Опыт хирургического лечения ранений позвоночной артерии

Полный текст

Введение

Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи. В военное время частота ранений в области шеи достигает 1,5–2 % общего числа. В 4,6–9 % случаев ранения шеи сопровождаются повреждением крупных кровеносных сосудов [1–4]. До 95 % раненых с повреждениями магистральных сосудов шеи погибают на месте ранения и в ходе транспортировки [3, 5, 6]. Основную массу таких больных доставляют скорой медицинской помощью в ближайший дежурный хирургический стационар, в большинстве случаев не имеющий в своей бригаде дежурного сосудистого хирурга. В сводной статистике частота диагностических ошибок при ранениях данной области даже в специализированных хирургических стационарах составляет от 7 до 38 % [7–9]. При этом летальность после хирургического лечения достигает 14–40 % [3, 10, 11]. Отдельную группу составляют больные с повреждением позвоночной артерии. Особенности топографии артерии, определяющие трудности оперативного доступа, незначительный объем наружного кровотечения, одномоментное повреждение других структур шеи осложняют диагностику и обусловливают неудовлетворительные результаты лечения данных повреждений.

Целью исследования был анализ результатов лечения пострадавших с повреждением позвоночной артерии.

Материалы и методы

Проведен анализ лечения 7 пострадавших с повреждением позвоночной артерии, поступивших в Городскую больницу № 26 Санкт-Петербурга в течение двух лет. Возраст пострадавших колебался в пределах от 18 до 56 лет, из них пятеро были мужчинами. Трое пострадавших поступило в крайне тяжелом состоянии и имели сочетанные повреждения, двое были в тяжелом и двое — в состоянии средней тяжести. В трех случаях диагностировано закрытое повреждение позвоночной артерии, у двух пострадавших определялись огнестрельные ранения шеи, у одного была колотая и у одного — рваная рана шеи. В двух случаях причиной повреждения стали дорожно-транспортные происшествия, в одном случае повреждение произошло вследствие кататравмы, еще двое пострадавших получили пулевые ранения и по одному случаю было связано с производственной травмой и суицидом. У пяти пациентов повреждение позвоночной артерии сопровождалось переломом шейного отдела позвоночника, из них в трех случаях у пациентов зарегистрированы повреждения, несовместимые с жизнью. Чаще повреждение позвоночной артерии определялось на уровне II сегмента — четыре пациента, еще в двух случаях произошло повреждение I сегмента артерии и у одного — на уровне III сегмента.

Тяжесть состояния, критический дефицит времени, необходимость безотлагательного гемостаза и восполнения кровопотери — все это чрезвычайно трудные задачи, стоящие перед хирургом при ранениях шеи с повреждением позвоночной артерии.

Диагностические мероприятия проводили в условиях реанимации и на операционном столе, где продолжалась интенсивная предоперационная подготовка, которая заключалась в выведении больного из шокового состояния, восполнении кровопотери. Помимо хирурга и анестезиолога пострадавших осматривали и смежные специалисты в зависимости от клинических проявлений. Консультация невролога или нейрохирурга всегда являлась неотъемлемой частью обследования больного, находящегося в бессознательном состоянии. Обязательно выполняли рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию. На основании гемограмм решали вопрос о целесообразности переливания эритроцитарной массы. При некритических показателях (гемоглобин — 80–90 г/л, гематокрит — около 30 %) интраоперационную коррекцию гиповолемии проводили кристаллоидами и коллоидами. При ранениях шеи временный гемостаз осуществляли с помощью пальцевого прижатия поврежденного сосуда, при узком и длинном раневом канале — путем баллонной компрессии зондом Фогарти или катетером Фолея.

На втором этапе пострадавшим с открытыми ранами шеи проводили ревизию раны. Чаще использовали типичный проекционный доступ по переднему краю кивательной мышцы (коллотомия по В.И. Разумовскому), обеспечивающий наилучший обзор операционного поля и возможность его расширения с помощью пересечения ключицы или, при необходимости, частичной стернотомии.

В случаях повреждения позвоночной артерии на уровне I и III сегментов дефект стенки сосуда ушивали или перевязывали его. При повреждении позвоночной артерии во II сегменте окончательный гемостаз выполняли в два этапа. Ввиду того что данный участок артерии находится в костном канале, необходимо обеспечить временный гемостаз с последующим вскрытием стенки канала и ревизией поврежденного сегмента артерии. Заключительный этап окончательного гемостаза во многом определяется опытом работы оперирующего хирурга, состоянием гемодинамики и наличием прогрессирующих нарушений витальных функций.

