Значение обструктивных апноэ сна в развитии метаболического синдрома и ожирения
- Авторы: Чижова О.Ю.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
- Выпуск: Том 11, № 2 (2019)
- Страницы: 49-52
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 18.06.2019
- Статья одобрена: 18.06.2019
- Статья опубликована: 09.08.2019
- URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/13499
- DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov201911249-52
- ID: 13499
Цитировать
Полный текст
Аннотация
С целью изучения роли обструктивных апноэ сна в формировании метаболического синдрома и ожирения проанализированы 360 больных с синдромом обструктивного апноэ сна, у которых оценена эффективность респираторной поддержки методом СиПАП-терапии.
Полный текст
По современным представлениям, метаболический синдром (МС) характеризуется совокупностью заболеваний: ожирение (увеличение массы висцерального жира), сахарный диабет (или снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемия), дислипидемия, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), нарушения пуринового обмена [1]. В России МС диагностируют у 18,6 % мужчин до 40 лет и у 44,4 % мужчин от 40 до 55 лет. У женщин МС встречается реже — у 7,3 % до 40 лет и у 20,8 % женщин от 40 до 55 лет. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — состояние, характеризующееся периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови; грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [2]. В национальных рекомендациях 2013 г. по диагностике и лечению МС нарушения дыхания во время сна рассматриваются не только в рамках МС и его осложнений, не исключается самостоятельный вклад сонного апноэ в развитии метаболических нарушений, ожирения, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, дислипидемии [1]. Есть данные, что СОАС у пациентов с МС ассоциирован с НАЖБП [3–5]. Принимая во внимание патологический каскад метаболических проявлений и хронической дыхательной недостаточности [6–10], можно предположить патогенетическую зависимость двух синдромов — СОАС и метаболического. Однако до сих пор связь между обструктивными нарушениями дыхания во время сна и МС сложна и неоднозначна.
Цель — изучить значение СОАС в формировании МС и ожирения, оценить возможности респираторной поддержки при терапии этих состояний.
Материалы и методы
Обследовано 360 мужчин с верифицированным диагнозом СОАС по данным ночной полисомнографии (ПСГ). Определяли следующие характеристики дыхания во время сна: количество и тип апноэ/гипопноэ — обструктивные, центральные; индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), при этом за апноэ принимали эпизоды полного отсутствия дыхательного потока длительностью не менее 10 с, а за гипопноэ — уменьшение воздушного потока более чем на 50 % от исходного длительностью также не менее 10 с; насыщение крови кислородом (сатурация, SaO2), отражающее степень выраженности гипоксических изменений во время сна. Вычисляли индекс десатураций (ИД) — число эпизодов падения SaO2 более чем на 4 % за час сна; величину десатурации ( %) — среднюю величину падения SaO2, максимальную SaO2 — максимальное значение SaO2 во время эпизодов дыхательных расстройств за все время сна; минимальную SaO2 — минимальное значение SaO2 во время эпизодов дыхательных расстройств за время сна; среднюю SaO2 — средний уровень величины насыщения гемоглобина крови кислородом в процентах за время сна. При обследовании пациентов с ожирением оценивали индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ) с расчетом индекса ОТ/ОБ (ИТБ). Степень ожирения оценивали по величине ИМТ в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997). Для лечения СОАС использовали методику респираторной поддержки постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна — СиПАП-терапию (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP). В условиях стационара под контролем ПСГ подбирали индивидуальный вентиляционный режим лечения для каждого пациента с определением оптимального уровня положительного давления воздуха, нормализующего ночной паттерн дыхания. В последующем СиПАП-терапию осуществляли в домашних условиях в режиме установленных параметров вентиляции. Отдаленные эффекты СиПАП-терапии оценивали через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год от начала лечения. Необходимым условием для оценки отдаленных результатов был высокий комплайенс лечения — не менее 70 %.
Статистическую обработку результатов исследования выполняли на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ Statistica 6 for Windows. Вычисляли средние значения, стандартную ошибку, среднее квадратичное отклонение, вариационный размах, максимальные и минимальные значения. Цифровые значения представлены как М± σ, где М — среднее значение; σ — стандартное отклонение.
Результаты
Анализ антропометрии показал, что нормальная масса тела была только у 14 (3,88 %) больных СОАС, остальные имели избыточную массу тела (77 — 21,39 %) или ожирение различной степени (269 — 74,7 %). При этом 1-я степень ожирения выявлена в 26,94 % (97) случаев, 2-я степень — в 30 % (108), 3-я степень — в 17,18 % (64). Нарушения метаболизма глюкозы (НМГ) установлены в 36,39 % (131) случаев, в том числе верифицированный ранее диагноз сахарного диабета 2-го типа (СД 2) — в 12,22 % (44) и нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) по результатам глюкозотолерантного теста — в 24,17 % (87) случаев. В зависимости от степени тяжести СОАС с учетом рекомендаций Американской академии медицины сна [10] пациенты были разделены на три подгруппы: 1-ю — 132 (36,67 %), легкая степень; 2-ю — 64 (17,78 %), средняя степень; 3-ю — 164 (45,56 %), тяжелая степень. Отмечено, что с увеличением тяжести СОАС доля пациентов с НТГ и СД 2 достоверно увеличивалась (табл. 1).
Таблица 1 / Table 1
Доля пациентов с нарушениями метаболизма глюкозы в зависимости от степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна
Disorders of glucose metabolism in OSA patients
Нарушения метаболизма глюкозы | Пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна | |||
Всего | Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень | |
Нарушения толерантности к глюкозе | 87 (24,17 %) | 13 (9,84 %) | 20 (31,25 %)* | 54 (32,93 %)* |
Сахарный диабет 2-го типа | 44 (12,22 %) | 9 (6,81 %) | 10 (15,62 %)* | 25 (15,24 %)* |
Примечание: * достоверные различия с 1-й группой, p < 0,001.
В результате анализа пациентов с СОАС в зависимости от отсутствия или наличия у них НМГ было выявлено, что у пациентов с НМГ тяжесть СОАС была больше, о чем свидетельствовали достоверно более высокие величины таких показателей ночного паттерна дыхания, как ИАГ, ИД, десатурация, длительность апноэ, а также более низкая ночная минимальная сатурация кислорода (табл. 2).
Таблица 2 / Table 2
Характеристика пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна в зависимости от наличия или отсутствия нарушений метаболизма глюкозы
Main characteristics OSA patients depending on the presence or absence of glucose metabolism disorders
Показатели | Без нарушений метаболизма глюкозыn = 229 | С нарушениями метаболизма глюкозыn = 131 | p |
Возраст, лет | 48,57 ± 9,66 | 51,7 ± 7,58 | 0,24 |
Индекс массы тела, кг/м2 | 33,66 ± 5,01 | 36,2 ± 5,03 | 0,096 |
Индекс ОТ/ОБ, ед. | 0,93 ± 0,01 | 0,97 ± 0,01 | 0,086 |
Индекс апноэ/гипопноэ, соб./ч | 31,64 ± 8,30 | 46,67 ± 3,19 | 0,021 |
Индекс десатурации, соб./ч | 38,6 ± 9,36 | 68,41 ± 6,39 | 0,0008 |
Средняя сатурация, % | 92,83 ± 2,58 | 84,89 ± 1,43 | 0,066 |
Минимальная сатурация, % | 76,92 ± 1,52 | 62,57 ± 2,28 | 0,011 |
Десатурация, % | 9,83 ± 1,86 | 15,17 ± 1,48 | 0,017 |
Длительность апноэ, с | 36,5 ± 4,05 | 56,17 ± 5,56 | 0,021 |
Корреляционный анализ показал наличие сильных достоверных связей между НМГ и ИАГ, ИД (табл. 3).
В последующем была проанализирована группа больных (70 человек), преимущественно с тяжелой степенью СОАС, которым в течение года проводили СиПАП-терапию с целью коррекции ночных нарушений дыхания. Динамическое наблюдение за этими пациентами показало достоверное сокращение числа лиц с НТГ (с 38 до 26 человек) после 6 месяцев терапии (табл. 4).
Таблица 3 / Table 3
Коэффициенты корреляции (r) между нарушениями метаболизма глюкозы и параметрами ночного паттерна дыхания
Correlation coefficients (r) between glucose metabolism disorders and the parameters of the night breathing pattern
Показатель | Нарушение метаболизма глюкозы (r) | Показатель | Нарушение метаболизма глюкозы (r) |
Длительность апноэ | 0,60 | Средняя сатурация | –0,47 |
Индекс апноэ/гипопноэ | 0,59* | Минимальная сатурация | –0,05 |
Индекс десатурации | 0,69* | Десатурация | 0,52 |
Примечание: * p < 0,05.
Таблица 4 / Table 4
Результаты СиПАП-терапии
CPAP therapy results
Признаки | До лечения | Продолжительность СиПАП-терапии | |||
2 ночи | 3 месяца | 6 месяцев | 1 год | ||
Индекс массы тела, кг/м2 | 39,41 ± 3,23 | 39,41 ± 3,23 | 38,62 ± 3,9 | 37,42 ± 3,37 | 34,08 ± 3,88*** |
Индекс апноэ/гипопноэ, соб./ч | 44,52 ± 8,22 | 8,71 ± 1,33* | 8,29 ± 1,91* | 8,34 ± 1,26* | 6,025 ± 1,09* |
Индекс десатурации, соб./ч | 47,53 ± 10,29 | 11,15 ± 3,07* | 10,42 ± 3,58 | 9,27 ± 3,44* | 5,68 ± 1,93* |
Средняя сатурация, % | 87,58 ± 6,68 | 92,28 ± 0,84* | 92,42 ± 1,06* | 92,46 ± 0,99* | 91,85 ± 1,03* |
Минимальная сатурация, % | 64,58 ± 2,07 | 86,71 ± 4,14* | 84,58 ± 4,99* | 84,69 ± 5,24* | 85,62 ± 4,38* |
Десатурация, % | 12,2 ± 1,07 | 5,03 ± 0,80* | 4,158 ± 0,65* | 3,25 ± 0,75* | 3,30 ± 0,64* |
Нарушения толерантности к глюкозе, абс. % | 38 (54,29 %) | – | 38 (54,29 %) | 26 (37,14 %)* | 25 (35,71 %)* |
Примечание: * наличие достоверных (p < 0,05) отличий от исходных показателей; ** наличие достоверных (p < 0,05) отличий от показателей после двух ночей использования СиПАП-терапии.
Заключение
Проявления МС выявлены у 36 % пациентов с СОАС. Несмотря на то что полученные результаты доказывают ведущую роль ожирения в развитии как метаболических нарушений, так и СОАС, увеличение доли метаболических нарушений с увеличением тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне, а также результаты корреляционного анализа позволяют предположить роль интермиттирующей ночной гипоксемии в генезе выявленных нарушений. Подтверждением этому служит достоверная положительная динамика на фоне СиПАП-терапии. При этом интермиттирующая гипоксемия может рассматриваться как триггер каскада патофизиологических реакций, активирующих симпатическую активность. Интермиттирующая гипоксемия стимулирует процессы глюкогенолиза и глюконеогенеза, а также вызывает другие повреждения нейроэдокринной системы за счет высвобождения промедиаторов воспаления, лежащие в основе как инсулинорезистентности, МС, так и НАЖБП, что требует дальнейших исследований.
Об авторах
Ольга Юрьевна Чижова
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: Ochizhova@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом / МЗ РФ. – М., 2013. – 43 с. [Recommendations for the management of patients with metabolic syndrome. Moscow; 2013. 43 p. (In Russ.)]
- American Academy of Sleep Medicine Task Force Report. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep. 1999;22:667-689. https://doi.org/10.1093/sleep/22.5.667.
- Бакулин И.Г., Абациева М.П. Неинвазивные методы в диагностике неалкогольной жировой болезни печени // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2017. – Т. 20. – № 2. – С. 107–112. [Bakulin IG, Abatsieva MP. Nonivasive methods in the diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease. Mediko-sotsyal’naya ekspertiza i reabilitatsiya. 2017;20(2):107-112. (In Russ.)]. https://doi.org/10.18821/1560-9537-2017-20-2-107-112.
- Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г., Кейян В.А., и др. Оценка стеатоза печени с помощью неинвазивного метода: миф или реальность? // Доктор.Ру. Гастроэнтерология. – 2015. – № 12(113). – С. 57–64. [Bakulin IG, Sandler YuG, Keiyan VA, et al. Noninvasive Assessment of Hepatic Steatosis: Myth or Reality? Doctor RU.2015;12(113):57-64. (In Russ.)]
- Северова М.М., Фомин В.В., Лебедева М.В., и др. Взаимосвязь синдрома обструктивного апноэ во время сна с признаками неалкогольной жировой болезни печени и расчетной скоростью клубочковой фильтрации при метаболическом синдроме // Терапевтический архив. – 2010. – Т. 82. – № 6. – С. 35–39. [Severova MM, Fomin VV, Lebedeva MV, et al. Association of obstructive sleep apnea syndrome with the signs of non-alcoholic fatty liver disease and calculated glomerular filtration rate in metabolic syndrome. Terapeutic Arkhive. 2010;82(6):35-39. (In Russ.)]
- Болдуева С.А., Горелов А.И., Чижова О.Ю. Значение обструктивных апноэ сна в развитии метаболического синдрома // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. – № 3-4. – С. 63–66. [Boldueva SA, Gorelov AI, Chizhova OYu. The importance of obstructive sleep apnea in the development of metabolic syndrome. Preventive and clinical medicine. 2010;3-4:63-66. (In Russ.)]
- Чижова О.Ю. Клинические аспекты обструктивных нарушений дыхания во сне и ассоциированных с ними состояний: Дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2006. – 252 с. [Chizhova OYu. Clinical aspects of obstructive sleep apnea and comorbidities [dissertation] Saint Petersburg; 2006. 252 p. (In Russ.)]
- Chizhova O. P313 Obstructive sleep apnea (OSA) and disorders of glucose metabolism. Sleep Medicine. 2006;7(Suppl. 2):S47. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2006.07.122.
- Chizhova OYu. Metabilic syndrome and sleep apnea // Артериальная гипертензия. – 2017. – Т. 23. – № S1. – С. 34–34.
- Бродовская Т.О., Грищенко О.О., Гришина И.Ф., и др. Дуэт синдромов — обструктивного апноэ сна и артериальной гипертензии. Фокус на раннее сосудистое старение // Практическая медицина. – 2019. – Т. 17. – № 2. – С. 37–41. [Brodovskaya TO, Grishchenko OO, Grishina IF, et al. Duo syndromes of obstructive sleep apnea and hypertension. Focus on early vascular aging. Practical medicine. 2019;17(2):37-41. (In Russ.)]. https://doi.org/10.32000/2072-1757-2019-2-37-41.