Diagnosis and surgical treatment of acute intestinal obstruction caused by extragenital form of endometriosis

Zemlyanoy V. Р. P. Zemlyanoy; Земляной Вячеслав Петрович; B. V. Sigua; Сигуа Б. В.; D. S. Syomin; Сёмин Д. С.; D. V. Gurzhiy; Гуржий Д. В.; D. H. Qalandarova; Каландарова Д. Х.

doi:10.17816/mechnikov202012197-101

Diagnosis and surgical treatment of acute intestinal obstruction caused by extragenital form of endometriosis

Authors: Zemlyanoy Z.P.¹, Sigua B.V.¹, Syomin D.S.¹, Gurzhiy D.V.¹, Qalandarova D.H.¹
Affiliations:
1. North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov
Issue: Vol 12, No 1 (2020)
Pages: 97-101
Section: Case report
URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/17922
DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov202012197-101
ID: 17922

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Damage to the gastrointestinal tract with extragenital endometriosis is a very rare pathology. According to the literature, the frequency of damage to the gastrointestinal tract in endometriosis, after previously performed gynecological operations, is less than 1%. At the same time, involvement in the pathological process of the intestine is noted in 3–37% of women of childbearing age with diagnosed genital endometriosis. In most clinical cases extragenital endometriosis occurs intraoperatively due to the complexity of early diagnosis.

This article presents a clinical case of successful surgical treatment of a 43-year-old patient admitted to a surgical department with signs of intestinal obstruction. According to the anamnesis the patient had been suffering from recurrent pains in the lower abdomen in the right mesogastrium and constipation. The day before hospitalization, the above mentioned symptoms become worse with additional nausea, vomiting, lack of gases and feces. Based on the clinical laboratory and instrumental data the diagnosis of acute intestinal obstruction was established; and the urgent surgical treatment was carried out. Two formations were revealed intraoperatively (in the terminal ileum and in the elongated loop of the sigmoid colon). Both formations circularly narrowed the intestinal lumen, however the ileum was the cause of obstruction. Due to the lack of histological verification and the inability to exclude the malignant nature of the formation, the surgical treatment was carried out taking into account oncological standard in the amount of ileum resection and obstructive resection of the sigmoid colon with lymphadenectomy and small intestine intubation. Pathohistological examination confirmed intestinal endometriosis. The course of the postoperative period revealed no complications. The patient was discharged on the 12^th day for outpatient treatment under the supervision of a surgeon and a gynecologist at the place of residence with recommendations and subsequent planned hospitalization in order to conduct reconstructive surgery to restore intestinal patency.

Keywords

acute intestinal obstruction, extragenital endometriosis, ileum endometriosis

Full Text

Введение

Эндометриоз — процесс доброкачественного разрастания ткани, схожей по своим морфологическим и функциональным свойствам с эндометрием, за пределами полости матки. Вариабельность клинической картины, сложность диагностики, тяжесть течения заболевания приводят к трудностям диагностики и ведения данной категории пациентов. Ряд авторов данную патологию трактуют как хроническое рецидивирующее заболевание, за которым необходимо постоянно наблюдать [1–3]. В зависимости от локализации поражения разделяют тазовый и внетазовый эндометриоз. При этом к тазовой форме относится поражение органов малого таза, преимущественно матки с придатками. При внетазовой локализации эндометриоидные очаги возникают в других органах с разной частотой. Так, по данным литературы, частота встречаемости эндометриоза желудочно-кишечного тракта после ранее перенесенных гинекологических операций составляет менее 1 % [4–6]. Кишечник в патологический процесс вовлекается у 3–37 % женщин детородного возраста с верифицированным генитальным эндометриозом [7, 8]. Из них частота поражения ректосигмоидного отдела ободочной кишки, тонкой кишки (преимущественно дистальный отдел подвздошной кишки) и слепой кишки составляет 70, 1 и 7 % соответственно [7, 9, 10]. При этом бессимптомное течение эндометриоза у пациенток с первичной формой бесплодия отмечено в 1–20 % случаев, при вторичной форме — в 10–25 %, а при хронической тазовой боли — в 60–70 % [1, 4, 7].

Вопросы этиологии и патогенеза эндометриоза до сих пор изучены мало. Существуют различные теории развития эндометриоза. Так, на египетских папирусах, датированных примерно 1600-ми годами до н. э., были обнаружены первые описания патологических изменений, именуемых в настоящее время термином «эндометриоз». Однако первые научные исследования эндометриоза принадлежат Карлу фон Рокитанскому (1860), который подробно описал эндометриоз в виде «шоколадных кист», определив их как эндометриальные железы, обнаруживаемые вне матки. Термин «эндометриоз» ввел Blair Bell в 1892 г., а спустя чуть более чем 100 лет Ph. Koninckx (1994) предложил называть термином «эндометриоз» только анатомический субстрат, а заболевание, связанное с данным субстратом и проявляющееся определенными симптомами, — «эндометриоидной болезнью» [1].

В патогенезе развития эндометриоза прослеживается ряд взаимосвязанных между собой звеньев. Самой распространенной теорией, объясняющей возникновение эндометриоза, по мнению многих авторов, является имплантационная теория J.A. Sampson. Согласно данной теории имплантация жизнеспособных клеток эндометрия в брюшную полость происходит при ретроградной менструации, но этот процесс физиологический и диагностируется у 70–90 % женщин [1], в то время как развитие эндометриоза отмечается только у 10 % женщин. Таким образом, основную роль в успешной имплантации, выживаемости и развитии эндометриоидных клеток играют иммунные нарушения на различных уровнях иммунного ответа, процессы апоптоза, механизм неоангиогенеза, препятствующие физиологической элиминации эндометриоидных клеток.

Помимо ретроградной менструации определенное значение в развитии эндометриоза имеют чрезмерный локальный синтез эстрогенов, резистентность к прогестерону, воспалению, что не позволяет ингибировать инфильтративный рост и разрастание эндометриоидных клеток на начальном этапе.

Развитие кишечной обструкции на фоне эндометриоза обусловлено имплантацией, эндометриоидной инфильтрацией с последующим прорастанием мышечной оболочки кишечника и развитием фиброза. При этом полная обструкция кишечника на фоне эндометриоза с развитием кишечной непроходимости отмечается только в 1 % случаев [7, 10, 12, 13]. Эндометриоз кишечника принято разделять на несколько клинических форм.

Агрессивная форма встречается преимущественно у женщин в возрасте 18–25 лет, ранее не получавших лечения по поводу эндометриоза. У данной категории пациенток превалируют так называемые кишечные симптомы (кровянистые выделения, нарушение стула).
Стертая форма наблюдается у женщин в возрасте 25–34 лет и характеризуется отсутствием явных клинических симптомов, в основном превалируют жалобы на бесплодие, кишечные расстройства, которые выявляют при детальном опросе и тщательном сборе анамнеза.
Стенозирующая форма отмечается у женщин в возрасте 35–45 лет. У данной категории пациенток в большинстве случаев существует длительный анамнез заболевания, как правило, ранее им проводили комбинированное (хирургическое и консервативное) лечение эндометриоза [7].

Представляем собственное клиническое наблюдение острой кишечной непроходимости, вызванной экстрагенитальной формой эндометриоза.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 43 года, 29.08.2019 была доставлена в экстренном порядке в хирургическое отделение № 2 ФГБОУ ВО «СЗГМУ имени И.И. Мечникова» с признаками кишечной непроходимости. При поступлении пациентка жаловалась на боли внизу живота и в правом мезогастрии, тошноту, рвоту, отсутствие стула и газов. Из анамнеза стало известно, что в течение длительного времени пациентку беспокоили циклические боли внизу живота, в правом мезогастрии, нарушение отхождение стула (периодические запоры). Боли ни с чем не связывала, купировала спазмолитиками без желаемого эффекта, а отхождение стула регулировала приемом слабительных средств. Накануне данной госпитализации отметила прогрессирование вышеуказанных симптомов с присоединением тошноты, рвоты, отсуствие стула и при этом периодическое отхождение газов.

