The steroid metabolism exploration for the diagnosis of Connshing syndrome

Zhanna V. Paltsman; Пальцман Жанна Владимировна; Sergey B. Shustov; Шустов Сергей Борисович; Natalia V. Vorokhobina; Ворохобина Наталья Владимировна; Valentina V. Kalugina; Калугина Валентина Викторовна; Lyudmila I. Velikanova; Великанова Людмила Иосифовна; Alla V. Kuznetsova; Кузнецова Алла Васильевна; Ravilya K. Galakhova; Галахова Равиля Камильевна

doi:10.17816/mechnikov636729

Особенности стероидного метаболома при синдроме Конншинга

Авторы: Пальцман Ж.В.¹, Шустов С.Б.¹, Ворохобина Н.В.¹, Калугина В.В.¹, Великанова Л.И.¹, Кузнецова А.В.¹, Галахова Р.К.¹
Учреждения:
1. Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Выпуск: Том 16, № 4 (2024)
Страницы: 64-73
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 04.10.2024
Статья одобрена: 28.10.2024
Статья опубликована: 20.12.2024
URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/636729
DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov636729
ID: 636729

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Сообщения о наличии совместной глюкокортикоид-минералокортикоидной активности у больных с синдромом Кушинга и первичным гиперальдостеронизмом встречаются в литературе на протяжении 50 лет, но доказательные исследования, посвященные данному вопросу, немногочисленны.

Цель — изучить минералокортикоидную и глюкокортикодную функции коры надпочечников у больных с односторонними, двусторонними образованиями и двусторонней гиперплазией коры надпочечников на основе исследования стероидного метаболома мочи и крови методами хроматографии.

Материалы и методы. Обследовано 114 больных с кортикотропин-независимым синдромом Кушинга, автономной секрецией кортизола и первичным гиперальдостеронизмом. На основании функциональной активности и структурных изменений пациенты распределены в 8 подгрупп: больные синдромом Кушинга с кортикостеромой (n = 19), двусторонними образованиями коры надпочечников (n = 9) и макронодулярной двусторонней гиперплазией коры надпочечников (n = 8); пациенты с автономной секрецией кортизола с односторонним новообразованием надпочечника (n = 19), двусторонними новообразованиями надпочечников (n = 14) и макронодулярной двусторонней гиперплазией коры надпочечников (n = 11); больные первичным гиперальдостеронизмом с односторонним (n = 15) и двусторонними (n = 19) образованиями коры надпочечников. Группу контроля составили здоровые добровольцы (n = 22). В исследование не включали больных семейными формами первичного гиперальдостеронизма, адренокортикальным раком. Систему гипофиз – кора надпочечников оценивали классическими методами иммунохимического анализа с использованием функциональных проб. Метаболомика кортикостероидов биологических жидкостей изучена методами высокоэффективной жидкостной хроматографии и газовой хромато-масс-спектрометрии. Экскрецию кортикостероидов с мочой и уровни стероидов крови больных сравнивали с применением непараметрического критерия Манна – Уитни.

Результаты. С помощью хроматографических методов исследования показано наличие секреции минералокортикоидов и глюкокортикоидов у больных первичным гиперальдостеронизмом: у обследованных с синдромом Конна по сравнению с контрольным показателем выявлено повышение экскреции свободного кортизола 51 (27–90) нг/мл (p = 0,001) и его метаболита тетрагидрокортизола с мочой — 850 (720–994) мкг/сут (p = 0,0002). У больных первичным гиперальдостеронизмом с макронодулярной двусторонней гиперплазией коры надпочечников в сравнении с показателем у здоровых лиц определено повышение экскреции с мочой свободного кортизола 35 (32–72) мкг/сут (p = 0,002), тетрагидрокортизола — 1036 (490–1482) мкг/сут (p = 0,0049), 5α-тетрагидрокортизола — 1194 (411–1873) мкг/сут (p = 0,0048) 5α-тетрагидрокортикостерона — 339 (172–356) мкг/сут (p = 0,0008). У обследованных с синдромом Кушинга также продемонстрирована глюкокортикоид-минералокортикоидная активность. Пациентов с кортикотропин-независимым синдромом Кушинга и односторонней кортикостеромой отличало от группы контроля повышение уровня 18-гидроксикортикостерона крови 2,4 (1,0–4,3) нг/мл (p = 0,001) и мочи — 42 (30–123) мкг/сут (p = 0,003). У больных автономной секрецией кортизола и двусторонними объемными образованиями коры надпочечников по сравнению с показателями у здоровых лиц наблюдали более высокий уровень 18-гидроксикортикостерона крови — 2,7 (1,3–3,5) нг/мл (p = 0,002). Обследованным с автономной секрецией кортизола и единичной опухолью в отличие от группы контроля было свойственно повышение 18-гидроксикортикостерона мочи — 35 (33–55) мкг/сут (p = 0,0048).

Заключение. В результате изучения стероидного метаболома мочи и крови методами хроматографии выявлена смешанная глюкокортикоидная и минералокортикоидная активность клеток опухолей коркового вещества надпочечников у больных синдромом Кушинга, автономной секрецией кортизола и первичным гиперальдостеронизмом.

Ключевые слова

синдром Конншинга, первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, высокоэффективная жидкостная хроматография, газовая хромато-масс спектрометрия

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В 2017 г. W. Arlt и соавт. выделили синдром сочетанной продукции глюко- и минералокортикоидов в отдельное понятие «синдром Конншинга» [1]. При анализе стероидных профилей мочи, полученных методом газовой хромато-масс-спектрометрии у больных первичным гиперальдостеронизмом, синдромом Кушинга и у пациентов с автономной секрецией кортизола, выявлена повышенная экскреция глюкокортикоидов с мочой во всех исследуемых группах по сравнению с показателем у здоровых лиц [1]. У больных первичным гиперальдостеронизмом и пациентов с манифестным синдромом Кушинга определена повышенная экскреция 6β-ОН-кортизола, тетрагидрокортизола, 5α-тетрагидрокортизола, α- и β-кортола, кортизона, α- и β-кортолона, тетрагидрокортизона, метаболитов глюкокортикоидов.

В стероидогенезе минерало- и глюкокортикоидов принимают участие ферменты CYP11B1 (P450c11, 11β-гидроксилаза) и CYP11B2 (P450c11AS, альдостеронсинтаза). Эти ферменты по-разному представлены в клубочковой и пучковой зонах. CYP11B1 катализирует окончательный синтез кортизола и кортикостерона из 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона соответственно. CYP11B2 отвечает за выработку альдостерона из 11-дезоксикортикостерона. Изменение активности CYP11B1 и CYP11B2 приводит к избытку глюкокортикостероидов и минералокортикоидов соответственно [2].

Повышенная секреция альдостерона является наиболее распространенной эндокринной причиной вторичной артериальной гипертензии [3]. Исследования последних лет выявили у пациентов с аденомами, продуцирующими альдостерон, клинические симптомы, характерные в большей степени для гиперпродукции глюкокортикоидов: ожирение, дислипидемию, нарушение углеводного обмена, остеопороз, инсулинорезистентность, депрессию. Это подтверждено, в частности, увеличением экскреции с мочой глюкокортикоидов и их метаболитов, а также метаболитов андрогенов: 11-деоксикортизола и 11ß-OH-андростерона [5, 7]. При синдроме Конншинга клиническая картина в большей степени обусловлена симптомами первичного гиперальдостеронизма. Сопутствующая секреция кортизола является легкой или умеренной [8, 9]. Визуализирующими методами можно определить как одностороннее, так и двустороннее поражение надпочечников [10]. Четкой взаимосвязи между определенной мутацией генов, выраженностью продукции глюкокортикоидов и подтипом первичного гиперальдостеронизма не выявлено [1, 9, 12, 13].

Диагностика синдрома Конншинга представляет определенные затруднения. В настоящее время существует небольшое количество работ по исследованию метаболома стероидных гормонов у больных данным синдромом [1, 14, 15]. Метод газовой хромато-масс-спектрометрии обладает наиболее высокой специфичностью для количественного определения экскреции надпочечниковых стероидов и их метаболитов с мочой. Высокоэффективная жидкостная хроматография является высокопроизводительным и более доступным методом для исследования стероидных метаболомов крови и мочи больных с заболеваниями надпочечников. Таким образом, оба метода дополняют друг друга.

В данном исследовании для сравнительной оценки стероидного метаболома пациентов с первичным альдостеронизмом, субклиническим и явным синдром Кушинга применены оба хроматографических метода.

Цель — оценить минералокортикоидную и глюкокортикодную функции коры надпочечников у больных с односторонними и двусторонними образованиями, а также двусторонней гиперплазией коры надпочечников на основе исследования стероидного метаболома мочи и крови методами хроматографии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование вошли 114 пациентов с новообразованиями надпочечников, наблюдавшихся в центре патологии надпочечников клиники им. Э.Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И.И. Мечникова с 2018 по 2023 г. Они подписали информированное согласие на участие в исследовании. Работа выполнена в дизайне наблюдательного ретроспективного исследования. Критериями исключения являлись наличие семейных форм первичного гиперальдостеронизма, адренокортикального рака. Средний возраст больных составил 52 (33–65) года, включено 93 (81,57 %) женщины и 21 (18,42 %) мужчина, средний индекс массы тела составил 31,8 (24,2–39,9) кг/м². В группу контроля вошли 22 здоровых донора, сопоставимых с больными по возрасту и индексу массы тела, без структурных изменений надпочечников, с показателями гормонального обследования системы гипофиз-надпочечники в пределах референсных значений.

Всем больным проводили оценку жалоб, анамнестических данных, физикальный осмотр. Методами иммунохроматографического анализа в сыворотке крови определены уровни адренокортикотропного гормона, кортизола в 9:00, в 20:00 и после подавляющего теста с 1 мг дексаметазона. Уровень альдостерона и активность ренина плазмы оценивали методом радиоиммунологического анализа, уровень ренина определяли методом иммуноферментного анализа. Для подтверждения диагноза первичного гиперальдостеронизма проведены нагрузочные тесты с физиологическим раствором. Всем больным с первичным гиперальдостеронизмом выполнен сравнительный селективный забор крови из вен надпочечников без стимуляции препаратами адренокортикотропного гормона короткого действия.

Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии исследовали содержание кортикостероидов в сыворотке крови и экскрецию с мочой свободного кортизола, свободного кортизона, метаболита кортизола 6β-гидроксикортизола, 18-гидроксикортикостерона. Исследования выполняли в научно-исследовательской лаборатории хроматографии СЗГМУ им. И.И. Мечникова на жидкостном хроматографе (Agilent 1220, США) с диодно-матричным спектрофотометрическим детектором в условиях градиентного элюирования с использованием колонки Zorbax 2,1 мм × 50 мм × 1,8 мкл.

Методом газовой хромато-масс-спектрометрии определяли экскрецию метаболитов и предшественников глюко- и минералокортикоидов, андрогенов и прогестагенов с суточной мочой. Исследование выполняли на хромато-масс-спектрометре Shimadzu GCMC-TQ8050 в научно-исследовательской лаборатории хроматографии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Компьютерная томография органов забрюшинного пространства с контрастированием проведена всем больным в дооперационном периоде.

Больным синдромом Конна и синдромом Кушинга выполнена односторонняя адреналэктомия. Решение о хирургическом лечении больных макронодулярной двусторонней гиперплазией надпочечников с автономной секрецией кортизола принимали путем консилиума с учетом клинических данных (прогрессирования артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, нарушений липидного обмена, наличия остеопороза и нейропсихологических осложнений гиперкортицизма), на основании результатов лабораторного обследования (степени снижения уровня адренокортикотропного гормона, повышения уровня свободного кортизола в суточной моче) и данных визуализирующих методов исследования (наличия крупных узлов размером 1 см и более, размеров надпочечников, а также денситометрической плотности у 4 пациентов).

Гистологическое исследование послеоперационного материала проводили на основании классической шкалы Lawrence M. Weiss — стандарта для определения злокачественности новообразований надпочечников [16].

На основании клинической картины и структурных изменений коры надпочечников больные распределены в подгруппы: 1 — больные синдромом Кушинга с кортикостеромой (n = 19), 2 — больные с гиперкортицизмом с двусторонними объемными образованиями надпочечников (n = 9), 3 — больные с синдромом Кушинга с макронодулярной двусторонней гиперплазией коры надпочечников (n = 8), 4 — больные с автономной секрецией кортизола с односторонним новообразованием надпочечника (n = 19), 5 — больные с автономной секрецией кортизола с двусторонними новообразованиями надпочечников (n = 14), 6 — больные с автономной секрецией кортизола с макронодулярной двусторонней гиперплазией надпочечников (n = 11). На основании данных сравнительного селективного забора крови из вен надпочечников пациенты были распределены в две подгруппы: 7 — больные первичным гиперальдостеронизмом с альдостеромой (n = 15) и 8 — больные первичным гиперальдостеронизмом с двусторонними объемными образованиями надпочечников (n = 19).

Для статистической обработки данных использовали программное обеспечение Statistica for Windows (версия 10) и GraphPadPrism 6. Экскреция кортикостероидов с мочой и уровни стероидов крови больных сравнивали с применением непараметрического критерия Манна – Уитни, так как наблюдали ненормальное распределение всех показателей в соответствии с критерием Колмогорова – Смирнова. Статически значимыми считали значения критерия р < 0,005 с учетом поправки Бонферрони. Основные количественные показатели представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При сравнительном анализе стероидных метаболомов крови, изученных методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, определен более высокий уровень кортизола крови у больных синдромом Кушинга с единичной кортикостеромой (подгруппы 1) по сравнению с показателем у здоровых лиц (табл. 1). У обследованных с синдромом Конна уровень главного глюкокортикоида крови не отличался от такового у больных синдромом Кушинга (подгрупп 1, 2, 3) и пациентов с автономной секрецией кортизола (подгрупп 4, 5, 6). У больных первичным гиперальдостеронизмом с двусторонней макронодулярной гиперплазией надпочечников уровень кортизола крови был меньше, чем у обследованных подгруппы 1, но не отличался от такового у больных синдромом Конна.

Таблица 1. Особенности стероидных метаболомов крови и мочи, исследованных методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, у пациентов с объемными образованиями коркового вещества надпочечников

Table 1. Features of blood and urine steroid metabolomes studied by high-performance liquid chromatography in the patients with adrenocortical tumours

Группа контроля (ГК; n = 22)	Подгруппы больных
Группа контроля (ГК; n = 22)	1 (n = 19)	2 (n = 9)	3 (n = 8)	4 (n = 19)	5 (n = 14)	6 (n = 11)	7 (n = 15)	8 (n = 19)
Уровень кортизола крови, нг/мл
83 (71–96)	127 (116–168) p_ГК–1 < 0,0001	98 (70–128)	103 (67–138)	101 (94–177)	89 (71–107) p_1–5 = 0,0041	131 (74–87)	107 (81–121)	83 (68–94) p_1–8 = 0,003
Уровень кортизона крови, нг/мл
18 (17–21)	17 (15–21)	14 (10–20)	12 (11–15) p_ГК–3 = 0,0006	15 (12–20)	15 (12–16,)	17 (11–22)	13 (9–18)	14 (11–18)
Экскреция с мочой свободного кортизола, мкг/сутки
18 (12–24)	124 (50–281) p_ГК–1 = 0,0001	47 (36–86) p_ГК–2 = 0,0002	45 (20–87) p_ГК–3 = 0,004	45 (22–51) p_ГК–4 = 0,0005	29 (20–46) p_1–5 = 0,001	36 (20–42) p_1–6 = 0,001	51 (27–90) p_ГК–7 = 0,001	35 (32–72) p_ГК–8 = 0,002 p_1–8 = 0,0041
Экскреция с мочой свободного кортизона, мкг/сутки
55 (38–66)	251 (133–425) p_ГК–1 = 0,0001	80 (69–238)	87 (82–140)	89 (47–107)	88 (71–138)	47 (40–72) p_1–6 = 0,001	151 (52–428)	81 (47–114)
Уровень 18–ОН-кортикостерона крови, нг/мл
0,7 (0,5–1,3)	2,4 (1,0–4,3) p_ГК–1 = 0,001	1,7 (1,3–2,9)	1,8 (1,4–2,6)	1,9 (1,0–2,6)	2,7 (1,3–3,5) p_ГК–5 = 0,002	1,5 (0,4–1,9)	2,0 (1,5–5,1) p_ГК–7 < 0,0001	1,2 (0,7–2,9)
Уровень 18-ОН-кортикостерона мочи, мкг/сутки
15 (12–29)	42 (30–123) p_ГК–1 = 0,003	42 (15–105)	23 (14–61)	35 (33–55) p_ГК–4 = 0,0048	27 (12–30)	26 (14–38)	85 (30–198) p_ГК–7 = 0,0003 p_1–7 = 0,001 p_2–7 = 0,0012 p_3–7 = 0,0001 p_4–7 = 0,002 p_5–7 = 0,0001 p_6–7 = 0,0001 p_7–8 = 0,003	36 (17–49) p_ГК–8 = 0,001

Примечание. Количественные показатели представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей. 1 — больные синдромом Кушинга с кортикостеромой; 2 — больные синдромом Кушинга с двусторонними объемными образованиями коры надпочечников; 3 — больные синдромом Кушинга с макронодулярной гиперплазией коры надпочечников; 4 — больные автономной секрецией кортизола с одиночным объемным образованием коры надпочечников; 5 — больные автономной секрецией кортизола с двусторонними объемными образованиями коры надпочечников; 6 — больные автономной секрецией кортизола с макронодулярной гиперплазией коры надпочечников; 7 — больные первичным гиперальдостеронизмом с одиночным объемным образованием коры надпочечников; 8 — больные первичным гиперальдостеронизмом с двусторонними объемными образованиями коры надпочечников.

Значения кортизона крови не различались между больными синдромом Кушинга, автономной секрецией кортизола и первичным гиперальдостеронизмом в зависимости от подгруппы (табл. 1). У обследованных с синдромом Кушинга и двусторонней макронодулярной гиперплазией надпочечников уровень кортизона крови был ниже, чем в группе контроля.

Во всех подгруппах больных с объемными образованиями коры надпочечников экскреция с мочой свободного кортизола, определенная методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, была выше, чем в контрольной группе (табл. 1). Показатели экскреции с мочой свободного кортизола у больных первичным гиперальдостеронизмом в зависимости от подгруппы не различались. Не выявлено различий между значениями экскреции главного глюкокортикоида у больных с единичными альдостеромами и обследованными с синдромом Кушинга (подгрупп 1, 2, 3) и автономной секрецией кортизола (подгрупп 4, 5, 6). У больных первичным гиперальдостеронизмом с двусторонней макронодулярной гиперплазией надпочечников (подгруппы 8) экскреция свободного кортизола с мочой была ниже, чем у обследованных с синдромом Кушинга и единичными опухолями. Различий по экскреции свободного кортизола с мочой между больными подгруппы 8 и пациентами с синдромом Кушинга и двусторонними объемными образованиями надпочечников, двусторонней макронодулярной гиперплазией надпочечников и автономной секрецией кортизола (подгрупп 4, 5, 6) не выявлено.

По экскреции с мочой свободного кортизона подгруппы всех обследованных больных не различались.

Уровень 18-гидроксикортикостерона крови, предшественника главного минералокортикоида альдостерона, был выше у больных синдромом Кушинга с одиночными кортикостеромами, обследованных с автономной секрецией кортизола и двусторонними объемными образованиями надпочечников и больных синдромом Конна, чем у лиц без патологии эндокринной системы (табл. 1). Различий в значениях 18-гидроксикортикостерона крови между больными синдромом Кушинга, автономной секрецией кортизола и первичным гиперальдостеронизмом в зависимости от подгрупп не определено.

Экскреция с мочой 18-гидроксикортикостерона была выше у больных синдромом Кушинга и автономной секрецией кортизола с солитарными опухолями надпочечников и у всех обследованных с первичным гиперальдостеронизмом, чем в группе контроля.

При исследовании стероидных метаболомов мочи методом газовой хромато-масс-спектрометрии определена высокая экскреция с мочой тетрагидрокортизола (метаболита кортизола) во всех подгруппах больных с первичным гиперальдостеронизмом по сравнению с показателем у лиц без патологии эндокринной системы (табл. 2). Экскреция тетрагидрокортизола была выше у всех больных синдромом Кушинга и автономной секрецией кортизола с единичной опухолью коры надпочечников, чем в группе контроля. Определена более низкая экскреция тетрагидрокортизола у больных синдромом Конна по сравнению с показателем у больных синдромом Кушинга с односторонней кортикостеромой. Различия по экскреции тетрагидрокортизола между больными первичным гиперальдостеронизмом (подгрупп 7, 8) и больными синдромом Кушинга с двусторонними объемными образованиями коры надпочечников и двусторонней макронодулярной гиперплазией надпочечников, а также автономной секрецией кортизола (подгрупп 4, 5, 6) не выявлены.

Таблица 2. Особенности стероидного метаболома мочи, исследованного методом газовой хромато-масс-спектрометрии, у пациентов с объемными образованиями коркового вещества надпочечников

Table 2. Features of the urine steroid metabolome studied by gas chromatography-mass spectrometry in the patients with adrenocortical tumours

Группа контроля (ГК; n = 22)	Подгруппы больных
Группа контроля (ГК; n = 22)	1 (n = 19)	2 (n = 9)	3 (n = 8)	4 (n = 19)	5 (n = 14)	6 (n = 11)	7 (n = 15)	8 (n = 19)
Экскреция с мочой тетрагидрокортизола, мкг/сут
466 (373–636)	3212 (1984–4324) p_ГК–1 < 0,0001 p_1–8 = 0,003	1648 (1288–2085) p_ГК–2 = 0,0007	2571 (1000–4404) p_ГК–3 = 0,0002	811 (708–990) p_ГК–4 = 0,0002 p_1–4 = 0,0043	762 (440–1427)	1557 (1036–2000)	850 (720–994) p_1–7 = 0,0042 p_ГК–7 = 0,0002	1036 (490–1482) p_ГК–8 = 0,0049
Экскреция с мочой 5α-тетрагидрокортизола, мкг/сут
391 (271–743)	1004 (398–1189)	1105 (851–1376)	1252 (222–2284)	686 (470–1018)	769 (234–1722)	1246 (1081–1354) p_ГК–6 = 0,003	719 (503–760)	1194 (411–1873) p_ГК–8 = 0,0048
Экскреция с мочой тетрагидрокортикостерона, мкг/сут
78 (45–102)	300 (148–762) p_ГК–1 < 0,0001	210 (128–224)	816 (261–829) p_ГК–3 = 0,0007	180 (108–265) p_ГК–4 < 0,0001	60 (50–101) p_ГК–5 < 0,003	159 (99–348)	141 (124–183)	90 (57–116) p_1–8 < 0,0042
Экскреция с мочой 5α–тетрагидрокортикостерона, мкг/сут
100 (35–199)	176 (58–252)	344 (125–552)	634 (332–804) p_ГК–3 = 0,0041	237 (179–419) p_ГК–4 = 0,0004	129 (66–243)	326 (242–450) p_ГК–6 = 0,003	100 (35–199)	339 (172–356) p_ГК–8 = 0,0008
Признак активности 11β-гидроксилазы по формуле (5β-THF + 5α-THF + ТНЕ) / ТНS
141 (66–209)	20 (15–28) p_ГК–1 = 0,0001	34 (21–37)	9 (7–12) p_ГК–3 = 0,003	35 (30–74)	39 (18–80)	29 (21–35)	80 (72–211) p_1–7 = 0,003 p_2–7 = 0,0041 p_3–7 = 0,003 p_6–7 = 0,0042	92 (69–300) p_1–8 = 0,001 p_2–8 = 0,0040 p_3–8 = 0,002 p_6–8 = 0,0039

Наиболее высокая экскреция с мочой 5α-тетрагидрокортизола определена у больных первичным гиперальдостеронизмом и автономной секрецией кортизола с двусторонней макронодулярной гиперплазией надпочечников по сравнению контрольным показателем (табл. 2). Различий по экскреции данного метаболита кортизола между подгруппами обследованных с первичным гиперальдостеронизмом, синдромом Кушинга и автономной секрецией кортизола не определено.

Экскреция с мочой тетрагидрокортикостерона (метаболита кортикостерона) была выше у больных синдромом Кушинга с единичными опухолями надпочечников, двусторонней макронодулярной гиперплазией надпочечников и обследованных с автономной секрецией кортизола (подгрупп 4, 5), чем в группе контроля. У больных первичным гиперальдостеронизмом с двусторонней макронодулярной гиперплазией надпочечников экскреция данного метаболита была ниже, чем у обследованных подгруппы 1, но не отличалась от показателя у обследованных с синдромом Конна. Подгруппа больных альдостеромами не различалась по экскреции тетрагидрокортикостерона от обследованных с синдромом Кушинга (подгрупп 1, 2, 3) и автономной секрецией кортизола (подгрупп 4, 5, 6).

Высокая экскреция 5α-тетрагидрокортикостерона обнаружена у больных первичным гиперальдостеронизмом с двусторонней макронодулярной гиперплазией надпочечников в сравнении с контрольным показателем. По экскреции метаболита кортикостерона подгруппы больных первичным гиперальдостеронизмом, синдромом Кушинга и автономной секрецией кортизола не различались.

Показано уменьшение активности CYP11B1 у больных синдромом Кушинга с единичными новообразованиями и двусторонней макронодулярной гиперплазией надпочечников при сравнении с контрольным показателем. У больных первичным гиперальдостеронизмом (подгрупп 7, 8) в отличие от обследованных с синдромом Кушинга и двусторонними опухолями надпочечников, двусторонней макронодулярной гиперплазией надпочечников и автономной секрецией кортизола (подгруппы 6) активность фермента CYP11B1 не была снижена (табл. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Целью данного исследования было сравнение минерало- и глюкокортикоидной функции высокочувствительными хроматографическими методами у пациентов с образованиями коры надпочечников в дополнение к классическим способам диагностики. Для выявления особенностей синтеза и секреции кортикостероидов в зависимости от морфологических изменений коры надпочечников больные были разделены на подгруппы не только по клиническим характеристикам и гормональной активности клеток новообразований, определенной традиционными лабораторными методами, но и по результатам визуализирующего обследования надпочечников.

Хроматографическими методами подтверждено наличие смешанной глюкокортикоид-минералокортикоидной продукции как у больных первичным гиперальдостеронизмом, так и у обследованных с синдромом Кушинга и автономной секрецией кортизола. Наличие повышенной глюкокортикоидной секреции не зависело от структурных изменений коры надпочечников, определяющих развитие первичного гиперальдостеронизма, что согласуется с данными W. Arlt и соавт. [1]. Наибольшая минералокортикоидная активность была у больных синдромом Кушинга с одиночными аденомами. У обследованных данной подгруппы при сравнении со здоровыми лицами методом высокоэффективной жидкостной хроматографии определены более высокие уровни метаболита предшественника альдостерона в крови и суточной моче, сопоставимые со значениями у больных первичным гиперальдостеронизмом с макронодулярной двусторонней гиперплазией коры надпочечников.

Упоминания о смешанной кортикостероидной активности у пациентов с аденомами надпочечников встречаются в литературе с 1970-х гг. [17], однако патогенез развития данных опухолей до сих пор недостаточно изучен. В литературе представлены работы по иммуногистохимической оценке экспрессии CYP11B1 и CYP11B2 в ткани объемных образований, ко-секретирующих минералокортикоиды и глюкокортикоиды [18]. M. Murakami и соавт. выявили отрицательную корреляционную связь между внутриопухолевой концентрацией 18-оксокортизола и 18-гидроксикортизола и экспрессией 11β-гидроксилазы в ткани новообразований [19]. H. Gao и соавт. показали совместную экспрессию CYP11B1 и CYP11B2, а также наличие клеток, подобных клеткам пучковой зоны коры надпочечников, в опухолях больных первичным гиперальдостеронизмом с сочетанной избыточной секрецией глюкокортикоидов [18]. Возможно, наличие совместной глюкокортикоид-минералокортикоидной активности у больных синдромом Кушинга с единичными кортикостеромами также можно объяснить нарушениями экспрессии альдостерон-синтазы и дифференцировки клеток опухоли коры надпочечников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования свидетельствуют о том, что у разделения заболеваний по гормональной активности клеток новообразований коры надпочечников, определяемой классическими лабораторными методами, на синдром Кушинга, автономную секрецию кортизола и первичный гиперальдостеронизм нет четких границ. Необходимы дальнейшие исследования для понимания механизмов развития гормонально-активных опухолей коркового вещества надпочечников. В этом направлении исследований приоритетное значение имеют методы хроматографии, позволяющие изучить метаболомику стероидных гормонов и активность ферментов стероидогенеза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Наибольший вклад распределен следующим образом: Ж.В. Пальцман — сбор и обработка материалов, ведение больных, написание текста обзор литературы; С.Б. Шустов, Н.В. Ворохобина, А.В. Кузнецова, Р.К. Галахова — концепция и дизайн исследования, внесение окончательных правок; В.В. Калугина — написание текста, статистическая обработка данных, обзор литературы; Л.И. Великанова — хроматографическое исследование, анализ и статистическая обработка данных.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова (№ 4 от 07.04.2021).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All the authors have made a significant contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article as well as read and approved the final version before its publication.

Personal contribution of the authors: Zh.V. Paltsman — collection and processing of materials, patient management, text writing literature review; S.B. Shustov, N.V. Vorokhobina, A.V. Kuznetsova, R.K. Galakhova — concept and design of the study, making final edits; V.V. Kalugina — text writing, statistical data processing, literature review; L.I. Velikanova — gas chromatography-mass spectrometry, data analysis, statistical data processing.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (No. 4 dated 07.04.2021).