VIDEO-ASSISTED GASTROENTEROSTOMY PILORODUDODENAL STENOSISIN PATIENTS WITH SENIOR AND SENIOR AGE

Full Text

Пилородуоденальные стенозы являются од- ним из тяжелых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также онкопатологии у больных пожилого и старческо- го возраста. частота встречаемости пилородуо- денального стеноза при язвенной болезни варьи- рует от 5 до 15% [1, 3, 5, 9]. Рак выходного отдела желудка сопровождается стенозом в среднем в 26%, а в старшей возрастной группе до 70% [2, 4, 7, 10]. Лечение декомпенсированных стенозов у ослабленных пациентов старшей возрастной группы, как правило, сводится к выполнению об- ходных анастомозов между выше- и нижележа- щими (относительно стенозированного участка) отделами желудочно-кишечного тракта. Опера- ция с применением традиционного лапаротом- ного доступа, в данной группе пациентов, имеет максимальный процент осложнений, и по дан- ным ряда авторов достигает 26,1% [6, 8, 12, 14]. Наличие большой операционной раны не по- зволяет активизировать больного в ранние сро- ки, что увеличивает вероятность осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в послеоперационном периоде. Наруше- ние всех видов алиментарного обмена на фоне стеноза приводит к замедлению процессов за- живления. Положительные эффекты ранней эн- теральной терапии при широком спектре хирур- гической патологии освещены работами многих авторов [11, 13, 15] однако, вопросы искусствен- ного лечебного питания и ранней энтеральной терапии у больных с пилородуоденальным стенозом у больных пожилого и старческого воз- раста представлены в литературных источниках недостаточно и требуют дальнейшего изучения. Вышеизложенное указывает на необхо- димость полноценной предоперационной подготовки, дальнейшего изучения и совер- шенствования хирургического лечения пилоро- дуоденальных стенозов у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием мало- травматичных вмешательств. Цель исследования Улучшить результаты лечения пилородуоде- нального стеноза у больных пожилого и стар- ческого возраста в условиях полиморбидности, путем применения оптимальной предопераци- онной подготовки и современных высокотехно- логичных методов оперативного лечения. Материалы и методы Проведен анализ результатов обследования и лечения 80 пациентов с пилородуоденальным стенозом различной этиологии. Все пациенты были распределены на две группы. Контроль- ную группу составили 40 больных, опериро- ванных с использованием традиционного ла- паротомного оперативного вмешательства и общепринятой предоперационной подготовки. В исследуемую группу были включены 40 боль- ных, которым проводилась предоперационная подготовка с включением ранней энтеральной терапии, нутриционной поддержки и выполне- нием в последующем эндовидеохирургической операции. С целью проведения более объектив- Том 9 № 4 2017 23 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ного статистического анализа методом подбо- ра копий-пар было включено число пациентов сходных по социально-демографическому соста- ву и клиническому состоянию. В целом, в основ- ной и контрольной группах, мужчины составили 57,8%, женщины 42,5%. Указанные различия ста- тистически значимы (р<0,5). Эта же тенденция распределения сохраняется и в рассмотренных возрастных группах. В основной и контрольной группах средний возраст обследованных пациен- тов был практически одинаков и составлял, соот- ветственно, 78,3 и 78,0 лет. В целом, в возрасте до 70 лет было 13,2% всех обследованных, 70-79 лет - 36,8%, 80 лет и старше - 50,0% от общей чис- ленности обследованного контингента. Влияние коморбидности на течение перио- перационного периода оценивалось с помощью возраст-зависимого индекса Charlson. Во всех случаях для больных была характерна полиморбидность. Наиболее часто отмечались со- путствующие заболевания сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и дыхательной си- стем. В среднем, на одного пациента приходилось до 6-7 нозологических форм одновременно проте- кающих заболеваний. В основной группе пилоро- дуоденальные стенозы язвенной этиологии были у 5 (12,5%) больных, онкологической природы у 35 (87,5%), в контрольной - соответственно у 4 (10%) и у 36 (90%). В работе использовали обще- принятую классификацию стенозов с выделени- ем компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной степени. В основной группе больных с субкомпенсированным стенозом было 15 (37,5%), с декомпенсированным - 25 (62,5%), в контрольной с субкомпенсированным 8 (20%), с декомпенсированным 32 (80%), то есть превали- ровали больные с декомпенсированным стенозом. При выявлении гиповолемии, кислотно-основ- ного состояния определяли срочность комплекс- ной трансфузионной терапии направленной на восстанавление ОцК, устранение дегидротации, нормализацию кислотно-основного состояния и электролитного баланса. Пациентам основной группы при поступлении установливали назогастральный зонд, на основа- нии лабораторных данных и соматометрических показателей, оценивался трофологический статус и степень его выраженности. Производился под- счет необходимого коллаража индивидуально для каждого пациента, затем осуществлялся динами- ческий контроль лабораторных данных. Питание осуществлялось сбалансированны- ми энтеральными смесями, введение которых начинали со скорости 50 мл в час, при адекватном их усвоении каждые последующие сутки скорость введения увеличивали на 25 мл в час. При определении трофологического стату- са у подавляющего большинства больных была выявлена белково-энергетическая недостаточ- ность (БЭН), эйтрофический статус выявлен у 17,5% больных основной группы и у 22,5% боль- ных контрольной группы (табл. 1) Таблица 1 Распределение больных по трофологическому статусу Трофологический статус Количество больных Трофологический статус Основная группа (n = 40) Контрольная группа (n = 40) Эйтрофия БЭН 1 степени БЭН 2 степени БЭН 3 степени Итого 7 (17,5%) 24 (60%) 7 (17,5%) 2 (5%) 40 (100,0%) 9 (22,5%) 22 (55%) 7 (17,5%) 2 (5%) 40 (100,0%) У большинства пациентов с пилородуоде- нальным стенозом имела место белково-энерге- тическая недостаточность различной степени. В основной группе - 82,5%, в контрольной - 77,5%. Оперативное вмешательство выполняли с ис- пользованием комбинированной анестезии. В кон- трольной группе больных (40), после верхне-сре- динной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости, формировали впередиободочный гастро- энтероанастомоз на длинной петле с Брауновским соустьем. для создания соустья использовали монофиламентный рассасывающийся шовный материал. В исследуемой группе больных (40) опе- ративное вмешательство начинали с диагностиче- ской лапароскопии. После оценки интраабдоми- нальной ситуации, визуализировали первую петлю тощей кишки, расположенную в 50-60 см от связки Трейтца и анастомозировали её через минидоступ с желудком, используя сшивающие аппараты. В брюшную полость устанавливали дренаж. Статистическая обработка полученных ре- зультатов, в процессе выполнения работы, прово- дилась с использованием системы STATISTICA for Windows (версия 7). Сравнение частотных ха- рактеристик (пол, осложнения, сопутствующая патология) качественных показателей прово- дилось с помощью непараметрических методов йетса (для малых групп), критерия Фишера. Анализ количественных параметров (воз- раст, количество дней в стационаре, длитель- ность операций, биохимические показатели), в исследуемых группах осуществлялся с исполь- 24 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ зованием критериев Манна-Уитни, медианного и модуля ANOVA. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р < 0,05. Устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных различий формулировали тогда, когда имели сходные по сути результаты по все- му комплексу применявших критериев. Результаты и обсуждение для оценки влияния ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки определе- ны суммарные показатели результатов лечения больных в зависимости от исходного трофоло- гического статуса (табл. 2). Таблица 2 Результаты лечения Рис. 1. Сравнительное распределение средней продолжительности операции (мин) в разных группах наблюдения Средняя длительность послеоперационного периода среди пациентов основной группы со- ставила 14,2 дня, в контрольной группе - 18,5 дней. Как свидетельствуют результаты, соглас- но критериям Фишера (F) и Краскела-Уолиса (КW-H) Р<<0,01, значимость фактора «группа наблюдения» при оценке средней длительности послеоперационного периода была весьма су- щественна (рис. 2). Таким образом, установлено, что применение мероприятий ранней энтеральной терапии и ну- триционной поддержки у больных с пилородуоде- нальным стенозом различной этиологии наиболее эффективно при исходной средней и тяжелой сте- пени недостаточности питания. У больных с ис- ходным эйтрофическим статусом применение раз- работанной методики не приводит к статистически значимому улучшению результатов лечения. Средняя длительность дооперационного пе- риода пребывания в стационаре не имела ста- тистически значимых различий, зависевших от группы наблюдения (вида операции). Среди пациентов основной группы она составила 5,0 дней, в контрольной группе - 9,1. Средняя продолжительность операции ста- тистически значимо зависела от группы наблю- дения (вида операции) (рис. 1). Среди пациен- тов основной группы она составила 62,4 мин., в контрольной группе 104,1 мин. Рис. 2. Сравнительный уровень средней продолжительность послеоперационного периода При анализе распределения средней дли- тельности пребывания в стационаре обнару- живается некоторая тенденция снижения этого показателя в основной группе по сравнению с контрольной. Так, у пациентов основной груп- пы длительность пребывания в стационаре в среднем, составила 23,6 дня, у пациентов кон- трольной группы - 27,9 дней (рис. 3). При анализе числа послеоперационных ос- ложнений в обеих группах установлено, что наибольший процент осложнений встречался Том 9 № 4 2017 25 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рис. 3. Сравнительный уровень средней длительности пребывания в стационаре (дней госпитализации) в разных группах наблюдения Рис. 4. Распределение показателей послеоперационной летальности в основной и контрольной группах в контрольной группе у 13 (32,5%) больных, из них наиболее частыми осложнениями были острый инфаркт миокарда, ИОХВ (инфек- ция области хирургического вмешательства) и тромбоэмболия легочной артерии (табл. 3). Таблица 3 Послеоперационные осложнения Вид осложнения Контрольная n (%) Основная n (%) Острый инфаркт миокарда Раневые осложнения ТЭЛА Анастомозит Пневмонии Желудочно-кишечное кровотечение Итого 4 (10,0%) 3 (7,5%) 3 (7,5%) - 2 (5,0%) 1 (2,5%) 13 (32,5%) - 2 (5%) - 1 (2,5%) 2 (5,0%) - 5 (12,5%) При сравнительном анализе распределения показателей итогов лечения пациентов групп «Основная» и «Контрольная» установлены ста- тистически существенные различия послеопе- рационной летальности (хи-квадрат=16,5 при Р=0,001). Так, в основной группе этот показатель составлял 10%, в контрольной - 20% (Рис. 4). Заключение Таким образом, применение энтеральной нутритивной поддержки до операции и в по- слеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста с пилородуоденальным стенозом различной этиологии, а так же эндо- видеохирургической техники формирования гастроэнтероанастомоза позволяет снизить чис- ло послеоперационных осложнений с 32,5% до 12,5% и летальность с 20% до 10%.

About the authors

N I Glushkov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

T L Gorshenin

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

S K Dulaeva

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

References

Supplementary files