

В работах, выполненных на основании обследования взрослых пациентов, продемонстрированы результаты клинических тестов и инструментальных исследований, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ). Существуют единичные исследования, посвященные комплексной оценке точности клинических тестов и МРТ для диагностики интраартикулярной патологии у пациентов детского возраста с нестабильностью плечевого сустава [4–6].

Цель — сравнить диагностическую ценность клинического обследования и магнитно-резонансного метода для выявления повреждения фиброзно-хрящевой губы у подростков с привычным вывихом плеча.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективное исследование включало сравнение результатов клинического и инструментальных методов исследования 72 детей (72 плеча) с привычным вывихом плеча травматического генеза, поступивших для артроскопической стабилизации плечевого сустава в период 2018–2020 гг. Возраст обследованных составил от 13 до 17 лет. Средний возраст пациентов на момент проведения хирургического лечения — 15,7 ± 1,08 года (13–17 лет). В группу исследования были включены 58 мальчиков и 14 девочек.

В работе использованы магнитно-резонансный, клинический и статистический методы. Артроскопический метод являлся референтным для оценки чувствительности и специфичности клинического обследования и МРТ.

Клиническое обследование состояло из оценки общей амплитуды движений, силы верхней конечности и диагностических тестов на специфическую интраартикулярную патологию плеча [7–9]. Учитывали тесты на нестабильность плечевого сустава, которые позволяют оценить повреждения фиброзно-хрящевой губы суставного отростка лопатки. Sulcus test проводили для диагностики [10, 11] нижней нестабильности (формирование борозды под акромиальным отростком лопатки при тракции верхней конечности книзу), передний [12] и задний [13] тесты «выдвижного ящика» — для определения передней и задней нестабильности (трансляции головки плечевой кости при фиксированном плечевом суставе с давлением на головку плечевой кости в переднем или заднем направлении). Положительным результат клинического обследования считали при наличии у пациента хотя бы одного из вышеуказанных симптомов нестабильности плечевого сустава и повреждения хрящевой губы любой локализации.

МРТ выполняли на аппарате Philips Panorama HFO 1.0 Т (Philips, CША): стандартный протокол включал протонно-взвешенные импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани, Т2-взвешенные изображения (ВИ) и Т1-ВИ в сагиттальной, аксиальной и корональной проекциях. Толщина срезов составляла 3 мм. Положительным результатом считали выявление повреждения суставной губы, отрицательным — отсутствие повреждений.

Диагностическую артроскопию выполнял один хирург при хирургической стабилизации плечевого сустава с целью выявления интраартикулярной патологии и выбора объема хирургического вмешательства.

Показания к хирургическому вмешательству:

• множественные (более 1) непроизвольные вывихи плечевого сустава с указанием в анамнезе на наличие травмы с признаками разрыва отделов губы или без них;
• болевой синдром в плечевом суставе, который не регрессировал в результате консервативного лечения.

Артроскопическое исследование в рамках диагностического этапа хирургического вмешательства проводили через стандартный задний доступ, при этом пациент находился под общим наркозом в положении на боку с приложенной тракцией за отведенную верхнюю конечность.

Локализацию повреждения суставной губы оценивали с использованием схемы часового циферблата: с 12 ч — самая верхняя точка суставного отростка лопатки. Изолированные передние лабральные повреждения отмечали в пределах от 2 до 6 ч для правого плеча и от 10 до 6 ч для левого плеча; верхние лабральные повреждения — в пределах от 10 до 2 ч; задние лабральные повреждения — в пределах от 6 до 10 ч для правого плеча и от 6 до 2 ч для левого плеча.

Результаты визуализации при артроскопии документировали с учетом наличия или отсутствия повреждений фиброзно-хрящевой губы. Затем интраоперационные результаты сравнивали с дооперационными результатами МРТ (которые были представлены и описаны врачом-рентгенологом перед выполнением хирургического лечения) и данными предоперационного клинического обследования.

Данные были проанализированы с использованием статистического программного обеспечения SPSS версии 23.0 (SPSS IBM Inc., Чикаго, Иллинойс).

Для клинического метода и данных МРТ определяли истинно положительные (результат был положительным как при оцениваемом, так и при референтном методах), истинно отрицательные (результат был отрицательным как при оцениваемом, так и при референтном методах), ложноположительные (результат был положительным при оцениваемом методе в случае отрицательного результата при референтном методе), ложноотрицательные (результат был отрицательным при оцениваемом методе в случае положительного результата при референтном методе) результаты. Положительными результатами для клинического метода считали наличие хотя бы одного положительного результата клинического теста на нестабильность плечевого сустава. По данным МРТ оценивали повреждение суставной губы. Точность метода рассчитывали как процентное отношение суммы истинно положительных и истинно отрицательных результатов к общему числу пациентов, чувствительность — как процентное отношение количества истинно положительных результатов к общему числу пациентов, специфичность — как процентное отношение количества истинно отрицательных результатов к общему числу пациентов.

Начальная оценка статистических данных была осуществлена с помощью методов описательной статистики. Были также оценены чувствительность и специфичность с последующей оценкой прогностичности положительного и отрицательного результатов для данных МРТ и клинического методов.

Был выполнен тест хи-квадрат для сравнения результатов клинического обследования и МРТ с результатами артроскопии и проанализированы возможности этих методов в отношении выявления разрыва суставной губы. Во всех статистических тестах для определения значимости использовали показатель p ≤ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группу исследования были включены 72 пациента на основании ранее указанных критериев. Наиболее часто повреждениям была подвержена правая верхняя конечность (в 65 % случаев).

Ни у одного пациента по данным рентгенографии не были обнаружены признаки костно-травматических повреждений.

Ни у одного из обследованных больных ни при клиническом, ни при артроскопическом, ни при МРТ-обследованиях не было выявлено повреждений внутрисуставных структур плечевого сустава, помимо повреждения хрящевой губы в передних отделах. Соответственно, все приведенные ниже данные касаются именно данного вида повреждения (табл.).

 

Таблица. Сравнительная оценка результатов клинического метода, магнитно-резонансной томографии и артроскопического метода

Сравниваемые методики	ИП (n, частота в %)	ИО (n, частота в %)	ЛП (n, частота в %)	ЛО (n, частота в %)	Всего (n, частота в %)
Клиническое обследование — данные артроскопии	53 — 73,6	3 — 4,2	2 — 2,8	14 — 19,4	72 — 100
МРТ-исследование — данные артроскопии	62 — 86,2	5 — 6,9	2 — 2,8	3 — 4,1	72 — 100

Примечание. ИП — истинно положительные результаты; ИО — истинно отрицательные результаты; ЛП — ложноположительные результаты; ЛО — ложноотрицательные результаты.

 

Для данных клинического обследования в сравнении с данными артроскопического исследования точность составила 80 %, чувствительность — 79,1 %, специфичность — 60 %, прогностичность положительного результата — 96,4 % при p = 0,046 (тест хи-квадрат Пирсона).

Для данных МРТ в сравнении с данными артроскопического исследования точность составила 93 %, чувствительность — 95,4 %, специфичность — 71,4 %, прогностичность положительного результата — 96,9 % при p < 0,001 (тест хи-квадрат Пирсона).

Следует также отметить, что количество пациентов (19,4 %), у которых по данным клинического обследования отсутствовали симптомы повреждения суставной губы было значительно больше, чем при выполнении МРТ (4,1 %).

ОБСУЖДЕНИЕ

Выявление типа нестабильности не представляет трудностей на основании данных анамнеза, клинического обследования и лучевых методов. Однако точная верификация интраартикулярной патологии — более сложная задача, от решения которой значительно зависит качество предоперационного планирования, что в свою очередь может сказаться на результатах хирургического лечения.

По результатам, полученным в нашей работе, МРТ-исследование обладает большей чувствительностью и специфичностью с большей статистической значимостью (95,4 и 71,4 %) в сравнении с клиническим методом (79,1 и 60 %). При этом данные МРТ характеризуются большей чувствительностью, чем специфичностью. Очень важно, с нашей точки зрения, что ложноотрицательных результатов при клиническом обследовании значительно больше, чем при МРТ (19,4 % против 4 %).

В литературе представлены единичные публикации, в которых проанализированы показатели чувствительности и специфичности клинического метода и МРТ у детей, в то же самое время есть значительное количество публикаций, в которых описаны подобные исследования у взрослых пациентов. При этом данные, полученные при сравнении показателей специфичности и чувствительности клинического метода и МРТ, противоречивы.

Farber и соавт. [14] изучали диагностическую значимость клинических тестов для оценки повреждений суставной губы при нестабильности плечевого сустава травматического генеза, подтвержденной по данным артроскопии у пациентов из взрослой популяции. Было выявлено, что клиническое обследование обладает точностью 93 %, чувствительностью 48 % и специфичностью 99 %. Liu и соавт. [15] проанализировали данные обследования 54 пациентов со средним возрастом 34 года и результаты как клинического обследования, так и МРТ у пациентов с подозрением на повреждения суставной губы. Они обнаружили, что физикальное обследование было точным в 89 %, в то время как МРТ — только в 65 %. Imhoff и соавт. [16] рассмотрели корреляцию между МРТ и артроскопией. По их данным, точность МРТ составила 87 %, чувствительность — 69 % и специфичность — 100 %.

Tortensen и соавт. установили, что с помощью МРТ повреждения суставной губы идентифицированы с точностью 62 % [17], чувствительностью 73 % и специфичностью 58 % (значения показателей меньше по сравнению с нашим исследованием). Momenzade и соавт. выяснили, что МРТ обладает низкой чувствительностью и умеренной специфичностью при обнаружении повреждения Банкарта [16].

Polster и соавт. объяснили потенциально низкую чувствительность МРТ при выявлении повреждения Банкарта [18]: большие различия в типе и положении поражения Банкарта, близкое расположение и примыкание верхней части суставной губы к капсуле и кортикальной кости, которые характеризуются одинаковой интенсивностью сигнала, затрудняют их идентификацию.

Данные, полученные в нашем исследовании, отличаются от данных во взрослой популяции относительно показателей чувствительности и специфичности клинического метода. Показатели точности, специфичности и чувствительности при проведении клинического обследования оказались выше во взрослой популяции. Мы связываем это с тем, что пациенты в детской популяции не до конца понимали ход клинического обследования и неправильно интерпретировали собственные жалобы. При этом мы не полностью согласны с трактовкой данной особенности у пациентов детского возраста, предложенной Eisner и соавт. [19]: авторы объясняют меньшую эффективность клинического обследования тем, что пациенты склонны скрывать тяжесть своего состояния для того, чтобы скорее вернуться к привычному уровню физической активности. В нашем случае эта проблема не актуальна, так как пациенты поступали на отделение после предварительной амбулаторной консультации, заведомо зная о предстоящем хирургическом лечении. Тем не менее необходимы дополнительные исследования для более точной верификации причин, приводящих к снижению эффективности клинического метода у пациентов подростковой возрастной группы.

Таким образом, несмотря на противоречивые литературные данные, наше исследование подтверждает, что МРТ обладает большей чувствительностью и специфичностью при выявлении повреждений фиброзно-хрящевой губы в случае травматической нестабильности у подростков в сравнении с клиническим методом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы установили, что эффективность выявления повреждений суставной губы плечевого сустава травматического генеза при привычном вывихе плеча у детей выше с помощью МРТ, чем с помощью клинического обследования.

Для выбора адекватной тактики лечения следует проводить полноценное клиническое обследование и обязательно использовать данные инструментальных методов, принимая во внимание достоинства и недостатки каждого из них.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование выполнено без дополнительных источников финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Протокол № 20-3 заседания локального этического комитета ФГУБ «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России от 20.11.2020.

Согласие пациентов (их представителей) на обработку и публикацию персональных данных получено.

Вклад авторов. Я.Н. Прощенко — разработка дизайна исследования, написание текста статьи. С.А. Лукьянов — написание текста статьи, литературный поиск. А.Г. Баиндурашвили — разработка дизайна исследования, редактирование текста статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Сергей Андреевич Лукьянов

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: Sergey.lukyanov95@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8278-7032

Аспирант

Россия, 196603, Санкт-Петербург, Пушкин, ул. Парковая, д. 64–68

Ярослав Николаевич Прощенко

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: yar2011@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-3328-2070
SPIN-код: 6953-3210

канд. мед. наук

Россия, 196603, Санкт-Петербург, Пушкин, ул. Парковая, д. 64–68

Алексей Георгиевич Баиндурашвили

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: turner01@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8123-6944
SPIN-код: 2153-9050
Scopus Author ID: 6603212551

д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заслуженный врач РФ

Россия, 196603, Санкт-Петербург, Пушкин, ул. Парковая, д. 64–68

Список литературы

Дополнительные файлы