Результаты применения авторской мануальной методики вправления вывиха плеча

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В структуре всех дислокаций суставов вывихи плеча (ВП) занимают лидирующую позицию по частоте встречаемости и составляют более 50 % [1, 2]. Это связано с анатомическими и физиологическими особенностями ВП, такими как крупные размеры плечевого сустава, значительный объем и разнообразие движений, относительно небольшая плоскость суставной поверхности лопатки и большая головка плечевой кости, слабость стенки капсулы передне-заднего отдела сустава и др. [1, 3, 4].

Вправление плеча в кратчайшие сроки после вывиха — базовое мероприятие для успешного лечения этой травмы [5].

ВП верифицируют в 17 наблюдениях на 100 000 населения ежегодно, при этом максимальные показатели отмечены среди мужчин в возрасте от 21 до 30 лет и женщин в возрасте от 61 до 80 лет [6, 7]. Частота рецидива ВП составляет около 50 % случаев [8, 9].

И в России, и в других странах частота ВП продолжает оставаться на высоком уровне без устойчивой тенденции к снижению [10, 11]. Врачи описывают и применяют десятки способов вправления вывиха плеча. Вопросы диагностики, лечения и реабилитации пациентов с ВП продолжают обсуждать специалисты из многих стран [12–14].

Все методы вправления плеча можно разделить на две категории: консервативные и хирургические. Современная травматология насчитывает порядка 50 способов, и все они связаны с максимальной релаксацией мышц пациента. Ее невозможно достичь при сильной боли, поэтому большинство методов подразумевают предварительную анестезию и миорелаксацию пациента [1, 15, 16]. Однако в последние годы стали появляться публикации, посвященные устранению ВП с использованием мануальных техник без применения анестетиков [17, 18]. Это стало побудительным мотивом для специального исследования, направленного на разработку и апробацию авторской мануальной методики вправления плеча без применения анестезии.

Цель исследования — проанализировать результаты применения авторской мануальной методики вправления вывиха плеча.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование осуществлено с 2013 по 2020 г. включительно при сплошной выборке. В него включены 1968 пациентов с первичным ВП, обратившихся в травматологический пункт Городской больницы № 1 им. Н.И. Пирогова и получивших диагноз «закрытый травматический ВП». Критерием исключения стал вторичный ВП у пациентов. Способ лечения пациентов с закрытым ВП запатентован [19].

Суть этого способа заключается в остеопатическом воздействии на мышечно-фасциальную область плечевого сустава в положении пациента сидя. Для этого использованы методики мягкотканых техник одновременного выполнения тракции и ингибиции. Тракцию осуществляют на поврежденной руке пациента, отведенной за кисть в сторону до горизонтального положения, с последующим отведением ее назад под углом 3–15°. Ингибицию проводят в подмышечной впадине поврежденной руки. Выполняют не более трех попыток. В положении пациента лежа поврежденную руку отводят только в сторону.

Для лечения таким способом пациент в положении сидя на стуле опирается спиной на спинку стула, его ноги согнуты под углом около 90° в тазобедренных и коленных суставах, расстояние между коленями и ступнями от 10 до 50 см, голова расположена ровно, взгляд направлен вперед, плечи опущены и расслаблены. Если пациент не может сидеть, то принимает положение лежа на краю кушетки или манипуляционного стола, обеспечив врачу доступ к поврежденной конечности.

Врач встает со стороны поврежденной конечности лицом к пациенту. Кистью дорзальной (противоположной поврежденной стороне) руки, захватывает область лучезапястного сустава, не сдавливая костных, мышечных и сосудисто-нервных структур предплечья и кисти пациента. Кончики пальцев вентральной (соименной с поврежденной стороной) кисти он располагает в подмышечной впадине пациента под головкой вывихнутой кости.

Следуя технике коррекции, врач отводит поврежденную руку пациента за кисть в сторону до горизонтального положения, осуществляет тракцию конечности (остеопатическую технику) с отведением ее назад под углом 3–15° ритмично по 10–15 циклов в минуту. Одновременно с тракцией пальцами руки, расположенной в подмышечной впадине, он осуществляет ингибицию (остеопатическую технику) мышц плечевого сустава. Тракцию и ингибицию он выполняет от 5 до 15 с.

Расслаблением мышц врач сопровождает самостоятельное возвращение головки плечевой кости в конгруэнтное положение с суставной впадиной лопатки. Одновременно с этим он приводит поврежденную конечность к туловищу. При положении пациента лежа поврежденную конечность нужно отводить только в сторону.

Противопоказание к использованию данной методики — осложненный вывих. Абсолютные противопоказания включают повреждение кровеносных сосудов конечности, повреждение нервов конечности, застарелый вывих. В относительные противопоказания входят перелом костей плечевого сустава и частичное повреждение (компрессия, компремация) структур, участвующих в иннервации конечности.

Отличительной особенностью предложенного способа вправления плеча является восстановление конгруэнтности суставных поверхностей плечевой кости без силового воздействия и анестезиологического пособия. Применение этого метода:

• исключает риски перелома плечевой кости, повреждения хрящевых поверхностей суставной впадины лопатки и головки плечевой кости, а также повреждения сосудов и нервов области плечевого сустава;
• обеспечивает возможность лечения пациентов с ВП в амбулаторных условиях;
• снижает стоимость и сокращает длительность лечения пациентов с ВП.

Пациенты разделены случайным образом на две группы. В амбулаторных условиях пациентам группы 1 (n = 1552) вправляли плечи традиционными методами с использованием местной анестезии, а в группе 2 (n = 416) использовали авторские мануальные техники без местной анестезии.

Распределение пациентов по полу и возрасту в группах 1 и 2 представлено в табл. 1, по виду вывиха — в табл. 2.

 

Таблица 1. Распределение пациентов с вывихом плеча по полу и возрасту в группах лечения традиционными методами (1) и с использованием мануальных техник (2)

Table 1. Distribution of the patients with shoulder dislocation by gender and age in the treatment groups by traditional methods (1) and using manual techniques (2)

Возраст, лет	Группа 1 (n = 1552)				Группа 2 (n = 416)
	мужчины		женщины		мужчины		женщины
	n	доля (%)	n	доля (%)	n	доля (%)	n	доля (%)
18–29	145	9,3	16	1,0	18	4,3	6	1,4
30–44	240	15,5	44	2,8	58	13,9	41	9,9
45–59	198	12,8	117	7,5	63	15,1	9	2,2
60–74	224	14,4	197	12,7	54	13,0	48	11,5
75–89	193	12,4	149	9,6	71	17,1	41	9,9
старше 90	13	0,8	16	1,0	4	1,0	3	0,7
Всего	1013	65,3	539	34,7	268	64,4	148	35,6

 

Таблица 2. Распределение пациентов с вывихом плечевого сустава по виду вывиха в группах лечения традиционными методами (1) и с использованием мануальных техник (2)

Table 2. Distribution of the patients with shoulder dislocation by type of dislocation in the treatment groups with traditional methods (1) and using manual techniques (2)

Вид вывиха	Группа 1 (n = 1552)				Группа 2 (n = 416)
	мужчины		женщины		мужчины		женщины
	n	доля (%)	n	доля (%)	n	доля (%)	n	доля (%)
Передний	915	59,0	466	30,0	236	56,7	134	32,2
Нижний	73	4,7	67	4,3	26	6,3	12	2,9
Задний	25	1,6	6	0,4	6	1,4	2	0,5
Всего	1013	65,3	539	34,7	236	56,7	134	32,2

 

Статистически значимой разницы между пациентами групп 1 и 2 по полу и возрасту, а также по виду вывиха не выявлено.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение пациентов с диагнозом «закрытый травматический ВП» в Севастополе осуществляется в условиях травматологического пункта и отделения травматологии и ортопедии Городской больницы № 1 им. Н.И. Пирогова. Случаи вправления плеча в других медицинских учреждениях города единичны, и их показатели не рассмотрены в настоящем исследовании.

Вправление плеча в амбулаторных условиях произведено у 1159 (58,9 %) пациентов. Госпитализировано с ВП (стационарное лечение получили) 809 (41,1 %) травмированных (табл. 3).

 

Таблица 3. Условия оказания медицинской помощи пациентам с вывихом плеча

Table 3. Conditions of medical care provision for the patients with shoulder dislocation

Вправление плеча	Количество наблюдений, n (%)
Амбулаторное ·             с применением остеопатических техник ·             традиционными способами (с применением местной анестезии)	1159 (58,9) 352 (17,9) 807 (41,0)
Стационарное (с использованием общей анестезии) ·             после неудачного применения остеопатических методов ·             в результате неэффективности традиционных способов	809 (41,1) 64 (3,3) 745 (37,8)
Всего	1968 (100)

 

Авторская остеопатическая техника оказания экстренной помощи применена у 416 пациентов (из 1968 обратившихся). В 85 % случаев (у 352 человек) вывих удалось вправить амбулаторно с применением остеопатических техник без анестезии. Госпитализированы 64 (15 %) человека. В 1552 наблюдениях использованы традиционные способы вправления ВП под местной анестезией, на фоне которой удалось вправить ВП 807 (52 %) пациентам. Остальные 745 (48 %) травмированных госпитализированы для осуществления операции под наркозом.

Большинство травматологов в эффективности лечения пациентов с ВП считает основным фактор времени с момента травмы до вправления плеча: вывихнутый сегмент необходимо вправить как можно быстрее после постановки диагноза. Обезболивание, по мнению большинства специалистов, является обязательным при вправлении вывиха плеча. Анестезия может быть как общей, так и местной. Некоторые авторы отдают предпочтение наркозу [20]. Другие исследователи приоритетной считают местную анестезию с введением в полость сустава 1 % раствора прокаина (новокаина) или другого анестетика в дозе 20–40 мл [21, 22]. Часть специалистов рекомендуют использовать проводниковую анестезию [23, 24].

Вправление плеча без обезболивания многие авторы считают ошибкой [25–27]. Эти исследователи перед устранением ВП предлагают войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры. К вправлению плеча приступают только после достижения анестезии [25, 28]. Несмотря на подавляющее большинство таких работ, стали появляться публикации с противоположной точной зрения — рекомендациями проводить вправление ВП без анестезии. Например, D. Stafylakis и соавт. в 2016 г. определили, что 18 % пациентов с ВП можно вылечить без применения анестезии [29]. Количество таких исследований в последние годы растет [30–32].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сравнение применения традиционных методов и авторской мануальной методики вправления ВП при амбулаторном оказании экстренной помощи демонстрирует более высокую (в 1,6 раза) эффективность последней за счет того, что она позволяет большему количеству пациентов получить в амбулатории достаточную помощь без необходимости стационарного лечения. Кроме того, мануальные техники используют без анестезиологического пособия и, следовательно, устранение неосложненного ВП в амбулаторных условиях с использованием такой методики может значительно снизить затраты на лечение этой категории больных.

Таким образом, эффективность применения авторской мануальной методики при ВП значительно превышает эффективность лечения в стационарных условиях, а также стандартного обследования и вправления плеча под местной анестезией в амбулаторных условиях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование не имело финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этика исследования. Исследования были одобрены этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова и проводились в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации. У всех пациентов получено информационное согласие на проведение исследования.

Вклад авторов. М.А. Слабоспицкий — подбор клинического материала, сбор и анализ источников литературы; Д.Е. Мохов — сбор и анализ источников литературы, написание текста; А.Н. Ткаченко — идеологическая концепция работы, редактирование статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The study had no external funding.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Ethics approval. The research was approved by the Ethics Committee of the I.I. Mechnikov NWSMU and conducted in accordance with the ethical standards set out in the Helsinki Declaration. All patients received informational consent to conduct the study.

Author contributions. M.A. Slabospitskii — selection of clinical material, collection and analysis of literature sources; D.E. Mokhov — collection and analysis of literature sources, text writing; A.N. Tkachenko — ideological concept of the work, article editing.

All authors made a significant contribution to the study and preparation of the article and read and approved the final version before its publication.

Об авторах

Максим Андреевич Слабоспицкий

Городская больница № 1 им. Н.И. Пирогова

Email: maxim-slabospitsky@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-6102-3503
SPIN-код: 9756-5222
Россия, Севастополь

Дмитрий Евгеньевич Мохов

Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова

Email: dmitrii.mohov@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-8588-1577
SPIN-код: 8834-9914

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Александр Николаевич Ткаченко

Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: altkachenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4585-5160
SPIN-код: 2658-0405
Scopus Author ID: 57194971668
ResearcherId: O-3606-2014

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы