Возможности капилляроскопии ногтевого ложа в дифференциальной диагностике иммуновоспалительных и ревматологических заболеваний

Полный текст

Введение

Капилляроскопический анализ микроциркуляторного русла стал регулярным методом исследования в 1939 г., когда О. Muller издал большое количество цветных капилляроскопических изображений. В последующие десятилетия возросла значимость метода капилляроскопии в диагностике синдрома Рейно и связанных с ним патологических состояний, особенно в результате интенсивной работы H. Maricq и E.C. LeRoy, которые опубликовали в 1973 г. первое исследование, в котором были описаны определенные капилляроскопические паттерны при системной склеродермии (ССД) [1].

В 1976 г. те же авторы наблюдали непрерывное изменение характера капиллярного кровотока во время холодового воздействия как при первичном, так и при вторичном синдроме Рейно. Детализированные исследования A. Bollinger, W. Grassi, P. Carpentier и A. Herrick, проведенные в 1980–1990 гг., способствовали дальнейшему использованию капилляроскопии ногтевого ложа (КНЛ) в диагностике ревматологических заболеваний [2–4].

В 2000 г. M. Cutolo et al. определили три главных паттерна КНЛ («ранний», «активный» и «поздний») для выявления и оценки прогрессирования микроангиопатии при системной склеродермии, а также создали качественную и полуколичественную оценочную систему наблюдаемых альтераций [5, 6]. С 2004 г. учебные курсы EULAR по КНЛ проводят ежегодно, что свидетельствует о повышенном интересе и необходимости овладения данной методикой. Кроме того, капилляроскопия была включена в критерии ACR/EULAR 2013 г. для диагностики ССД.

Целью данного исследования было сравнение капилляроскопических изменений ногтевого ложа при ССД и при ревматологических заболеваниях (ревматоидном артрите, полимиозите, остеоартрите) и идиопатической легочной гипертензии.

Материалы и методы

В группу больных ССД вошло 68 пациентов. В процессе верификации диагноза использовали классификационные критерии АРА 1980 г. Из этих пациентов у 32 человек была диффузная форма, а у 36 — лимитированная. Медиана возраста составила 50,2 года [42, 0–60, 0], медиана продолжительности болезни — 7 лет [3, 0–9, 0]. Среди больных данной группы преобладали женщины, составившие 98 %.

Группы сравнения были следующими.

1. 13 пациентов (11 женщин и 2 мужчин) с идиопатической легочной гипертензией. Медиана возраста — 51 год [33, 0–60, 0]; медиана длительности заболевания — 12,6 мес. [6, 4–18, 5].
2. 20 пациентов (18 женщин и 2 мужчин) с ревматоидным артритом (диагноз установлен на основании критериев EULAR 2010 г.). Медиана возраста — 62,5 года [44, 0–78, 0]; медиана длительности заболевания — 18,2 мес. [8, 0–24, 5].
3. 20 пациентов с первичным генерализованным остеоартритом (16 женщин и 4 мужчин). Медиана возраста — 59,5 года [44, 0–82, 0]; медиана длительности заболевания — 15,4 мес. [12, 2–18, 4].
4. 12 пациентов (все женщины) с первичным дермато/полимиозитом (диагноз установлен на основании критериев Bohan и Peter, 1975 г.). Медиана возраста — 55,3 года [29, 0–71, 0]; медиана длительности заболевания — 20,4 мес. [16, 3–25, 7].

Капилляроскопию ногтевого ложа проводили на цифровом микроскопе DigiMicro Lab 5.0. Поражения микроциркуляторного русла оценивали согласно различным пропорциям параметров склеродермического паттерна (гигантские капилляры, «потеря» капилляров, микрогеморрагии и разветвления капилляров). Согласно общепризнанным стандартам капилляроскопической техники исследования существуют три основных паттерна — «ранний», «активный» и «поздний» (рис. 1–4).

 

Рис. 1. Нормальная структура капилляроскопического паттерна. Однородная структура капилляров, их параллельность. Плотность на 1 мм2 более 7 капилляров

Fig. 1. Normal structure of capillaroscopic pattern. Homogeneous structure of the capillaries, their parallelism. Capillary density is more than 7 capillaries per 1 mm²

 

Рис. 2. «Ранний» паттерн. Капилляры с расширенными восходящими и нисходящими петлями, отмечается потеря параллельности. Плотность нормальная, более 7 капилляров на 1 мм2

Fig. 2. “Early” pattern. The capillaries with dilated ascending and descending loops, marked loss of parallelism. Capillary density is normal: more than 7 capillaries per 1 mm²

 

Рис. 3. «Активный» паттерн. Расширенные капилляры с увеличением диаметра более чем в 3 раза от нормы (гигантские капилляры). Непараллельность выражена больше, чем при «раннем» паттерне. Плотность капилляров менее 7 на 1 мм2

Fig. 3. “Active” pattern. The dilated capillaries with a more than three-fold increase in the diameter (giant capillaries). Non-parallelism is more expressed than in the “early” pattern. Capillary density is less than 7 capillaries per 1 mm²

 

Рис. 4. «Поздний» паттерн. Резкое снижение плотности капилляров, полное разрушение структуры капилляров, признаки неоангиогенеза

Fig. 4. “Late” pattern. A rapid decrease in density of the capillaries, complete destruction of the capillary structure, the signs of neoangiogenesis

 

Исследование проводили с использованием иммерсионного масла, наносимого на основание ногтевого ложа фаланг II–V пальцев обеих рук. Оценивали такие параметры, как морфология, архитектура и плотность капилляров. Выполняли также полуколичественную оценку морфологических изменений: число патологически измененных капилляров соотносили с числом капилляров вдоль одного миллиметра в дистальном ряду ногтевого ложа. Среднее значение для каждого капилляроскопического параметра вычисляли при анализе по крайней мере двух областей в средней области ногтевого ложа каждого пальца. Средние значения каждого из этих восьми пальцев складывали, а затем делили на восемь. Полученный показатель для каждого капилляроскопического параметра анализировали по системе, представленной на рис. 5 (0–3 балла).

 

Рис. 5. Полуколичественная оценка капилляроскопических изменений

Fig. 5. Semi-quantitative assessment of capillaroscopic changes

 

Результаты

У всех пациентов с диагнозом ССД по данным КНЛ выявлена характерная патогномоничная комбинация капиллярных нарушений в ногтевом ложе: расширение всех трех сегментов капиллярной петли, «потеря» капилляров, разрушение ногтевого капиллярного ложа. Наблюдалось также множество разветвленных капилляров. Согласно различным пропорциям параметров склеродермического паттерна (гигантские капилляры, «потеря» капилляров, микрогеморрагии и разветвления капилляров) у всех исследуемых был определен один из трех основных паттернов: «ранний», «активный», и «поздний». При этом соотношение этих паттернов составило 10, 45 и 45 % соответственно.

Было установлено распределение паттернов в зависимости от продолжительности заболевания. Чувствительность и специфичность различных элементов капилляроскопического паттерна у пациентов с различной продолжительностью заболевания представлены в таблице.

 

Чувствительность и специфичность различных элементов капилляроскопического паттерна у больных системной склеродермией с различной длительностью заболевания

Sensitivity and specificity of various elements of the capillaroscopic pattern in the patients with systemic scleroderma of different duration

Системная склеродермия	«Ранний» паттерн		«Активный» паттерн		«Поздний» паттерн
	чувствительность, %	специфичность, %	чувствительность, %	специфичность, %	чувствительность, %	специфичность, %
Ранняя форма	100	66,67	100	100	–	–
Активная форма	100	100	94,4	100	100	100
Поздняя форма	50	100	100	100	100	100

 

В группах сравнения капилляроскопическая картина была представлена единичными патологическими изменениями капилляров, не складывающимися в патогномоничные склеродермические паттерны, за исключением группы с дермато/полимиозитом, где у 2 пациентов диагностирован достоверный синдром Рейно (рис. 6–9).

 

Рис. 6. Патологические изменения капиллярного русла в группе пациентов с идиопатической легочной гипертензией

Fig. 6. Pathological changes of the capillary bed in the group of patients with idiopathic pulmonary hypertension

 

Рис. 7. Патологические изменения капиллярного русла в группе пациентов с остеоартритом

Fig. 7. Pathological changes of the capillary bed in the group of patients with osteoarthritis

 

Рис. 8. Патологические изменения капиллярного русла в группе пациентов с ревматоидным артритом

Fig. 8. Pathological changes of the capillary bed in the group of patients with rheumatoid arthritis

 

Рис. 9. Патологические изменения капиллярного русла в группе пациентов с дермато/полимиозитом

Fig. 9. Pathological changes of the capillary bed in the group of patients with dermato/polymyositis

 

У 13 пациентов с идиопатической легочной гипертензией при проведении КНЛ суммарно по всем полям исследования наблюдались расширения капилляров (7 альтераций), а также патологическая извитость и микрогеморрагии (по 4 альтерации). Данные изменения могут быть связаны с проявлениями микроангиопатии, возникающими при дисфункции или повреждении эндотелия с развитием дисбаланса между вазоконстрикторными и вазодилатирующими веществами и вазоконстрикции.

У 20 пациентов с остеоартритом при проведении КНЛ суммарно по всем полям исследования отмечались расширение и патологическая извитость капилляров (по 2 альтерации). Данные изменения клинически незначимы и могут быть обусловлены ангиопатией при узелковом варианте остеоартрита.

У 20 пациентов с ревматоидным артритом при проведении КНЛ суммарно по всем полям исследования выявлены расширения капилляров (3 альтерации) и патологическая извитость (4 альтерации). Данные изменения клинически незначимы и могут быть связаны с начальными проявлениями дигитального васкулита.

У 12 пациентов с первичным дермато/полимиозитом при проведении КНЛ суммарно по всем полям исследования наблюдались расширения капилляров (8 альтераций), а также патологическая извитость (6 альтераций). Выявлено по 3 альтерации каждого вида — непараллельные капилляры, микрогеморрагии и аваскулярные участки. Расширение капилляров, патологические извитости, микрогеморрагии, непараллельные капилляры и аваскулярные участки у 2 пациентов складывались в патогномоничную картину, вызванную синдромом Рейно, встречающимся при данном ревматологическом заболевании. У других пациентов альтерации были клинически незначимы.

При сравнении плотности капилляров у пациентов с ССД и пациентов из групп сравнения было обнаружено снижение плотности в группе больных ССД (р = 0,0003) (рис. 10).

 

Рис. 10. Сравнение плотности капилляров в разных группах ( — среднее; — средняя ошибка; — среднее отклонение, p — относительно группы пациентов с системной склеродермией). Группы пациентов: 1 — с системной склеродермией; 2 — с идиопатической легочной гипертензией, 3 — группа контроля; 4 — с остеоартритом; 5 — с ревматоидным артритом; 6 — с дермато/полимиозитом

Fig. 10. Comparison of capillary density in different groups ( — mean; — mean error; — mean deviation, p — relative to the group with systemic scleroderma). The patient groups: 1 — with systemic scleroderma; 2 — with idiopathic pulmonary hypertension; 3 — control group; 4 — with osteoarthritis; 5 — with rheumatoid arthritis; 6 — with dermato/polymyositis

 

Обсуждение

В настоящем исследовании в группе больных ССД были выявлены специфические изменения капиллярной сети (капилляроскопические паттерны). Наблюдались также достоверные различия в плотности капиллярной сети у больных ССД при сопоставлении с пациентами из групп сравнения (р = 0,0003). Это подтверждает высокую диагностическую ценность КНЛ. LeRoy и Medsger предложили в 2001 г. критерии раннего диагноза ССД с синдромом Рейно в качестве единственного главного клинического проявления, которые были включены в критерии ACR/EULAR в 2013 г. Этими критериями являются ССД-специфичные аутоантитела и специфичные склеродермические изменения, выявленные при капилляроскопии.

Выводы

Капилляроскопия ногтевого ложа представляет самую безопасную, атравматичную и легкую в выполнении технику морфологического исследования микроциркуляторного русла у пациентов с синдромом Рейно.

Капилляроскопия ногтевого ложа характеризуется высокой диагностической специфичностью и чувствительностью в комплексе мер дифференциальной диагностики ССД с другими ревматическими и иммуновоспалительными заболеваниями.

Плотность капилляров у больных ССД по сравнению с пациентами из групп сравнения оказалась значительно ниже (р = 0,0003).

Об авторах

Илья Николаевич Пенин

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Ленинградская областная клиническая больница»

Автор, ответственный за переписку.
Email: md_pin@mail.ru
SPIN-код: 7904-5650

Врач-ревматолог

Россия, Санкт-Петербург

Алексей Леонидович Маслянский

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: esc_4@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2427-4148
SPIN-код: 5698-7797

д.м.н., старший научный сотрудник НИЛ ревматологии, ревматологическое отделение

Россия, Санкт-Петербург

Александра Олеговна Конради

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский университет ИТМО»

Email: konradi@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0001-8169-7812
SPIN-код: 2298-8269

д.м.н., проф., член-корр. РАН, зам. ген. директора по научной работе, глава научно-исследовательского отд. артериальной гипертензии; директор института трансляционной медицины 

Россия, Санкт-Петербург

Вадим Иванович Мазуров

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо‑Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: maz.nwgmu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0797-2051
SPIN-код: 6823-5482

руководитель центра аутоиммунных заболеваний, главный научный консультант, заведующий кафедрой терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда, З.д.н. РФ, д.м.н., академик РАН, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы