History of the surgical treatment of cubital tunnel syndrome

Full Text

Актуальность совершенствования методов хирургического лечения невропатии локтевого нерва в кубитальном канале (НЛНКК) обусловлена большой распространенностью данного заболевания, особенно у лиц, занятых физическим трудом.

Данная патология встречается с частотой 21 случай на 100 000 населения [1].

Первое упоминание о хирургическом лечении патологии локтевого нерва в кубитальном канале принадлежит Генри Ерлу (1816), который пересек локтевой нерв у 14-летней пациентки с целью купирования болевого синдрома. После того как Эрл перерезал нерв, расположенный в кубитальном туннеле, девушка не испытывала боли, но полностью потеряла чувствительность в области 4–5-го пальцев, а ее мизинец остался в парализованном состоянии. Эрл также отметил, что в области кубитального туннеля нейролемма, покрывающая нерв, казалась тверже и толще, чем обычно (рис. 1) [2].

 

Рис. 1. Генри Эрл (1789–1833) [3]

Fig. 1. Henry Earle (1789–1833) [3]

 

По данным литературы, описание невропатии локтевого нерва в области локтя как заболевания датируется 1818 г., когда Грейнджер сообщил о пациенте с параличом локтевого нерва, возникшим после перелома медиального мыщелка плечевой кости, и изложил методику консервативного лечения [4].

Более подробное описание данной патологии сделал Фотинос Панас в 1878 г. (рис. 2). Он выявил взаимосвязь между изменениями в кубитальном канале и неврологической симптоматикой. Предложенный им метод хирургического лечения сводился к декомпрессии локтевого нерва путем «углубления» локтевой борозды [4–10] (рис. 2).

 

Рис. 2. Фотино Панас (1832–1903) [3]

Fig. 2. Photinos Panas (1832–1903) [3]

 

В 1888 г. Понсе, который придерживался схожей хирургической тактики, предложил дополнить углубление локтевой борозды пластикой наружной стенки кубитального канала надкостницей, она ушивалась над локтевым нервом, таким образом создавалась крыша над туннелем. Эта методика создания новой борозды, которая иногда выполняется с некоторыми поправками, применяется до сих пор [11].

Пионером современной методики лечения НЛНКК можно считать Бенжамина Фарвахара Кертиса, который в 1898 г. разработал технику, известную сегодня как передняя подкожная транспозиция (рис. 3) [12].

 

Рис. 3. Бенжамин Фарвахар Кертис (1857–1924) [3]

Fig. 3. Benjamin Farquhar Curtis (1857–1924) [3]

 

До начала XX в. к подкожной транспозиции прибегали при лечении туннельной невропатии локтевого нерва на уровне кубитального канала. В ряде случаев она остается методом выбора для транспозиции нерва во время хирургического воздействия при острых переломах, эндопротезировании локтевого сустава.

В связи с тем что при этом методе существует вероятность вовлечения ствола нерва в рубцовый процесс при его обратном смещении в область медиального надмыщелка, разработано множество методов фиксации локтевого нерва:

1) фасциальным лоскутом [13, 14];

2) жировым лоскутом [15].

Альтернативная тактика была предложена Альбертом Муше в 1914 г., внедрившим технику надмыщелковой клиновидной остеотомии плечевой кости, выполняемой с целью лечения локтевого неврита при деформации локтевого сустава (рис. 4) [16, 17].

 

Рис. 4. Альберт Муше (1869–1963) [3]

Fig. 4. Albert Mouchet (1869–1963) [3]

 

Итак, в начале XX в. были известны четыре хирургических метода лечения неврита локтевого нерва: декомпрессия нерва, создание новой борозды, передняя транспозиция нерва и надмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости.

Хотя Муше выдвинул много доводов против других способов, но достаточно аргументов можно было найти и против надмыщелковой клиновидной остеотомии. Ее не очень широко использовали, она не играла важной роли в хирургическом лечении НЛНКК.

После 1950-х гг. надмыщелковая остеотомия и создание новой борозды практически не используются для хирургического лечения.

Что касается остеотомии, можно было бы привести несколько доводов против ее использования, ряд авторов высказывают свое отрицательное отношение к этому методу, заключающемуся в создании нового углубления локтевой борозды, поскольку нерв со временем сдавливается в ней рубцовой тканью и возникает рецидив. Примечательно, что хирургическое лечение НЛНКК обычно не обсуждалось на основе клинических доказательств, что актуально и на сегодняшний день. Большинство авторов просто пользовались наработками предыдущих.

По мнению некоторых авторов [18–22], передняя транспозиция была методом лечения начала XX в.: «Из всех известных методов лечения последний (то есть передняя транспозиция) выдержал испытание временем, став самым популярным методом лечения» [23]. Причина популярности этого метода лечения очевидна: постоянные трения и растяжения во время движений локтя (локтевого сустава, часто подвергающегося травмам или пострадавшего от артрита) считались очень важными факторами, приводящими к развитию локтевого неврита, поэтому приведение нерва в более расслабленное состояние является логичным лечением [24–27]. Изначально переднюю транспозицию проводили подкожно [28]. Самым частым замечанием в отношении данной операции было поверхностное положение нерва, в котором он более подвержен травмам.

Рудольф Клаузер в 1917 г. описал метод переноса нерва в мышечный слой, назвав его передней внутримышечной транспозицией [29–34] (рис. 5).

 

Рис. 5. Рудольф Клаузер (1880–1965) [3]

Fig. 5. Rudolf Klauser (1880–1965) [3]

 

Он разработал этот метод во время Первой мировой войны, во избежание напряжения на месте лечения перерезанного нерва. Сэр Гарри Платт в 1926 г. обратил внимание на этот метод лечения паралича локтевого нерва. Два года спустя он представил полностью проиллюстрированное описание данного метода [30, 31]. В то время многие авторы заявляли, что они выполняли переднюю транспозицию. Однако не всегда было известно, проводили ли они перенос нерва подкожно или внутримышечно [32–34]. По этой причине сравнение исторических данных этого периода — трудновыполнимая задача.

В 1942 г. Д.Р. Лермонт опубликовал описание методики передней субмускулярной транспозиции. Сейчас она называется транспозицией в глубокие слои [35]. Сторонники внутримышечной транспозиции отмечают, что, несмотря на то что это технически более трудная операция, требующая обширного доступа, это единственный метод, который позволяет полностью достичь декомпрессии нерва.

На наш взгляд, подмышечная транспозиция является высокоэффективной операцией при адекватном подборе пациентов и остается методом выбора для пациентов с тяжелой формой болезни.

Декомпрессия локтевого нерва без транспозиции была впервые предложена Э.Ф. Баззардом в 1922 г. и заключается в рассечении связки Осборна, выделении поверхностных фасциальных структур вплоть до локтевого нерва вдоль медиальной стороны локтя с мобилизацией локтевого нерва без его перемещения из локтевой борозды [24].

Медиальная эпикондилэктомия была впервые описана Томасом Кингом в 1950 г. (рис. 6) [36, 37]. По сравнению с простой декомпрессией, эпикондилэктомия дает возможность проводить переднее смещение локтевого нерва по медиальной стороне локтя, что уменьшает напряжение нерва. После декомпрессии нерва место прикрепления сгибателя-пронатора пересекают вдоль мышечных волокон. Медиальный надмыщелок подвергают субпериостео- и остеотомии. Проблемы, связанные с полной эпикондилэктомией, включают в себя постоянные боли в медиальной части локтя и его патологическую подвижность.

 

Рис. 6. Томас Кинг (1899–1973) [3]

Fig. 6. Thomas King (1899–1973) [3]

 

В СССР операции при НЛНКК начали делать с конца 60-х гг. Из архива РНХИ им. А.Л. Поленова следует, что первая операция была проведена К.А. Григоровичем и В.П. Берсневым в 1967 г. (рис. 7) и заключалась в подмышечном перемещении локтевого нерва на переднюю поверхность локтевой ямки параллельно срединному нерву.

 

Рис. 7. Коллектив отделения хирургии периферической нервной системы РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1967 г. (слева направо: В.Н. Березин, В.П. Берснев, К.А. Григорович, И.А. Лобанов, О.Н. Извеков, Г.С. Кокин). Личный архив библиотеки ФГБУ РНХИ им. А.Л. Поленова, филиал ФГБУ «НИМЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Fig. 7. The staff of Surgical department of the Peripheral Nervous System of Polenov Russian Research Institute of Neurosurgery, Almazov National Medical Research Centre, Saint Petersburg, Russian Federation, 1967 (from left to right V.N. Berezin, V.P. Besnev, K.A. Grigorovich, I.A. Lobanov, O.N. Izvekov, G.S. Kokin). Personal files of the library of Polenov Russian Research Institute of Neurosurgery

 

Пионером применения эндоскопического метода для лечения НЛНКК принято считать Т.М. Тцаи, который в 1995 г. [38] опубликовал результаты своих операций, выполненных у пациентов с НЛНКК. Метод позволяет провести эндоскопическую декомпрессию. Очевидным преимуществом метода, с нашей точки зрения, является только меньшая длина кожного разреза. Большая дискуссия по поводу эффективности этого метода [39] не позволила убедительно выявить его преимущества.

Достаточно близки к эндоскопическим методы лечения синдрома кубитального канала из минимально инвазивных доступов. Уменьшение травматичности доступа и протяженности кожных разрезов осуществляется за счет использования гинекологических зеркал либо за счет широкой отслойки кожи вокруг минимальных разрезов [40, 41].

Проанализировав доступную нам литературу, мы смогли выделить из всего многообразия хирургического методов лечения НЛНКК три:

1) простую декомпрессию;

2) медиальную эпикондилэктомию;

3) транспозицию локтевого нерва на переднюю поверхность локтевой ямки:

— подкожная транспозиция;

— внутримышечная транспозиция;

— подмышечная транспозиция локтевого нерва на переднюю поверхность локтевой ямки.

На основании опыта работы отделения хирургии периферической нервной системы РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и результатов лечения пациентов с НЛНКК при помощи различных способов перемещения нервов (при условии тщательного соблюдения методики операции и показаний), а также на основании данных литературы мы пришли к выводу, что невозможно сделать однозначное заключение о преимуществах какого-либо из перечисленных методов лечения. Эффективность метода хирургического лечения данной патологии зависит от правильности установки показаний к выбору метода перемещения локтевого нерва и скрупулезного соблюдения методики проведения оперативного вмешательства.

About the authors

Rudiko Jigania

North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov

Author for correspondence.
Email: jixa84@mail.ru

Postgraduate student of neurosurgical department named after prof. A.L. Polenov

Russian Federation, 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya ul. 41

Mikhail M. Korotkevich

Polenov Russian Research Institute of Neurosurgery, Almazov National Medical Research Centre

Email: m_korotkevich672@mail.ru

Doctor of I neurosurgical bedded departmen

Russian Federation, 191014, St. Petersburg, Mayakovskogo street, 12

Andrei Yu. Orlov

Polenov Russian Research Institute of Neurosurgery, Almazov National Medical Research Centre

Email: orloff-andrei@mail.ru

Head of I neurosurgical bedded department; Doctor of medical science

Russian Federation, 191014, St. Petersburg, Mayakovskogo street, 12

V. P. Bersnev

Polenov Russian Research Institute of Neurosurgery, Almazov National Medical Research Centre; North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov

Email: jixa84@mail.ru
Russian Federation, 191014, St. Petersburg, Mayakovskogo street, 12; 41, Kirochnaya street, Saint-Petersburg, 191015

References

Supplementary files