Отправить статью по E-mail 
Клинико-рентгенологические аспекты сагиттального баланса позвоночника у детей с ахондроплазией
- Авторы: Прудникова О.Г.1, Аранович А.М.1
-
Учреждения:
- ФГБУ «Российский научный центр „Восстановительная травматология и ортопедия“ им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России
- Выпуск: Том 6, № 4 (2018)
- Страницы: 6-12
- Раздел: Оригинальные статьи
- Статья получена: 15.07.2018
- Статья одобрена: 04.09.2018
- Статья опубликована: 29.12.2018
- URL: https://journals.eco-vector.com/turner/article/view/9064
- DOI: https://doi.org/10.17816/PTORS646-12
- ID: 9064
Цитировать
Аннотация
Обоснование. Изменения позвоночника при ахондроплазии представлены нарушениями синостозирования, наличием клиновидных позвонков, недоразвитием крестца, изменением размеров ножек корней дуг, стенозом позвоночного канала и изменениями сагиттального баланса.
Цель — изучить клинико-рентгенологические особенности сагиттального баланса позвоночника у детей с ахондроплазией.
Материалы и методы. Проведено кросс-секционное клинико-рентгенологическое исследование 16 пациентов с ахондроплазией в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст — 9,2 ± 3,3 года), поступивших для первичного удлинения нижних конечностей. Длительность исследования: с октября 2016 по апрель 2018 г. Рентгенологически оценивали параметры сагиттального баланса позвоночника и таза, сколиоз. Клиническая оценка включала ортопедический и неврологический статус, болевой синдром в спине. Для обработки данных применяли пакет статистических программ Microsoft Office Excel (2016): вычисление средней арифметической (М) и отклонение среднего (±m), коэффициент корреляции Пирсона (r) с оценкой по шкале Чеддока.
Результаты. Анатомическими особенностями больных с ахондроплазией являются укорочение конечностей, О-образное искривление нижних конечностей с боковой нестабильностью коленных суставов и сгибательные контрактуры тазобедренных суставов. При ограничении подвижности в тазобедренных суставах запускаются компенсаторные механизмы коррекции сагиттального дисбаланса: изменяются угол наклона таза, поясничный лордоз, грудной кифоз. Клиническими проявлениями сагиттального дисбаланса у исследуемых детей были гипокифоз грудного отдела позвоночника в 100 % случаев и увеличение поясничного лордоза у 56,25 % больных. У 50 % пациентов диагностирована клиновидная деформация тел позвонков на уровне грудопоясничного перехода с формированием локального кифоза. У детей не обнаружено неврологических нарушений. Выраженность болевого синдрома в спине у 5 человек колебалась от 2 до 4 баллов.
Заключение. Для детей с ахондроплазией характерно уменьшение грудного кифоза, увеличение поясничного лордоза, тазового индекса, угла наклона таза и вертикальной оси туловища. Анатомические особенности нижних конечностей и тазобедренных суставов при ахондроплазии отражают биомеханические особенности взаимоотношений позвоночника, таза, нижних конечностей, что необходимо учитывать при планировании ортопедических вмешательств и прогнозировании состояния позвоночника после операций.
Ключевые слова
Полный текст
Обоснование
Ахондроплазия — генетическая скелетная дисплазия — характеризуется диспропорцией туловища и конечностей в сочетании с патологией позвоночника [1–3]. Изменения позвоночника при ахондроплазии представлены нарушениями синостозирования, наличием клиновидных позвонков, недоразвитием крестца, изменением размеров ножек корней дуг, стенозом позвоночного канала и изменениями сагиттального баланса [4–9].
Публикации об особенностях позвоночника у детей с ахондроплазией единичны и посвящены в основном хирургическим аспектам коррекции кифотических деформаций на фоне клиновидной деформации тел позвонков и ламинопластике при стенозе позвоночного канала [9–13]. Исследование сагиттального баланса позвоночника, его взаимоотношение с тазом и нижними конечностями необходимы для понимания физиологических и патофизиологических аспектов заболевания, планирования ортопедических вмешательств и прогнозирования состояния позвоночника после операций [14–17].
Цель: изучить клинико-рентгенологические особенности сагиттального баланса позвоночника у детей с ахондроплазией.
Методы
Дизайн исследования: кросс-секционное исследование.
Критерии соответствия
Критерии включения: пациенты до 18 лет с ахондроплазией.
Критерии исключения: пациенты старше 18 лет, пациенты с другими системными заболеваниями.
Условия проведения
Продолжительность исследования с октября 2016 по апрель 2018 г.
Методы исследования
Рентгенологическое исследование
Рентгенологические параметры оценки включали: угол сколиоза (по Cobb), угол грудного кифоза (TK, на уровне Th4–Th12 позвонков), угол грудопоясничного кифоза (TLK, на уровне Th10–L2 позвонков), угол поясничного лордоза (LL1, на уровне L1–S1 позвонков, и LL2, на уровне L2–S1 позвонков), SVA (глобальный сагиттальный модификатор), индекс таза (PI), угол наклона таза (PT) и пояснично-крестцовый угол (SS). Рентгенометрические измерения выполняли в программе Surgimap v2.2.12.2.
Клиническое исследование
Клиническая оценка включала ортопедический и неврологический статус [18], болевой синдром в спине (числовая рейтинговая шкала боли Вонга — Бейкера) [19].
Статистическая обработка данных
Для обработки данных применяли пакет статистических программ Microsoft Office Excel (2016). Вычисляли среднее арифметическое (М) и отклонение среднего (±m), коэффициент корреляции Пирсона (r) с оценкой по шкале Чеддока.
Результаты
Возраст пациентов варьировал от 6 до 17 лет (средний возраст — 9,2 ± 3,3 года). Гендерное соотношение (мальчики : девочки) составило 6 : 10.
Клинически при общем осмотре туловища у всех пациентов определялась сглаженность грудного кифоза. Усиление лордоза поясничного отдела позвоночника выявлено у 9 человек (56,25 %). Сколиотическая деформация позвоночника наблюдалась у 4 (25 %) больных. Деформация грудной клетки в виде западения передних отрезков ребер (от 2 до 6) отмечена в 10 случаях (62,5 %) (рис. 1).
Рис. 1. Диаграмма ортопедического статуса пациентов
Рентгенологически у 8 (50 %) пациентов диагностирована клиновидная деформация тел позвонков на уровне грудопоясничного перехода (Th12–L1–L2) с формированием локального кифоза (рис. 2), у одной больной — гипоплазия крестца.
Рис. 2. Фото (а) и спондилограммы (б) пациентки Л., 7 лет, с ахондроплазией. Сглажен грудной кифоз, усилен поясничный лордоз, клиновидная деформация тел Th12, L1 позвонков (указано стрелками)
При оценке состояния нижних конечностей у всех детей выявлены О-образное искривление нижних конечностей с боковой нестабильностью коленных суставов и сгибательные контрактуры тазобедренных суставов (табл. 1).
Таблица 1. Объем движений в тазобедренных суставах
Вид движений | Справа | Слева | Нормальные показатели для детей 9/11 лет [18] |
Сгибание (при выпрямленной в коленном суставе ноге в положении лежа), ° | 130,9 ± 2,6 (от 125 до 140) | 132,1 ± 3,0 (от 130 до 140) | 146/38 |
Разгибание, ° | 22,5 ± 2,6 (от 15 до 25) | 22,5 ± 2,6 (от 15 до 25) | 27/25 |
Отведение, ° | 44,6 ± 3,3 (от 36 до 50) | 44,9 ± 4,1 (от 35 до 55) | 49/45 |
Приведение, ° | 27,1 ± 5,8 (от 20 до 40) | 26,8 ± 6,1 (от 20 до 40) | 28/29 |
Наружная ротация, ° | 42,8 ± 3,8 (от 35 до 55) | 42,5 ± 3,5 (от 35 до 55) | 43/42 |
Внутренняя ротация, ° | 51,5 ± 4,0 (от 45 до 60) | 51,5 ± 3,6 (от 45 до 60) | 54/48 |
При оценке неврологического статуса грубых нарушений не обнаружено. Выраженность болевого синдрома в спине у 5 пациентов в возрасте 9–14 лет колебалась от 2 до 4 баллов (числовая рейтинговая шкала боли Вонга — Бейкера) [19].
Рентгенологические параметры сагиттального баланса представлены в табл. 2.
Таблица 2. Рентгенологические параметры сагиттального баланса
Параметры оценки | Полученные данные | Здоровые дети, возраст — 7,3 ± 1,8 (Mac-Thiong J.M., 2004) [15] |
Сколиоз, °, Cobb | 1,5 ± 2,3 (от 0 до 14,2) | – |
SVA, мм | 1,3 ± 20,9 (от –61,6 до 38,5) | – |
TK Th4–Th12, ° | 16,2 ± 4,3 (от 4,1 до 23,8) | 38,3 ± 9,8 |
TLK Th10–L2, ° | 16,4 ± 3,2 (от 4,6 до 21,7) | – |
LL1, L1–S1, ° | 57,5 ± 10,1 (от 38,9 до 72,3) | 45,6 ± 12,1 |
LL2, L2–S1, ° | 58,8 ± 8,9 (от 39,1 до 71,5) | – |
PI (индекс таза), ° | 50,5 ± 6,4 (от 36,2 до 63,9) | 44,6 ± 10,6 |
PT (угол наклона таза), ° | 11,2 ± 4,9 (от 1,6 до 21,4) | 4,3 ± 8,1 |
SS (пояснично-крестцовый угол), ° | 40,7 ± 5,7 (от 22,9 до 53,6) | 40,3 ± 8,7 |
При определении взаимоотношений показателей сагиттального баланса выявлено, что вертикальная сагиттальная ось SVA имела умеренную корреляцию (r = 0,5) с грудным кифозом (TK). Показатель грудного кифоза TK умеренно коррелировал с поясничным лордозом LL1 (r = 0,4). Тазовые коэффициенты PI, PT, SS показали среднюю корреляционную силу с величиными поясничного лордоза LL1 (r = 0,6).
Обсуждение
Ахондроплазия характеризуется нарушением энхондрального остеогенеза, карликовостью, укорочением конечностей при обычной длине туловища, деформациями конечностей и позвоночника, макроцефалией [2–4, 20].
Публикации об особенностях состояния позвоночника у детей при ахондроплазии единичны. Преобладают статьи о хирургической коррекции грудопоясничного кифоза [10, 12, 21–23], декомпрессии при стенозе позвоночного канала [9, 11, 13], неврологических осложнениях [21].
В исследовании I.O. Karikari et al. (2012) проводится ретроспективный анализ показателей сагиттального баланса детей с ахондроплазией в возрасте от 1 месяца до 10 лет. Средний возраст при этом составляет 2,6 ± 2,1 года [24].
Изучение сагиттального баланса позвоночника у взрослых с ахондроплазией 17–36 лет в сравнении со здоровыми пациентами проведено J.-Y. Hong (2011) [8].
В представляемом исследовании выполнен анализ позвоночно-тазовых взаимоотношений детей с ахондроплазией в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст — 9,2 ± 3,3 года). Работ по изучению изменений позвоночника в данной возрастной группе мы не нашли.
В качестве сравнения взяты данные J.M. Mac-Thiong для здоровых детей в возрасте 7,3 ± 1,8 года (2004) (табл. 3) [15, 16].
Таблица 3. Сравнительный анализ показателей сагиттального баланса
Параметры оценки | I.O. Karikari et al. (2012) [24], ахондроплазия, n = 40 | Представляемое исследование, ахондроплазия, n = 16 | J.M. Mac-Thiong (2004) [15], здоровые, n = 35 | J.-Y. Hong (2011) [8], ахондроплазия, n = 32 |
Возраст больных, лет | 2,6 ± 2,1 | 9,2 ± 3,3 | 7,3 ± 1,8 | 17–36 |
SVA (глобальный сагиттальный модификатор), мм | – | 1,3 ± 20,9 | – | –22,2 ± 10,6 |
TK, Th4–Th12, ° | 13,26 ± 18 | 16,2 ± 4,3 | 38,3 ± 9,8 | 19,52 ± 10,3 |
TLK, Th10–L2, ° | 37,4 ± 15,8 | 16,4 ± 3,2 | – | 10,3 ± 12,42 |
LL1, L1–S1, ° | 58,8 ± 15,9 | 57,5 ± 10,1 | 45,6 ± 12,1 | 56,12 ± 11,44 |
LL2, L2–S1, ° | – | 57,5 ± 10,1 | – | 46,37 ± 14,03 |
PI (тазовый индекс), ° | 36,4 ± 16,6 | 50,5 ± 6,4 | 44,6 ± 10,6 | 43,1 ± 17,47 |
PT (угол наклона таза), ° | 6,68 ± 25,5 | 11,2 ± 4,9 | 4,3 ± 8,1 | 0,42 ± 12,73 |
SS (пояснично-крестцовый угол), ° | 36,1 ± 15,2 | 40,7 ± 5,7 | 40,3 ± 8,7 | 44,03 ± 9,46 |
Как видно из табл. 3, с возрастом у детей с ахондроплазией увеличивается грудной кифоз TK, однако этот показатель остается в 2 раза меньше, чем у здоровых сверстников, независимо от возраста. Показатель кифоза грудопоясничного перехода TLK и в нашей работе (возраст — 9,2 ± 3,3 года), и по данным J.-Y. Hong (2011) (17–36 лет) в 3,5 раза меньше, чем у детей в возрасте 2,6 ± 2,1 года [8, 24]. Кифоз грудопоясничного отдела позвоночника является распространенной формой деформации позвоночника при ахондроплазии с частотой до 94 % случаев у детей до 1 года. С ростом и началом ходьбы кифоз регрессирует в течение первых 10 лет [10, 17, 23]. Окончательное формирование гипокифоза грудного отдела происходит, когда ребенок начинает уверенно ходить и запускаются компенсаторные механизмы коррекции сагиттального баланса туловища.
Начиная с 7 лет у 11–15 % детей отмечено формирование клиновидной деформации позвонков, степень деформации которых составляет от 10 до 18° [12, 25]. В представляемом исследовании клиновидная деформация тел Th12, L1, L2 позвонков диагностирована в восьми (50 %) случаях.
Показатель поясничного лордоза LL (LL1 и LL2) как у пациентов нашего исследования, так и по данным других авторов превышает нормальные значения и практически не меняется с возрастом. Увеличение поясничного лордоза является основной клинико-рентгенологической характеристикой сагиттального баланса пациентов при ахондроплазии.
В изучаемой возрастной группе выявлено увеличение значения тазового индекса PI в сравнении с детьми младшего возраста и приближение его к значениям взрослых пациентов с ахондроплазией и здоровых людей всех возрастов. Тазовый показатель PI отражает анатомические взаимоотношения крестца и тазобедренных суставов, увеличивается в детстве, становится неизменным по достижении окончательного роста и определяет остальные позвоночно-тазовые параметры (SS, PT, LL и ТK) [24].
По полученным данным, показатели тазового баланса PT и SS у детей с ахондроплазией увеличиваются с возрастом, но остаются меньше, чем у здоровых сверстников. I.O. Karikari et al. (2012) у детей 2,6 года получили неоднозначные результаты и выделили две группы пациентов: с отрицательным и положительным PT. Исследователи объясняют это возрастом пациентов и отсутствием проспективности исследования [24].
Глобальный сагиттальный модификатор в нашей работе, так же как и у взрослых пациентов с ахондроплазией, имел большую амплитуду значений. Числовые параметры показателя у детей с ахондроплазией в литературе не представлены.
Сколиотическая деформация позвоночника небольшой степени выявляется у 17 % детей с ахондроплазией [25]. В нашей группе больных сколиоз диагностирован у трех человек с величиной 1,5 ± 2,3°.
Клиническими проявлениями сагиттального дисбаланса у исследуемых больных были гипокифоз грудного отдела позвоночника в 100 % случаев и увеличение поясничного лордоза у 50 % больных. У пациентов не диагностировано неврологических нарушений.
Сагиттальный баланс туловища человека обеспечивает взаиморасположение таза, позвоночника и нижних конечностей [26]. Позиция таза зависит от состояния и подвижности головок бедренных костей и определяет вертикальное положение тела [14–16].
Анатомическими особенностями больных с ахондроплазией являются укорочение конечностей, О-образное искривление нижних конечностей с боковой нестабильностью коленных суставов и сгибательные контрактуры тазобедренных суставов [12, 13, 24]. При ограничении подвижности в тазобедренных суставах запускаются компенсаторные механизмы коррекции сагиттального дисбаланса: изменяются угол наклона таза, поясничный лордоз, грудной кифоз. В анализируемой группе детей выявлено уменьшение грудного кифоза, увеличение поясничного лордоза, изменения тазовых параметров, что закономерно отражает биомеханические особенности взаимоотношений позвоночника, таза, нижних конечностей у детей с ахондроплазией.
Заключение
Для детей с ахондроплазией характерно уменьшение грудного кифоза, увеличение поясничного лордоза, тазового индекса, угла наклона таза и вертикальной оси туловища. Клиническими проявлениями этого служат сглаженный грудной кифоз грудного отдела позвоночника и выраженный поясничный лордоз. В ходе исследования установлены достоверные корреляционные связи показателей сагиттального баланса: вертикальной сагиттальной оси и грудного кифоза, грудного кифоза и поясничного лордоза, поясничного лордоза и тазовых параметров.
Анатомические особенности нижних конечностей и тазобедренных суставов при ахондроплазии отражают биомеханические особенности взаимоотношений позвоночника, таза, нижних конечностей, что необходимо учитывать при планировании ортопедических операций и прогнозировании состояния позвоночника после вмешательств.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Исследование выполнено без финансовой поддержки спонсоров.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Этическая экспертиза. Обследования проводились в соответствии с требованиями Хельсинской декларации 1964 года. Пациенты или их родители дали информированное добровольное согласие на проведение диагностических манипуляций и медицинского вмешательства и использование полученных данных в научных целях.
Вклад авторов
О.Г. Прудникова — дизайн исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста.
А.М. Аранович — концепция исследования, анализ полученных данных.
Об авторах
Оксана Германовна Прудникова
ФГБУ «Российский научный центр „Восстановительная травматология и ортопедия“ им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: pog6070@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1432-1377
SPIN-код: 1391-9051
Анна Майоровна Аранович
ФГБУ «Российский научный центр „Восстановительная травматология и ортопедия“ им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России
Email: aranovich_anna@mail.ru
Список литературы
- Колесов С.В., Снетков А.А., Сажнев М.Л. Хирургическое лечение деформации позвоночника при ахондроплазии // Хирургия позвоночника. – 2013. – № 4. – С. 17–22. [Kolesov SV, Snetkov AA, Sazhnev ML. Surgical treatment for spine deformity in achondroplasia. Spine surgery. 2013;(4):17-22. (In Russ.)]
- Carter EM, Davis JG, Raggio CL. Advances in understanding etiology of achondroplasia and review of management. Curr Opin Pediatr. 2007;19(1):32-37. doi: 10.1097/MOP.0b013e328013e3d9.
- Yamada H, Nakamura S, Tajima M, Kageyama N. Neurological manifestations of pediatric achondroplasia. J Neurosurg. 1981;54(1):49-57. doi: 10.3171/jns.1981.54.1.0049.
- Herring JA, Tachdjian MO, Children TSRHf. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.
- Kahanovitz N, Rimoin DL, Sillence DO. The clinical spectrum of lumbar spine disease in achondroplasia. Spine (Phila Pa 1976). 1982;7(2):137-140.
- Rimoin DL. Clinical variability in achondroplasia. Basic Life Sci. 1988;48:123-127. doi: 10.1007/978-1-4684-8712-1_16.
- Srikumaran U, Woodard EJ, Leet AI, et al. Pedicle and spinal canal parameters of the lower thoracic and lumbar vertebrae in the achondroplast population. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(22):2423-2431. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181574286.
- Hong JY, Suh SW, Modi HN, et al. Analysis of sagittal spinopelvic parameters in achondroplasia. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(18):E1233-1239. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182063e89.
- Thomeer RT, van Dijk JM. Surgical treatment of lumbar stenosis in achondroplasia. J Neurosurg. 2002;96 (3 Suppl):292-297.
- Kopits SE. Thoracolumbar kyphosis and lumbosacral hyperlordosis in achondroplastic children. Basic Life Sci. 1988;48:241-255. doi: 10.1007/978-1-4684-8712-1_34.
- Lonstein JE. Treatment of kyphosis and lumbar stenosis in achondroplasia. Basic Life Sci. 1988;48:283-292. doi: 10.1007/978-1-4684-8712-1_38
- Misra SN, Morgan HW. Thoracolumbar spinal deformity in achondroplasia. Neurosurg Focus. 2003;14(1):e4. doi: 10.3171/foc.2003.14.1.5.
- Sciubba DM, Noggle JC, Marupudi NI, et al. Spinal stenosis surgery in pediatric patients with achondroplasia. J Neurosurg. 2007;106(5 Suppl):372-378. doi: 10.3171/ped.2007.106.5.372.
- Ленке Л., Боши-Аджей О., Ванг Я. Остеотомии позвоночника. – М.: БИНОМ, 2016. [Lenke L, Boshi-Adzhey O, Vang Y. Osteotomii pozvonochnika. Moscow: BINOM; 2016. (In Russ.)]
- Mac-Thiong JM, Berthonnaud E, Dimar JR, 2nd, et al. Sagittal alignment of the spine and pelvis during growth. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(15):1642-1647. doi: 10.1097/01.BRS.0000132312.78469.7B.
- Marty C, Boisaubert B, Descamps H, et al. The sagittal anatomy of the sacrum among young adults, infants, and spondylolisthesis patients. Eur Spine J. 2002;11(2):119-125. doi: 10.1007/s00586-001-0349-7.
- Borkhuu B, Nagaraju DK, Chan G, et al. Factors related to progression of thoracolumbar kyphosis in children with achondroplasia: a retrospective cohort study of forty-eight children treated in a comprehensive orthopaedic center. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(16):1699-1705. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181ac8f9d.
- Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. – СПб.: Политехника, 2002. [Skoromets AA, Skoromets TA. Topicheskaya diagnostika zabolevaniy nervnoy sistemy: Rukovodstvo dlya vrachey. Saint Petersburg: Politekhnika; 2002. (In Russ.)]
- Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. – М.: Антидор, 2002. [Belova AN, Shchepetova ON. Shkaly, testy i oprosniki v meditsinskoy reabilitatsii. Moscow: Antidor; 2002. (In Russ.)]
- The Clinical Measurement of Joint Motion. Ed by W.B. Green, J.D. Heckman. Rosemont: American Academy of Orthopedics Surgeons; 1994.
- King JA, Vachhrajani S, Drake JM, Rutka JT. Neurosurgical implications of achondroplasia. J Neurosurg Pediatr. 2009;4(4):297-306. doi: 10.3171/2009.3.PEDS08344.
- Sarlak AY, Buluc L, Anik Y, et al. Treatment of fixed thoracolumbar kyphosis in immature achondroplastic patient: posterior column resection combined with segmental pedicle screw fixation and posterolateral fusion. Eur Spine J. 2004;13(5):458-461. doi: 10.1007/s00586-003-0595-y.
- Qi X, Matsumoto M, Ishii K, et al. Posterior osteotomy and instrumentation for thoracolumbar kyphosis in patients with achondroplasia. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(17):E606-610. doi: 10.1097/01.brs.0000229262.87720.9b.
- Karikari IO, Mehta AI, Solakoglu C, et al. Sagittal spinopelvic parameters in children with achondroplasia: identification of 2 distinct groups. J Neurosurg Spine. 2012;17(1):57-60. doi: 10.3171/2012.3.SPINE11735.
- Дьячкова Г.В., Аранович А.М., Новикова О.С., Щукин А.А. Клинико-рентгенологические особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника у больных ахондроплазией // Гений ортопедии. – 2000. – № 4. – С. 46–48. [D’yachkova GV, Aranovich AM, Novikova OS, Shchukin AA. Kliniko-rentgenologicheskie osobennosti poyasnichno-kresttsovogo otdela pozvonochnika u bol’nykh akhondroplaziey. Geniy ortopedii. 2000;(4):46-48. (In Russ.)]
- Duval-Beaupere G, Schmidt C, Cosson P. A barycentremetric study of the sagittal shape of spine and pelvis: the conditions required for an economic standing position. Ann Biomed Eng. 1992;20(4):451-462.
Дополнительные файлы