При поступлении пациентка обследована. По результатам гастроскопии отмечались признаки нарушения эвакуации содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. При проведении ректороманоскопии ампула прямой кишки пустая, наблюдались признаки проктосигмоидита, хронического комбинированного геморроя вне обострения. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определялись перераздутые петли тонкой кишки с горизонтальными уровнями жидкости, в меньшей степени были перераздуты петли левой половины толстой кишки. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости во всех отделах визуализировались расширенные до 40 мм петли тонкой кишки, заполненные жидким содержимым, с маятникообразными движениями жидкости, стенка кишки утолщена до 4,8 мм, поперечные складки гипертрофированны, присутствовали признаки выраженного нарушения кишечной проходимости. При этом лабораторные показатели крови были без значимых изменений. На основании данных клинической картины, инструментальных методов исследования сформулирован диагноз острой кишечной непроходимости и определены показания для экстренной операции.

Выполнена срединная лапаротомия — в брюшной полости выпота нет. Петли тонкой кишки дилатированы до 5 см в диаметре до терминальной части подвздошной кишки, где определялось циркулярно суживающее бугристое образование, находящееся на расстоянии 25 см от илеоцекального угла. Дистальнее образования кишка спавшаяся, проксимально заполнена жидким содержимым (см. рисунок).

Циркулярно суживающее образование подвздошной кишки (a), дилатированные петли тонкого кишечника проксимальнее образования (b)

Circularly narrowing formation of the ileum (a), dilated loops of the small intestine proximal to the formation (b)

Стенка тонкой кишки отечна, без необратимых ишемических изменений. При дальнейшей ревизии в сигмовидной кишке выявлено плотное бугристое образование, частично суживающее просвет кишки, но данных за полное нарушение проходимости толстой кишки и ее дилатации не получено. В связи с отсутствием патогистологической верификации новообразований, а также невозможностью исключить злокачественный характер описанных изменений интраоперационно проведен консилиум и принято решение о выполнении оперативного лечения с учетом онкологического радикализма в объеме резекции подвздошной кишки, обструктивной резекции сигмовидной кишки с D2-лимфодиссекцией, назоинтестинальной интубации тонкой кишки. При осмотре удаленных препаратов — образования на разрезе плотные, с изъязвлением по типу “блюдца” на слизистой тонкой кишки и без изъязвлений в сигмовидной кишке.

Патогистологическое заключение. 1. В мышечной оболочке тонкой кишки с захватом слизистой — эндометриоз (один крупный очаг и множество мелких) с очагом острого воспаления. В краях резекции тонкой кишки и латеральном крае резекции опухолевого роста нет, стенка кишки обычного строения. Одиннадцать лимфоузлов брыжейки обычного строения, без метастазов. 2. В мышечной оболочке сигмовидной кишки множество очагов эндометриоза. Дивертикул образован слоями стенки толстой кишки без признаков воспаления. В краях резекции сигмовидной кишки и латеральном крае резекции опухолевого роста нет, стенка кишки обычного строения. Четыре лимфоузла брыжейки обычного строения, без метастазов. Эндометриоз тонкой кишки и сигмовидной кишки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 12-е сутки на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга и гинеколога по месту жительства. Рекомендована последующая плановая госпитализация с целью проведения реконструктивной операции по восстановлению проходимости толстой кишки.

Заключение

Клинические проявления экстрагенитальной формы эндометриоза разнообразны и зависят от локализации и течения заболевания. В большинстве случаев циклические боли в животе связаны с менструальным циклом, а диспептические расстройства проявляются расстройством стула. При локализации эктопических очагов в прямой кишке нередко заболевание сопровождается ректальными кровотечениями. В данном клиническом случае превалировали запоры и отсутствовала взаимосвязь болевого синдрома с менструальным циклом. Поздняя диагностика данного заболевания зачастую обусловлена редкостью эндометриоидного поражения желудочно-кишечного тракта и в большинстве случаев является интраоперационной находкой на фоне развившихся осложнений. Улучшить результаты лечения данной категории пациенток можно путем организации скрининга женщин в предменопаузе с циклическими болями в животе, совпадающими с менструальным циклом. Кроме того, необходимо оптимизировать диагностические протоколы, направленные на выявление эктопического эндометриоза на ранних стадиях заболевания.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.