Регистр пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени в Санкт-Петербурге: клинико-эпидемиологические данные

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Проблема аутоиммунных заболеваний печени (АИЗП), включая аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный билиарный холангит (ПБХ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ) и их перекрестные синдромы, актуальна для современной гастроэнтерологии и медицины. Данные о глобальной заболеваемости и распространенности нозологических форм АИЗП ограничены из-за отсутствия крупных длительных популяционных исследований с использованием четких критериев диагностики. По существующим сведениям, заболеваемость ПБХ в европейских, североамериканских, азиатских и австралийских популяциях варьирует от 0,9 до 5,8 случаев на 100 000 населения в год, а распространенность — от 1,9 до 40,2 случаев на 100 000 населения в зависимости от страны [1–3]. Заболеваемость АИГ составляет 0,67–2,0 случаев на 100 000 населения в год, а распространенность — от 4,0 до 42,9 случаев на 100 000 населения в зависимости от географического региона [4, 5]. Заболеваемость ПСХ в различных популяциях варьирует в пределах 0,07–1,31 на 100 000 населения в год, а распространенность — в диапазоне 8,5–13,6 случаев на 100 000 населения [2, 6, 7]. В течение последнего десятилетия в большинстве регионов мира отмечен рост и заболеваемости, и распространенности АИЗП, о чем сообщают результаты большинства эпидемиологических исследований [8–12]. В Российской Федерации нет обобщенных сведений о заболеваемости и распространенности АИЗП как в целом, так и по отдельным нозологиям.

Отсутствие установленного этиологического фактора, длительное бессимптомное или малосимптомное течение, отсутствие патогномоничной клинической картины, несовершенные критерии диагностики и недостаточная информированность врачей ведут к поздней диагностике АИЗП и, соответственно, несвоевременному началу лечения, что нередко снижает его эффективность, влияя на дальнейший прогноз и выживаемость пациентов. Лица с диагностированными АИЗП нуждаются в длительной, нередко пожизненной терапии и диспансерном наблюдении с привлечением не только гастроэнтерологов, но и других специалистов: ревматологов, дерматологов, трансплантологов, патоморфологов. Терапию для пациентов с АИЗП следует подбирать в индивидуальном режиме с учетом ответа на нее и переносимости. Кроме того, эффективность той или иной группы препаратов далеко не всегда оптимальна, что приводит к необходимости индивидуализации режимов терапии, контроля достижения целей и оценки вероятности развития нежелательных эффектов. И хотя АИЗП встречаются относительно редко, их клиническое и экономическое бремя непропорционально велико по отношению к их показателям заболеваемости и распространенности.

Эпидемиологические регистры, в том числе регистры АИЗП, включающие различные нозологии, образуют важную базу данных о частоте, особенностях клинической картины, характере развития и течения заболевания, вариантах терапии и ответе на нее, наличии внепеченочных проявлений, а также позволяют анализировать все данные в динамике. Создание регистров АИЗП, включающих максимальный объем информации о пациентах с данными заболеваниями сможет помочь оценить эффективность используемых методов обследования и лечения, а также факторы, влияющие на течение и прогноз заболевания.

Данные регистров могут служить основой для клинических исследований в дополнение к генерации гипотез и планированию количества случаев (основы выборки) [13]. Кроме того, благодаря регистрам существует возможность динамического мониторинга безопасности и эффективности терапии в группах пациентов, обычно не участвующих в клинических исследованиях, таких как беременные женщины, дети, лица пожилого и старческого возраста, коморбидные пациенты и др. Важной характерной чертой регистров, отличающей их от клинических исследований, ограниченных четкими временными рамками, является неограниченная длительность наблюдения.

Анализ данных регистров поможет разработать скрининговые программы, а также алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики АИЗП, что в свою очередь облегчит и ускорит диагностический процесс, даст возможность начать терапию на более ранних сроках развития болезни и, соответственно, улучшить дальнейший прогноз и выживаемость пациентов.

Национальные регистры

Во многих зарубежных странах ведутся регистры пациентов с АИЗП как с разделением, так и без разделения на нозологии. Иногда такие регистры являются частью общих регистров заболеваний печени [14–16].

В Португалии создан общенациональный онлайн-регистр заболеваний печени — Liver.pt. В него вносят данные пациентов, по крайней мере с одним заболеванием печени в качестве основного диагноза [14]. Собранные данные включают основной диагноз, историю болезни, стадию заболевания печени, сопутствующие заболевания печени и другие сопутствующие патологии, лабораторные показатели и лечение. Все португальские больницы могут участвовать в этой совместной базе данных и включать своих пациентов добровольно и последовательно. В этот регистр также вносят данные пациентов с АИЗП, что дает возможность анализировать различные аспекты этих заболеваний. Так, в 2021 г. были опубликованы результаты исследования по поиску предикторов неполного ответа на терапию урсодезоксихолевой кислотой у пациентов с ПБХ, данные которых были внесены в общенациональный регистр [17].

В 2023 г. опубликованы результаты общенационального исследования АИЗП на Фарерских островах, основанного на данных отдельных регистров АИЗП [18]. Все случаи АИГ, ПБХ и ПСХ, диагностированные на Фарерских островах в период с 1 января 2004 г. по 31 декабря 2021 г., включены в это исследование. Его результаты показали, что заболеваемость АИГ, ПБХ и ПСХ на Фарерских островах составила 5,2, 2,5 и 0,7 на 100 000 населения в год соответственно, а точечная распространенность на 100 000 населения на 31 декабря 2021 г. — 71,8 для АИГ, 38,5 для ПБХ и 11,0 для ПСХ. Полученные данные свидетельствуют о достаточно высоких заболеваемости и распространенности АИЗП, особенно АИГ и ПБХ, на Фарерских островах [18], что вызывает необходимость дальнейших местных исследований этой группы заболеваний для лучшего понимания их течения, ответа на терапию и прогноза. В решении данной задачи и помогает наличие национального регистра.

В Швейцарии проводят когортное исследование АИГ — общенациональный регистр, созданный в 2017 г. В нем собраны ретроспективные и проспективные клинические данные и биологические образцы от пациентов всех возрастов с АИГ, проходящих лечение в швейцарских гепатологических центрах [16]. В 2023 г. опубликован анализ данных регистра за первые 5 лет. В общей сложности в нем зарегистрирован 291 пациент с АИГ, включая 30 детей. Средний возраст лиц взрослой когорты на момент постановки диагноза составил 54 года (диапазон 42–64 года, межквартильный интервал 18–81 год), а педиатрической — 12,5 года (диапазон 1–17 лет, межквартильный интервал 8–15 лет). Среди пациентов взрослой когорты женщины составили 71 %, мужчины — 29 %. У 20 % больных выявлен перекрестный синдром АИГ с ПБХ, у 8 % — перекрестный синдром АИГ с ПСХ, у 4 % — воспалительное заболевание кишечника. У 32 % пациентов диагностирован выраженный фиброз печени на момент постановки диагноза. В педиатрической когорте 53 % пациентов были девочками, 47 % — мальчиками. У 32 % детей диагностирован АИГ II типа, у 27 % — перекрестный синдром с аутоиммунным склерозирующим холангитом, у 1 пациента — перекрест с ПБХ, у 15 % — воспалительное заболевание кишечника. Выраженный фиброз на момент постановки диагноза диагностировали у 41 % детей. В исследовании также проанализированы другие сопутствующие заболевания, варианты терапии, ее эффективность [16].

В Великобритании для улучшения ухода за пациентами с ПБХ на базе одного из госпиталей Лондона начата работа над созданием локального регистра с последующим внедрением в других медицинских учреждениях страны [19]. Решение о его создании связано с выявлением недостатков качества медицинской помощи, оказываемой пациентам с ПБХ [20]. Данные, собранные из регистра, будут использованы для изучения течения и прогрессирования ПБХ, влияния заболевания на качество жизни, различий в использовании современных методов лечения и оказании медицинской помощи, стоимости терапии, исходах заболевания и смертности. Эти данные также помогут обосновать клинические решения, изучить использование ресурсов здравоохранения и определить затраты на лечение пациентов с ПБХ. Анонимизированные агрегированные данные позволят провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов в различных медицинских учреждениях Великобритании [20].

В Российской Федерации есть единичные данные об эпидемиологических, клинических, биохимических и морфологических особенностях АИЗП как в целом, так и по отдельным нозологиям.

По опубликованным данным, только в Республике Татарстан ведут регистр АИЗП. С 2008 по 2015 г. в него включены 138 пациентов с различными вариантами АИЗП и проанализированы их социально-демографические и клинические особенности [21]. У 52 (39 %) включенных пациентов диагностирован АИГ, у 27 (20 %) — ПБХ, у 51 (39 %) — синдром перекреста и у 2 (2 %) — ПСХ. Наиболее частыми клиническими проявлениями при АИЗП были: слабость (71,7 %), кожный зуд (50 %), желтуха (37 %), ощущение тяжести в правом подреберье (35,5 %). При рассмотрении клинической симптоматики в зависимости от нозологии оказалось, что частота жалоб была примерно одинаковой при всех заболеваниях. Так, жалобы появлялись в течение 1 года до постановки диагноза при АИГ в 55,7 % случаев, при ПБХ — в 59,3 %, при синдроме перекреста — в 53 %. Однако при АИГ клиническая картина была наиболее манифестной: симптомы развивались за 1 мес. до постановки диагноза при АИГ в 29 % случаев, при ПБХ — в 7,4 %, при синдроме перекреста — в 5,8 % случаев.

Цель исследования — изучить Северо-Западный регистр АИЗП и дать сравнительную эпидемиологическую и клиническую характеристику пациентов с диагностированными АИЗП: выявить гендерные и возрастные особенности, определить возраст больного при дебюте симптомов и сроки до верификации диагноза, оценить клинические симптомы и внепеченочные проявления.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В декабре 2019 г. на кафедре пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса СЗГМУ им. И.И. Мечникова начата работа над созданием регистра АИЗП Северо-Западного центра гепатологии — Северо-Западным регистром АИЗП. В него вносят данные пациентов, приходящих на первичный и повторные амбулаторные приемы в Консультативно-диагностический центр, и госпитализированных в клинику СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Информацию включают с добровольного письменного согласия пациентов, получивших разъяснения о том, что их личные данные поступают в общую электронную регистрационную систему. Пациенты вправе от этого отказаться. На каждого из них сформирована анкета, выполняющая или дополняющая роль первичной документации. Введение сведений пациентов в регистр не влияет на лечебно-диагностическую тактику, осуществляемую в тот момент на амбулаторном или стационарном этапах.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение по нозологическим формам

Все пациенты с АИЗП распределены в группы по диагностированным заболеваниям, включая АИГ, ПБХ, ПСХ, лекарственно-индуцированный АИГ (ЛИАИГ) и перекрестные синдромы (АИГ/ПБХ, АИГ/ПСХ, АИГ/ПБХ/ПСХ).

По состоянию на 02.02.2024 в Северо-Западный регистр АИЗП проспективно включены 215 пациентов с диагностированными АИЗП, из них: 45 (21 %) — с АИГ, 84 (39 %) — с ПБХ, 13 (6 %) — с ПСХ, 46 (21 %) — с АИГ/ПБХ, 10 (5 %) — с АИГ/ПСХ, 3 (1 %) — с ПБХ/ПСХ, 2 (1 %) — с ПБХ/ПСХ/АИГ, 12 (6 %) — с ЛИАИГ. Таким образом, наиболее частые нозологии представлены ПБХ, АИГ и синдромом аутоиммунного перекреста АИГ/ПБХ — суммарно в 81 % случаев (рис. 1).

 

Рис. 1. Нозологическая структура регистра. АИГ — аутоиммунный гепатит; ПБХ — первичный билиарный холангит; ПСХ — первичный склерозирующий холангит; ЛИАИГ — лекарственно-индуцированный аутоиммунный гепатит

Fig. 1. Nosological structure of the register. AIH — autoimmune hepatitis; PBC — primary biliary cholangitis; PSC — primary sclerosing cholangitis; DIAIH — drug-induced autoimmune hepatitis

 

Большая часть (86 %, 185) пациентов в Северо-Западном регистре АИЗП проживают на территории Северо-Западного федерального округа, что позволяет расценивать данные регистра как локально-специфичные.

Демографические характеристики

Возраст пациентов в регистре варьирует от 19 до 84 лет, средний возраст составляет 54,7 ± 15,8 года. Средний возраст по нозологиям: АИГ — 46,67 ± 18,19 года, ПБХ — 61,63 ± 12,15 года, ПСХ — 46,85 ± 15,9 года, ЛИАИГ — 46,1 ± 11,1 года, АИГ/ПБХ — 57,02 ± 12,98 года, АИГ/ПСХ — 42,6 ± 21,26 года, ПБХ/ПСХ — 55 ± 15,71 года, АИГ/ПБХ/ПСХ — 32,5 ± 13,43 года.

Без учета нозологий лицами пожилого (60–74 лет) возраста были 83 (39 %) пациента, среднего (45–59 лет) — 66 (30 %), молодого (18–44 лет) — 54 (25 %), старческого (75–90 лет) — 12 (6 %) (рис. 2).

 

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту

Fig. 2. Distribution of patients by age

 

Если рассматривать распределение по возрасту в зависимости от нозологии, то среди пациентов с АИГ преобладают лица молодого возраста [19 (42 %) человек], с ПБХ — пожилого [43 (51 %)], с ПСХ — молодого и среднего [10 (77 %)], с АИГ/ПБХ — пожилого [19 (41 %)], c АИГ/ПСХ — молодого [6 (60 %)], с ЛИАИГ — молодого и среднего [12 (100 %)]. Данные о пациентах с ПБХ/ПСХ и АИГ/ПБХ/ПСХ не были значимы вследствие малой выборки (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту в зависимости от нозологии

Table 1. Distribution of patients by age according to nosology

Возраст	АИГ	ПБХ	ПСХ	ЛИАИГ	АИГ/ПБХ	АИГ/ПСХ	ПБХ/ПСХ	АИГ/ПБХ/ПСХ
Молодой, %	42	6	38,5	50	20	60	33,3	50
Средний, %	22.	35	38,5	50	33	10	33,3	50
Пожилой, %	33	51	23	–	41	20	33,3	–
Старческий, %	3	8	–	–	6	10	–	–

Примечание. АИГ — аутоиммунный гепатит; ПБХ — первичный билиарный холангит; ПСХ — первичный склерозирующий холангит; ЛИАИГ — лекарственно-индуцированный аутоиммунный гепатит. Наиболее часто встречающиеся показатели выделены серым цветом.

 

Среди пациентов с АИЗП, включенных в регистр, преобладают женщины — 166 (77 %) пациентов (рис. 3).

 

Рис. 3. Распределение пациентов по полу

 

При распределении пациентов по нозологиям женщины преобладают в группе пациентов с АИГ, ПБХ, АИГ/ПБХ, АИГ/ПСХ, АИГ/ПБХ/ПСХ, ЛИАИГ, тогда как мужчины составляют большую часть пациентов с ПСХ (рис. 4).

 

Рис. 4. Распределение пациентов по полу в зависимости от нозологии. АИГ — аутоиммунный гепатит; ПБХ — первичный билиарный холангит; ПСХ — первичный склерозирующий холангит; ЛИАИГ — лекарственно-индуцированный аутоиммунный гепатит

Fig. 4. Distribution patients by gender depending on nosology. AIH — autoimmune hepatitis; PBC — primary biliary cholangitis; PSC — primary sclerosing cholangitis; DIAIH — drug-induced autoimmune hepatitis

 

Таким образом, среди пациентов Северо-Западного регистра АИЗП преобладают:

• пациенты с ПБХ — 84 (39 %) человека;
• женщины — 166 (77 %) пациентов;
• лица пожилого возраста и среднего возраста — 83 (39 %) и 66 (30 %) пациентов соответственно.