Существуют различные варианты первого этапа гемостаза. В одном случае вводят баллонный катетер через первый сегмент артерии (рис. 1). Достигают временного гемостаза, что позволяет вскрыть канал позвоночной артерии и после пробы Лексера восстановить целостность артерии или ее лигировать. Широкое распространение получила перевязка позвоночной артерии в I сегменте и пломбирование костного дефекта II сегмента составом из воска и гемостатической губки. Существует также методика, при которой временный гемостаз осуществляют путем введения в дистальном и проксимальном направлениях зондов Фогарти № 3. Однако в своей работе мы применяли более простой, но не менее эффективный оригинальный способ временного гемостаза. Грубым зажимом выполняли компрессию межпоперечных связок выше и ниже места повреждения, что позволяло быстро и значительно уменьшить кровотечение с целью вскрытия костного канала и осуществления окончательного гемостаза.

 

Рис. 1. Баллонная обтурация повреждения II сегмента позвоночной артерии: 1 — баллон катетера; 2 — область повреждения артерии; 3 — катетер; 4 — область лигирования артерии; 5 — подключичная артерия [12]

Fig. 1. Balloon obstruction of the vertebral artery II segment damage: 1 — balloon catheter; 2 — area of arterial damage; 3 — catheter; 4 — area of arterial ligation; 5 — subclavian artery [12]

 

При наличии сочетанных повреждений магистральных сосудов и полых или паренхиматозных органов вмешательства на них проводили после окончания сосудистого этапа операции. Антикоагулянтную терапию в послеоперационном периоде назначали всем больным без исключения. Гепарин вводили на протяжении 6–8 сут из расчета 250–300 ЕД/кг каждые 6 ч. Для оценки адекватности церебрального кровообращения после получения надежного гемостаза всем больным выполняли транскраниальную допплерографию.

Результаты

В этом разделе приводим два наблюдения ранений шеи, наглядно показывающих сложность диагностики и варианты гемостаза повреждений позвоночной артерии.

Больная М., 34 года, поступила в приемное отделение ГБ № 26 после дорожно-транспортного происшествия с диагнозом: «Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени тяжести, рваная рана шеи, ушиб грудной клетки, закрытая травма живота, открытый перелом костей правой голени, шок III степени». Переведена в шоковый зал в крайне тяжелом состоянии. При осмотре: сознание ступорозно изменено, артериальное давление не определяется. В клиническом анализе крови: лейкоциты — 12,5 ∙ 10⁹/л, эритроциты — 2,01 ∙ 10¹²/л, гемоглобин — 68 г/л. Коагулограмма: протромбин — 74 %, фибриноген — 1890 мг/л, международное нормализованное отношение — 1,2. В биохимическом анализе крови: глюкоза крови — 15,2 мл/л, аланинаминотрансфераза — 235 ЕД/л, амилаза — 69,8, аспартатаминотрансфераза — 325,4 ЕД/л, креатинин — 82,6. На электрокардиограмме синусовая тахикардия — 120 уд/мин, диффузные изменения, нарушение реполяризации. В левой половине шеи определялась открытая рана с интенсивным кровотечением.

Больная переведена в экстренную операционную, где на фоне продолжающейся противошоковой терапии проведена ревизия раны шеи. Рана длиной 9,0 см, треугольной формы с открытым кнутри углом. Обнаружено полное пересечение внутренней яремной вены и левой позвоночной артерии в I сегменте (рис. 2).

 

Рис. 2. Полное пересечение левой позвоночной артерии в I сегменте с диастазом концов 4,0 см

Fig. 2. Complete intersection of the left vertebral artery in segment I with 4.0 cm diastasis of the ends

 

Диастаз между дистальным и проксимальным отрезками артерии — около 4 см. Диагностированы также разрыв нижней щитовидной вены, оскольчатый перелом поперечного отростка седьмого шейного позвонка со смещением в дистальном направлении, перелом I–III ребер слева в области шейки, размозжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, полное повреждение корешков плечевого сплетения. Из фрагментов поперечного отростка VII позвонка удалено инородное тело (стекло треугольной формы площадью около 1 см²). Окончательный гемостаз осуществлен лигированием поврежденных артерий (проба Лексера положительная). Операция закончена восстановлением кивательной мышцы, дренированием раны. На 19-е сутки госпитализации больная выписана на амбулаторное лечение с рекомендацией последующей госпитализации в нейрохирургическое отделение.

Особого интереса заслуживают вопросы гемостаза при повреждении защищенного костным каналом II сегмента позвоночной артерии. Осуществлению гемостаза в данной области препятствует также близость расположения корешков нервов шейного сплетения.

Больной Б., 48 лет, был доставлен в ГБ № 26 с диагнозом: «Резаная рана правой половины лица с переходом на переднебоковую поверхность шеи». Ранение было получено осколком фрезы при производстве слесарных работ (рис. 3).

