Portrait of the patient with intermediate ejection fraction of the left ventricle on the background of acute decompencation of heart failure

E. G. Skorodumova; Скородумова Е. Г.; V. A. Kostenko; Костенко В. А.; E. A. Skorodumova; Скородумова Е. А.; A. V. Siverina; Сиверина А. В.; A. V. Rysev; Рысев А. В.; A. S. Povzun; Повзун А. С.

doi:10.17816/mechnikov201810287-91

Портрет пациента с промежуточной фракцией выброса левого желудочка на фоне острой декомпенсациии сердечной недостаточности

Авторы: Скородумова Е.Г.¹, Костенко В.А.¹, Скородумова Е.А.¹, Сиверина А.В.¹, Рысев А.В.¹, Повзун А.С.¹
Учреждения:
1. ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Выпуск: Том 10, № 2 (2018)
Страницы: 87-91
Раздел: Статьи
Статья получена: 07.08.2018
Статья опубликована: 15.12.2018
URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/9285
DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov201810287-91
ID: 9285

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Введение. Медико-статистический портрет больного является сравнительно новым понятием.

Материалы и методы. Исследован 71 пациент с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОД ХСН) и промежуточной фракцией выброса левого желудочка (ПФВ ЛЖ). Гендерное распределение: 51 (71,8 %) мужчина и 20 (28,2 %) женщин. Этиологическим фактором хронической сердечной недостаточности (ХСН) была ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Срок существования ХСН — не менее двух месяцев до госпитализации. Определяли индекс коморбидности Чарлсона и гемодинамический профиль пациентов по Стевенсону. Средний возраст пациентов составил 65,6 ± 12,1 года. Статистическую обработку полученных данных проводили методом многофакторного анализа с использованием SPSS 23 и пакета Microsoft Оffice Excel 10.0.

Результаты. Основные черты портрета пациента с ПФВ ЛЖ на фоне острой декомпенсации сердечной недостаточности ишемического генеза, имеющего повышенный риск летального исхода: мужчина в возрасте от 64 до 71 года с индексом коморбидности Чарлсона равным 5 баллам и выше, а также гемодинамическим профилем В или С. Портрет пациента с ПФВ ЛЖ, имеющего низкий риск смерти: мужчина/женщина в возрасте от 55 до 64 лет с индексом Чарлсона от 1 до 4 баллов, а также с гемодинамическим профилем A и L.

Заключение. В данной статье описывается математическое построение модели для пациентов с ПФВ ЛЖ на фоне острой декомпенсации сердечной недостаточности с позиции представлений о коморбидности и гемодинамики с проверкой полученных моделей при помощи ROC-анализа.

Ключевые слова

острая декомпенсация, сердечная недостаточность, промежуточная фракция выброса, левый желудочек, портрет пациента

Полный текст

Введение

Понятие «промежуточная фракция выброса левого желудочка» (ПФВ ЛЖ) (40–49 %) является относительно новым в изучении острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ОД ХСН) и внедрено в клиническую практику в Российской Федерации в декабре 2016 г. Им обозначается диапазон фракций выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) от 40 до 49 %.

Данные, полученные в ряде исследований, показали, что пациенты с ПФВ ЛЖ не всегда имеют признаки и симптомы, типичные для низкой или сохранной ФВ ЛЖ, в ряде случаев занимают промежуточное положение [1, 2]. Отличительной особенностью данной категории больных является клиническая картина, схожая с ОД ХСН у лиц с сохранной ФВ ЛЖ, прогноз же аналогичен таковому для пациентов с низкой ФВ ЛЖ [3–5].

Цель исследования — создать типичный портрет пациента с промежуточной ФВ ЛЖ, опираясь на данные о коморбидности и гемодинамический профиль, показать, что выделяет его из общей массы больных с ОД ХСН.

Материалы и методы

В исследование был включен 71 пациент с ОД ХСН и ПФВ ЛЖ, из них 51 (71,8 %) мужчина и 20 (28,2 %) женщин. Средний возраст лиц в изучаемой популяции — 65,6 ± 12,1 года. При анализе этиологических факторов, приводящих к повреждению миокарда, обращает на себя внимание, что в группе пациентов с ПФВ ЛЖ ишемическая болезнь сердца имела место у 100 %, из них атеросклеротический кардиосклероз встречался у 83,1 % больных, постинфарктный кардиосклероз — у 46,5 %, токсическое повреждение миокарда в анамнезе — у 7,0 %, перенесенный миокардит — у 5,6 %. Сахарный диабет имелся у 42,3 % больных, ожирение — у 31,0 %, генетически детерминированные кардиомиопатии — у 5,6 %. В структуре коморбидной патологии преобладала гипертоническая болезнь (92,1 %), хроническая обструктивная болезнь легких зафиксирована у 28,6 %, хроническая болезнь почек в анамнезе — у 57,1 %. Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий и сосудов головного мозга имелось у 33,8 % человек. Клинически у данной категории пациентов отмечалась одышка в 69 % случаев, выраженная слабость — в 56 %, отеки нижних конечностей — в 35,2 %, набухание шейных вен — в 12,7 %, артериальная гипертензия — в 29,6 %, артериальная гипотензия — в 7 %, тахикардия — в 35,2 %, гидроторакс — в 16,9 %, асцит — в 5,6 %, застойные изменения в легких — в 53,5 %. Основная терапия состояла из β-блокаторов (бисопролол, метопролол, карведилол) у 93,8 % пациентов (6,2 % пациентов не получали данной терапии вследствие выраженной брадикардии); ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) / антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) (эналаприл, периндоприл/валсартан, лосартан): всего — 98,1 % больных (из них ИАПФ — 95,4 %, АРА II — 2,7 %); 4,6 % не получали терапию ИАПФ из-за выраженной гипотензии, петлевых диуретиков в виде таблетированной терапии, инфузии или болюсного введения — у 100 % пациентов, антагонистов минералкортикоидных рецепторов в виде спиронолактона — у 86,9 % больных. ОД ХСН возникла у пациентов в выборке в среднем через 8,9 месяца от момента формирования явлений хронической сердечной недостаточности. Средний уровень систолического артериального давления (АД) в исследуемой выборке составил 110,7 ± 12,2 мм рт. ст., диастолического — 70,1 ± 7,6 мм рт. ст. Определяли индекс коморбидности Чарлсона и гемодинамический профиль пациентов согласно классификации Стевенсона. За период госпитализации всем пациентам была выполнена эхокардиография и верифицирована ПФВ ЛЖ.

Статистическую обработку полученных данных проводили методом многофакторного анализа с использованием SPSS 23 и пакета Microsoft Оffice Excel 10.0.

Результаты и их обсуждение

Методом логистической регрессии была рассчитана возможность использования каждого показателя в модели «портрет пациента». Так, наибольшей прогностической ценностью характеризовались возраст пациента (5,2 при p = 0,04), пол (6,1 при p = 0,03), индекс коморбидности Чарлсона (6,9 при p = 0,03), гемодинамический профиль пациента (15,2 при p = 0,009). Таким образом, для ФВ ЛЖ были определены средние значения ряда показателей, определяющих портрет этой категории пациентов. На рис. 1 продемонстрировано триполярное распределение среднего возраста пациентов по уровню ФВ ЛЖ.

Рис. 1. Средний возраст пациентов в зависимости от фракции выброса левого желудочка

Fig. 1. Comparison of the average age of patients depending on the EF

Из рис. 1 следует, что медиана равна 64 годам. При разделении больных на две подгруппы были получены следующие результаты. Возраст отличался внутри группы: его среднее значение в подгруппе 40–44 % ФВ ЛЖ составило 63,62 ± 2,56 года против 59,61 ± 2,56 года в подвыборке 45–49 %, однако статистически значимых отличий между показателями не получено (p > 0,05). Для каждой фракции выброса характерно преобладание мужчин над женщинами, что отражено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение пациентов по полу в зависимости от фракции выброса левого желудочка (* при p < 0,05 различия достоверны)

Fig. 2. Distribution of the sex of patients as a intermediate ejection function (* for p < 0.05, the differences are significant)

Обращает на себя внимание, что достоверные отличия присутствовали для 40–41 % и 46 % ФВ ЛЖ, что было характерно и для возраста больных, в пользу преобладания мужчин над женщинами. Однако при анализе по получившимся подгруппам статистически значимые отличия отсутствовали (p > 0,05).

Был изучен полиморбидный статус пациента, определяемый по индексу коморбидности Чарлсона, минимальное значение равно 3 баллам, максимальное — 11 при медиане 6 баллов (рис. 3). По литературным данным, при индексе Чарлсона, находящемся в границах от 3 до 4, риск смерти составляет 52 %, а более 5 баллов — 85 % [3, 6].

Рис. 3. Индекс коморбидности Чарлсона в зависимости от фракции выброса

Fig. 3. Charlnson’s comorbidity index as a function of ejection fraction

Из рис. 3 видно, что индекс коморбидности имеет широкую вариабельность, однако стоит обратить внимание на связь индекса Чарлсона и летального исхода больных. Так, по литературным данным, при индексе Чарлсона, находящемся в границах от 3 до 4, риск смерти составляет 52 %, а более 5 — 85 %.

Поскольку этот индекс включает пять различных коморбидных патологий, а именно хроническую болезнь почек (ХБП), сахарный диабет (СД), патологию печени, указание на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), целесообразно представить эти сопутствующие заболевания в виде комбинаций (табл. 1).

Таблица 1. Частота коморбидной патологии у пациентов с промежуточной фракцией выброса левого желудочка

Table 1. Frequency of comorbid pathology in patients with intermediate efection fractionof LV

Показатель коморбидности (%)	Показатель фракции выброса (%)
Показатель коморбидности (%)	0	ХБП	ХБП + СД	ХБП + СД + Гепатопатия	ХБП + СД + Гепатопатия + ОНМК в анамнезе	ХБП + СД + Гепатопатия + ОНМК в анамнезе + ХОБЛ
40–44	48,28	6,90*	31,03*	10,34	0	3,45
45–49	57,14	31,43	5,71	0	5,71	0

Примечание: * различия достоверны при p < 0,01; ХБП — хроническая болезнь почек; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Из табл. 1 видно, что сочетание всех пяти заболеваний среди больных с ФВ ЛЖ от 40–44 % имелось лишь у 3,45 %, полностью отсутствовало у пациентов с ФВ ЛЖ 45 % и в диапазоне ФВ ЛЖ от 45–49 %. Обращало внимание, что сочетание 4 и 5 данных заболеваний в рамках коморбидного статуса было потенциально фатальным уже на стационарном этапе.

Гемодинамическому профилю С (холодный/влажный) соответствовало 17 больных, профилю В (влажный/теплый) — 21 пациент, профилю L (сухой/холодный) — 10 человек и профилю А (сухой/теплый) — 23 человека.

Наибольшей летальностью характеризовались гемодинамические профили С и В, между которыми статистически значимых отличий согласно лог-ранк-критерию Мартелла – Кокса получено не было (p > 0,05). Между клиническими профилями L и A, представленными наименьшей летальностью, достоверных отличий также не выявлено (p > 0,05). Однако такие отличия получены при сравнении профилей С и В с профилями L и А (табл. 2).

Таблица 2. Степень достоверности отличий между профилями

Table 2. Degree of reliability of differences between profiles

Профиль	L		A
С	15,78	p = 0,0008	15,79	p = 0,0007
В	9,58	p = 0,005	10,62	p = 0,003

При анализе табл. 2 обращали на себя внимание высокие степени достоверности различий между профилями, имеющими минимальную и максимальную летальность.

Определение гемодинамического профиля больных с ПФВ ЛЖ позволило оценить прогноз летального исхода пациентов: он оказался наиболее неблагоприятен для гемодинамических профилей С и В по сравнению с профилями А и L (p < 0,001 и p < 0,01).

Резюмируя вышесказанное, типичный пациент с ПФВ ЛЖ на фоне острой декомпенсации сердечной недостаточности, имеющий повышенный риск летального исхода, — это мужчина в возрасте от 64 до 71 года, с индексом коморбидности Чарлсона равным 5 баллам и выше, а также гемодинамическим профилем В или С. Методом логистической регрессии была рассчитана достоверность полученной модели. Ее значение — 10,96 при уровне значимости p = 0,008. Полученная модель проверена ROC-анализом с определением площади под кривой (ППК). ROC-кривая представлена на рис. 4.

Рис. 4. ROC-кривая для проверки достоверности портрета пациента с высоким риском летального исхода в отдаленном периоде

Fig. 4. ROC-curve for validating the portrait of a patient with a high risk of death in a remote period

Полученная площадь под кривой равнялась 0,87, что соответствовало очень хорошему качеству модели. Расчетная чувствительность модели — 91,4 %, специфичность — 72,2 %.

Портрет пациента с ПФВ ЛЖ, имеющего низкий риск летального исхода, представлял собой мужчину или женщину в возрасте от 55 до 64 лет с индексом Чарлсона от 1 до 4 баллов, а также с гемодинамическим профилем A и L.

Методом логистической регрессии была рассчитана достоверность данной модели. Ее значение было равно 12,58 при уровне значимости p = 0,006. Полученная модель проверена ROC-анализом (рис. 5).

Рис. 5. ROC-кривая для проверки достоверности портрета пациента с низким риском летального исхода в отдаленном периоде

Fig. 5. ROC-curve for validating the portrait of a patient with a low risk of death in a remote period

Площадь под кривой равнялась 0,91, что соответствовало значению «отлично» на экспертной шкале ППК. Расчетная чувствительность модели — 89,7 %, специфичность — 71,1 %.

Заключение

Вышеописанные клинико-статистические модели позволили создать и интерпретировать в терминах прогноза портрет пациентов с ПФВ ЛЖ на фоне ОД ХСН с использованием гемодинамических и анамнестических критериев. Эти модели продемонстрировали высокую чувствительность и чуть более низкую специфичность. В связи с отсутствием в доступных источниках данных по этой проблеме нам не представилось возможности сравнить полученные результаты с имеющимися в литературе.