Сравнительный анализ эффективности антиангиогенной терапии и витрэктомии в лечении диабетического макулярного отека на фоне патологии витреоретинального интерфейса

Полный текст

Актуальность

Сахарный диабет — одно из заболеваний, наиболее часто приводящих к инвалидизации по зрению в возрастной группе от 40 до 70 лет [1]. Серьезным осложнением сахарного диабета, влияющим на качество жизни больного, является диабетический макулярный отек (ДМО). Частота ДМО среди больных сахарным диабетом колеблется от 3 до 29 % [2].

Антиангиогенная терапия путем интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза (ИВВ ИА) на сегодняшний день представляет «золотой стандарт» лечения ДМО. Клиническая практика и данные многоцентровых исследований доказывают эффективность этого метода [3–5].

Другое проявление диабетического поражения сетчатки, часто сочетающееся с ДМО, — изменение витреоретинального интерфейса (ВРИ) [6]. В отдельных исследованиях показано влияние патологии ВРИ на эффективность антиангиогенной терапии ДМО [7]. Это определяет целесообразность выполнения витрэктомии с удалением заднего гиалоида и внутренней пограничной мембраны, что является эффективным методом лечения других офтальмологических заболеваний с патологией ВРИ. Учитывая данные о влиянии патологических изменений ВРИ на эффективность антиангиогенной терапии ДМО, следует рассматривать витрэктомию как альтернативный и, возможно, предпочтительный метод лечения при ДМО.

Цель — сравнительный анализ эффективности антиангиогенной терапии и витрэктомии в лечении ДМО, протекающего на фоне патологии ВРИ.

Материалы и методы

Исследование выполнено на 60 пациентах (60 глаз) с ДМО, сопровождавшегося патологией ВРИ, что подтверждено данными оптической когерентной томографии. У всех пациентов был диагностирован сахарный диабет 2-го типа, компенсированный уровень гликемии (гликированный гемоглобин <7,5 %). На оптической когерентной томограмме выявлен один из вариантов патологии ВРИ (эпиретинальный фиброз, витреомакулярная адгезия, витреомакулярная тракция, экстрамакулярная эпиретинальная мембрана).

Любая другая офтальмологическая патология, кроме ДМО, способная снижать остроту зрения (тракционная отслойка сетчатки, макулярное отверстие, окклюзия вен или артерий сетчатки, глаукома и т. п.), служила критерием исключения из исследования.

Пациенты с ДМО были разделены на две группы. Первая группа — пациенты, получившие на старте терапии ДМО три ИВВ ИА и которым была продолжена антиангиогенная терапия в режиме «по потребности». Антиангиогенную терапию в виде ранибизумаба в дозе 0,5 мг проводили по стандартному протоколу. Вторая группа — пациенты, получившие на старте терапии ДМО три ИВВ ИА и которым в последующем было выполнено хирургическое лечение в объеме витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны. Техника операции: субтотальная трехпортовая 25 G витрэктомия, аспирационная индукция отслойки заднего гиалоида с последующей его элевацией и удалением, прокрашивание внутренней пограничной мембраны и ее удаление пинцетной техникой. При наличии показаний в виде рецидива отека макулы пациентам в послеоперационном периоде выполняли ИВВ ИА.

Пациенты обеих групп были рандомизированы на основании исходных общепринятых показателей, анализируемых в медицинской литературе по антиангиогенной терапии ДМО, — остроты зрения, толщины центральной сетчатки.

Срок наблюдения составил 12 мес.

Основные характеристики пациентов исследуемых групп представлены в табл. 1.

 

Таблица 1 / Table 1

Характеристики исследуемых групп

Characteristics of the study groups

Характеристики	Первая группа	Вторая группа
Количество пациентов (глаз)	30 (30)	30 (30)
Пол (мужчины/женщины)	15/15	10/20
Средний возраст, лет	71 ± 5,2	69 ± 4,4
Средняя острота зрения	0,30 ± 0,15	0,23 ± 0,13
Средняя толщина центральной сетчатки, мкм	598,5 ± 111,4	573,3 ± 123,3

 

Каждый пациент ежемесячно проходил стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию по таблицам Снеллена и спектральную оптическую когерентную томографию. Критериями оценки эффективности являлись острота зрения и толщина центральной сетчатки на момент окончания исследования, частота ИВВ ИА в год.

Результаты

В соответствии с целью данного исследования мы проанализировали динамику остроты зрения у пациентов исследуемых групп (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Динамика остроты зрения у пациентов с диабетическим макулярным отеком при различных вариантах лечения

Dynamics of visual acuity in the patients with diabetic macular edema with different treatment options

Группа	Острота зрения по таблице Снеллена
	исходно	1 мес.	3 мес.	6 мес.	9 мес.	12 мес.
Первая	0,30 ± 0,15	0,39 ± 0,21	0,34 ± 0,18	0,34 ± 0,16	0,31м0,17	0,33 ± 0,19
Вторая	0,23 ± 0,13	0,22 ± 0,143	0,28 ± 0,15	0,32 ± 0,181	0,34 ± 0,21	0,37 ± 0,212

¹ р < 0,05 по сравнению с исходными данными; ² р < 0,001 по сравнению с исходными данными; ³ р < 0,001 по сравнению с первой группой.

 

В первой группе через месяц после ИВВ ИА получено статистически значимое увеличение остроты зрения с 0,30 ± 0,15 до 0,39 ± 0,2. В ходе дальнейшего наблюдения и выполнения при необходимости ИВВ ИА острота зрения уменьшалась до 0,33 ± 0,19, что статистически не отличалось от исходной остроты зрения.

Во второй группе после витрэктомии через 1 и 3 мес. не выявлено статистически значимого изменения остроты зрения. Однако затем наблюдалось постепенное статистически значимое увеличение остроты зрения с 0,32 ± 0,18 на 6-м месяце до 0,37 ± 0,21 на 12-м месяце.

Результаты анализа динамики толщины центральной сетчатки в группах за период наблюдения представлены в табл. 3.

 

Таблица 3 / Table 3

Динамика толщины центральной сетчатки у пациентов с диабетическим макулярным отеком при различных вариантах лечения

Dynamics of central retinal thickness in the patients with diabetic macular edema with different treatment options

Группа	Толщина центральной сетчатки, мкм
	исходно	1 мес.	3 мес.	6 мес.	9 мес.	12 мес.
Первая	598,5 ± 111,4	486,1 ± 83,21	509,3 ± 901	506,8 ± 93,21	488,9 ± 99,61	516,8 ± 130,11
Вторая	573,3 ± 123,3	442,5 ± 112,61	400,3 ± 66,31,2	405,9 ± 86,91, 2	390,9 ± 85,71, 2	383,6 ± 64,91, 2

¹ р < 0,001 по сравнению с исходными данными; ² р < 0,001 по сравнению с первой группой.

 

Анализ результатов, представленных в табл. 2, свидетельствует, что в обеих группах происходит статистически значимое уменьшение толщины сетчатки в течение всего периода наблюдения. Однако с 3-го месяца снижение толщины центральной сетчатки во второй группе было значимо больше по сравнению с первой группой. К концу исследования толщина сетчатки во второй группе была близка к нормальной (383,6 ± 64,9), в то время как в первой группе она статистически значимо была больше (516,8 ± 130,1) (р < 0,001).

Анализ числа выполненных инъекций показал, что за период наблюдения частота ИВВ ИА в год в первой группе составила 5,7 ± 0,9, что было значимо больше, чем во второй группе, — 0,7 ± 1,2 (р < 0,001).

Обсуждение

Патологические изменения ВРИ не всегда являются показанием для выполнения витрэктомии. К таким случаям можно отнести:

• витреомакулярную тракцию, расположенную экстрафовеолярно и не вызывающую тракционной деформации макулы;
• экстрафовеолярную витреомакулярную адгезию, которую некоторые авторы не рассматривают как патологию;
• эпиретинальный фиброз, при котором на фоне отека сетчатки нет грубой деформации ее поверхности;
• экстрамакулярную эпиретинальную мембрану, формирующую тангенциальные тракции, достигающие макулярной области.

