Вопреки всем прогнозам: травматическая ампутация большого пальца при тракционном повреждении кольцом

Полный текст

Тракционное повреждение пальца кольцом — травма пальца при его вытягивании внутри кольца или кольцевидного устройства. Повреждения различаются по тяжести от простой рваной раны до полного скальпирования пальца или его ампутации. Хотя тяжесть тракционного повреждения напрямую зависит от величины приложенной силы, для возникновения повреждения достаточно минимального силового воздействия.

С целью идентификации тракционных повреждений наиболее часто применяют классификацию Urbaniak, согласно которой выделяют три степени: I степень — адекватное кровоснабжение, II степень — кровоснабжение нарушено и III степень — полное скальпирование или полная ампутация [1]. Несомненно, тактика лечения различается в зависимости от тяжести повреждения. Выбор между ампутацией и реплантацией пальца зачастую представляет тактическую дилемму при повреждениях III степени по Urbaniak. Изначально главной целью оперативного вмешательства была жизнеспособность реплантированного пальца. Однако с тех пор как в 1968 г. Komatsu и Tamai выполнили первую реплантацию пальца человека [2], фокус сместился к возвращению функции пальца после реплантации [3].

Мы представляем случай успешной реплантации большого пальца после тракционного повреждения кольцом III степени по Urbaniak, возникшие в связи с этим сложности и функциональный исход.

Клиническое наблюдение

Мальчик, 10 лет, поступил через 3 ч после травмы с тракционным повреждением большого пальца правой руки кольцом III степени по Urbaniak (рис. 1, а) в связи с несчастным случаем при обращении с тяжелым спортивным инвентарем. Доминирующая рука — правая, сопутствующих заболеваний нет. При осмотре выявлена полная ампутация большого пальца правой руки на уровне дистального конца проксимальной фаланги. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца (ДСБП) было оторвано на уровне мышечно-сухожильного соединения и осталось прикрепленным к отчлененной части (рис. 1, б). Через 5 ч после поступления (8 ч после травмы) пациент был доставлен в операционную.

 

Рис. 1. Тракционное повреждение большого пальца правой руки кольцом III степени по Urbaniak (полная ампутация): а — трубка Райла проведена через влагалище сухожилия сгибателей для реконструкции длинного сгибателя большого пальца; б — ампутированная часть большого пальца правой руки (обращает на себя внимание различный уровень повреждения кожи, кости и сухожилия); в — кожа на линии отчленения рыхло ушита для адаптации к отеку тканей без сдавления пальцевых кровеносных сосудов. Кожный аллотрансплантат использован в качестве временного покрытия

 

После фиксации спицами Киршнера сухожилие ДСБП провели обратно через влагалище сгибателя, при этом на его проксимальный конец наложили шов синим проленом 4/0 и укутали в 5-й зоне (проксимальнее запястья) для дальнейшего восстановления. Выполнены ревизия локтевой пальцевой артерии и ее восстановление, поскольку диаметр локтевой пальцевой артерии был больше (0,75 мм), чем лучевой пальцевой артерии (0,5 мм). Изначально анастомоз наложили успешно без необходимости использования венозного трансплантата, но просуществовал он недолго, поскольку через 10 мин был тромбирован. При дальнейшей ревизии локтевой пальцевой артерии дистальнее уровня травмы обнаружен участок просветления с деформацией в виде песочных часов, что свидетельствовало о повреждении интимы.

Поскольку повреждение интимы локтевой пальцевой артерии располагалось в дистальной узкой части сосуда, была выполнена ревизия лучевой пальцевой артерии с последующим наложением анастомоза. В месте травмы находился диастаз 10 мм, в связи с чем использовали венозный трансплантат, который взяли с ладонной поверхности кисти. Доступ к трансплантату осуществили через разрез, сделанный для укутывания проксимального конца оторванного сухожилия ДСБП. Наложили два анастомоза: один — на лучевой стороне большого пальца (рядом с артерией), второй — на тыльной поверхности. Реперфузия ампутированного большого пальца достигнута через 14 ч 30 мин после травмы. После того как большой палец потеплел, пальцевые нервы сшили. Кожный аллотрансплантат был наложен на область открытой раны в качестве временного покрытия для облегчения ушивания раны без натяжения (рис. 1, в).

После операции ребенок находился под седацией и был обездвижен в течение 48 ч. Проводили непрерывную внутривенную инфузию гепарина. Тщательно контролировали кровообращение в реплантированном большом пальце. До 5-го дня после операции в реплантированном пальце сохранялось хорошее кровообращение, пока не появились клинические признаки застоя. Продолжали непрерывную внутривенную инфузию гепарина. Для выпускания крови регулярно выполняли прокалывания с последующим наложением гепарина на места проколов. Рану в зоне ампутации перевязывали с помощью современных повязок, обеспечивавших заживление вторичным натяжением. Реплантированный большой палец оставался жизнеспособным, и ребенок был впоследствии выписан.

При осмотре через месяц после травмы было отмечено обнажение сухожилия длинного разгибателя большого пальца вследствие краевого некроза кожи дистальнее места ампутации на участке размером 2 × 1,5 см. Ребенок был взят в операционную. Для укрытия сухожилия использовали лоскут из бассейна первой тыльной пястной артерии. Послеоперационный период протекал без особенностей (рис. 2). Через 2 мес. после травмы осуществлена транспозиция сухожилия ДСБП в область поверхностного сгибателя IV пальца для восстановления сгибания большого пальца вместе с восстановлением сухожилия в 5-й зоне (проксимальнее поперечной связки запястья). После транспозиции сухожилия пациент приступил к выполнению ранних активных движений, начата реабилитация. Наблюдался хороший объем движений в запястно-пястном суставе с хорошим противопоставлением, однако отмечалась ригидность в межфаланговом суставе с замедленной консолидацией места перелома. Пациент был полностью удовлетворен функциональным и косметическим результатом операций (рис. 3).

 

Рис. 2. Разметка (а) и формирование лоскута из бассейна первой тыльной пястной артерии для обеспечения мягкотканного покрова обнаженного сухожилия разгибателя (1 мес. после травмы) (б); использование полнослойного кожного лоскута для укрытия донорского дефекта (в)

 

Рис. 3. Функциональный результат через 10 мес. после операции

 

Обсуждение

Несмотря на технические трудности и потенциальные риски, было принято верное решение о выполнении реплантации большого пальца. Важность функции большого пальца хорошо описал Джон Напьер (John Napier): «Рука без большого пальца в худшем случае представляет собой всего-навсего движущуюся лопату и в лучшем случае пинцет, концы которого не сопоставляются как надо» [4]. Частота удачных реплантаций у пациентов молодого возраста выше, что обусловлено хорошим заживлением ран [5]. Дети могут легко приспосабливаться к функциональным ограничениям и доводить оставшийся функциональный объем после реплантации до максимума.

Как видно из приведенного случая, реплантация ампутированного пальца при тракционном повреждении кольцом вызывает значительные трудности. В отличие от гильотинной ампутации, при тракционном отчленении кости, сухожилия, сосуды, нервы и кожа повреждаются на разных уровнях. Для достижения хорошего функционального результата необходимо восстановить или реконструировать каждую из этих структур, выполнить расширенную ревизию и диссекцию за пределами первоначальной раны.

Отслойка интимы при тракционном повреждении часто простирается далеко за пределы места разрыва кровеносного сосуда [6]. При отслойке интимы может обнажаться высокотромбогенная средняя оболочка, в связи с чем после наложения анастомоза развивается тромбоз. Это произошло в нашем случае — первоначальное наложение анастомоза оказалось неудачным. Несмотря на то что была выполнена значительная диссекция сосуда, участок повреждения интимы был пропущен, поскольку это повреждение находилось намного дистальнее линии рассечения. Таким образом, для получения хорошей проходимости анастомоза необходимо выполнить тщательную ревизию и полностью удалить поврежденный участок сосуда, когда анастомоз наложен вдали от зоны повреждения. Для восполнения диастаза, образующегося после удаления поврежденного сосуда, может понадобиться вставка венозного трансплантата. Однако венозный трансплантат может провоцировать тромбоз, поскольку в нем отсутствует эластичный слой, что создает условия для растяжения во время систолы и сокращения во время диастолы, из-за чего формируется турбулентный ток крови [6].

Гепарин уменьшает частоту тромбоза в микроанастомозах [7]. Поскольку единого мнения в отношении соотношения риска и пользы от непрерывной внутривенной инфузии гепарина при реплантации пальцев не существует [8], в нашем случае инфузия гепарина была начата с учетом множества факторов риска образования тромба. Однако ценой этому стали неоднократные эпизоды кровотечения из раны, потребовавшие гемотрансфузии, что само по себе сопряжено с определенным риском. Не менее чем через сутки после прекращения непрерывной инфузии гепарина и нормализации активированного частичного тромбопластинового времени, на 5-е сутки после реплантации, появились признаки застоя в реплантированном пальце, что свидетельствовало о венозном тромбозе. Это подчеркивает роль непрерывной инфузии гепарина в профилактике тромбоза при сложной реплантации пальца.

Еще одну проблему для микрохирурга представляет поздний венозный застой после реплантации. Ревизия и повторное наложение анастомоза могут нарушить заживление артериального анастомоза. Воспаление после предшествующей операции может еще не разрешиться, что обусловливает ломкость и повышенную проницаемость сосудов, а это еще больше усложняет повторное наложение анастомоза. Из литературы известно о случаях успешной реплантации в условиях «только артериальной крови» [9]. Для этого необходимо предпринять меры по обеспечению временного оттока венозной крови до восстановления эффективного периферического кровообращения. В нашем случае адекватное отведение застойной крови достигнуто путем регулярного прокалывания ногтевого ложа с последующим наложением гепарина.

В послеоперационном периоде ребенок может быть неспокойным в связи с нахождением в незнакомой обстановке. Это состояние усугубляется неизбежным страхом перед медицинским персоналом. Невзирая на максимальные усилия, направленные на фиксацию и защиту оперированного пальца, двигательное беспокойство может оказывать негативное влияние на недавно реплантированный палец. Наш пациент был седатирован и обездвижен в течение 48 ч после операции, в это время он находился в отделении интенсивной терапии. После экстубации ребенок активно защищал свою правую руку и становился беспокойным при каждом самом осторожном осмотре реплантированного большого пальца. С целью решения этой проблемы была сконструирована тяжелая задняя гипсовая лонгета с защитным козырьком для его правой руки, чтобы предохранить от случайного повреждения реплантированный палец.

За реплантацией пальца обычно следуют повторные операции для закрытия вторичных дефектов или восстановления функций [10]. В нашем случае ребенку после реплантации было выполнено две операции. Цель первой операции заключалась в укрытии обнаженного сухожилия сгибателя, при этом окружающая рана была оставлена для заживления вторичным натяжением. Использовали лоскут из бассейна первой тыльной пястной артерии, что обеспечивало аналогичное тканевое покрытие тыльной стороны ампутационной линии. Затем выполнили транспозицию сухожилия (поверхностного сгибателя безымянного пальца с ДСБП). Через месяц после транспозиции сухожилия (3 мес. после травмы) на фоне интенсивной физиотерапии ребенок демонстрировал хорошее сгибание большого пальца.

Заключение

Реплантация ампутированного пальца при тракционном повреждении представляет значительную сложность как для микрохирурга, так и для пациента. Успешность реплантации пальца оценивают не только по жизнеспособности реплантированного пальца, но и по возвращению функции, поэтому для достижения успешного результата могут потребоваться многочисленные операции.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Отсутствует.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи.

Этическая экспертиза. Получено информированное согласие пациента на публикацию статьи.

Вклад авторов

М.И. Хамзан, М.Дж. Джеффри — первые авторы, принимали участие в написании, правке и подаче этой статьи.

А.С. Халим, А.З. Мат Саад — участвовали в разработке дизайна исследования, написании и правке, рецензировании и подтверждении окончательной версии рукописи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарности. Мы благодарим журнал за возможность сотрудничества.

Об авторах

Мухаммед Иззуддин Хамзан

Медицинская школа Научного университета Малайзии; Клиника Научного университета Малайзии, Медицинский центр Научного университета Малайзии

Email: drmizzud@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2143-3740

хирург-ординатор отделения пластической и реконструктивной хирургии и ординатор клиники

Малайзия, Келантан

Мухаммед Джереми Джеффри

Медицинская школа Научного университета Малайзии; Клиника Научного университета Малайзии, Медицинский центр Научного университета Малайзии

Email: jeremijeffrey@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2401-9262

хирург-ординатор отделения пластической и реконструктивной хирургии и ординатор клиники

Малайзия, Келантан

Ахмед Сукари Халим

Медицинская школа Научного университета Малайзии; Клиника Научного университета Малайзии, Медицинский центр Научного университета Малайзии

Автор, ответственный за переписку.
Email: ashalim@usm.my
ORCID iD: 0000-0001-8999-6403

профессор, старший консультант отделения пластической и реконструктивной хирургии и директор клиники

Малайзия, Келантан

Арман Захарил Мат Саад

Лечебный и научный медицинский центр

Email: armanzaharil@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4003-6783

профессор, старший консультант отделения пластической и реконструктивной хирургии, медицинская школа Научного университета Малайзии, и заведующий отделением пластической и реконструктивной хирургии, Лечебный и научный медицинский центр

Малайзия, Шах-Алам

Список литературы

Дополнительные файлы