Microsurgical testicular sperm extraction (MicroTESE)in patients with non-obstructive azoospermia

Full Text

Введение

Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте после центрифугирования и микроскопии осадка при исследовании по крайней мере двух образцов спермы. Азооспермия наблюдается у 1 % мужского населения и у 15 % мужчин с бесплодием в браке. Доля необструктивной азооспермии (НОА) составляет около 60 % среди пациентов с азооспермией. Необструктивный характер заболевания можно предполагать при небольшом объеме яичек и/или повышении уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Пациенты с необструктивной азооспермией до недавнего времени считались абсолютно бесплодными, и единственной мерой преодоления этого состояния являлись донорские инсеминации. За два последних десятилетия, с внедрением в клиническую практику процедуры ЭКО-ИКСИ и применением различных методик экстракции сперматозоидов из яичек — тонкоигольной аспирационной биопсии (TEFNA), традиционной открытой биопсии (conventional TESE), микрохирургической биопсии яичек (microTESE) — произошла определенная революция в лечении бесплодия у этой группы пациентов. Тонкоигольная аспирационная биопсия (TEFNA) отличается простотой исполнения, невысокой стоимостью и низкой инвазивностью, однако, в сравнении с традиционной TESE, отмечается крайне низкая результативность в получении сперматозоидов (около 10,0 % при необструктивной азооспермии) [1]. Традиционная TESE почти в 2 раза эффективнее тонкоигольной биопсии [2, 3], характеризуется низкой частотой осложнений, менее выраженным негативным влиянием на функцию яичек [4–6]. MicroTESE, в сравнении с традиционной TESE, характеризуется более высокой эффективностью (16,7–45,0 % vs 42,9–63,0 %). При исследовании канальцевой ткани под контролем операционного микроскопа при 10–25-кратном оптическом увеличении хорошо визуализируются кровеносные сосуды, что позволяет сохранять кровоснабжение яичка. Предметом поиска и экстракции являются единичные извитые семенные канальцы, наиболее перспективные в плане наличия сперматозоидов. Их отличает больший диаметр и опаловый цвет. Небольшой объем биопсированной канальцевой ткани, тщательный гемостаз с помощью биполярной коагуляции микропинцетом позволяет минимизировать повреждение яичек и уменьшить частоту отдаленных послеоперационных осложнений в сравнении с традиционной биопсией (TESE) [7, 8]. Преимущества в эффективности microTESE особенно проявляются при синдроме «только клеток Сертоли». Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (или ингибина Б), объем яичек не имеют отрицательного прогностического значения для результативности microTESE [3]. Более того, наблюдается обратная зависимость: эффективность microTESE выше там, где повышен уровень ФСГ, а объем яичек ниже 10,0 мл [9]. Отрицательный прогноз имеет лишь обнаружение таких генетических отклонений, как полные микроделеции в AZFa- или AZFb-локусе Y хромосомы, а также при ХХ male синдроме [10].

Материалы и методы

Нами была проведена ретроспективная оценка 11 пациентов от 25 до 36 лет с необструктивной азооспермией, подвергшихся микрохирургической биопсии яичек (microTESE) под операционным микроскопом. Необструктивный характер отклонений предполагался на основании уменьшенного объема яичек и/или повышения уровня ФСГ (более 7,6 MF/л). У троих пациентов предварительно был диагностирован синдром Клайнфельтера, 1 пациент с двухсторонним крипторхизмом в анамнезе, у 1 пациента — микроделеции в AZFc-локусе Y хромосомы, 6 пациентов с идиопатической азооспермией. Всем проводилось исследование гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон общий), измерение объема яичек. Пятерым пациентам с гипогонадизмом (тестостерон менее 2,8 нг/мл) предлагалась эмпирическая стимуляция сперматогенеза антиэстрогенами или аналогами ЛГ за 1–3 месяца до вмешательства. Оценивалась частота осложнений, также частота получения сперматозоидов при проведении биопсии. Положительным результатом считалось получение достаточного количества сперматозоидов для криоконсервации или проведения процедуры ИКСИ в случаях, когда процедура проводилась в рамках протокола ЭКО-ИКСИ в день пункции ооцитов супруги. Биопсия выполнялась под общим обезболиванием в комбинации с проводниковой анестезией через срединный вертикальный разрез на коже мошонке, открывая при необходимости доступ к обоим яичкам. Яичко выводилось в рану, вскрывалась влагалищная оболочка. Под оптическим увеличением рассекалась белочная оболочка в поперечном направлении примерно на 3/4 окружности в аваскулярной зоне при сохранении целостности придатка яичка. Два изогнутых москита помещались на краях рассеченной белочной оболочки, захватывая канальцевую ткань с целью предотвратить кровотечение в пространство между канальцевой тканью и белочной оболочкой, а также для удобства выворачивания яичка для последующей микродиссекции. Средний палец подводился в основание яичка, чтобы создать платформу для аккуратного растягивания паренхимы яичка большим и указательным пальцами, избегая излишней кровоточивости паренхимы яичка. Гемостаз осуществляется только с помощью биполярной коагуляции микропинцетом. Паренхима яичка тщательно исследовалась под оптическим 15–25-кратным увеличением на предмет наличия утолщенных канальцев яичка белого или опалового цвета. Особое внимание уделялось сохранению кровотока тканей яичка. Полученный материал сразу передавался квалифицированному эмбриологу для механической обработки исследования содержимого канальцев и поиска сперматозоидов. Полученные сперматозоиды использовались для оплодотоворения ооцитов партнерши и/или криоконсервировались в парах азота для проведения последующих циклов ЭКО-ИКСИ. Белочная оболочка ушивалась непрерывным рассасывающимся швом (викрил 4/0). Оболочки яичка послойно ушивались. При отсутствии сперматозоидов биопсия повторялась аналогичным образом на втором яичке. На кожу накладывались узловые швы.

Результаты

Сперматозоиды были обнаружены у 6 пациентов, включая 1 пациента с синдромом Клайнфельтера, пациента с микроделециями в AZFc-локусе Y хромосомы и пациента с крипторхизмом. У пациента с синдромом Клайнфельтера удалось криоконсервировать 2 порции сперматозоидов, полученные из одного яичка, и впоследствии провести процедуру ЭКО-ИКСИ, при которой беременность не наступила. Два оставшихся пациента с синдромом Клайнфельтера, возраст обоих 36 лет, не отвечали на проводимое лечение хорионическим гонадотропином и имели отрицательный результат биопсии. Сперматозоиды выявлялись и у пациентов с высоким уровнем ФСГ. У двоих пациентов наблюдались незначительные подкожные гематомы в послеоперационном периоде.

Выводы

Микрохирургическая биопсия яичек (microTESE) на сегодняшний день является наиболее эффективной и безопасной методикой получения сперматозоидов у пациентов с необструктивной азооспермией для проведения процедуры ЭКО-ИКСИ. Она дает шанс на отцовство мужчинам с такой тяжелой генетической патологией, как синдром Клайнфельтера, микроделеции в AZF-локусе Y хромосомы. При синдроме Клайнфельтера пациенты старшей возрастной группы, а также пациенты с исходно низким уровнем тестостерона, не реагирующие на стимулирующую терапию, имеют более низкие шансы на получение сперматозоидов при проведении microTESE.

About the authors

Aleksandr V Kurenkov

North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: alkurenkov@hotmail.com

doctor of medical science, associate professor of Department of Urology

Russian Federation, Saint Petersburg

Sergej N Kulikov

Mariinsky City Hospital

Email: alkurenkov@hotmail.com

urologist

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files