В классификации The International Vitreomacular Traction Study Group [8] данные изменения не рассматривались как отдельная патология ВРИ.

У пациентов с ДМО эти состояния, выявленные как при первичной диагностике, так и в ходе регулярной антиангиогенной терапии, как правило, не рассматриваются как абсолютные показания к витрэктомии. В соответствии с существующим современным подходом к лечению ДМО такие пациенты получают антиангиогенную терапию. Однако отсутствие в дальнейшем стойкого эффекта от регулярного введения ингибиторов ангиогенеза позволяет говорить о наличии признаков рефрактерности ДМО к проводимой терапии. Лечебная тактика может заключаться либо в продолжении антиангиогенной терапии, обеспечивающей непродолжительный эффект, либо переключении на другие алгоритмы, ориентированные на альтернативные патогенетические звенья заболевания. В нашем случае в качестве такого алгоритма мы выбрали витрэктомию как метод воздействия на патологию ВРИ.

В данной работе установлено, что продолжение регулярной антиангиогенной терапии ДМО, сопровождающегося патологией ВРИ, приводит к кратковременному повышению остроты зрения в первый месяц после начала лечения. В дальнейшем достигнутый функциональный эффект уменьшается до исходных показателей остроты зрения. Продолжение регулярной антиангиогенной терапии при сроке наблюдения до 12 мес. позволяет добиться лишь стабилизации функциональных показателей. При этом в группе пациентов, которым выполняли витрэктомию, к концу периода наблюдения наблюдалось прогрессирующее увеличение остроты зрения по сравнению с исходными данными.

Данные оптической когерентной томографии наглядно демонстрируют, что при ДМО, сопровождающемся патологией ВРИ, как в группе антиангиогенной терапии, так и в группе витрэктомии отмечалось прогрессирующее снижение толщины сетчатки в центральной зоне, которая к концу периода наблюдения была достоверно меньше исходных показателей. Вместе с тем к концу периода наблюдения средняя толщина сетчатки в группе витрэктомии снизилась практически до нормы, в то время как в группе антиангиогенной терапии выявлен остаточный отек сетчатки. При этом снижение толщины сетчатки в группе витрэктомии было достоверно больше, чем в группе антиангиогенной терапии, уже с третьего месяца динамического наблюдения.

В группе антиангиогенной терапии в течение всего периода наблюдения потребовалось достоверно большее количество интравитреальных инъекций ингибитора ангиогенеза для купирования отека сетчатки по сравнению с группой витрэктомии.

Очевидная эффективность витрэктомии иллюстрирует значимость такого звена патогенеза ДМО, как тракционный компонент. В связи с этим можно предположить, что у пациентов с патологией витреоретинального интерфейса при сахарном диабете макулярный отек индуцируется в том числе и тракционным компонентом, поэтому при отсутствии эффективности антиангиогенной терапии следует рассматривать переход к витрэктомии.

Выводы

1. У пациентов с ДМО, сопровождающимся патологией ВРИ, витрэктомия позволяет достоверно значимо повысить остроту зрения к исходу 12-го месяца динамического наблюдения в отличие от пациентов, получающих только регулярную антиангиогенную терапию.
2. У пациентов с ДМО и патологией ВРИ комплексное лечение (антиангиогенная терапия + витрэктомия) приводит к достоверно значимому уменьшению показателей центральной толщины сетчатки и количеству выполненных инъекций ингибиторов ангиогенеза.

Об авторах

Эрнест Витальевич Бойко

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс „Микрохирургия глаза“ им. академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербургский филиал; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо‑Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Email: boiko111@list.ru

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, директор; профессор, заведующий кафедрой офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Джамбулат Хусенович Осканов

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс „Микрохирургия глаза“ им. академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: oskanovd@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8842-2643

врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Викторович Сосновский

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс „Микрохирургия глаза“ им. академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: svsosnovsky@mail.ru

канд. мед. наук, доцент, врач высшей квалификационной категории, врач-офтальмолог отделения витреоретинальной хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы