Новая модификация операции Альбрехта – Стейвли для лечения аортомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки
- Авторы: Сигуа Б.В.1, Земляной В.П.1, Качиури А.С.1, Фетисов К.В.1, Захаров Е.А.1, Мельников В.А.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
- Выпуск: Том 12, № 1 (2020)
- Страницы: 79-84
- Раздел: Клинический случай
- Статья получена: 02.02.2020
- Статья одобрена: 02.03.2020
- Статья опубликована: 28.05.2020
- URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/19271
- DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov202012179-84
- ID: 19271
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Аортомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки (синдром Уилки (Wilkie), синдром верхней брыжеечной артерии) — одна из причин возникновения хронического нарушения дуоденальной проходимости. Данное состояние обусловлено сдавлением горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией, отходящей от аорты под острым углом. Среди причин такого патологического состояния выделяют астенический тип телосложения, выраженное снижение веса за короткий промежуток времени и др. В настоящее время основным компонентом устранения аорто-мезентериальной компрессии является хирургическое вмешательство. Среди прочих типов оперативных вмешательств оптимальным является дуоденоеюностомия по Альбрехту – Стейвли. Однако этот вид оперативного вмешательства сопряжен с высоким риском развития синдрома «порочного круга». Разработанная модификация операции Альбрехта – Стейвли позволяет предупреждать развитие синдрома «порочного круга».
Полный текст
Актуальность
Аорто-мезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки (он же синдром Уилки (Wilkie), синдром верхней брыжеечной артерии) — одна из причин возникновения хронического нарушения дуоденальной проходимости. Данное состояние обусловлено сдавлением горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (ДПК) между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией (ВБА), отходящей от аорты под острым углом [1–4]. Первые упоминания об этом заболевании связаны с австрийским профессором Carl Freiherr von Rokitansky, который в 1842 г. описал случай данного патологического состояния. Затем, в 1927 г., D.P. Wilkie представил опыт лечения 75 пациентов, страдающих этим синдромом [1, 5]. По данным различных авторов, хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) развивается в 3,0−17,0 % случаев аорто-мезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, хотя диагностируется это осложнение только в 0,3 % наблюдений [1, 3, 6].
В норме угол отхождения ВБА от аорты колеблется от 38 до 60° [7]. Таким образом, в случае отхождения ВБА от аорты под углом менее 28° правомерно говорить о сосудистой природе ХНДП [5, 8].
Одним из этиологических факторов возникновения аорто-мезентериальной компрессии является недостаток жировой клетчатки в брыжейке и забрюшинном пространстве, которые служат своего рода каркасом для верхних брыжеечных сосудов. Такое состояние чаще всего встречается у лиц с астеническим конституциональным типом. Одним из факторов, часто приводящих к возникновению аорто-мезентериальной компрессии, также является стремительное снижение веса в течение короткого промежутка времени. Помимо вышесказанного, данное состояние может быть вызвано аномальным развитием ВБА, наличием дополнительных сосудов, висцероптозом, выраженным лордозом, слабостью мышц передней брюшной стенки, а также укорочением или высоким отхождением связки Трейтца [3, 5]. Все это может приводить к развитию непроходимости сдавленного участка ДПК с последующим развитием грубых органических изменений. Клинически ХНДП компрессионного генеза проявляется тяжестью и болевым синдромом в эпигастральной области, чувством быстрого насыщения, тошнотой и постоянной рвотой. В связи с этим пациенты зачастую отказываются от приема пищи из-за страха возобновления симптомов, что в свою очередь часто приводит к анорексии [2, 9–11].
Для лечения ХНДП при аорто-мезентериальной компрессии ДПК используют комбинированный (консервативный и хирургический) подход. Однако основным компонентом лечения на сегодняшний день является оперативное вмешательство.
Из реконструктивных вмешательств в настоящее время широко используют операцию Робинсона, которая заключается в пересечении ДПК и восстановлении ее непрерывности спереди от ВБА, а также операцию Альбрехта – Стейвли в модификации Боппе, которая состоит в формировании анастомоза между горизонтальной ветвью ДПК и петлей тощей кишки, располагающегося проксимальнее проходящей ВБА. Однако при выполнении дуоденоеюностомии по Альбрехту – Стейвли сохраняется высокий риск возникновения так называемого синдрома «порочного круга», который заключается в циркуляции дуоденального содержимого в замкнутой петле, образованной после формирования дуоденоеюноанастомоза (рис. 1) [12–14]. Разработанная оригинальная модификация операции Альбрехта – Стейвли направлена на профилактику возникновения синдрома «порочного круга».
Рис. 1. Синдром «порочного круга» после формирования дуоденоеюноанастомоза
Fig. 1. The “vicious circle” syndrome after the formation of duodenojejunal anastomosis
Цель — разработать оригинальную модификацию операции Альбрехта – Стейвли для профилактики возникновения синдрома «порочного круга».
Описано клиническое наблюдение пациентки с артерио-мезентериальной компрессией, которой проведено оперативное вмешательство с применением разработанной модификации операции Альбрехта – Стейвли.
Клиническое наблюдение
Пациентка Ф., 44 года, поступила в плановом порядке для лечения на кафедру факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова 11.11.2019 с жалобами на тупые боли в верхних отделах живота, преимущественно слева, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, периодическую рвоту, чувство тяжести в эпигастральной области, общую слабость. Пациентка сообщила о значительной потере веса за 2,5 года. Считает себя больной с января 2016 г., когда на фоне эмоционального потрясения впервые появились тупые боли в животе, возникающие после приема пищи. Отклонения от привычного пищевого поведения отрицает. Первые несколько месяцев боли купировались самостоятельно, в последующем это требовало применение спазмолитических и нестероидных противовоспалительных препаратов. В течение следующих 2,5 года интенсивность болей не нарастала, пациентка за медицинской помощью не обращалась.
В июне 2018 г. появились аналогичные боли не только после приема пищи, но и в ночное время. Помимо этого, беспокоили тошнота, периодическая рвота после приема пищи. Пациентка наблюдалась у гастроэнтеролога и получала лечение по поводу обострения хронического панкреатита — без видимого положительного эффекта. В декабре 2018 г. отметила прогрессирующее снижение аппетита, отказ от приема пищи, объясняемый страхом появления болей и рвоты. В течение 1,5 мес. похудела на 14 кг (с 77 до 63 кг при росте 160 см).
В связи с неэффективностью проводимого лечения был продолжен диагностический поиск: 12.03.2019 выполнена компьютерная томографическая ангиография, по данным которой диагностирован синдром «щелкунчика» переднего типа (аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены). 22.04.2019 выполнено клипирование левой яичниковой вены. В послеоперационном периоде пациентка отметила снижение интенсивности болей в животе, однако спустя 1,5–2 мес. боли возобновились и стали более интенсивными.
18.09.2019 выполнена контрольная спиральная компьютерная томографическая ангиография, по данным которой верхняя брыжеечная артерия длиной 5 мм отходит от аорты под острым углом (14,5°) (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости с контрастированием (маркирован угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты)
Fig. 2. CT-picture of abdominal organs with contrast (the angle of superior mesenteric artery discharge from the aorta is shown)
Компьютерная томографическая ангиография от 12.03.2019 пересмотрена: обнаружено ретромезентериальное расположение горизонтальной ветви ДПК с признаками супрастенотической дилатации. На расстоянии 42 мм от устья ВБА, между ней и аортой, расположена горизонтальная ветвь ДПК, толщина которой на этом уровне не более 4,5 мм, протяженность 32 мм, а расстояние между ВБА и стенкой аорты составляет от 3 до 6 мм.
25.10.2019 выполнена рентгеноскопия с контрастированием бариевой взвесью с примесью хлеба (так называемый «бариевый мякиш»). Первая попытка эвакуации из привратника в луковицу ДПК зарегистрирована спустя 1 мин 29 с от начала приема контраста, при этом отмечено наличие антиперистальтической волны. Вторая попытка эвакуации через 3 мин 2 с — контрастная масса остановилась в нисходящей ветви ДПК, спустя еще 16 с возникла антиперистальтическая волна с обратным забросом контраста. Через 3 мин 20 с и до 3 мин 35 с контрастная масса быстро проходила по всем отделам ДПК за связку Трейтца. Диаметр ДПК — от 1,0 до 1,5 см. Таким образом, общая эвакуация контрастной массы по всей ДПК составила 2 мин 6 с (при норме 10–20 с).
В клиническом, биохимическом анализах крови, коагулограмме — без клинически значимых сдвигов.
С учетом данных анамнеза, клинической картины, лабораторно-инструментальных исследований пациентке был поставлен диагноз: «Аорто-мезентериальная компрессия ДПК, ХНДП в стадии субкомпенсации».
12.11.2019 проведена дуоденоеюностомия по Альбрехту – Стейвли в модификации Боппе с заглушкой по Шалимову. Выписка из протокола операции: «…выполнена срединная лапаротомия. При ревизии ДПК не расширена, 1,5–2 см в диаметре. ДПК мобилизована по Кохеру – Клермону. Выполнена операция Стронга. Продолжена мобилизация ДПК по Каттелл – Браашу. Визуализированы аорта, отходящая от нее под острым углом ВБА, которая сдавливает ДПК в дистальной части горизонтальной ветви. Интраоперационно выполнена фиброгастродуоденоскопия, визуализирован большой дуоденальный сосочек, который располагался в типичном месте. Дистальнее большого дуоденального сосочка сформирован двухрядный дуоденоеюноанастомоз между горизонтальной ветвью ДПК с тощей кишкой по Альбрехту – Стейвли в модификации Боппе. С целью предотвращения развития синдрома «порочного круга» в области восходящей части ДПК сформирована заглушка по Шалимову…» (рис. 3, 4).
Рис. 3. Дуоденоеюностомия по Альбрехту – Стейвли с заглушкой по Шалимову (схема)
Fig. 3. Duodeno-jejunostomy according to Albrecht–Stavely with a plug according to Shalimov (diagram)
Рис. 4. Дуоденоеюностомия по Альбрехту – Стейвли (а) с заглушкой по Шалимову (b)
Fig. 4. Duodeno-jejunostomy according to Albrecht–Stavely (a) with a plug according to Shalimov (b)
Послеоперационный период протекал без явных осложнений. В первые сутки послеоперационного периода пациентка была переведена из ОРИТ в профильное отделение. В контрольных анализах крови — без клинически значимых сдвигов. На четвертые послеоперационные сутки прекратилось поступление серозного отделяемого по дренажу — дренаж удален.
На седьмые сутки после операции проведена контрольная рентгеноскопия с контрастированием, по данным которой дуоденоеюноанастомоз свободно проходим, затеков контраста нет. В тот же день удалены назогастральный и назоинтестинальный зонды, возобновлено энтеральное питание (высокоэнергетические питательные смеси) с постепенным расширением диеты. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга, гастроэнтеролога поликлиники по месту жительства на десятые сутки послеоперационного периода.
Пациентка осмотрена через месяц после операции: активных жалоб не предъявляет, также отмечает увеличение массы тела на 2,5 кг.
Заключение
Приведенное наблюдение подтверждает трудности диагностики артерио-мезентериальной компрессии ДПК. В связи с высоким риском развития ХНДП на фоне длительно существующей аорто-мезентериальной компрессии ДПК необходимо осуществлять оперативное лечение, наиболее оптимальным вариантом которого является формирование дуоденоеюноанастомоза. Предложенная оригинальная модификация дуоденоеюностомии по Альбрехту – Стейвли с заглушкой по Шалимову призвана решить проблему синдрома «порочного круга».
Об авторах
Бадри Валериевич Сигуа
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: dr.sigua@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4556-4913
SPIN-код: 5571-8893
д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова
Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41Вячеслав Петрович Земляной
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: zeml.spb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2329-0023
д.м.н. профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии им. И.И. Грекова, декан хирургического факультета
Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41Андрей Сергеевич Качиури
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: Kachiuria@mail.ru
врач-хирург хирургического отделения №2
Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41Кирилл Валерьевич Фетисов
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: kirill.fetisov@szgmu.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова
Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41Евгений Алексеевич Захаров
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: dr.zakharovea@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2070-7420
Клинический ординатор 2 года кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова
Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41Вячеслав Александрович Мельников
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: melnikov.szgmu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9723-0392
SPIN-код: 2793-3016
Клинический ординатор 2 года кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова
Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41Список литературы
- Welsch T, Buchler MW, Kienle P. Recalling superior mesenteric artery syndrome. Dig Surg. 2007;24(3):149-156. https://doi.org/10.1159/000102097.
- Кондрашин В.Н., Дин Р.Х. Редкий случай диагностики артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки в эндоскопической практике // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2013. – № 2. – С. 40–41. [Kondrashin VN, Din RKh. Rare case of diagnosis of arteriomesenteric duodenal compression in endoscopic practice. Zdravookhranenie Dal’nego Vostoka. 2013;(2):40-41. (In Russ.)]
- Земляной В.П., Сигуа Б.В., Гуржий Д.В., и др. Особенности диагностики и хирургического лечения артерио-мезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2017. – Т. 12. – № 3. – С. 146–147. [Zemlyanoy VP, Sigua BV, Gurzhiy DV, et al. Diagnostic features and surgical treatment of duodenum arteriomesenteric compression of the duodenum. Vestnik Natsional’nogo mediko–khirurgicheskogo Tsentra im. N.I. Pirogova. 2017;12(3):146-147. (In Russ.)]
- Глушков Н.И., Пахмутова Ю.А., Бельский И.И., и др. Диагностическое значение абдоминальной гипертензии при лечении больных с острой кишечной непроходимостью // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. – 2018. – Т. 10. – № 1. – С. 33–36. [Glushkov NI, Pakhmutova YA, Bel’skiy II, et al. The role of abdominal hypertension in optimizing the treatment of patients with acute intestinal obstruction. Herald of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2018;10(1):33-36. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17816/mechnikov201810133-36.
- Lee TH, Lee JS, Jo Y, et al. Superior mesenteric artery syndrome: where do we stand today? J Gastrointest Surg. 2012;16(12):2203-2211. https://doi.org/10.1007/s11605-012-2049-5.
- Zaraket V, Deeb L. Wilkie’s syndrome or superior mesenteric artery syndrome: fact or fantasy? Case Rep Gastroenterol. 2015;9(2):194-199. https://doi.org/10.1159/ 000431307.
- Ozkurt H, Cenker MM, Bas N, et al. Measurement of the distance and angle between the aorta and superior mesenteric artery: normal values in different BMI categories. Surg Radiol Anat. 2007;29(7):595-599. https://doi.org/10.1007/s00276-007-0238-9.
- Arthurs OJ, Mehta U, Set PA. Nutcracker and SMA syndromes: What is the normal SMA angle in children? Eur J Radiol. 2012;81(8):e854-861. https://doi.org/10.1016/ j.ejrad.2012.04.010.
- Fong JK, Poh AC, Tan AG, Taneja R. Imaging findings and clinical features of abdominal vascular compression syndromes. AJR Am J Roentgenol. 2014;203(1):29-36. https://doi.org/10.2214/AJR.13.11598.
- Gebhart T. Superior mesenteric artery syndrome. Gastroenterol Nurs. 2015;38(3):189-193. https://doi.org/ 10.1097/SGA.0000000000000107.
- Репин В.Н., Репин М.В., Ефимов Н.С. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки. – Пермь: Медицина, 2009. – 232 с. [Repin VN, Repin MV, Efimov NS. Arteriomezenterial‘naya kompressiya dvenadtsatiperstnoy kishki. Perm‘: Meditsina; 2009. 232 p. (In Russ.)]
- Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М., Абдуллин Р.С., и др. Артериомезентериальная дуоденальная компрессия // Медицинский вестник Башкортостана. – 2017. – Т. 12. – № 4. – С. 126–132. [Timerbulatov ShV, Timerbulatov VM, Abdullin RS, et al. Arterio-mesenteric duodenal compression. Bashkortostan medical journal. 2017;12(4):126-132. (In Russ.)]
- Полянцев А.А., Бебуришвили А.Г. Дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит при хронической дуоденальной непроходимости (клиника, диагностика и хирургической лечение) // Вестник Волгоградской медицинской академии. – 1995. – Т. 51. – № 1. – С. 132–135. [Polyantsev AA, Beburishvili AG. Duodenogastral’nyy reflyuks i reflyuks–gastrit pri khronicheskoy duodenal’noy neprokhodimosti (klinika, diagnostika i khirurgicheskoy lechenie). Vestnik Volgogradskoy meditsinskoy akademii. 1995;51(1):132-135. (In Russ.)]
- Реут А.А., Маркелов О.А., Щербатых А.В., и др. Артерио-мезентериальная компрессия (сообщение 2) // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 1998. – Т. 13. – № 2. – С. 4–8. [Reut AA, Markelov OA, Shcherbatykh AV, et al. Arterio-mesenteric compression. Sibirskii meditsinskii zhurnal. 1998;13(2):4-8. (In Russ.)]