Сроки верификации диагноза и манифестации клинических проявлений

Анализ данных регистра показал, что дебют клинических симптомов АИЗП без разделения по отдельным заболеваниям приходился на средний возраст, что совпало с возрастом при верификации диагноза (рис. 5, 6).

 

Рис. 5. Возраст пациентов при дебюте симптомов аутоиммунных заболеваний печени

Fig. 5. Age of patients at the onset of symptoms of autoimmune liver diseases

 

Рис. 6. Возраст пациентов при диагностировании аутоиммунных заболеваний печени

Fig. 6. Age of patients at diagnosis of autoimmune liver diseases

 

По данным регистра, длительность симптомов у пациентов до установления диагноза у 79 (37 %) пациентов была менее 1 года. Однако у 73 (34 %) больных этот интервал составил 1–5 лет, у 33 (15 % (33) — 6–10 лет, у 30 (14 %) — более 10 лет (рис. 7).

 

Рис. 7. Время от появления симптомов до диагностирования аутоиммунных заболеваний печени

Fig. 7. Time from onset of symptoms to diagnosis of autoimmune liver disease

 

Средняя продолжительность от появления симптомов до диагностирования АИЗП, по данным регистра, составляет почти 5 лет (59,4 мес.).

При анализе отдельных нозологий АИЗП появление первых симптомов у пациентов с ПБХ, ЛИАИГ и ПБХ/ПСХ отмечали в среднем возрасте 40 (48 %), 6 (50 %), 2 (66,7 %) человек соответственно, с АИГ, ПСХ, АИГ/ПСХ, АИГ/ПБХ/ПСХ — в молодом возрасте 17 (38 %), 8 (62 %), 4 (40 %) и 2 (100 %) соответственно. Для АИГ/ПБХ дебют клинических симптомов приходился в равной степени как на молодой, так и на средний возраст — у 16 (35 %) человек в каждой группе (табл. 2).

 

Таблица 2. Возраст пациентов при дебюте симптомов аутоиммунных заболеваний печени в зависимости от нозологии

Table 2. Age of the patients at the onset of symptoms of autoimmune liver diseases depending on nosology

Возраст	ПБХ	АИГ	ПСХ	ЛИАИГ	АИГ/ПБХ	АИГ/ПСХ	ПБХ/ПСХ	АИГ/ПБХ/ПСХ
До 18 лет, %	2	11	15	8	2	20	–	–
Молодой, %	18	38	62	42	35	40	33,3	100
Средний, %	48	27	23	50	35	30	66,7	–
Пожилой, %	25	24	–	–	26	–	–	–
Старческий, %	7	–	–	–	2	10	–	–

Примечание. АИГ — аутоиммунный гепатит; ПБХ — первичный билиарный холангит; ПСХ — первичный склерозирующий холангит; ЛИАИГ — лекарственно-индуцированный аутоиммунный гепатит. Наиболее часто встречающиеся показатели выделены серым цветом.

 

Возрастной период постановки диагноза в зависимости от нозологии, по данным регистра, был следующим: при ПБХ, ПСХ и ПБХ/ПСХ диагноз был установлен в среднем возрасте у 34 (41 %), 7 (54 %) и 2 (66,7 %) соответственно, при АИГ, АИГ/ПСХ — в молодом возрасте у 16 (36 %) и 6 (60 %) соответственно, при АИГ/ПБХ — в пожилом возрасте у 18 39 %, а при ЛИАИГ и АИГ/ПБХ/ПСХ в молодом и среднем возрасте в одинаковых долях (табл. 3).

 

Таблица 3. Возраст пациентов при диагностировании аутоиммунных заболеваний печени в зависимости от нозологии

Table 3. Age of the patients at diagnosis of autoimmune liver diseases depending on nosology

Возраст	ПБХ	АИГ	ПСХ	ЛИАИГ	АИГ/ПБХ	АИГ/ПСХ	ПБХ/ПСХ	АИГ/ПБХ/ПСХ
До 18 лет	–	11	15	–	2	–	–	–
18–44 года	13	36	31	50	24	60	33,3	50
45–59 лет	41	24	54	50	33	20	66,7	50
60–74 года	39	29	–	–	39	10	–	–
75–90 лет	7	–	–	–	2	10	–	–

Примечание. АИГ — аутоиммунный гепатит; ПБХ — первичный билиарный холангит; ПСХ — первичный склерозирующий холангит; ЛИАИГ — лекарственно-индуцированный аутоиммунный гепатит. Наиболее часто встречающиеся показатели выделены серым цветом.

 

Сроки постановки диагноза в зависимости от нозологии были следующими: АИГ и ЛИАИГ чаще диагностировали в течение первого года — у 24 (53 %) и 6 (50 %) пациентов соответственно, ПБХ и ПСХ — в течение года и в срок от 1 до 5 лет в равных долях — у 24 (29 %) и 4 (31 %) соответственно, АИГ/ПБХ и АИГ/ПСХ в срок от 1 до 5 лет — у 18 (39 %) и 6 (60 %) соответственно. Анализ сроков перед диагностированием тройного перекреста не показал значимости вследствие малой выборки (рис. 8).

 

Рис. 8. Время от появления симптомов до диагностирования аутоиммунных заболеваний печени в зависимости от нозологии. АИГ — аутоиммунный гепатит; ПБХ — первичный билиарный холангит; ПСХ — первичный склерозирующий холангит; ЛИАИГ — лекарственно-индуцированный аутоиммунный гепатит

Fig. 8. Time from onset of symptoms to diagnosis of autoimmune liver disease depending on nosology. AIH — autoimmune hepatitis; PBC — primary biliary cholangitis; PSC — primary sclerosing cholangitis; DIAIH — drug-induced autoimmune hepatitis

 

Среди 215 пациентов регистра у 32 % (69 пациентов) выявлен цирроз печени на момент постановки диагноза (рис. 9).

 

Рис. 9. Доля пациентов с циррозом печени на момент диагностирования аутоиммунных заболеваний печени

Fig. 9. Proportion of the patients with liver cirrhosis at the time of diagnosis of autoimmune liver diseases

 

В зависимости от нозологии на момент верификации диагноза отмечен цирроз печени с АИГ у 15 (33,3 %), с ПБХ — у 26 (31 %), с ПСХ — у 4 (31 %), с ЛИАИГ — у 2 (17 %), с АИГ/ПБХ — у 18 (39 %), с АИГ/ПСХ — у 2 (20 %), с ПБХ/ПСХ и АИГ/ПБХ/ПСХ — у 1 (33,3 %) и 1 (50 %) соответственно (рис. 10). Выявление цирроза печени на момент постановки диагноза, вероятно, связано с объективными трудностями диагностики, а также с поздней обращаемостью, в том числе, в специализированные центры.

 

Рис. 10. Доля пациентов с циррозом печени на момент диагностирования аутоиммунных заболеваний печени в зависимости от нозологии

Fig. 10. Proportion of the patients with liver cirrhosis at the time of diagnosis of autoimmune liver diseases depending on nosology

 

Таким образом, дебют клинических симптомов и постановку диагноза без учета нозологий чаще регистрировали у лиц среднего возраста. Средняя продолжительность от появления симптомов до диагностирования заболевания составила почти 5 лет, при этом у 69 (32 %) пациентов на момент постановки диагноза был установлен цирроз печени.

Клинические проявления

АИЗП характеризуются длительным бессимптомным течением, гетерогенностью клинических проявлений, отсутствием патогномоничной клинической картины.

По данным регистра выделены наиболее часто встречающиеся в дебюте заболевания специфические симптомы: утомляемость, боли/дискомфорт в правом подреберье, кожный зуд, сухость кожи и слизистых оболочек, желтуха, боли в суставах. Остальные редко встречающиеся симптомы выделены в группу «Другие симптомы».

Из 215 пациентов у 31 (14,4 %) человека симптомы отсутствовали. Наличие симптоматики отмечено у 40 (89 %) пациентов с АИГ, у 69 (82 %) — с ПБХ, 10 (77 %) — с ПСХ, у 11 (92 %) — с ЛИАИГ, у 41 (89 %) — с ПБХ/АИГ, у 9 (90 %) — с АИГ/ПСХ. Показатели в группах пациентов с ПБХ/ПСХ и АИГ/ПБХ/ПСХ не были значимы из-за малой выборки (табл. 4).

 

Таблица 4. Клинические симптомы в дебюте аутоиммунных заболеваний печени

Table 4. Clinical symptoms at the onset of autoimmune liver diseases

Симптомы	АИГ	ПБХ	ПСХ	ЛИАИГ	АИГ/ПБХ	АИГ/ПСХ	ПБХ/ПСХ	АИГ/ПБХ/ПСХ
Отсутствуют, %	11	18	23	8	11	10	0	50
Утомляемость, %	76	56	46	75	63	50	66,7	50
Боль/дискомфорт в правом подреберье, %	16	25	31	33,3	17	10	66,7	0
Кожный зуд, %	18	42	38	17	48	40	33,3	50
Сухость кожи и слизистых оболочек, %	2,2	5	8	15	6,5	0	0	0
Желтуха, %	67	34	15	42	33	30	0	0
Боли в суставах, %	9	8	15	8	11	0	0	0
Другие, %	60	37	77	50	54	30	0	50

Примечание. АИГ — аутоиммунный гепатит; ПБХ — первичный билиарный холангит; ПСХ — первичный склерозирующий холангит; ЛИАИГ — лекарственно-индуцированный аутоиммунный гепатит

 

Нередко АИЗП сочетаются с другими аутоиммунными или иммуноопосредованными заболеваниями, поскольку пациенты с данной патологией подвержены более высокому риску развития второго или даже нескольких иммуновоспалительных заболеваний. Так, по данным литературы, у пациентов с ПБХ в 32–63 % случаев присутствуют различные аутоиммунные или ревматологические заболевания [2, 3, 22]. Известно, что у 3,5–73 % пациентов с ПБХ выявляют синдром Шегрена, а также обнаруживают патологию щитовидной железы в виде гипотиреоза [чаще — тиреоидита Хашимото (у 5,6–23,6 % пациентов)] и cклеродермию [в большинстве случаев в локализованной форме (у 1,4–12,3 % пациентов)]. Реже у пациентов с ПБХ наблюдают такие заболевания как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, фиброзирующий альвеолит и др. [23].

АИГ ассоциирован с наличием широкого спектра других аутоиммунных или иммуноопосредованных заболеваний у 14–44 % пациентов [24, 25]. К ним относятся аутоиммунный тиреоидит (8–23 %), сахарный диабет 1 типа (1–10 %), синдром Шегрена (1–7 %), ревматоидный артрит (2–4 %), воспалительные заболевания кишечника (2–8 %), системная красная волчанка (1–3 %), целиакия (1–6 %). С меньшей частотой у пациентов с АИГ встречаются фиброзирующий альвеолит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, полимиозит, рассеянный склероз и др. [5, 25].

Особенностью ПСХ является частое сочетание с воспалительным заболеванием кишечника. Так, в западноевропейской и североамериканской популяциях у 60–80 % пациентов отмечена ассоциация ПСХ с воспалительными заболеваниями кишечника, чаще — с язвенным колитом (более чем в 75–80 % случаев), оставшиеся 20–25 % приходятся на болезнь Крона или неклассифицируемый колит (около 5 %) [7, 26]. По данным Северо-Западного центра воспалительных заболеваний кишечника, частота выявления ПСХ при язвенном колите составляет 5 %, при болезни Крона — 1 % [27, 28].

Ассоциированные с АИЗП аутоиммунные заболевания можно рассматривать как внепеченочные проявления, предшествующие появлению признаков поражения печени или развивающиеся вследствие наложения симптомов на клиническую картину АИЗП. Пациентов с АИЗП как в момент постановки диагноза, так и в процессе динамического наблюдения целесообразно более углубленно обследовать на наличие аутоиммунной патологии, ассоциированной с АИЗП. С другой стороны, наличие аутоиммунных заболеваний, наиболее часто встречающихся при АИЗП, вызывает необходимость как первичного обследования, так и динамического мониторинга пациентов для своевременного выявления АИЗП.

Среди всех 215 пациентов регистра внепеченочные проявления отмечены у 84 (39 %) человек, из них пациентов с ПБХ было 26 (31 %), с ПСХ — 11 (85 %), с АИГ — 17 (38 %), с ЛИАИГ — 3 (25 %), с ПБХ/АИГ — 17 (37 %), с АИГ/ПСХ — 6 (60 %). В группе пациентов с ПБХ/ПСХ и АИГ/ПБХ/ПСХ не выявлены внепеченочные проявления, вероятно, из-за малой выборки (табл. 5).

 

Таблица 5. Внепеченочные проявления у пациентов регистра

Table 5. Extrahepatic manifestations in the patients of the registry

Нозология		АИГ	ПБХ	ПСХ	ЛИАИГ	АИГ/ПБХ	АИГ/ПСХ	ПБХ/ПСХ	АИГ/ПБХ/ПСХ
Без внепеченочных проявлений, %		62	69	15,4	75	63	40	0	50
Воспалительные заболевания кишечника	болезнь Крона, %	4,4	6	38,5	0	0	20	33,3	0
	язвенный колит, %	4,4	1,2	23	0	2	30	0	0
Аутоиммунный тиреоидит, %		13	13	7,7	8	13	0	66,7	0
Аутоиммунный гастрит, %		0	3,6	0	0	2	0	0	0
Ревматологические заболевания, %		16	14	0	17	17	0	33,3	0
Дерматологические заболевания, %		13	7	15,4	0	0	10	33,3	50

Примечание. АИГ — аутоиммунный гепатит; ПБХ — первичный билиарный холангит; ПСХ — первичный склерозирующий холангит; ЛИАИГ — лекарственно-индуцированный аутоиммунный гепатит.

 

Таким образом, по данным регистра, у 31 (14,4 %) человека АИЗП протекали бессимптомно. Для таких заболеваний характерна гетерогенность клинических проявлений. У 84 (39 %) пациентов верифицированы внепеченочные проявления: воспалительное заболевание кишечника, аутоиммунный тиреоидит, гастрит, ревматологические и дерматологические заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поскольку в Российской Федерации есть единичные данные об эпидемиологических, клинических, биохимических и морфологических особенностях АИЗП (как в целом, так и по отдельным нозологиям), создание регистра АИЗП Северо-Западного центра гепатологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова обосновано и актуально. Регистр, включающий максимальный объем информации о пациентах с различными нозологиями АИЗП (данные об эпидемиологии, клинической симптоматике, результатах лабораторных и инструментальных исследований, терапии и ответе на нее) поможет оценить течение заболевания, эффективность используемых методов обследования и лечения, а также изучить факторы, влияющие на течение и прогноз заболевания. Анализ данных регистра позволит разработать скрининговые программы, алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики АИЗП, что, в свою очередь, ускорит постановку диагноза, а также поможет начать терапию на более ранних этапах и, соответственно, улучшить прогноз и выживаемость пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование проведено в рамках комплексной инициативной темы № АААА-А20-12011390015-О «Клинико-лабораторные и морфологические особенности болезней органов пищеварения» с 01.11.2020 по 31.12.2023.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли равный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. Thе study was carried out within the integrated initiative No. AAAA-A20-12011390015-O “Clinical, laboratory and morphological features of diseases of the digestive organs,” from 11.01.2020 to 12.31.2023.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All the authors have made an equally contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article as well as read and approved the final version before its publication.

Об авторах

Игорь Геннадьевич Бакулин

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: igbakulin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6151-2021
SPIN-код: 5283-2032

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Светлана Александровна Бурлакова

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: burlakova20012010@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6659-2622
SPIN-код: 3550-3719
Россия, Санкт-Петербург

Екатерина Васильевна Сказываева

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: skazyvaeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8563-6870
SPIN-код: 5882-1152

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Мария Игоревна Скалинская

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: mskalinskaya@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-0769-8176
SPIN-код: 2596-5555

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы