Использование сухожильно-мышечных пластик при лечении внутриротационной контрактуры плечевого сустава у детей с последствиями родового повреждения плечевого сплетения

Полный текст

Введение

Частота повреждения плечевого сплетения в родах составляет около 0,4–4 случая на 1000 новорожденных [1–5]. У 70–92 % пациентов отмечаются легкие повреждения, которые спонтанно восстанавливаются в течение двух месяцев после родов [4, 5]. У большинства больных с повреждением верхнего ствола и с частичным восстановлением силы мышц в первые 2 месяца жизни, до появления возможности преодоления силы тяжести конечности, происходит полное неврологическое восстановление в течение 1–2 лет жизни. В тех случаях, когда функция двуглавой мышцы плеча восстанавливается после 3-месячного возраста, конечность редко функционирует полностью, без потери силы мышц или движений в суставах. Клинические проявления родового повреждения плечевого сплетения коррелируют с типом и уровнем повреждения, а также с характером проводимого лечения.

Согласно классификации Seddon и Sunderland выделяют пять типов повреждений периферических нервов: нейропраксию (тип I), аксонотмезис (тип II–IV), нейротмезис (тип V) или авульсию. В случае преганглионарной авульсии моторная функция конечности никогда не восстанавливается, и данный тип повреждения имеет плохой прогноз. Narakas et al. классифицировали по протяженности все повреждения плечевого сплетения на четыре группы. Группа I (или классический парез Эрба) — уровень поражения С5–С6. Пациенты данной группы составляют 46 % от всех случаев и имеют хороший прогноз по восстановлению функции конечности. Группа II — уровень поражения С5–С7 (30 %). У пациентов данной группы прогноз восстановления хуже по сравнению с первой группой. Группа III — тотальная плексопатия, клинически представленная болтающейся конечностью (20 %). Группа IV — тотальная плексопатия в сочетании с синдромом
Горнера [6].

При повреждении плечевого сплетения на уровне С5–С6 у 80 % больных происходит практически полное восстановление движений в плечевом и локтевом суставах. Результаты лечения пациентов с травмой на уровне С5–С7 несколько хуже нежели у пациентов вышеописанной группы, однако в результате реабилитации возможно достичь приемлемой функции конечности (спонтанное восстановление отмечено у 60 % пациентов). При тотальном повреждении плечевого сплетения (уровень С5–Th1) наблюдается тяжелое поражение конечности, особенно при наличии у больного синдрома Горнера, при котором характерно вовлечение симпатической нервной системы и возможно повреждение нервов по типу авульсии [7].

Вторичные деформации плечевого сустава — наиболее частая проблема у пациентов с родовыми повреждениями плечевого сплетения. По данным A.F. Hoeksma et al. (2000), контрактуры плечевого сустава формируются у 1/3 детей с акушерскими параличами с отсроченным неврологическим восстановлением (более 3 недель после травмы) и у 2/3 пациентов с неполным восстановлением [8]. При данном виде травмы наиболее часто наблюдается внутриротационная контрактура плечевого сустава, которая сочетается с пронационной контрактурой предплечья различной степени выраженности [9, 10]. У пациентов с тяжелой родовой травмой плечевого сплетения, у которых не произошло спонтанного восстановления, в 1/3 случаев требуется устранение внутриротационной контрактуры плечевого сустава [11].

Описанные в литературе методы хирургического лечения данной патологии можно разделить на следующие группы:

1. мышечные пластики, релизы мышц, направленные на восстановление мышечного баланса между наружными и внутренними ротаторами плеча;
2. восстановление анатомических соотношений в суставе путем выполнения различных вариантов остеотомий лопатки, ключицы, вправления головки плечевой кости;
3. устранение порочного положения конечности без изменения соотношений в плечевом суставе (деротационная остеотомия плечевой кости);
4. мышечные пластики в сочетании с деротационной остеотомией плечевой кости;
5. мышечные пластики в сочетании с остеотомией лопатки [2, 6, 11–16].

При фиксированных внутриротационных контрактурах плеча R.S. Muhlig et al. (2001) рекомендуют придерживаться следующего алгоритма лечения:

1. оперативное лечение показано при пассивной наружной ротации менее 30°;
2. при отсутствии заднего смещения головки плеча необходимо выполнять релиз подлопаточной мышцы (так называемый слайд);
3. при наличии заднего смещения головки плеча показано удлинение подлопаточной мышцы из переднего доступа в сочетании с резекцией клювовидного отростка лопатки в случае его удлинения;
4. если в случае удлинения подлопаточной мышцы есть рецидив внутриротационной контрактуры, то данное вмешательство необходимо дополнять транспозицией мышц для создания активной наружной ротации;
5. при отсутствии признаков реиннервации подостной мышцы у детей, достигших возраста 2 лет, показано удлинение подлопаточной мышцы с одновременным восстановлением активной наружной ротации плеча путем пересадки мышц;
6. при фиксированных внутриротационных контрактурах в плечевом суставе в сочетании с задним вывихом плеча и деформацией гленоида показано удлинение подлопаточной мышцы в сочетании с деротационной остеотомией плечевой кости [13].

По данным P.M. Waters, D.S. Bae (2005), сухожильно-мышечные пластики (транспозиция широчайшей и большой круглой мышц на наружные ротаторы плеча с одновременным удлинением мышц или без него) позволяют в значительной степени улучшить функцию плечевого сустава, препятствуют прогрессированию дисплазии плечевого сустава, однако ремоделирования сустава не происходит, даже если операция была выполнена у пациента раннего возраста [12]. E. Dodwell et al. (2012) рекомендуют выполнять остеотомию шейки лопатки с внедрением аутотрансплантата из ости лопатки или акромиона в сочетании со слайдом подлопаточной мышцы и транспозицией широчайшей и большой круглой мышц на наружные ротаторы плеча [16]. Данная операция в большинстве случаев дает возможность изменять положение суставной поверхности лопатки в пространстве без ремоделирования его суставной поверхности. Деротационная остеотомия плечевой кости лишь выводит конечность в более функциональное положение, но не изменяет состояние плечевого сустава. По наблюдению E. Dodwell et al. (2012), деротационная остеотомия плечевой кости ведет к дальнейшей ретроверсии гленоида и погрессированию заднего смещения головки плеча и потому показана лишь у детей старшего возраста с тяжелой дисплазией плечевого сустава [16]. Прогрессирование смещения головки плеча, вызванное аномальным положением и формой лопатки и ключицы, требует иной коррекции. При наличии гипоплазии, высокого стояния и ротации лопатки (так называемая SHEAR-деформация) необходимо выполнение внутренней ротации акромиона, остеотомии ключицы, резекции верхнемедиального края лопатки и задней капсулоррафии [11, 17].

Таким образом, проведенный обзор литературы демонстрирует отсутствие единой тактики лечения внутриротационной контрактуры плечевого сустава у детей с последствиями родового повреждения плечевого сплетения, что обусловливает актуальность темы исследования.

Цель исследования — изучить результаты сухожильно-мышечных пластик при лечении внутриротационной контрактуры плечевого сустава у детей с последствиями родового повреждения плечевого сплетения.

Материал и методы

С 2015 по 2017 г. находились на обследовании и лечении 15 пациентов в возрасте от 4 до 17 лет (средний возраст — 11,4 ± 1,51) с внутриротационной контрактурой плечевого сустава вследствие родового повреждения плечевого сплетения, из них 7 мальчиков и 8 девочек. Правостороннее поражение отмечено в 8 случаях, левостороннее — в 7. Проводили клинико-неврологическое, рентгенологическое исследования (в том числе КТ плечевых суставов), МРТ плечевых суставов, физиологическое обследование (ЭМГ и ЭНМГ верхних конечностей). Расположение гленоида оценивали по методике Friedman et al. (1992), положение головки плечевой кости — по методике Waters et al. (1998) [18, 19]. Степень дисплазии плечевого сустава определяли на основании критериев, предложенных Waters et al. (1998) [19]. Все пациенты и/или их законные представители добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании, выполнение хирургического вмешательства, публикацию персональных данных.

Результаты

По протяженности повреждения плечевого сплетения (по данным ЭНМГ, клинико-неврологического обследования) были выделены три группы пациентов: группа I (уровень С5–С6, или классический парез Эрба) — 9 человек, группа II (уровень С5–С7, или протяженный вариант пареза Эрба) — 5 человек и группа III (уровень С5–Th1, или тотальная плексопатия) — 1 пациент. Все дети получали консервативное лечение с первых дней жизни, нейрохирургические операции не были выполнены ни в одном случае.

При оценке степени дисплазии плечевого сустава по данным КТ и МРТ плечевых суставов было выявлено, что у детей в возрасте до 12 лет наблюдались преимущественно небольшие изменения со стороны гленоида без изменения положения головки плечевой кости, в то время как у больных в возрасте 13–17 лет отмечались выраженные изменения гленоида в сочетании с изменениями положения головки плечевой кости (IV–V типы по Waters). Дисплазия II типа обнаружена у 6 пациентов (40 %), III типа — у 5 больных (34 %), IV типа — у 1 ребенка (6 %) и V типа — у 3 больных (20 %). Ретроверсия гленоида составила 14,33 ± 2,72.

При клиническом исследовании отмечались внутриротационное положение верхней конечности, выраженное ограничение (не более 20°) или полное отсутствие наружной ротации плеча, невозможность заведения руки за голову. При попытке поднесения руки ко рту наблюдалось отведение плеча (так называемый «симптом трубача»), что было обусловлено патологической коконтракцией между двуглавой мышцей плеча и дельтовидной мышцей (рис. 1). Внутренняя ротация в плечевом суставе чаще была сохранена, реже ограничена (в основном при IV–V типах дисплазии по Waters). Функциональные возможности верхней конечности оценивали по шкале Mallet. При II–III типах дисплазии, несмотря на порочное положение конечности, функцию плечевого сустава оценивали преимущественно как хорошую (9–11 баллов), при IV–V типе — как плохую (7–8 баллов). Приводяще-внутриротационная контрактура в плечевом суставе отмечалась у 5 больных, у 10 выявлена изолированная внутриротационная контрактура.

 

Рис. 1. Приводяще-внутриротационная контрактура правого плечевого сустава у больного Б., 17 лет, с последствием родового повреждения плечевого сплетения до лечения: а — внешний вид больного; б — отведение в плечевых суставах; в — положительный «синдром трубача» справа; г — КТ плечевых суставов

 

Оперативное лечение было выполнено 15 пациентам в двух основных вариантах. При наличии пассивной и отсутствии активной наружной ротации в плечевом суставе производили транспозицию широчайшей мышцы спины на наружные ротаторы плеча (4 пациента). При невозможности пассивной коррекции плеча до среднего положения выполняли релиз подлопаточной мышцы («слайд») в сочетании с транспозицией широчайшей мышцы спины на наружные ротаторы плеча. В тех случаях, когда отмечались напряжение m. pectoralis majorи ограничение отведения в плечевом суставе, выполняли ее тенотомию. В послеоперационном периоде иммобилизацию конечности гипсовой повязкой осуществляли в течение пяти недель торакобрахиальной повязкой. После окончания иммобилизации пациентам назначали восстановительное лечение, включавшее ЛФК, массаж, механотерапию, электростимуляцию мышц.

Сроки наблюдения больных составили от 2 месяцев до 1 года после операции. Во всех случаях удалось устранить порочное положение конечности и улучшить функциональные возможности конечности при всех типах гленохумеральной дисплазии в среднем на 2 балла по шкале Mallet. При попытке поднесения руки ко рту «симптом трубача» был менее выражен (рис. 2). Транспозиция широчайшей мышцы спины на наружные ротаторы плеча приводила к улучшению наружной ротации без ухудшения внутренней ротации в плечевом суставе. В тех же случаях, когда выполняли релиз подлопаточной мышцы, отмечалось ограничение внутренней ротации в плечевом суставе, что требовало более длительного восстановительного лечения для достижения послеоперационных величин.

 

Рис. 2. Результат устранения внутриротационной контрактуры левого плечевого сустава у больной Б., 12 лет, с последствием родового повреждения плечевого сплетения до лечения: а–в — до операции; г–з — после операции (транспозиция широчайшей мышцы спины на наружные ротаторы плеча, рассечение lig. coracohumeralis)

 

Выявлена корреляция между степенью гленохумеральной дисплазии и результатами лечения: при II типе дисплазии после операции функциональные возможности конечности улучшились на 3–5 баллов, при III степени — на 2–4 балла, при IV–V — на 1–2 балла. У пациентов с приводяще-внутриротационной контрактурой после операции установлено улучшение отведения в плечевом суставе во всех случаях. Обследование показало, что соотношения в плечевом суставе улучшились или остались без изменения, однако ремоделирования суставных поверхностей не происходило (рис. 3).

 

Рис. 3. Результаты КТ-исследования пациента М., 12 лет, с последствием родового повреждения плечевого сплетения с внутриротационной контрактурой правого плечевого сустава: а — до операции; б — через 3 месяца после операции

 

Обсуждение

Внутриротационная контрактура плечевого сустава является одной из наиболее частых вторичных деформаций вследствие родового повреждения плечевого сплетения и приводит к тяжелому ограничению или невозможности выполнения основных действий по самообслуживанию больного: пользоваться рукой при еде, расчесывании волос, одевании, умывании и т. п. Причиной возникновения внутриротационной контрактуры служит укорочение m. subscapularis вследствие нарушения ее роста, вызванного потерей цикличного растяжения в связи с параличом наружных ротаторов плеча. Внутриротационное положение конечности приводит к смещению головки плечевой кости кзади, движения в суставе ухудшаются. При отсутствии лечения у детей с родовой травмой плечевого сплетения с возрастом возникают тяжелые анатомические изменения головки плечевой кости и лопатки. Потеря пассивной наружной ротации в плечевом суставе свидетельствует о заднем вывихе головки плеча [5, 14]. При этом первые изменения со стороны плечевого сустава обнаруживают в возрасте 3–5 месяцев, выраженные — уже на втором-третьем году жизни. Первичные деформации плечевого сустава обусловлены дисбалансом мышц плечевого пояса, вызванного параличом наружных ротаторов и отводящих мышц плеча, в сочетании с относительной гиперактивностью внутренних ротаторов и приводящих мышц плеча вследствие неврологических нарушений [20–22]. В дальнейшем формируются вторичные деформации, к которым относятся прогрессирование ретроверзии гленоида, истончение или отсутствие заднего края гленоида, задний подвывих или вывих головки плеча, гипоплазия лопатки, уплощение или отсутствие суставной впадины лопатки, отклонение кзади и увеличение в размере клювовидного отростка лопатки, деформации акромиона, деформация и гипоплазия головки плечевой кости, задержка оссификации проксимального отдела плечевой кости, укорочение ключицы на стороне поражения [5, 21, 23]. Головка плечевой кости со временем переходит в положение ретроверзии, что E.A. Zancolli, E.E. Zancolli (2000) описывают как задний эпифизеолиз головки плечевой кости [24]. Порочное положение головки плеча вторично поднимает и ротирует лопатку, удлиняет акромион, что приводит к тяжелым функциональным нарушениям со стороны плечевого сустава [11]. По данным M.L. Pearl, B.W. Edgerton (1998), у 70 % пациентов с внутриротационными контрактурами формируется дисплазия плечевого сустава [25].

Проведенное нами обследование 15 детей с последствиями родового повреждения плечевого сплетения и внутриротационной контрактурой в плечевом суставе показало, что у детей в возрасте 12 лет и старше развиваются тяжелые анатомические изменения со стороны плечевого сустава с формированием дисплазии плечевого сустава IV–V типов по Waters. Благодаря выполнению сухожильно-мышечных пластик у пациентов с внутриротационными контрактурами в плечевом суставе, обусловленными родовым повреждением плечевого сплетения, удается устранить порочное положение конечности и улучшить возможности самообслуживания больных.

Заключение

Выполнение сухожильно-мышечных пластик у пациентов с внутриротационными контрактурами в плечевом суставе вследствие интранатального повреждения плечевого сплетения позволяет устранить порочное положение конечности, улучшить возможность самообслуживания без значимых потерь внутренней ротации. Данные вмешательства улучшают соотношение в плечевом суставе, однако ремоделирования сустава у детей после 4 лет не происходит. В тех же случаях, когда данные операции не дают должного результата, вторым этапом следует выполнять деротационную остеотомию плечевой кости.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Работа проведена на базе ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Ольга Евгеньевна Агранович

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: olga_agranovich@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-6655-4108

д-р мед. наук, руководитель отделения артрогрипоза

Россия, 196603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Анатолий Борисович Орешков

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: olga_agranovich@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-2946-1850

д-р мед. наук, врач травматолог-ортопед отделения артрогрипоза

Россия, 196603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Евгения Федоровна Микиашвили

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России

Email: olga_agranovich@yahoo.com

врач травматолог-ортопед отделения артрогрипоза

Россия, 196603, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, дом 64-68

Список литературы

Дополнительные файлы