 

Рис. 3. Резаная рана правой половины шеи

Fig. 3. Incised wound on the right side of the neck

 

В данном случае гемостаз был обусловлен инородным телом — осколком абразивного диска, который, пробив структуры между поперечными отростками позвонков С₅–С₆, плотно застрял в теле позвонка С_5. При извлечении инородного тела возникло массивное кровотечение из раневого канала. Временный гемостаз достигнут оригинальным методом — компрессией II сегмента правой позвоночной артерии жесткими браншами через межпоперечные связки. При ревизии было установлено полное травматическое пересечение правой позвоночной артерии во II сегменте, повреждение ротоглотки, верхней трети пищевода, тела позвонка С₅ и нервных корешков С₅–С₆. После перевязки позвоночной артерии в I сегменте частично вскрыт канал II сегмента артерии (рис. 4) и костный дефект пломбирован составом из воска и гемостатической губки.

 

Рис. 4. Частично вскрытый канал правой позвоночной артерии

Fig. 4. Partly lanced canal of the right vertebral artery

 

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на амбулаторное лечение с незначительным неврологическим дефицитом шейного сплетения справа.

Обсуждение

При повреждении крупных сосудов шеи почти никогда не бывает большого зияния ран, чаще встречается узкий раневой канал, в противном случае такое ранение несовместимо с жизнью из-за кровопотери. При благоприятных условиях, даже при ранении таких крупных сосудов, как сонная артерия или яремная вена, кровотечение может остановиться самостоятельно. Это происходит в тех случаях, когда кровь через раневое отверстие в стенке сосуда изливается в сосудистое влагалище, развивается околососудистая гематома, которая сдавливает сосуд и тем самым способствует остановке кровотечения. В таких случаях даже компьютерно-томографическое исследование не всегда позволяет исключить повреждение магистральных сосудов, что вызывает необходимость в оперативной ревизии ранения. При этом, с одной стороны, оперативный доступ должен быть экономным, с минимальным повреждением структур шеи, с другой — достаточным для выполнения полноценной ревизии артерии и в случае необходимости осуществления гемостаза в условиях обильного кровотечения.

Приведенные примеры в очередной раз демонстрируют трудности полноценной диагностики и лечения больных с ранениями шеи. Однако только возможность круглосуточного использования современных методов исследования, таких как спиральная компьютерная томография, допплерография, наличие ангиохирурга в бригаде и активная хирургическая тактика позволили оказать своевременную полноценную квалифицированную помощь данным больным.

Заключение

Ввиду топографо-анатомических особенностей, глубины прохождения, обильного кровотечения и частого повреждение окружающих внутренних структур шеи повреждения позвоночных артерий отличаются повышенной трудностью для диагностики и лечения. Поскольку при ранениях шеи существует вероятность повреждения позвоночных артерий, в неотложной хирургии необходимо использовать высокоинформативные методы обследования (спиральную компьютерную томографию с ангиоконтрастированием, магнитно-резонансную томографию) и малоинвазивные (рентгенэндоваскулярные) процедуры. Решение о выполнении сложных инструментальных исследований должен принимать хирург, он также определяет их характер, объем и срочность с учетом рекомендаций смежных специалистов.

Выводы

Независимо от размеров раны и состояния пострадавших с ранениями шеи их обследование и лечение необходимо осуществлять в крупных стационарах, где в состав дежурной бригады входят ангиохирурги и другие специалисты узкого профиля и где есть возможность для круглосуточного полноценного обследования и выполнения высокотехнологичных оперативных вмешательств в экстренном порядке. Особые трудности вызывают повреждения защищенного костным футляром II сегмента артерии.

Об авторах

Николай Иванович Глушков

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо‑Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: nikolay.glushkov@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-8146-4728

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии; Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии 

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Федорович Рыльков

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 26»

Email: v_rylkov@mail.ru

хирург СПб ГБУЗ "Городская больница № 26"

Россия, Санкт-Петербург

Константин Валерьевич Семенцов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо‑Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: konstantinsementsov@gmail.ru

доцент кафедры  общей хирургии  ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ

Россия, Санкт-Петербург

Анатолий Васильевич Скородумов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо‑Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: askorodum@mail.ru

доцент кафедры  общей хирургии  ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ

Россия, Санкт-Петербург

Алексей Андреевич Моисеев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: moiseev85@mail.ru

ассистент кафедры хирургии госпитальной с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Россия, Санкт-Петербург

Валентин Валерьевич Алексеев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо‑Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: valentindocvma@mail.ru

ассистент кафедры  общей хирургии  ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ

Россия, Санкт-Петербург

Тарас Евгеньевич Кошелев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо‑Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: kte@yandex.ru

доцент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ

Россия, Санкт-Петербург

Анастасия Олеговна Вотинова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо‑Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: votinova.anastasya@gmail.com

студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы