VIDEO-ASSISTED GASTROENTEROSTOMY PILORODUDODENAL STENOSISIN PATIENTS WITH SENIOR AND SENIOR AGE

Cover Page

Abstract


Introduction. The immediate results of surgical treatment of 80 patients with pyloroduodenal stenosis of older age groups, operated in the traditional way and with the use of endovideosurgical techniques, were analyzed. An optimal variant of preoperative preparation with inclusion of early enteral therapy and nutritional support was offered, which allowed to reduce the degree of hypovolemia and tissue dehydration, to correct the water-electrolyte balance and acid-base state. The incidence of postoperative complications and mortality in both groups were studied. Individualized surgical tactics that allowed to reduce the number of postoperative complications and lethality were proposed.

Пилородуоденальные стенозы являются од- ним из тяжелых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также онкопатологии у больных пожилого и старческо- го возраста. частота встречаемости пилородуо- денального стеноза при язвенной болезни варьи- рует от 5 до 15% [1, 3, 5, 9]. Рак выходного отдела желудка сопровождается стенозом в среднем в 26%, а в старшей возрастной группе до 70% [2, 4, 7, 10]. Лечение декомпенсированных стенозов у ослабленных пациентов старшей возрастной группы, как правило, сводится к выполнению об- ходных анастомозов между выше- и нижележа- щими (относительно стенозированного участка) отделами желудочно-кишечного тракта. Опера- ция с применением традиционного лапаротом- ного доступа, в данной группе пациентов, имеет максимальный процент осложнений, и по дан- ным ряда авторов достигает 26,1% [6, 8, 12, 14]. Наличие большой операционной раны не по- зволяет активизировать больного в ранние сро- ки, что увеличивает вероятность осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в послеоперационном периоде. Наруше- ние всех видов алиментарного обмена на фоне стеноза приводит к замедлению процессов за- живления. Положительные эффекты ранней эн- теральной терапии при широком спектре хирур- гической патологии освещены работами многих авторов [11, 13, 15] однако, вопросы искусствен- ного лечебного питания и ранней энтеральной терапии у больных с пилородуоденальным стенозом у больных пожилого и старческого воз- раста представлены в литературных источниках недостаточно и требуют дальнейшего изучения. Вышеизложенное указывает на необхо- димость полноценной предоперационной подготовки, дальнейшего изучения и совер- шенствования хирургического лечения пилоро- дуоденальных стенозов у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием мало- травматичных вмешательств. Цель исследования Улучшить результаты лечения пилородуоде- нального стеноза у больных пожилого и стар- ческого возраста в условиях полиморбидности, путем применения оптимальной предопераци- онной подготовки и современных высокотехно- логичных методов оперативного лечения. Материалы и методы Проведен анализ результатов обследования и лечения 80 пациентов с пилородуоденальным стенозом различной этиологии. Все пациенты были распределены на две группы. Контроль- ную группу составили 40 больных, опериро- ванных с использованием традиционного ла- паротомного оперативного вмешательства и общепринятой предоперационной подготовки. В исследуемую группу были включены 40 боль- ных, которым проводилась предоперационная подготовка с включением ранней энтеральной терапии, нутриционной поддержки и выполне- нием в последующем эндовидеохирургической операции. С целью проведения более объектив- Том 9 № 4 2017 23 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ного статистического анализа методом подбо- ра копий-пар было включено число пациентов сходных по социально-демографическому соста- ву и клиническому состоянию. В целом, в основ- ной и контрольной группах, мужчины составили 57,8%, женщины 42,5%. Указанные различия ста- тистически значимы (р<0,5). Эта же тенденция распределения сохраняется и в рассмотренных возрастных группах. В основной и контрольной группах средний возраст обследованных пациен- тов был практически одинаков и составлял, соот- ветственно, 78,3 и 78,0 лет. В целом, в возрасте до 70 лет было 13,2% всех обследованных, 70-79 лет - 36,8%, 80 лет и старше - 50,0% от общей чис- ленности обследованного контингента. Влияние коморбидности на течение перио- перационного периода оценивалось с помощью возраст-зависимого индекса Charlson. Во всех случаях для больных была характерна полиморбидность. Наиболее часто отмечались со- путствующие заболевания сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и дыхательной си- стем. В среднем, на одного пациента приходилось до 6-7 нозологических форм одновременно проте- кающих заболеваний. В основной группе пилоро- дуоденальные стенозы язвенной этиологии были у 5 (12,5%) больных, онкологической природы у 35 (87,5%), в контрольной - соответственно у 4 (10%) и у 36 (90%). В работе использовали обще- принятую классификацию стенозов с выделени- ем компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной степени. В основной группе больных с субкомпенсированным стенозом было 15 (37,5%), с декомпенсированным - 25 (62,5%), в контрольной с субкомпенсированным 8 (20%), с декомпенсированным 32 (80%), то есть превали- ровали больные с декомпенсированным стенозом. При выявлении гиповолемии, кислотно-основ- ного состояния определяли срочность комплекс- ной трансфузионной терапии направленной на восстанавление ОцК, устранение дегидротации, нормализацию кислотно-основного состояния и электролитного баланса. Пациентам основной группы при поступлении установливали назогастральный зонд, на основа- нии лабораторных данных и соматометрических показателей, оценивался трофологический статус и степень его выраженности. Производился под- счет необходимого коллаража индивидуально для каждого пациента, затем осуществлялся динами- ческий контроль лабораторных данных. Питание осуществлялось сбалансированны- ми энтеральными смесями, введение которых начинали со скорости 50 мл в час, при адекватном их усвоении каждые последующие сутки скорость введения увеличивали на 25 мл в час. При определении трофологического стату- са у подавляющего большинства больных была выявлена белково-энергетическая недостаточ- ность (БЭН), эйтрофический статус выявлен у 17,5% больных основной группы и у 22,5% боль- ных контрольной группы (табл. 1) Таблица 1 Распределение больных по трофологическому статусу Трофологический статус Количество больных Трофологический статус Основная группа (n = 40) Контрольная группа (n = 40) Эйтрофия БЭН 1 степени БЭН 2 степени БЭН 3 степени Итого 7 (17,5%) 24 (60%) 7 (17,5%) 2 (5%) 40 (100,0%) 9 (22,5%) 22 (55%) 7 (17,5%) 2 (5%) 40 (100,0%) У большинства пациентов с пилородуоде- нальным стенозом имела место белково-энерге- тическая недостаточность различной степени. В основной группе - 82,5%, в контрольной - 77,5%. Оперативное вмешательство выполняли с ис- пользованием комбинированной анестезии. В кон- трольной группе больных (40), после верхне-сре- динной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости, формировали впередиободочный гастро- энтероанастомоз на длинной петле с Брауновским соустьем. для создания соустья использовали монофиламентный рассасывающийся шовный материал. В исследуемой группе больных (40) опе- ративное вмешательство начинали с диагностиче- ской лапароскопии. После оценки интраабдоми- нальной ситуации, визуализировали первую петлю тощей кишки, расположенную в 50-60 см от связки Трейтца и анастомозировали её через минидоступ с желудком, используя сшивающие аппараты. В брюшную полость устанавливали дренаж. Статистическая обработка полученных ре- зультатов, в процессе выполнения работы, прово- дилась с использованием системы STATISTICA for Windows (версия 7). Сравнение частотных ха- рактеристик (пол, осложнения, сопутствующая патология) качественных показателей прово- дилось с помощью непараметрических методов йетса (для малых групп), критерия Фишера. Анализ количественных параметров (воз- раст, количество дней в стационаре, длитель- ность операций, биохимические показатели), в исследуемых группах осуществлялся с исполь- 24 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ зованием критериев Манна-Уитни, медианного и модуля ANOVA. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р < 0,05. Устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных различий формулировали тогда, когда имели сходные по сути результаты по все- му комплексу применявших критериев. Результаты и обсуждение для оценки влияния ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки определе- ны суммарные показатели результатов лечения больных в зависимости от исходного трофоло- гического статуса (табл. 2). Таблица 2 Результаты лечения Рис. 1. Сравнительное распределение средней продолжительности операции (мин) в разных группах наблюдения Средняя длительность послеоперационного периода среди пациентов основной группы со- ставила 14,2 дня, в контрольной группе - 18,5 дней. Как свидетельствуют результаты, соглас- но критериям Фишера (F) и Краскела-Уолиса (КW-H) Р<<0,01, значимость фактора «группа наблюдения» при оценке средней длительности послеоперационного периода была весьма су- щественна (рис. 2). Таким образом, установлено, что применение мероприятий ранней энтеральной терапии и ну- триционной поддержки у больных с пилородуоде- нальным стенозом различной этиологии наиболее эффективно при исходной средней и тяжелой сте- пени недостаточности питания. У больных с ис- ходным эйтрофическим статусом применение раз- работанной методики не приводит к статистически значимому улучшению результатов лечения. Средняя длительность дооперационного пе- риода пребывания в стационаре не имела ста- тистически значимых различий, зависевших от группы наблюдения (вида операции). Среди пациентов основной группы она составила 5,0 дней, в контрольной группе - 9,1. Средняя продолжительность операции ста- тистически значимо зависела от группы наблю- дения (вида операции) (рис. 1). Среди пациен- тов основной группы она составила 62,4 мин., в контрольной группе 104,1 мин. Рис. 2. Сравнительный уровень средней продолжительность послеоперационного периода При анализе распределения средней дли- тельности пребывания в стационаре обнару- живается некоторая тенденция снижения этого показателя в основной группе по сравнению с контрольной. Так, у пациентов основной груп- пы длительность пребывания в стационаре в среднем, составила 23,6 дня, у пациентов кон- трольной группы - 27,9 дней (рис. 3). При анализе числа послеоперационных ос- ложнений в обеих группах установлено, что наибольший процент осложнений встречался Том 9 № 4 2017 25 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рис. 3. Сравнительный уровень средней длительности пребывания в стационаре (дней госпитализации) в разных группах наблюдения Рис. 4. Распределение показателей послеоперационной летальности в основной и контрольной группах в контрольной группе у 13 (32,5%) больных, из них наиболее частыми осложнениями были острый инфаркт миокарда, ИОХВ (инфек- ция области хирургического вмешательства) и тромбоэмболия легочной артерии (табл. 3). Таблица 3 Послеоперационные осложнения Вид осложнения Контрольная n (%) Основная n (%) Острый инфаркт миокарда Раневые осложнения ТЭЛА Анастомозит Пневмонии Желудочно-кишечное кровотечение Итого 4 (10,0%) 3 (7,5%) 3 (7,5%) - 2 (5,0%) 1 (2,5%) 13 (32,5%) - 2 (5%) - 1 (2,5%) 2 (5,0%) - 5 (12,5%) При сравнительном анализе распределения показателей итогов лечения пациентов групп «Основная» и «Контрольная» установлены ста- тистически существенные различия послеопе- рационной летальности (хи-квадрат=16,5 при Р=0,001). Так, в основной группе этот показатель составлял 10%, в контрольной - 20% (Рис. 4). Заключение Таким образом, применение энтеральной нутритивной поддержки до операции и в по- слеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста с пилородуоденальным стенозом различной этиологии, а так же эндо- видеохирургической техники формирования гастроэнтероанастомоза позволяет снизить чис- ло послеоперационных осложнений с 32,5% до 12,5% и летальность с 20% до 10%.

N I Glushkov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

T L Gorshenin

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

S K Dulaeva

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

  1. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью / С.А. Афендулов, Журавлев Г.Ю. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 336 с., ил.
  2. Язвенные пилородуоденальные стенозы: учебное пособие / Н.И. Глушков, Г.М. Горбунов, М.Б. Кветный. Санкт-Петербург: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2015.
  3. Дурлештер В.М. Лечение декомпенсированного рубцово-язвенного дуоденального стеноза / Дурлештер В.М., Дидигов М.Т., Соколенко С.В. // Тезисы XII съезда хирургов России. - Альманах Инс-та хирургии им. А.В. Вишневского. - 2015. - № 2. - С. 27-28.
  4. Маскин С.С. Выбор способа радикальной операции при декомпенсиро-ванном рубцовом пилородуоденальном стенозе / Маскин С.С., Коровин А.Я. // Матер. III съезда хирургов Юга России. - 2013. - С. 94-95.
  5. Yin J. Electrogastrography: methodology, validation and applications / J. Yin, J. D. Chen // J Neurogastroenterol Motil. - 2013 Jan. - Vol. 19, № 1. - P. 5-17.
  6. Application of electrogastrography to public health / Y. Matsuura [et al.] Nihon Eiseigaku Zasshi. - 2011 Jan. - Vol. 66. № 1. - P. 54-63.
  7. Белоногов Н.И. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение / Белоногов Н.И., Валыка Е.Н., Янголенко В.В. // Мед. альманах. - 2011. - № 2 (15). - С. 68-71.
  8. Сравнительная оценка двух способов формирования гастроэнтероанастомоза в неотложной хирургии язвенной болезни М.В. Рогачев. / Вестник новых медицинских технологий - 2008 - Т. ХV, № 2 - С. 163.
  9. Гришаева А.С. Хирургическое лечение сочетанных осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Гришаева А.С., Полежаев А.А., Макаров В.И. и др. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С. 660-661.
  10. Jejurnik S.M., Steyerberg E.W., Van Hooft J.E., et al. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc. - 2010. - Vol. 71, № 3, pp. 490-499.
  11. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, П.М. Богопольский. - Практическая медицина, 2016. - 352 с.
  12. Клиническое питание больных в интенсивной медицине: практическое руководство / под ред. В.М. Луфта, С.Ф. Багненко. - 2-е изд., доп. - СПб.: Арт-Экспресс, 2013. - 460 с.
  13. Roy A., Kim M., Christein J., Varadarajulu S. Stenting versus gastrojejunostomy for management of malignant gastric outlet obstruction: comparison of clinical outcomes and costs. Surg Endosc. - 2012. - Vol. 26. - pp. 3114-3119.
  14. Хорошилов И.Е. Клиническая нутрициология / И.Е. Хорошилов, П.Б. Панов, А.В. Шабров. - СПб.: ЭЛБИ, 2009. - 280 с.
  15. Горбунов В.Н. Осложненные гигантские пилородуоденальные язвы: клиническая картина, диагностика, хирургическое лечение / В.Н. Горбунов, Э.Ш. Нагиев, Е.В. Столярчук // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 3. - С. 63-69.
  16. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / под. ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой, А.И. Салтанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 800 с.

Views

Abstract - 143

PDF (Russian) - 119

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Glushkov N.I., Gorshenin T.L., Dulaeva S.K.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies