Стентирование коронарных артерий у больных, поступивших с острым коронарным синдромом в течение 6 месяцев после COVID-19 (ретроспективное одноцентровое исследование)

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В 2022 г. в России увеличилось количество пациентов с болезнями системы кровообращения на 2,33 % [1]. При этом после пандемии COVID-19 оказались высокими показатели больничной летальности от ишемической болезни сердца, несмотря на серьезные успешные мероприятия по улучшению доступности медицинской помощи. По данным исследования Л.А. Бокерия и соавт., в 2021 г. госпитальная летальность при остром инфаркте миокарда составила 12,5 %, при хронической ишемической болезни сердца — 16,3 %, а при повторном инфаркте миокарда — 18,5 % [1]. В период до пандемии у 40 % пациентов с ишемической болезнью сердца развился острый коронарный синдром (ОКС), включавший острый инфаркт миокарда с наличием или отсутствием подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию [2]. По результатам систематического обзора и метаанализа, проведенного E. Kazemi и соавт., частота развития ОКС будет расти в геометрической прогрессии в ближайшие годы в результате роста распространенности факторов риска его возникновения после пандемии во всем мире [2]. Возможно, эти данные необходимо интерпретировать с учетом анализа причин неблагоприятных исходов в период пандемии COVID-19, так как стали известны механизмы повреждения эндотелия сосудов при инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Увеличение летальности в 2021 г. до 1,39 и 8,54 % в группах нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда соответственно по сравнению с данными за 2020 г. могло быть связано с последствиями инфицирования SARS-CoV-2. В 2023 г. появились данные о формировании нового фенотипа ОКС у медицинских работников [3]. Исследователи обнаружили, что у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, повышается риск развития ОКС вне зависимости от исходных факторов риска (ожирения, курения, пожилого и старческого возрастов, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии и др.) [4]. Результаты исследований показали различные варианты поражения коронарных артерий у больных ОКС после COVID-19 [1, 3, 5–7].

О.Л. Барбараш (2023) в аналитической статье на 139-й странице пишет, что «проблема острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST сохраняет свою актуальность в постпандемийный период в отношении дальнейшего поиска оптимальных алгоритмов диагностики, а также медикаментозного и инвазивного ведения пациентов для максимально эффективного снижения риска развития неблагоприятных исходов» [8]. Это происходит из-за того, что комбинация ОКС с новой коронавирусной инфекцией или постковидным синдромом может приводить к декомпенсации сердечной недостаточности, развитию легочной гипертензии, аритмическому синдрому, а также поражению эндотелия коронарных артерий и сосудов малого круга [3, 6, 9]. Согласно этим данным анализ частоты развития и структуры острого коронарного синдрома, вариантов его клинических, электрокардиографических и эхокардиографических проявлений, а также особенностей поражения коронарных артерий, в том числе у пациентов, госпитализированных в течение 6 мес. после COVID-19, является актуальной проблемой интервенционной кардиологии и кардиохирургии. Результаты интервенционных вмешательств как малоинвазивных технологий подлежат детальному изучению, так как последствия инфицирования SARS-CoV-2 и результаты операций с искусственным кровообращением у больных ОКС могут отличаться от результатов у пациентов без новой коронавирусной инфекции, в первую очередь, из-за поражения эндотелия коронарных и легочных сосудов с развитием микроангиопатии, а также легочной гипертензии. В связи с этим тактику лечения пациентов с последствиями инфицирования SARS-CoV-2 и поражением коронарного русла путем аортокоронарного шунтирования или стентирования необходимо дополнительно изучать, несмотря на то что аортокоронарное шунтирование теоретически является методом выбора хирургического лечения ишемической болезни сердца, особенно в сочетании с поражением ствола левой коронарной артерии и проксимальной трети передне-межжелудочковой артерии [10].

В базе научной электронной библиотеки eLibrary по ключевому слову «острый коронарный синдром» обнаружено 6578 работ, среди которых лишь 31 публикация посвящена ОКС при коронавирусной инфекции. В этой базе преобладают обзоры и клинические случаи, и в одной работе рассмотрен ОКС при постковидном синдроме. Данные продолжают накапливаться, а публикации пока не полностью отражают существующие проблемы в этой области, поэтому представленное новое направление в интервенционной кардиологии нуждается в специальном исследовании пациентов в различных аспектах поражения сердца при новой коронавирусной инфекции, а также дополнительном изучении вопросов, связанных с ОКС после COVID-19.

Цель исследования — оценить структуру поражения коронарных артерий и клинических проявлений у пациентов с ОКС, развившемся в течении 6 мес. после новой коронавирусной инфекции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен сравнительный анализ результатов стентирования коронарных артерий у 157 пациентов, госпитализированных с ОКС. В 1-ю группу включены 69 больных, перенесших COVID-19 (вакцинированных — 24,6 %) в течении 6 мес., предшествующих ОКС, во 2-ю — 88 без COVID-19 в анамнезе (вакцинированных — 42 %). Всем пациентам имплантированы стенты с лекарственным покрытием в синдром-связанную артерию.

Пациенты прооперированы с использованием стентов с лекарственным покрытием в 2021–2022 гг. в клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Доля выживших и выписанных из клиники пациентов составила 100 %. Отдаленные результаты отслежены у 151 (96,2 %) пациентов в сроки до 2 лет после вмешательства. Клинические проявления постковидного синдрома оценивали в соответствии с методическими рекомендациями «Особенности течения long-COVID-инфекции» [11]. Критерии верификации COVID-19: положительный результат теста на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции, клиническая картина заболевания, данные компьютерной томографии легких. В ходе исследования определяли следующие показатели: выраженность сердечной недостаточности, вариант и локализация поражения коронарных артерий, объем поражения легких по данным компьютерной томографии, структура факторов риска, а также электрокардиографические изменения. Жалобы и симптомы оценивали согласно рекомендациям Европейской ассоциации кардиологов.

Характеристики пациентов и структура поражения коронарных артерий представлены в табл. 1. Интервенционная имплантация стентов осуществлена по стандартной методике с использованием внутрисосудистого ультразвука.

 

Таблица 1. Характеристики пациентов (n = 157)

Table 1. Patient characteristics (n = 157)

Показатель	1-я группа (n = 69)	2-я группа (n = 88)	Статистическая значимость
Женский пол, n (%)	28 (40,6)	32 (36,4)	р = 0,59
Средний возраст (95 % доверительный интервал), лет	63,9 (60,7–67,1)	65,1 (63,1–67,2)	р = 0,49
Артериальная гипертензия, n (%)	24 (34,8)	19 (21,6)	р = 0,07
Сахарный диабет, n (%)	14 (20,3)	9 (10,2)	р = 0,11
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)	6 (8,7)	15 (17,0)	р = 0,16
Цереброваскулярная патология, n (%)	12 (17,4)	9 (10,2)	р = 0,24
Вариант и локализация поражения коронарных артерий
Поражение однососудистое, n (%)	61 (88,4)	80 (90,9)	р = 0,6
Передне-межжелудочковая ветвь, n (%)	36 (52,2)	29 (33)	р = 0,022
Огибающая ветвь, n (%)	11 (15,9)	10 (11,4)	р = 0,18
Правая коронарная артерия, n (%)	23 (33,3)	37 (42)	р = 0,32
Диагональная ветвь, n (%)	4 (5,8 %)	3 (3,4)	р = 0,5
Ствол левой коронарной артерии, n (%)	4 (5,8)	6 (6,8)	р = 0,8
Вазоспастическая стенокардия, n (%)	37 (53,6)	14 (15,9)	р < 0,0001
Подъем сегмента ST, n (%)	28 (40,6)	10 (11,4)	р < 0,0001

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Развитие ОКС с подъемом сегмента ST при предшествующих клинических проявлениях постковидного синдрома в 1-й группе наблюдали у 95,8 % пациентов, при отсутствии постковидного синдрома — у 53,3 %. Среднее значение фракции выброса левого желудочка у больных, перенесших COVID-19, составило 55,9 ± 14 %, что было меньше, чем у больных в группе контроля (63,2 ± 5,5 %; р < 0,001). Клинические проявления, характерные для постковидного синдрома до развития ОКС, представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Частота встречаемости симптомов у пациентов с острым коронарным синдромом (n = 157)

Table 2. Frequency of occurrence of symptoms in patients with acute coronary syndrome (n = 157)

Показатель	1-я группа (n = 69), n (%)	2-я группа (n = 88), n (%)	Отношение шансов (95 % доверительный интервал)
Одышка	36 (52)	13 (14,8)	2,6 (2,0–6,1)
Головокружение	26 (38,2)	5 (5,7)	6,7 (2,7–16,6)
Снижение мотивации и утомляемость	27 (67,5)	13 (32,5)	3,7 (1,7–7,9)

 

До развития ОКС одышку чаще наблюдали у больных 1-й группы (36; 52 %), чем 2-й (13; 14,8 %), отношение шансов (ОШ) составило 2,6 при 95 % доверительном интервале (ДИ) 2,0–6,1. Очаговой неврологической симптоматики у больных основной и контрольной групп не было. Головокружение чаще предшествовало ОКС у больных 1-й группы (26; 38,2 %), чем группы контроля (5; 5,7 %; ОШ 6,7; 95 % ДИ 2,7–16,6). Снижение мотивации и утомляемость выявлены у 27 (67,5 %) больных в 1-й группе, что было чаще, чем во 2-й (13; 32,5 %; ОШ 3,7; 95 % ДИ 1,7–7,9). Клинические проявления постковидного синдрома зарегистрированы у 65,2 % больных ОКС, развившемся в первые 6 мес. после COVID-19. ОКС с подъемом ST выявлен у 47 и 38,6 % пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Во время течения новой коронавирусной инфекции у больных в 1-й группе объем поражения легких I–II степеней, по данным компьютерной томографии, был у 76,8 % больных, III–IV степеней — у 23,2 %. Частота поражения огибающей ветви в 1-й группе достигла 15,9 %, во 2-й — 11,4 % (р = 0,403), правой коронарной артерии — 33,3 и 42 % (р = 0,41), диагональной ветви — 5,8 и 3,4 % (р = 0,47), ствола левой коронарной артерии — 5,8 и 6,8 % (р = 0,79), передне-межжелудочковой ветви — 52,2 и 33 % (р = 0,033) соответственно. Отношение шансов в группах с поражением передне-межжелудочковой ветви при развитии ОКС с подъемом сегмента ST у пациентов, перенесших COVID-19, составило 1,48 (95 % ДИ 1,03–2,13). Частота развития вазоспастической стенокардии в 1-й группе достигла 53,6 %, во 2-й — 15,9 % (р < 0,0001). Подъем сегмента ST в отведении AVR как проявление субэндокардиальной ишемии зарегистрирован в 1-й группе у 40,6 %, во 2-й — у 11,4 % (р < 0,0001). Всем пациентам имплантированы стенты с лекарственным покрытием в инфаркт-зависимую артерию. Общая выживаемость (в госпитальном и отдаленном периодах) составила 100 % в обеих группах.

ОБСУЖДЕНИЕ

Летальность при новой коронавирусной инфекции увеличилась в период пандемии в группе больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на 12,3 % (с 13,6 до 14,0 %), а средняя летальность в год при чрескожных коронарных вмешательствах возросла на 9,6 % (с 5,7 до 6,25 %) [10]. По этим причинам целесообразно более пристально изучить этот контингент пациентов, в том числе, в постпандемийный период [9]. Проблемой интервенционного лечения ОКС во время пандемии занимались многие отечественные и зарубежные авторы. Б.Г. Алекян и соавт. оценили влияние пандемии COVID-19 в России на реваскуляризацию миокарда у больных ОКС. Для этого они рассмотрели два временных интервала: до пандемии (2018–2019 гг.) и во время нее (2020–2021 гг.).

В настоящем исследовании в группе больных ОКС с перенесенной ранее COVID-19 выявлена высокая вероятность развития клинических проявлений, характерных для постковидного синдрома. COVID-19 в анамнезе повышает вероятность наличия одышки до развития ОКС в 2,6 раза (95 % ДИ 2,0–6,1), а также снижение мотивации и утомляемость — в 3,7 раза (95 % ДИ 1,7–7,9). Особенностью поражения коронарных артерий оказалось преобладание у больных ОКС поражения передне-межжелудочковой артерии (52,2 %). Вероятность наличия поражения передне-межжелудочковой ветви при развитии ОКС с подъемом сегмента ST у больных, перенесших COVID-19, выше в 1,5 раза, чем у больных без новой коронавирусной инфекции в анамнезе (95 % ДИ 1,03–2,1).

Большинство пациентов 1-й группы во время COVID-19 не испытывали осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, но в постковидном периоде у части больных развились заболевания, связанные с тромботическим поражением сердечно-сосудистого русла, в том числе ОКС. Л.А. Шпагина и соавт. из Новосибирского государственного медицинского университета провели когортное сравнительное исследование 60 медицинских работников с ОКС и ранее перенесенной новой коронавирусной инфекцией и на 112-й странице опубликованной в 2023 г. статьи в журнале «Атеросклероз» обратили внимание на то, что «у медицинских работников, перенесших новую коронавирусную инфекцию, течение постковидного периода с ОКС ассоциировано с формированием поражений коронарных артерий, ранней постинфарктной стенокардии, существенным повышением содержания proBNP и впервые возникшими сложными нарушениями сердечного ритма и проводимости, а также метаболическими нарушениями» [3]. И.И. Серебренников и соавт. опубликовали ретроспективный анализ данных 60 пациентов, госпитализированных в специализированный инфекционный центр с ОКС и новой коронавирусной инфекцией и на странице 10 в выводах публикации указали, что «пациенты с COVID-19 склонны к развитию ОКС с подъемом сегмента ST, имеют повышенные показатели госпитальной и 60-дневной летальности» [5].

В настоящем исследовании выявлено, что клинические проявления постковидного синдрома зарегистрированы у 65,2 % больных с острым коронарным синдромом, развившемся в первые 6 мес. после COVID-19. Эти данные в условиях мегаполиса перекликаются с результатами систематического обзора E. Kazemi и соавт., сформулировавших предположение в период пандемии о том, что частота развития ОКС будет расти в геометрической прогрессии в ближайшие годы в результате роста распространенности факторов риска его возникновения после пандемии во всем мире [1].

Тщательная диспансеризация с использованием эхокардиографии в период до 6 мес. после коронавирусной инфекции может позволить выявить группы риска развития ОКС, так как, по полученным в исследовании данным, среднее значение фракции выброса левого желудочка у больных, перенесших COVID-19, снижено на 7,3 %, что при использовании нагрузочных тестов могло бы стать отправной точкой для более углубленного обследования. Однако эти данные нужно интерпретировать с осторожностью из-за когортного ретроспективного характера исследования и небольшой выборки. В целом в исследовании получены клинически важные данные (в отдельных случаях статистически незначимые), способные стать поводом для дальнейшего изучения вопросов, связанных с гемодинамическими проявлениями поражения сосудов малого круга кровообращения в сочетании с патологией коронарных артерий.

ВЫВОДЫ

1. В структуре поражения коронарных артерий после COVID-19 у больных ОКС преобладает поражение передне-межжелудочковой артерии (52,2 %). Вероятность наличия поражения передне-межжелудочковой ветви при развитии ОКС с подъемом сегмента ST у пациентов, перенесших COVID-19, выше в 1,5 раза (95 % ДИ 1,03–2,1), чем у больных без новой коронавирусной инфекции в анамнезе.
2. В структуре клинических проявлений после COVID-19 у пациентов перед развитием ОКС преобладают одышка (52 %), а также снижение мотивации и утомляемость (67,5 %).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование проведено без финансового обеспечения и спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Наибольший вклад каждого авторов распределен следующим образом: Г. Дуларидзе — хроматографическое исследование, анализ полученных данных, написание текста, концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, обзор литературы; С.А. Сайганов — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, написание текста; анализ полученных данных, обзор литературы, внесение окончательной правки; И.Н. Кочанов — сбор и обработка материалов; В.В. Склярова — хроматографическое исследование, анализ полученных данных.

Этическое утверждение. Исследование одобрено локальным этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова (протокол № 10 от 03.11.2021).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The study had no external funding.

Conflict of interest. The authors declare that there is no potential conflict of interest requiring disclosure in this article.

Author contributions. Thereby, all the authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all the authors have made a significant contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article as well as read and approved the final version before its publication).

Personal contribution of the authors: G. Dularidze — gas chromatography – mass spectrometry, data analysis, text writing, collecting and preparation of the samples, literature review; S.A. Sayganov — experimental design, collecting and preparation of the samples, text writing; making final edits; I.N. Kochanov — collecting and preparation of the samples; V.V. Sklyarova — gas chromatography – mass spectrometry, data analysis.

Ethics approval. The study has been approved by the local ethics committee of the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (protocol No. 10 of 03.11.2021).

Об авторах

Гиорги Дуларидзе

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: giorgidularidze@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-9574-3038
SPIN-код: 3360-8573

аспирант

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Анатольевич Сайганов

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: ssayganov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8325-1937
SPIN-код: 2174-6400

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Николаевич Кочанов

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: gmpb2kin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3499-1792
SPIN-код: 5944-6425

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Виктория Владимировна Склярова

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: vika.sklyarova.91@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-7759-6768
SPIN-код: 1888-1160

аспирант

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы